Traitement des dyslipidémies : objectifs et options

Traitement des Dyslipidémies

Les dyslipidémies sont des perturbations des lipides sanguins qui contribuent à la formation des plaques d'athérome, un processus majoritairement inflammatoire.

Dépistage Recommandé

• À partir de : 40 ans chez les hommes, 50 ans ou ménopause chez les femmes.

• En cas de : facteurs de risque cardiovasculaire ou pathologie cardiovasculaire avérée.

• Fréquence (sans anomalie) : contrôle tous les 5 ans.

• Bilan sanguin : l'Exploration des Anomalies Lipidiques (EAL) comprend le cholestérol total (CT), le HDL-cholestérol et les triglycérides (TG).

• Calcul du LDL-cholestérol : Par la formule de Friedewald : `` ou ``. Cette formule est valide si les TG sont inférieurs à 3,5 g/L.

Évaluation du Risque Cardiovasculaire

L'objectif du traitement et la conduite à tenir dépendent de l'évaluation du risque cardiovasculaire, souvent réalisée avec des outils comme l'application mobile ESC 2025.

1. Les Statines : Traitement de Première Intention

Les statines sont des médicaments très efficaces pour réduire le taux de cholestérol, particulièrement le LDL-cholestérol.

Mécanisme d'action et Efficacité

• Inhibent l'HMG-CoA réductase, une enzyme clé dans la synthèse du cholestérol.

• Le choix de la statine et de son dosage est défini par la diminution souhaitée du LDL par rapport au taux initial.

• En cas d'efficacité insuffisante d'une statine de moyenne intensité, il est recommandé de passer à une statine de forte intensité.

Tableau comparatif de la puissance d’action des statines

Autres effets des statines

• Réduction de 10 à 20 % des triglycérides (TG).

• Augmentation de 1 à 10 % du HDL.

• Effets anti-inflammatoires et antioxydants : pertinence clinique à prouver.

Bénéfices Cardiovasculaires

• Une méta-analyse de plus de 170 000 participants a montré qu'une baisse de 1 mmol/L (0,38 g/L) de LDL est associée à une réduction de 9 à 22 % des événements cardiovasculaires (infarctus du myocarde, AVC, décès cardiovasculaire).

• Réduction de 10 % de la mortalité toutes causes confondues.

Effets Indésirables

• Le plus fréquent : Myalgies (douleurs musculaires). En cas de myalgies, il convient d'envisager un changement de dosage et/ou de molécule, ou une prise un jour sur deux.

• Plus rares :

  • Augmentation légère des transaminases hépatiques.

  • Myosites : augmentation des CPK.

  • Rhabdomyolyse : douleurs musculaires intenses, nécrose musculaire, myoglobinurie et risque d'insuffisance rénale (IR). Taux de CPK > 10 à 40 fois la normale. Incidence : 1,3 cas pour 100 000 personnes-années.

  • Dysglycémie : effet dose-dépendant (1 cas de diabète pour 255 personnes trait

ées pendant 4 ans). Le bénéfice reste supérieur au risque.

• Risque faible et incertain d'AVC hémorragique.

Interactions Médicamenteuses

Les statines ont de nombreuses interactions médicamenteuses, notamment avec les substances métabolisées par le cytochrome P450.

Il est important de noter que le Pamplemousse est contre-indiqué avec les statines métabolisées par le CYP3A4.

Contre-indications

• Hypersensibilité à la substance active.

• Cytolyse hépatique inexpliquée, pathologie hépatique évolutive.

• Grossesse.

• Certains traitements en fonction de la statine utilisée.

Surveillances

• Signaler les douleurs musculaires : dosage des CPK.

• Arrêt du traitement si CPK > 5N (fois la normale).

• EAL : 4 à 12 semaines après chaque modification de posologie.

• ALAT : 8 à 12 semaines après chaque augmentation de posologie.

• EAL annuel après atteinte du LDL cible.

2. Ézétimibe

L'ézétimibe est un inhibiteur sélectif de l'absorption intestinale du cholestérol et participe à la réduction du LDL-cholestérol.

• Posologie : 10 mg par jour.

• Bénéfices cardiovasculaires : Moins nets que pour les statines, mais présents en complément d'une statine.

• Effets indésirables : Pas d'effets indésirables notables.

• Contre-indications : Hypersensibilité.

3. Inhibiteurs de PCSK9

Ces médicaments sont utilisés en 3ème ligne de traitement, en association avec une statine +/- ézétimibe, et jamais en première intention en raison de leur coût élevé.

• Exemples :

  • Alirocumab (Praluent) : Injecté tous les 14 jours via stylo prérempli. Posologie de 75 mg ou 150 mg.

  • Evolocumab (Repatha) : Injecté tous les 14 jours via stylo prérempli ou tous les mois via dispositif d'auto-injection. Posologie de 140 mg ou 420 mg.

• Effets secondaires :

  • Prurit au point d'injection.

  • Syndrome pseudo-grippal.

Synthèse des Traitements

Points Clés

• Les dyslipidémies nécessitent un dépistage régulier, surtout en présence de facteurs de risque cardiovasculaires.

• Les statines constituent le traitement de choix en première intention, offrant des bénéfices cardiovasculaires significatifs malgré des effets secondaires à surveiller (notamment les myalgies).

• L'ézétimibe est une bonne option en complément des statines ou comme traitement alternatif en cas d'intolérance.

• Les inhibiteurs de PCSK9 sont réservés aux cas complexes et résistants aux traitements oraux, compte tenu de leur coût et de leur administration injectable.

• Une surveillance régulière des paramètres lipidiques et hépatiques est essentielle pour ajuster le traitement et prévenir les complications.