Tests et vérification de l'addition

Taux Accommodatif/Convergence Accommodative (AC/A)

Le rapport AC/A quantifie la stimulation de la convergence accommodative pour chaque unité d'accommodation. Il est crucial pour diagnostiquer les problèmes de vision binoculaire liés à des troubles de la convergence accommodative chez les jeunes patients, ainsi que les difficultés liées aux additions chez les sujets presbytes.

Calcul du Rapport AC/A

Le calcul du rapport AC/A par la méthode du gradient se base sur la formule suivante :

• CR (Convergence Requise) : Représente la convergence nécessaire pour voir un objet à une certaine distance en vision de près. Elle est calculée comme :
  

• Accommodation Requise : Égale à (en dioptries).

• Phorie VL : Mesure de la déviation latente en vision de loin.

• Phorie VP : Mesure de la déviation latente en vision de près.

• Un signe positif est utilisé pour l'ésophorie et un signe négatif pour l'exophorie.

Les normes pour ce rapport se situent généralement entre 3 et 5.

Exemple de Calcul

Pour un écart pupillaire de 30/30 (soit 6 cm total) et un test à 40 cm (0,4 m) :

• Vision de loin (VL) : Orthophorie (0)

• Vision de près (VP) : Exophorie de 5 dioptries prismatiques (-5)

Dans cet exemple, le rapport de 4 est considéré comme étant dans les normes, mais son interprétation finale dépend d'autres tests.

Addition en Vision de Près (ADD)

L'addition est la puissance positive ajoutée pour la vision de près afin de compenser une accommodation insuffisante, notamment chez les presbytes.

Facteurs à Considérer pour la Détermination de l'Addition

• Âge du patient

• Distance de vision de près (VP) : Par exemple, les distances Harmon ou Revip.

• Amplitude d'accommodation maximale (Acc max)

• Accommodation de réserve : Évaluée selon différents critères :

  • Critère de Percival : 1/3 de l'amplitude d'accommodation.

  • Critère de Sheard : 1/2 de l'amplitude d'accommodation.

• Ancien équipement du patient.

Objectif de la Détermination de l'Addition

L'objectif est de permettre au patient de déchiffrer à une distance de lecture courante (par exemple, 28 cm) avec une addition minimale. L'addition théorique est souvent vérifiée par la relation : Addition + Acc max = 3,50 Dt (valeur théorique pour une vision nette à 28 cm).

Méthodes de Détermination de l'Addition

Il existe plusieurs méthodes pour déterminer l'addition, chacune nécessitant une validation finale.

1. Règle de Donders : Basée sur des moyennes statistiques liant l'âge à l'amplitude d'accommodation maximale et l'addition théorique. Elle donne un ordre d'idée plutôt qu'une détermination précise.

   Âge	Acc max (Dt)	Add VP (Dt)
   45	2,50	1,00
   47	2,25	1,25
   50	2	1,50
   53	1,75	1,75
   55	1,50	2,00
   57	1,25	2,25
   60	1,00	2,50
   65	0,75	2,75
   70	0,50	3,00

2. Détermination de l'Acc max et Acc confort :

   • Déterminer l'Acc max du patient.

   • En déduire l'Acc de confort.

   • Identifier le besoin visuel en VP.

   • Comparer le besoin visuel avec l'Acc de confort pour déterminer l'addition à essayer.

3. Méthode du Proximum Fixe à 28 cm :

   • Objectif : Permettre au patient de déchiffrer à 28 cm avec une addition minimale.

   • Une addition est trouvée lorsque la somme Addition + Acc max = 3,50 Dt est atteinte.

   • Souvent utilisée comme méthode de vérification et de validation.

4. Méthode de l'Addition Minimale :

   • Sur la compensation en vision de loin (VL), ajouter des verres positifs (+) jusqu'à ce que le patient puisse lire P2 à 40 cm juste lisible.

   • Ajouter ensuite 0,75 Dt ou 1 Dt. Cette valeur est l'addition initiale à tester.

5. Test Duochrome :

   • Utiliser un test en vision de près (VP) avec la compensation VL.

   • Le patient doit voir les lettres « plus nettes sur fond vert ».

   • Ajouter l'addition par pas de +0,25 Dt jusqu'à ce que la perception sur le fond vert soit maintenue.

   • La dernière addition qui donne un vert plus net est l'addition à essayer.

6. Cylindres Croisés Fixes (CCF) :

   • Utiliser la Croix de Jackson à 40 cm.

   • Vérifier l'égalité de netteté entre les lignes horizontales (H) et verticales (V) (si flou, on recherche l'égalité).

   • Positionner un CCF +/- 0,50 (axe – à 90) : cela peut créer un "défaut d'astigmatisme", où le patient voit généralement les horizontales plus nettes.

   • Ajouter l'addition par pas de +0,25 Dt jusqu'à l'égalité de netteté entre H et V.

Vérification de l'Addition

Quelle que soit la méthode utilisée, la vérification de l'addition est essentielle :

• Modifier l'addition en fonction de la distance de travail habituelle du patient.

• Évaluer le parcours d'accommodation en vision de près.

• Faire tester l'addition trouvée sur un texte à la distance d'utilisation du patient.

• Le patient doit pouvoir déchiffrer P2 jusqu'à environ 28 cm. Si nécessaire, faire reculer le test et passer à P3.

• Vérification finale sur le test duochrome : le patient devrait voir une égalité de netteté sur les fonds rouge et vert (R=V) ou un léger avantage sur le vert.

Tests Complémentaires : Étude de la Vision de Près (VP) Non Presbyte

Test de Flexibilité Accommodative (FFA)

Ce test évalue la capacité du système accommodatif à changer de focalisation rapidement.

• Méthode : Alternance de verres de +2 Dt et -2 Dt en vision binoculaire (ou monoculaire si besoin).

• Cible : P2 à 40 cm ou une acuité de 8/10.

• Normes :

  • Binoculaire : Minimum 10 cycles par minute (cpm), avec une moyenne de 13 cpm.

  • Monoculaire : Minimum 12 cpm, avec une moyenne de 17 cpm.

Lumière Polarisée et Ses Applications

La lumière polarisée est un élément crucial pour améliorer le confort visuel.

Principes de la Polarisation

• Lumière Naturelle (Non Polarisée) : Ondes lumineuses vibrant dans toutes les directions perpendiculaires à leur propagation.

• Lumière Polarisée : Ondes lumineuses contraintes à vibrer dans une seule direction spécifique (par exemple, uniquement verticalement).

• Causes de Polarisation : Principalement par réflexion (sur l'eau, routes mouillées, ce qui crée l'éblouissement horizontal) ou par filtration (en traversant un matériau polarisant, comme les filtres des lunettes).

Avantages de la Lumière Polarisée

• Confort Visuel : Réduction significative de l'éblouissement, minimisant la fatigue oculaire.

• Clarté et Contraste : Amélioration de la perception des couleurs et du relief, éliminant l'effet de "voile" dû à l'éblouissement.

• Sécurité : Particulièrement utile pour la conduite (routes mouillées) et les activités de loisirs en extérieur (sports nautiques, neige).

Point de Vigilance

Les écrans LCD/LED émettent également de la lumière polarisée. Par conséquent, les filtres polarisants (par exemple, des lunettes de soleil) peuvent rendre ces écrans illisibles ou noirs selon l'angle de vision.

En résumé, la lumière polarisée offre une qualité de vision supérieure aux verres solaires classiques, agissant comme un argument de vente basé sur la science et le confort visuel.

Tests de Vision Binoculaire (VB)

Le Test de Worth

Le test de Worth est un test dissociant utilisé pour vérifier la vision simultanée et la fusion, en vision de loin (VL) ou de près (VP).

Procédure

• Le patient porte des lunettes dissociantes (rouge devant l'œil droit, vert devant l'œil gauche).

• Le test projette quatre motifs : un losange rouge, deux croix vertes et un rond jaune ou blanc.

• Question posée : "Combien de dessins voyez-vous, en tout ?"

Interprétation

• 2 dessins vus : Neutralisation de l'œil gauche.

• 3 dessins vus : Neutralisation de l'œil droit.

• 4 dessins vus : Fusion (vision binoculaire normale).

• 5 dessins vus : Diplopie évidente (deux ronds jaunes ou blancs sont perçus).

Le Test de Maddox

Ce test vise à vérifier la vision simultanée et à quantifier la déviation (hétérophorie).

Procédure

• Le patient porte des lunettes dissociantes (rouge devant l'OD, vert devant l'OG).

• Le test est une croix rouge dans un (ou deux) cercle vert.

• Questions posées :

  • "Voyez-vous en même temps la croix et le cercle ?"

  • "Est-ce que la croix est dans le cercle, sur le cercle ou en dehors du cercle ?"

  • Si nécessaire : "La croix est-elle au centre, déviée à gauche, à droite, en haut ou en bas ?"

Interprétation

1. Première question :

   • Croix vue seule : Neutralisation/suppression de l'œil gauche.

   • Cercle vu seul : Neutralisation/suppression de l'œil droit.

2. Seconde question :

   • Croix au centre du cercle : Orthophorie de loin, notée O, CRN (Correspondance Rétinienne Normale).

   • Mouvement apparent de la croix vers la droite : Ésoporie, notée E.

   • Mouvement apparent de la croix vers la gauche : Exophorie, notée X.

   • Mouvement apparent de la croix vers le haut : Hyperpohorie de l'œil gauche, notée HG.

   • Mouvement apparent de la croix vers le bas : Hyperpohorie de l'œil droit, notée HD.

Test de l'Anisométropie et l'Aniséiconie

Ces tests évaluent les différences entre les images perçues par chaque œil.

Filtre Rouge-Vert

Ce test permet d'évaluer la perception simultanée et la fusion, bien qu'il ne soit pas très précis. Il est utilisé en position primaire du regard (VL ou VP) ou dans toutes les positions de regard (VP).

• Il permet de déterminer l'œil dominant sensoriel.

• Questions :

  • "Combien de lumières voyez-vous ?"

  • Si deux : "Position de l'une par rapport à l'autre ?"

  • Si une : "Est-ce qu'elle est plus rouge lorsque le filtre est sur l'OD ou l'OG ?"

Test de l'Aniséiconie Subjective

Ce test évalue et quantifie l'aniséiconie subjective chez un patient, dans des conditions de vision binoculaire partiellement dissociée. L'aniséiconie est une différence de taille et/ou de forme de l'image rétinienne entre les deux yeux.

Points Clés à Retenir

• Le rapport AC/A est un indicateur clé de la fonction accommodative-convergente, utile pour la gestion de la vision binoculaire.

• La détermination de l'addition chez le presbyte nécessite une approche multifactorielle et une validation rigoureuse.

• Les tests de flexibilité accommodative évaluent la réactivité du système accommodatif.

• La lumière polarisée offre un confort visuel supérieur en éliminant l'éblouissement, mais présente des limites avec les écrans numériques.

• Les tests de Worth et Maddox sont essentiels pour évaluer la fusion, la vision simultanée et les déviations oculaires.

• Les filtres rouge-vert et les tests pour l'aniséiconie apportent des informations complémentaires sur la perception visuelle binoculaire.