HPPI et Lésions Traumatiques de l'accouchement

Ce mémo couvre les points essentiels concernant les Hémorragies du Post-Partum Immédiat (HPPI) et les Lésions Traumatiques de l'Accouchement (LTA).

Hémorragies du Post-Partum Immédiat (HPPI)

Les HPPI sont un problème majeur de santé publique et la première cause de décès maternel mondial. C'est une urgence diagnostique et thérapeutique.

Définitions Clés

• HPPI : Pertes sanguines extériorisées à la vulve, survenant pendant la délivrance ou dans les 24h suivant l'accouchement, d'une abondance 500ml, ou ayant un retentissement sur l'état général maternel.

• HPPI grave : 1000ml de pertes sanguines.

• Hémorragie de délivrance : Pertes sanguines provenant de la zone d'insertion placentaire de l'utérus, survenant pendant la délivrance ou dans les 24h suivant l'accouchement, d'une abondance 500ml, ou ayant un retentissement sur l'état général.

Épidémiologie et Diagnostic

• Fréquence élevée : 5-10% des accouchements, mais 2/3 des cas surviennent sans facteurs de risque connus.

• Diagnostic clinique et précoce : Repose sur une surveillance rigoureuse (ex: utilisation du drap calibré).

• Pronostic : La complication la plus grave de l'accouchement. La précocité du diagnostic, du traitement initial et l'anticipation sont des facteurs pronostiques cruciaux.

Étiologies des HPPI

Les HPPI sont déterminées par trois éléments majeurs :

• Pathologie de la délivrance :

  • Atonie utérine (50% des cas) : Utérus gros, mou, saignant avec caillots.

  • Rétention placentaire (totale ou partielle) : Absence d'expulsion placentaire ou débris ovulaires.

  • Placenta accreta : Absence de plan de clivage.

  • Inversion utérine : Retournement de l'utérus.

  • Rupture utérine méconnue : Solution de continuité utérine.

• Lésions génitales traumatiques : (Voir section sur les Lésions Traumatiques de l'Accouchement)

• Pathologie de l'hémostase : (Coagulopathies)

  • Contexte clinique à risque.

  • Sang fluide, sans caillot.

  • Test de coagulabilité allongé.

  • Bilan biologique perturbé (thrombopénie, hypo/afibrinogénémie, TP bas, TCA allongé).

Facteurs de Risque des HPPI

Antécédent d'HPPI est le facteur le plus important.

Diagnostic Positif d'une Hémorragie de la Délivrance

• Quand ? Pendant la délivrance ou dans les 24 heures suivant l'accouchement.

• Altération hémodynamique : Hypotension, tachycardie, polypnée.

• Utérus : Gros, mou, laissant sourdre du sang.

• Saignement vulvaire : 500ml, rouge, continu, sans diminution.

• Examen filière génitale : Pas de lésions des parties molles, saignement d'origine endo-utérine.

Prise en Charge et Traitement

Les 4 principes directeurs :

1. Traitement précoce (maximise les chances d'arrêt du saignement).

2. Urgence absolue (mobilisation de l'équipe).

3. Prise en charge synergique, coordonnée selon protocole.

4. Reconnaître tôt l'échec d'un moyen et passer au pallier suivant.

Mesures Immédiates (Mise en Condition) dès le diagnostic (dès 300ml de pertes)

• Appel à l'aide : Obstétriciens, anesthésistes-réanimateurs.

• Voie veineuse : Poser une 2^e voie veineuse avec cathéter de gros calibre (G16, G18).

• Prélèvements d'urgence : NFS+P, GS-Rh, Test de coagulabilité au lit.

• Position : Trendelenburg et oxygénation.

• Sonde vésicale à demeure.

• Massage utérin.

• Remplissage vasculaire : Cristalloïdes (2L en 1h, dont 1L en 15 min).

• Utérotoniques (sans délai) : Ocytocine (10 UI IVL/IM), Carbetocine (100 µg IM), Misoprostol (800-1000 µg SL/PO/IR).

• Acide tranexamique : 1g en IVL, à répéter si persistance (max 2g).

• Révision utérine si délivrance effectuée.

• Compression utérine bimanuelle / Aorte abdominale.

• Commande produits sanguins : Culots globulaires, plasma frais congelé.

Traitement selon l'étiologie (Rappel des 4 "T")

1. Tonus (atonie) : Massage utérin, compression bimanuelle, tamponnement intra-utérin au ballonnet si persistance.

2. Tissus (rétention placentaire) : Délivrance artificielle / révision utérine.

3. Traumatisme : Réparation des lésions.

4. Thrombin (coagulopathie) : Correction des troubles de la population (plasma frais congelé, plaquettes).

Escalade Thérapeutique si persistance

• Tamponnement intra-utérin au ballonnet.

• Radiologie interventionnelle (embolisation des artères utérines).

• Traitement chirurgical :

  • Conservateur : Ligatures vasculaires, capitonnage utérin.

  • Radical : Hystérectomie d'hémostase (à ne pas retarder en cas de situation adverse).

Approche E-MOTIVE (OMS-FIGO-ICM 2025)

• Early detection (détection précoce).

• Massage utérin.

• Ocytociques (stimuler la rétraction utérine).

• Tranexamique (acide tranexamique).

• Intraveineux (solutés).

• Vaginal et génital (examen).

• Escalade thérapeutique.

Prévention et Anticipation des HPPI

• Durant la grossesse : Suivi, dépistage et traitement de l'anémie, dépistage des terrains à risque (utérus cicatriciel, placenta prævia).

• Durant le travail : Personnel qualifié, partogramme, anesthésie péridurale, asepsie, éviter touchers vaginaux intempestifs.

• Durant la délivrance : Délivrance dirigée (Gestion Active de la Troisième Période (GATPA)) : Ocytocine 10 UI, traction contrôlée du cordon, massage utérin, examen du délivre.

• Après la délivrance : Surveillance attentive (drap calibré).

• Anticipation : Chaque parturiente est une candidate potentielle aux HPPI. Bilan minimal avant accouchement (NFS+P, GS-Rh, test de coagulabilité au lit).

Lésions Traumatiques de l'Accouchement (LTA)

Les LTA sont des solutions de continuité de la filière génitale maternelle, associées ou non à des lésions des appareils urinaire et digestif, consécutives au passage du fœtus.

Types de Lésions Traumatiques

• Lésions périnéales: déchirures (incomplètes, complètes, compliquées).

• Lésions vulvaires: nymphéales (lèvres), clitoridiennes (capuchon, frein).

• Déchirures vaginales: basses (périnéales), moyennes, hautes (dôme vaginal).

• Déchirures cervicales: basses (intravaginales), hautes (supravaginales).

• Hématomes péri-génitaux ou puerpéraux.

Classification des Déchirures Périnéales

Traitement des Lésions Traumatiques

• Réparation chirurgicale plan par plan (muqueuse, muscle, peau).

• Objectif : Réparation anatomique pour éviter les séquelles.

Prévention des Déchirures Cervicales

• Respecter les conditions des interventions par voie basse.

• Pas de dilatation artificielle du col.

• Pas d'extraction instrumentale avant dilatation complète.

Complications des HPPI

Les HPPI peuvent entraîner des complications graves, immédiates, secondaires et tardives.

Surveillance Post-Partum

• Plaintes : Asthénie, vertige, palpitations, soif, saignement.

• État général, coloration des muqueuses, diurèse horaire.

• Constantes : TA, pouls, fréquence respiratoire.

• Abdomen, globe utérin.

• Aspect et abondance du saignement vulvaire.

• Rythme de surveillance: toutes les 15 min pendant 2h, puis toutes les 30 min la 3^e heure, puis toutes les heures de H4 à H6.