Restauration Corono-Radiculaire Dents Dévitalisées D'élabrees

La reconstitution corono-radiculaire (RCR) est un procédé visant à restaurer une dent délabrée et dépulpée en prenant appui à la fois sur la couronne et la racine. Elle est indiquée lorsque la perte de substance est significative (par exemple, 3 parois ou plus absentes, cuspides affaiblies, absence de la moitié de la hauteur coronaire) et que la rétention des matériaux de restauration par les seules parois résiduelles est insuffisante, nécessitant des artifices de rétention intrinsèques ou extrinsèques.

I. Spécificités de la dent dépulpée

1.1- Perte de substance

La perte de substance, qu'elle soit d'origine carieuse ou traumatique, est aggravée par la réalisation de la cavité endodontique. Cela rend la dent fragile et impossible à reconstituer en l'état.

1.2- Transformations biomécaniques

Malgré l'absence de certitudes complètes, on observe que :

• L'élasticité de la dent diminue avec l'âge.

• La fragilisation est accrue par les pertes de substance importantes et la dépulpation.

• Un retraitement endodontique augmente la fragilisation.

• L'étanchéité des obturations canalaires et coronaires est fondamentale pour la pérennité de la dent.

• La perte hydrique et la sensibilité masticatoire modifiée peuvent être des facteurs.

1.3- Anatomie radiculaire

La présence d'un tenon dans la racine génère des contraintes. La dentine doit y résister, à condition d'avoir une épaisseur de 1 à 1,5 mm (Dejou, 1989). Il existe un risque de fragilisation de la racine, quelle que soit la précision de la préparation de la loge du tenon (Assoumou et coll., 2003), d'où l'importance d'éviter le décentrage.

Les dents présentant des racines courbes et aplaties sont classées à haut risque. Toutes ces spécificités anatomiques influencent le choix de la RCR.

II. Critères décisionnels

2.1- Critères de choix du type de RCR

Deux types principaux de RCR existent :

• Directes par matériaux plastiques (foulées ou RCRF) :

  • Délabrement coronaire peu important (2 parois selon l'ANAES, 2004 ; 2 à 3 parois absentes selon Assoumou et coll., 2011).

  • Épaisseur minimale des parois de 1 mm.

  • Parois restantes correspondant à au moins la moitié de la hauteur coronaire totale de la dent saine.

  • Limite cervicale supragingivale.

  • Résistance de la restauration compatible avec les contraintes fonctionnelles.

• Indirectes (coulées ou RCRC) :

  • Indiquées dans tous les cas où les RCR foulées sont contre-indiquées et la dent est conservable.

  • Réalisées en laboratoire à partir d'une empreinte.

  • Matériaux : résine, céramique, alliage précieux ou semi-précieux, avec tenon normalisé ou anatomique.

  • Techniques plus longues et onéreuses, mais adaptées à de nombreux cas.

Le choix repose sur la qualité des parois résiduelles après préparation corono-périphérique (Bolla, 2015). Une paroi est définie comme ayant une hauteur coronaire d'au moins 1/3 de la hauteur totale, une épaisseur minimale de 1 mm, et dont la limite de préparation est supragingivale.

Voici un tableau récapitulatif des critères de choix (Bolla, 2015) :

2.2- Objectifs et cahier des charges de la RCR

Les objectifs principaux d'une RCR sont :

1. Assurer la rétention de la restauration coronaire en reconstituant les tissus perdus.

2. Renforcer la cohésion corono-radiculaire : la RCR répartit les contraintes fonctionnelles au sein de la substance coronaire et radiculaire, sans nécessairement renforcer l'organe dentaire en soi.

3. Étanchéifier le système canalaire, garant du succès du traitement endodontique (TE).

4. Permettre la pérennité de la dent sur l'arcade, aux plans biologique et structurel.

Le cahier des charges d'une RCR optimale inclut :

• Avoir un module d'élasticité proche de celui du tissu dentaire.

• Préserver au maximum les tissus dentaires résiduels.

• Permettre la restauration de la morphologie coronaire.

• Être biocompatible (absence d'innocuité et de corrosion).

• Assurer une bonne cohésion entre les différents constituants (dent/RCR/suprastructure).

• Maintenir l'étanchéité apicale de manière pérenne.

• Permettre si nécessaire la réintervention canalaire.

• Être, si possible, esthétique pour un rendu optique optimal de la superstructure.

III- Moyens

3.1- Techniques

Les techniques de RCR sont classées en deux catégories principales :

• Directes par matériaux plastiques (foulées) : Utilisation de matériaux comme l'amalgame auto-ancré de Shavel ou des matériaux plastiques combinés à des tenons radiculaires.

• Indirectes (coulées) : Réalisées en laboratoire, elles prennent la forme de faux moignons ou inlay-cores.

3.2- Matériaux de reconstitution coronaire

• Amalgame : Très utilisé, notamment en Côte d'Ivoire.

  • Inconvénients : Inesthétique, mutilant, risque de corrosion, temps de prise long ne permettant pas la préparation corono-périphérique immédiate.

• Verre Ionomère à prise rapide renforcé (CVIMAR) :

  • Avantage : Excellente adhésion naturelle.

  • Inconvénient : Faible résistance mécanique.

• Composites : Ils répondent le mieux au cahier des charges.

  • Avantages : Bonne adhérence, prise immédiate (photopolymérisables ou duals), liaison possible avec l'ancrage radiculaire, bonnes propriétés mécaniques.

3.3- Moyens d'ancrage

Les moyens d'ancrage sont principalement les tenons.

A- Matériau du tenon

La rigidité d'un tenon est proportionnelle à son module d'élasticité et à son diamètre. Le module d'élasticité doit être proche de celui de la dentine.

• Matériaux métalliques (acier, screw post) : Rigidité élevée, risque de corrosion. Obsolètes. Seuls les tenons passifs en titane ou alliage de titane sont acceptables.

• Céramique (zircone) : Démontage impossible, module d'élasticité trop élevé, collage peu probant.

• Tenons fibrés (fibres de verre, de silice, carbone, quartz) : Très avantageux pour l'homogénéité. Le carbone est inesthétique.

B- Diamètre du tenon

Le diamètre agit sur la rigidité du tenon, mais pas sur sa rétention.

C- Longueur du tenon

Elle doit être suffisante tout en respectant 4 à 5 mm d'obturation canalaire apicale résiduelle. Le diamètre et la longueur doivent respecter la règle des 1/3.

D- Forme des tenons

• Anatomiques (pour reconstitutions coulées) : Moins mutilants, respectent l'anatomie. Indiqués pour les racines courbes et courtes. Ils peuvent être sablés pour améliorer la rétention.

• Normalisés (pour reconstitutions coulées et foulées).

Classification des formes normalisées :

• Cylindrique ou parallèle : Très rétentifs mais dangereux. Les tenons métalliques calibrés (screw post) sont à éviter car actifs et iatrogènes.

  • Indications : racines fortes, fines et courtes.

• Conique : Moins mutilant mais moins rétentif. Indication exceptionnelle.

• Cylindro-conique : Concilie rétention et préservation des tissus. Indiqué dans la plupart des cas cliniques.

Exemples de tenons spécifiques :

• Tenon endodontique Hi-Rem Post : Double conicité, pour les dents avec une quantité modérée de tissu coronaire résiduel.

• Tenon prothétique Hi-Rem Post : Cylindro-conique, pour les dents avec très peu ou pas de tissu coronaire résiduel.

• Tenon polygonal Hi-Rem Post : Section ovale, pour les canaux non circulaires.

Types de tenons normalisés ou préfabriqués :

• À taraudage dentinaire (screw post) : Vissés, actifs, iatrogènes, à éviter.

• Sans taraudage : Lisses ou avec des stries.

• Filetés.

G- Modes d'assemblage

• Scellement non adhésif : Non pérenne.

• Scellement adhésif avec du Ciment Verre Ionomère (CVI).

• Collage avec des résines (système adhésif M&R, Dual avec mordançage et silanisation préalable) : Assure l'étanchéité, mais est fastidieux.

H- Choix du tenon

Le choix dépend du mode de reconstitution, du type de tenon, du matériau de restauration et des conditions liées au patient.

IV. Protocole opératoire (exemple avec amalgame)

Matériel spécifique : instruments rotatifs, films radiographiques, instruments endodontiques manuels, forets (Gates, Largo), réglette endodontique, chlorhexidine, ciment de scellement, matrice.

Matériau : amalgame.

Étapes :

1. Radiographie rétroalvéolaire.

2. Choix de la racine support : la plus massive et du côté du délabrement coronaire. Pour les pluriradiculées : racine palatine au maxillaire, racine distale à la mandibule.

3. Choix du tenon.

4. Préparation de la loge du tenon :

   • Repérage de l'orifice canalaire.

   • Désobturation canalaire (limes manuelles, rotatives, puis forets Gates, Largo 1 et 2).

5. Contrôle de la longueur de désobturation par radiographie rétroalvéolaire.

6. Préparation à la longueur et au diamètre du tenon (foret type Largo), en respectant la règle des tiers.

7. Essayage + radiographie du tenon en place (tête à 2 mm en deçà du Plan Occlusal, règle des tiers).

8. Antisepsie (chlorhexidine) + séchage.

9. Scellement du tenon.

10. Coffrage (bague de cuivre ou matrice).

11. Foulage de l'amalgame – début de sculpture.

12. Retrait du coffrage (immédiat pour matrice / médiat pour bague de Cu).

13. Sculpture - finition.

Pour l'obturations avec amalgame auto-ancré : forage d'une loge de 2 mm de profondeur et 3 mm de diamètre avec une fraise cylindrique, puis obturation.

V. Erreurs et complications

• Perforation lors du forage de la loge du tenon.

• Résorption radiculaire liée à une corrosion métallique, pouvant entraîner un tatouage de la muqueuse par diffusion des ions.

VI. Critères de choix thérapeutiques selon le type de dent

Conclusion

Les RCR sont des moyens essentiels pour restaurer les dents dévitalisées et délabrées, garantissant la rétention du matériau pour une restauration pérenne. Il existe diverses techniques, mais l'utilisation d'artifices extrinsèques peut rendre la restauration hétérogène (risque de corrosion avec l'amalgame, tenons métalliques, risque de fracture dentaire).

Il est crucial de noter que le tenon n'est pas un moyen de renforcement de la restauration. Les dents dépulpées doivent être couronnées après une RCR pour assurer une meilleure pérennité.