UE1A: Le Système de Santé et ses Organisations (Concours PASS)

UE1A: Le Système de Santé et ses Organisations

I. Cadre Général du Système de Santé

• Définition du Système de Santé (OMS) :

  • Ensemble des moyens organisationnels, financiers, structurels, ou humains et activités visant à promouvoir, prévenir, guérir, soulager les souffrances et réduire les conséquences des maladies.

  • Objectif : offrir des services de qualité à tous, quel que soit le moment et le lieu.

  • Exigences d'un système performant : financement solide, personnel qualifié, informations fiables, infrastructure et logistique de qualité.

• Contexte Historique en France :

  • Avant les années 2000, pas d'objectifs clairs de politique de santé.

  • Lois fondatrices : Loi de Santé Publique de 2004 et Loi HPST de 2009.

• Politique de Santé Publique (Loi n° 2004-806) :

  Article 2 : La politique de santé publique concerne : la surveillance de l'état de santé, la lutte contre les épidémies, la prévention, l'amélioration de la santé des populations vulnérables, l'information et l'éducation à la santé, la réduction des risques environnementaux, la réduction des inégalités de santé, la qualité et sécurité des soins, l'organisation du système de santé, et la démographie des professions de santé.

• Critères de Qualité d'un Système de Santé (SDS) :

  • Accessibilité (financière et géographique) : services pour toute la population.

  • Globalité, Continuité, Qualité technique des soins : services de meilleure qualité possible, globaux, continus, conformes aux recommandations.

  • Productivité, Acceptabilité, Satisfaction des usagers et professionnels, Adaptabilité : utilisation optimale des ressources, satisfaction globale, gestion efficace et évolution selon les besoins.

• Le Système Idéal : Il n'existe pas de modèle universel, l'organisation dépend fortement du mode de protection sociale, de l'histoire, la culture, et le contexte socio-économique et politique du pays. Seuls les pays riches peuvent avoir un système de santé pour toute leur population.

II. La Protection Sociale

• Définition : Ensemble des mécanismes de prévoyance collective face aux conséquences financières des « risques sociaux » (vieillesse, maladie, invalidité, chômage, maternité, charges de famille).

• Les Risques ou Besoins Sociaux (France) : Maladie, Invalidité, Décès, Accident du travail-Maladie professionnelle, Famille, Pauvreté-Logement-Exclusion, Vieillesse-Survie, Emploi, Dépendance.

• Les États de Santé (OMS) :

  • Déficiences : perte ou altération d'une structure ou fonction.

  • Incapacités : réduction de la capacité à accomplir.

  • Désavantages sociaux : limite dans l'accomplissement d'un rôle social.

• Mécanismes de la Protection Sociale :

  • Prestations sociales : versées directement (retraite, remboursement soins).

  • Prestations de services sociaux : accès gratuit ou à prix réduit (crèches, hôpitaux).

• 3 Logiques des Prestations Sociales :

  • Logique d'assurance sociale : contre la perte de revenus, financée par cotisations (réservée à ceux qui cotisent).

  • Logique d'assistance : solidarité pour lutter contre la pauvreté, sous condition de ressources (non de cotisations).

  • Logique de protection universelle : couvre certaines dépenses pour tous, sans conditions de cotisations ni de ressources.

• Deux Grands Modèles de Protection Sociale :

  • Modèle Bismarckien : fondé sur le travail et les cotisations sociales (logique assurancielle). Protection obligatoire, gérée par salariés et employeurs.

  • Modèle Beveridgien : fondé sur les besoins, universalité (couverture de tous les risques pour toute la population), uniformité des prestations, gestion étatique financée par l'impôt (logique assistancielle).

• Diversité des Systèmes en Europe :

  • Pays Nordiques : Logique universelle, haut niveau de protection.

  • Royaume-Uni : Logique beveridgienne pour la santé (NHS gratuit), autres risques privés.

  • France, Allemagne, Benelux, Autriche : Bismarckien complété par aide étatique pour les non-bénéficiaires.

  • Pays du Sud : Plutôt bismarckiens, avec logique universelle pour la santé.

III. Organisation de la Protection Sociale en France

• 4 Niveaux de Couverture :

  1. Sécurité sociale (couverture de base) : assurance maladie, accidents du travail/maladies pro, vieillesse, allocations familiales.

     • Différents régimes : général (salariés, indépendants, étudiants), spéciaux (fonctionnaires), agricole.

  2. Régimes complémentaires : couverture supplémentaire (obligatoires pour la retraite, facultatifs pour mutuelles).

  3. UNEDIC : gère l'assurance chômage.

  4. Aides sociales : de l'État et départements (AME, aide aux SDF, handicapés, personnes âgées).

• Organisation : 4 Branches Autonomes de la Sécurité Sociale :

  • Maladie (CNAM) : frais médicaux, maternité, invalidité, décès, prévention.

  • Famille (CNAF) : prestations famille, enfance, logement, précarité, handicap, dépendance.

  • Vieillesse (CNAV) : pensions de retraite.

  • Recouvrement (URSSAF/ACOSS) : collecte cotisations, gestion trésorerie.

• Dépenses de la Protection Sociale (2021) : 834 milliards d'euros (33,3% du PIB).

  • Répartition des risques : vieillesse-survie (le plus important, 43,2%), santé (36,7%), emploi (7,3%), maternité-famille (6,7%), pauvreté-exclusion (4,2%), logement (1,9%).

  • Financement : deux tiers par la Sécurité sociale.

  • Augmentation des dépenses portée par la santé (+9,6% 2020-2021).

• Financement de la Protection Sociale : Ressoures stables, mais diminution des cotisations sociales au profit des ressources fiscales (CSG). La France reste un pays où les revenus du travail sont fortement mis à contribution pour le financement.

• La France, Pays le Plus Protecteur en Europe : Plus fortes prestations en % du PIB et en euros PPA par habitant.

IV. Le Système de Santé en France

• Structures Multiples : Sanitaires (hospitalier), médico-sociales et sociales (personnes fragiles), ambulatoires (soins de ville).

• Liberté de Choix du Patient : Médecin traitant, spécialiste, établissement de santé, structure d'hébergement.

• Décloisonnement : Vers une médecine de parcours.

• Dépendance du Mode d'Organisation de la Protection Sociale : Influencé par culture et histoire.

• Protection de la Santé en France : Vocation Universelle :

  • Après 1945, la santé devient priorité.

  • Création de la Sécurité Sociale (1945), extension progressive.

• Accessibilité Financière :

  • Régimes d'assurance maladie obligatoire : solidarité large, basée sur revenus, accès aux soins selon besoins.

  • Régimes complémentaires : solidarité restreinte aux adhérents, basée sur risque du souscripteur et niveau de garantie souhaité.

• Mécanismes de Solidarité :

  • Horizontale : entre bien portants et malades.

  • Verticale : des plus riches vers les plus pauvres.

V. Planification et Organisation : Niveaux National et Régional

• Enjeux : Maîtrise des dépenses de santé et réduction des inégalités sociales et territoriales.

• Lois Clés :

  • 2004 (assurance maladie) : réorganise l'offre de soin, maîtrise médicalisée des dépenses, parcours de soin.

  • 2009 (HPST) : modernisation, création des ARS (remplacent les ARH).

  • 2016 (modernisation) : améliore accès aux soins, renforce prévention, nouveaux droits pour patients.

• Niveau National :

  • L'État : garant de l'intérêt public et de l'amélioration de la santé.

  • Ministère de la Santé : vote la LFSS, définit l'ONDAM (Objectif National de Dépenses de l'Assurance Maladie).

  • Directions Générales : DGS (santé publique), DGOS (offre de soins), DGCS (cohésion sociale).

  • Autres services : DREES (recherche, évaluation, statistiques), DSS (couverture risques), IGAS (inspection).

  • Missions : Pilotage des politiques de santé publique (DGS), supervision des établissements de soins (DGOS/DGCS), soutien financier, fixation tarifs, tutelle assurance maladie.

  • L'Assurance Maladie (UNCAM) : gère les risques, conduit la politique conventionnelle, définit les prestations, fixe les taux de prise en charge. Regroupe régime général (CNAM-TS) et agricole (MSA).

  • Nombreuses Agences sanitaires : Santé Publique France, ANSM, Agence de la biomédecine, EFS, ANSES, IRSN, Inserm, EHESP, INCa, ANRS, HAS.

  • Organes consultatifs : Conférence Nationale de Santé, Haut Conseil de la Santé Publique.

• Niveau Régional :

  • Agences Régionales de Santé (ARS) : définissent les orientations stratégiques régionales.

    • 2 grandes missions :

      • Pilotage de la santé publique (veille, sécurité, prévention, gestion crises).

      • Régulation de l'offre de santé (ambulatoire, médico-social, hospitalier).

    • Région Océan Indien : ARS multi-départementale jusqu'en 2019, avec Mayotte et La Réunion. Mayotte a une ARS de plein exercice depuis 2020.

    • PRS (Projet Régional de Santé) : Feuille de route pour 10 ans.

  • Décentralisation : Transfert de compétences de l'État aux collectivités territoriales (Région, Département, Commune).

  • Conseil départemental : Responsable de la protection sanitaire famille et enfance (PMI) et de l'aide sociale (enfance, handicapés, personnes âgées).

VI. Offre de Soins : Établissements de Santé

• Évolution Législative : CHU (1958), réforme hospitalière (1970), loi du 31 juillet 1991 (PMSI, COM), Ordonnances Juppé (1996 - ARH, ANAES), Plan Hôpital 2007 (gouvernance), loi HPST (2009 - ARS).

• Missions : Prévention, enseignement/formation, continuité des soins, recherche/innovation, qualité.

• Statuts : Coexistence de modes public et privé.

  • Public : CHU, CH, CHS.

  • Privé lucratif.

  • Privé d'intérêt collectif (ESPIC) : non lucratif.

• Modes de Prise en Charge : Hospitalisation complète (court, suite, longue durée), hospitalisation partielle, hospitalisation à domicile (HAD), consultations externes.

• Financement : T2A (Tarification à l'Activité) basée sur le volume et la nature des activités.

• Tendances : Restructurations, développement d'alternatives à l'hospitalisation complète, coopération, réseaux ville-hôpital.

• Données clés sur les lits à La Réunion (2019) :

  • Court séjour : 1,6 lits/1000 habitants en médecine, 0,8 en chirurgie.

  • SSR : 1,5 lits/1000 habitants.

  • Psychiatrie (0-16 ans) : 0,3 lits/1000 enfants.

  • Psychiatrie (adultes) : 0,6 lits/1000 habitants.

  • Accueil personnes âgées (75 ans et +) : 3,4 lits/1000 habitants pour hébergement complet.

  • Moins de lits d'hospitalisation complète (-20% en 20 ans) mais forte disparité territoriale.

  • Plus de lits d'hospitalisation partielle (+75% en 20 ans) avec forte disparité territoriale.

  • La France a connu une baisse des lits de soins de 6,8 lits pour 1000 habitants en 2000 à 6,0 en 2019, tout comme l'Allemagne, la Belgique, la Suisse ou l'Italie.

VII. Les Professionnels de Santé

• Effectifs (2022) : 1,3 million de professionnels (4,3% de la population active). Répartition : infirmiers (49%), médecins (17%), kinés (7%), pharmaciens (6%).

• 3 Catégories (Code de la Santé Publique) :

  • Professions médicales : médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes.

  • Professions de la pharmacie : pharmaciens, préparateurs en pharmacie.

  • Professions d'auxiliaires médicaux : aide-soignant, infirmier, kiné, orthophoniste, etc.

• Professions assimilées à la santé : psychologues, assistants sociaux, ostéopathes, directeurs d'hôpital, etc.

• Densité Médicale (2019) : 283 médecins/100 000 habitants en France métropolitaine, 139 à La Réunion.

VIII. Performance du Système de Soins Français

• Points forts :

  • Bonne prise en charge des urgences cardiaques et AVC (diminution mortalité et morbidité).

  • Dépenses de soins élevées (3400 euros/an/habitant) et remboursements élevés (reste à charge parmi les plus bas d'Europe).

• Points faibles :

  • Nombre de médecins stable quand il augmente en UE, malgré le numerus clausus.

  • Retard en chirurgie ambulatoire.

  • Dépenses de prévention insuffisantes.

  • Trop de renoncement aux soins dentaires/optiques (25%).

  • Faible taux de vaccination grippale chez les seniors.

  • Surconsommation d'antibiotiques et peu de génériques.

• Impact de la COVID-19 :

  • Forte hausse des dépenses de santé (11,1% du PIB en 2019 à 12,4% en 2020).

  • Retards dans les soins (ex: dépistages cancer).

  • Impact négatif sur la santé mentale (anxiété doublée).

IX. Conclusion sur le Système de Santé Français

1. Complexité et Cloisonnement : Le patient doit souvent coordonner lui-même.

2. Inégalités de Santé : Difficulté d'accès aux soins dans certains territoires.

3. Prévention : Investissement insuffisant historiquement, mais reconnaissance accrue (se reflète dans la division ministérielle des portefeuilles).