Système belge de sécurité sociale

Le Droit de la Sécurité Sociale en Belgique

La sécurité sociale est un système ouvert, financé par les travailleurs, les employeurs et l'État, ayant pour objectif de garantir des avantages aux personnes confrontées aux aléas de la vie. Il assure la redistribution financière pour une protection contre les risques sociaux, offrant un revenu de remplacement en cas de perte de salaire ou un complément de revenu pour supporter certaines charges.

Ce système repose sur deux principes fondamentaux : la solidarité (entre actifs et non-actifs, bien portants et malades, familles avec et sans enfants) et l'assurance obligatoire (financement par cotisations personnelles, patronales, alternatives et subventions d'État).

Ne pas confondre avec l'Aide Sociale

Les régimes d'assistance (CPAS, revenu d'intégration sociale, GRAPA) sont des aides résiduaires pour ceux qui ne peuvent bénéficier de la sécurité sociale ou dont les allocations sont insuffisantes. Ces aspects sont traités en droit social spécial.

Influences Historiques et Évolution

Le système belge de sécurité sociale est un mélange de deux courants majeurs :

• Lord Beveridge (milieu du XXe siècle) : A étendu la sécurité sociale à toute la population, non plus seulement aux travailleurs, proposant une prestation forfaitaire égale pour tous, financée par l'impôt.
• Bismarck (fin du XIXe siècle) : Fondé sur le financement par les employeurs et les travailleurs, avec des prestations liées au salaire pour maintenir le niveau de vie des travailleurs face aux risques, l'État n'intervenant que pour les pensions.

Chronologie des Étapes Clés

• 1860 : Apparition des «Bureaux de bienfaisance» et «Hospices civils». Création des «Sociétés d'assistance mutuelle» et des caisses de prestations familiales par des employeurs. L'État n'intervient pas.
• 1886 : Grèves nationales.
• 1891 : L'État accorde des subsides aux mutualités. Formation des «Unions nationales». L'assurance reste libre.
• 1903 : Introduction de la 1^ère assurance obligatoire (contre les accidents de travail).
• 1918-1940 : Développement des assurances (allocations familiales, vacances annuelles). Système obligatoire dans tous les domaines. 1^ère loi pour les personnes handicapées.
• 1937 : Assurance obligatoire pour les indépendants en matière de prestations familiales.
• 1944-1945 : Rédaction et signature du «Projet d'accord pour une solidarité sociale». Objectifs : solidarité et paix sociale pour les salariés.

Innovations du Pacte de 1944-1945

• Toutes les assurances sociales deviennent obligatoires pour tous les travailleurs.
• Augmentation des allocations.
• Gestion paritaire de la sécurité sociale par travailleurs et employeurs.
• Création de l'Office National de Sécurité Sociale (ONSS) pour la perception des cotisations.

Ce pacte excluait les maladies professionnelles, accidents de travail (financés par assurances privées) et la politique des handicapés (financée par impôts).

Évolutions Post-Guerre

• 1956 : Assurance obligatoire sur les pensions pour les indépendants.
• 1964 : Assurance contre les gros risques en soins de santé pour les indépendants.
• 1967 : Création du statut social des indépendants.
• 1971 : Les indépendants sont assurés contre l'incapacité de travail. Ajout de la loi sur la liaison des prestations sociales à l'indice des prix à la consommation.
• 1974 : Loi sur le minimum de moyens d'existence (aujourd'hui revenu d'intégration) : la sécurité sociale devient une sécurité d'existence pour tous.
• Milieu des années 70 : Début de crise, augmentation du chômage et des coûts. Réduction des prestations.
• 1982 : Début de la politique de crise. Réduction des prestations pour certaines catégories de chômeurs.
• Années 90 : Création du financement alternatif.
• Depuis 1997 : Entrée en vigueur de la « Charte de l'assuré social » (loi de 1995) garantissant les droits et devoirs des citoyens face aux institutions de sécurité sociale.
• 1999 : Diminution des cotisations patronales, remplacées partiellement par le financement alternatif (recettes TVA). Réévaluation des pensions minimales, notamment pour les indépendants. Remboursement des "petits risques" en soins de santé pour les indépendants.
• 2009 : Égalisation de l'âge de la pension à 65 ans pour hommes et femmes salariés/indépendants.
• 2011 : Grande réforme de la sécurité sociale pour limiter les dépenses des pensions et du chômage.
• 2014 : 6^e réforme de l'État : régionalisation des prestations familiales et allocations d'aide aux personnes âgées. Réforme du chômage par le gouvernement Di Rupo.
• À partir de 2015 (Gouvernements Michel I et II) :
  • Réforme des pensions : âge de la retraite passe à 66 ans (2025) puis 67 ans (2030).
  • Mise en place de la dégressivité des allocations de chômage.
  • Réformes des soins de santé : diminution des coûts, règles plus strictes en cas d'incapacité de travail.
  • Régionalisation des réductions ciblées de cotisations sociales patronales.
• 2016-2018 : Mise en place du tax shift pour réduire les cotisations patronales de base à 25% (secteur marchand) et taux réduit pour les bas salaires.
• 2017 : Loi du 18/04/2017 renforçant le financement alternatif (TVA, précompte mobilier) pour financer le tax shift.
• 2018 : Taux de cotisation patronale de base passe de 30% à 25%.
• 2019 : Réflexion sur le financement de la sécurité sociale (consolidation et diversification des sources, investissement dans la prévention, réforme des pensions).
• 2020/2021 : Mesures d'urgence dues à la crise COVID-19 (report cotisations, droit passerelle assoupli, allocation chômage temporaire, cumul pension/activité, reconnaissance COVID comme maladie professionnelle, majoration prestations sociales).
• 2025 : Âge légal de la pension à 66 ans.
• 2030 : Âge légal de la pension à 67 ans.

Institutions de la Sécurité Sociale

• Régime des salariés : ONSS, FAMILIAL (Wallonie), INAMI, ONEM, SFPensions, ONVA, Fédris.
• Organisation administrative : SPF fédéraux (Pensions, Santé publique, Économie et Travail) et services régionaux (prestations familiales, emploi).
• Organismes de paiement : Syndicats, CAPAC, mutualités, contrôlés par les pouvoirs publics.

La Banque-Carrefour de la Sécurité Sociale

Institution publique fédérale, créée par la loi du 15 janvier 1990 (fonctionnelle depuis le 01/01/91).

• Objectifs :
  • Développer un réseau électronique pour l'échange de données entre les institutions belges de sécurité sociale.
  • Offrir des services efficaces (ONEM, ONSS, Service Fédéral des Pensions, etc.).
  • Décharger les assurés sociaux, employeurs et institutions de démarches administratives.
  • Permettre un traitement plus efficace des dossiers (identification via NISS).
• Elle n'est pas une banque de données centrale, mais un carrefour de données qui canalise les flux d'informations tout en garantissant le respect de la vie privée.

Transparence Administrative et Droits des Citoyens

Plusieurs législations visent la transparence et la bonne administration :

• Loi du 29 juillet 1991 sur la motivation formelle des actes administratifs.
• Loi du 8 décembre 1992 sur la protection de la vie privée et le traitement des données personnelles.
• Loi du 11 avril 1994 relative à la publicité de l'administration.
• Loi du 22 mars 1995 instituant des médiateurs fédéraux.

La Charte de l'utilisateur des services publics (circulaire) et la Charte de l'assuré social encadrent le fonctionnement des administrations, imposant un devoir d'information, un langage clair et des règles pour les décisions et les recours.

L'informatisation de la sécurité sociale vise également la simplification administrative via : Banque-Carrefour, DIMONA, DMFA, Déclaration des Risques Sociaux. La carte d'identité électronique sert pour les remboursements de soins de santé.

Financement de la Sécurité Sociale (Régime des Salariés)

Environ 2/3 du financement provient des cotisations (personnelles et patronales), et 1/3 des pouvoirs publics (budget de l'État + financement alternatif).

L'ONSS centralise et répartit les fonds entre les différentes branches.

La 6^e réforme de l'État, le tax shift et la nouvelle loi sur le financement de la sécurité sociale ont modifié le système : une seule cotisation de base globale pour toutes les branches, plus des cotisations spécifiques.

Cotisations Officielles

• Cotisation personnelle : Retenue mensuelle sur la rémunération brute des travailleurs par l'employeur et versée à l'ONSS.
  • Taux pour le secteur privé : 13,07% du salaire brut.
  • Peut être réduite pour les bas salaires (bonus social à l'emploi) ou si les travailleurs ne sont pas assujettis à toutes les branches.
• Cotisation patronale : Payée par l'employeur en plus du salaire brut.
  • Taux global : 25% (22,65% + cotisation de modération salariale).
  • Pour les ouvriers, s'ajoute une cotisation spécifique pour le pécule de vacances (16,27%) payé à l'ONVA.
  • Cas particuliers : dispenses, taux plus élevés (non-marchand), réductions (bas salaires, groupes cibles).

Au total, pour un salarié, près de 38,07% du salaire brut sont versés en cotisations (13,07% personnelle + 25% patronale).

Participation de l'État

1. Dotation publique ordinaire : Montant forfaitaire indexé versé par l'État à l'ONSS. Peut être majorée par arrêté royal sous certaines conditions.
2. Financement alternatif : Introduit en 1993, il vise à compléter la dotation et réduire les cotisations patronales. Composé aujourd'hui d'un pourcentage des recettes de la TVA et du précompte mobilier.

Ce financement s'est avéré insuffisant, d'où l'ajout d'une « dotation d'équilibre » temporaire de 3,2 milliards d'euros (prolongée jusqu'en 2020 par le gouvernement Michel). Un « mécanisme de responsabilisation » a été instauré pour un monitoring constant des recettes et dépenses de la sécurité sociale.

Cotisations Spéciales

L'ONSS perçoit des cotisations à d'autres fins :

• FFE, cotisation « groupes à risques », fonds de sécurité d'existence.
• Cotisation de solidarité pour l'occupation d'étudiants non assujettis.
• Cotisations sur le RCC (prépensions).
• Cotisation de solidarité sur les primes aux bénéfices.

Autres cotisations spécifiques :

• Pécule de vacances des ouvriers : 16,27% pour le financement via l'ONVA.
• Accidents du travail : La cotisation ONSS ne couvre que Fédris. L'employeur paie une prime à une compagnie d'assurance privée.
• Cotisation spéciale à la sécurité sociale (loi-programme du 30/03/1994) : Dépend du revenu imposable du ménage. Retenue par l'employeur. Suppression pour certains revenus en 2022.
• Pécule de vacances : Soumis à une cotisation personnelle de 13,07% pour les ouvriers (retenue par la caisse de vacances) et les employés (retenue par l'employeur).
• Cotisation de modération salariale : 7,48% du salaire brut (pas pour tous les travailleurs).
• Avantages extralégaux en matière de retraite et décès prématuré : Cotisation de 8,86%.
• Cotisation de solidarité (véhicule de société) : Basée sur le carburant, les émissions de CO2, avec des coefficients d'indexation et de majoration (sauf pour les véhicules électriques, cotisation forfaitaire). Le montant mensuel minimum est de 31,99 €. N'est pas due pour un usage strictement professionnel ou les trajets domicile-travail si le lieu de travail est variable.

Particularités et Dérogations

• La plupart des allocations sociales ne subissent pas de retenues de cotisations.
• Exceptions : indemnités d'accident du travail/maladie professionnelle (cotisation personnelle), pensions (cotisation sociale).
• Prestations complémentaires : généralement exonérées, mais des cotisations patronales sont perçues sur les indemnités de prépension et les pensions extralégales. Une cotisation personnelle est perçue sur le RCC et les indemnités d'invalidité.
• Réductions ciblées : marins, apprentis, sportifs.
• Employeurs non-marchands : cotisations patronales plus élevées (sauf aides familiales et aux personnes âgées, travailleurs handicapés).
• Travailleurs à bas salaire : réduction de la cotisation personnelle (bonus social à l'emploi) et de la cotisation patronale.
• Travailleurs à salaire élevé : réduction maintenue.

Mesures en Matière d'Emploi et de Formation

Mesures Fédérales

1. Réductions des cotisations patronales et Maribel social : Allègement du coût salarial par la réduction des cotisations sociales pour accroître ou maintenir l'emploi.
   • Réduction structurelle : Accordée aux employeurs du secteur privé et certains du public assujettis à tous les secteurs de sécurité sociale. Vise à réduire le coût salarial brut. Le tax shift a abaissé les cotisations à 25% pour le secteur marchand et a instauré un taux réduit pour les bas salaires.
   • Réductions groupes-cibles : Pour l'engagement de jeunes travailleurs, travailleurs âgés, demandeurs d'emploi de longue durée, premiers engagements, réduction du temps de travail.
2. Aide pour les premiers engagements : Depuis 2016, réduction pour les 6 premiers engagements. Pour le 1^er, dispense totale sans limitation de durée (mais plafonnée à 3000€/trimestre depuis le 01/01/2024).
3. Réduction du temps de travail : Pour les employeurs du privé et entreprises publiques autonomes qui réduisent volontairement le temps de travail ou instaurent la semaine de 4 jours (réduction collective d'au moins 1 heure).

Mesures Wallonnes

Aides à l'emploi des groupes-cibles (Impulsion moins de 25 ans, demandeurs d'emploi longue durée, 55 ans et plus, Tremplin 24 mois et plus) et Aides à la promotion de l'emploi (APE).

Maribel Social

Arrêté Royal du 18 juillet 2002. Vise à promouvoir l'emploi dans le secteur non-marchand par la création d'emplois supplémentaires. Les employeurs reçoivent une intervention d'un Fonds Maribel social, financé par une partie des réductions de cotisations et des recettes de dispenses de précompte professionnel (Maribel fiscal).

S'applique à certaines commissions paritaires, administrations provinciales et locales (santé, services à la communauté, culture).

Assujettissement à la Sécurité Sociale

• Toutes les personnes liées par un contrat de travail en Belgique.
• Conventions internationales : Permettent le maintien de la sécurité sociale du pays d'origine pour les occupations de courte durée à l'étranger.
• Groupes spécifiques sans contrat de travail : ouvriers à domicile, camionneurs, chauffeurs de taxi (sous conditions), accueillants d'enfants, chercheurs scientifiques (boursiers), assistants personnels de personnes handicapées (Flandre).
• Jeunes en alternance : Assujettis à partir du 1^er janvier de leurs 19 ans. Les apprentis de moins de 18 ans sont assujettis aux vacances annuelles. Ceux de plus de 18 ans sous conditions.
• Travail occasionnel : Maximum 8h/semaine chez un ou plusieurs employeurs pour le ménage (baby-sitters). Les domestiques sont assujettis.
• Travaux saisonniers en agriculture/horticulture.
• Activités socioculturelles (animateurs de colonies), sous déclaration à l'inspection sociale.
• Étudiants : Assujettis à une cotisation de solidarité réduite (2,71% étudiant / 5,42% employeur) si l'occupation ne dépasse pas 475h/an. Au-delà, cotisations normales.
• Fonctionnaires statutaires : Assujettissement ne couvre que la santé.

Rôle de l'ONSS

Depuis 1945, l'ONSS gère un rôle central dans la sécurité sociale en Belgique.

1. Identification des employeurs : Octroie la qualité d'employeur, l'enregistre dans le répertoire des employeurs, transmet les données à la Banque-Carrefour des Entreprises.
2. Enregistrement et contrôle des déclarations :
   • L'employeur signale le début et la fin de l'emploi via la déclaration Dimona.
   • Déclare les indemnités et prestations trimestriellement via DmfA.
   • Enregistre et contrôle les données des travailleurs étrangers (déclaration Limosa).
   • Transmet les données aux autres institutions via la Banque-Carrefour.
3. Contrôle des obligations sociales et lutte contre la fraude : Vérifie le respect des obligations via enquêtes des services d'inspection sociale et collabore avec la justice. Rôle d'accompagnement et d'information des employeurs.
4. Perception des cotisations : Assure le paiement correct et en temps des cotisations sociales par les employeurs. En cas de retard, recouvrement administratif puis judiciaire.
5. Financement de la sécurité sociale : Assure le financement des institutions qui relèvent de la Gestion globale (SFP, INAMI, Famifed, FAT, FMP, ONEM, Marins) et des autres institutions (ONVA, FFE, FSE).
6. Information du public : Met à disposition des informations sur le portail de la sécurité sociale, fournit des chiffres socio-économiques et des analyses statistiques au gouvernement.
7. Organisation de la sécurité sociale des marins et d'outre-mer.

Le rôle le plus important de l'ONSS est de percevoir les cotisations sociales (employeurs et travailleurs) et de les répartir entre toutes les branches de la sécurité sociale.

Obligations de l'Employeur en Matière d'Assujettissement

L'employeur a trois obligations principales :

1. Déclarer immédiatement l'emploi (DIMONA) : Déclaration électronique du début et de la fin de la relation de travail à l'ONSS.
2. Déclarer les prestations et rémunérations (DmfA) : Déclaration électronique trimestrielle à l'ONSS pour déterminer les cotisations et communiquer les données aux autorités.
3. Payer les cotisations sociales :
   • Cotisations ordinaires :
     • Personnelles : 13,07% du brut (réductible pour bas salaires – bonus à l'emploi).
     • Patronales : 25% (secteur privé), plus élevées dans le non-marchand (environ 32%, avec réductions structurelles possibles). Moins élevées dans le secteur public si certains avantages sont payés directement par l'employeur.
   • Calcul des cotisations : Sur le salaire brut non plafonné. Pour les ouvriers et artistes, calculées sur 108% du salaire brut pour compenser le non-paiement de cotisations sur le simple pécule de vacances par l'employeur (celui-ci est payé par l'ONVA ou une caisse de vacances).
   • Retenue et versement : L'employeur prélève les cotisations personnelles et verse toutes les cotisations à l'ONSS pour le dernier jour ouvrable du mois suivant le trimestre concerné (30 avril, 31 juillet, 31 octobre, 31 janvier).
   • Provisions mensuelles : Obligatoires si les cotisations > 4000€ par trimestre.
   • Cotisations annuelles :
     • Partie du pécule de vacances des ouvriers (10,27%) due le 31 mars, payable au plus tard le 30 avril.
     • Opération de répartition des charges sociales (remboursement aux petits employeurs compensé par cotisation supplémentaire des autres). Solde dû au 30 juin, payable au plus tard le 31 juillet.

Régularisation et Fraude

Si le travailleur n'a pas été déclaré, il peut contacter l'ONSS ou l'inspection sociale. Les retenues ONSS (attestées par la fiche de paie et le compte individuel) facilitent la régularisation. L'absence de ces documents peut indiquer une fraude.

Éléments de la Rémunération Soumis et Non Soumis aux Cotisations Sociales

Éléments Soumis

En principe, cotisations personnelles et patronales sont dues sur tous les éléments de la rémunération :

• Salaires horaires ou mensuels de base, primes (fin d'année, de risque), sursalaires (heures supplémentaires), commissions.
• Salaire garanti en cas de maladie.
• Avantages en nature (GSM utilisé à titre privé).
• Cotisations sociales calculées sur le salaire brut non plafonné, sauf pour les ouvriers (108% du salaire brut).

Indemnités de Licenciement

En principe exclues, sauf :

• L'indemnité compensatoire de préavis.
• L'indemnité en cas de rupture avant terme d'un contrat à durée indéterminée.
• L'indemnité de protection des candidats et délégués syndicaux (CE, CPPT).
• L'indemnité en cas de rupture de commun accord du contrat.

Restent exonérées : les indemnités pour licenciement manifestement déraisonnable et les indemnités de protection des femmes enceintes.

Avantages Exonérés de Cotisations

Certains avantages sociaux peuvent être exonérés sous conditions légales :

• Repas fournis à prix réduit en entreprise.
• Outils ou vêtements de travail.

Avantages Non Constitutifs de Rémunération mais Soumis à Cotisations Spéciales

• Voiture d'entreprise : Cotisation CO2.
• Double pécule de vacances : Soumis à cotisation personnelle équivalente.
• Primes pour une pension complémentaire : Certaines soumises à cotisation spéciale.
• Intervention de l'employeur dans l'achat d'un PC.

Les remboursements de frais (transport, téléphone) ne constituent pas de la rémunération.

Règles Particulières : Chèques-repas et Écochèques

Ils sont considérés comme salaire et soumis à cotisations, sauf si des conditions spécifiques sont remplies (identiques pour fisc et ONSS).

Chèques-repas :

• Octroi via CCT (convention collective de travail) ou convention individuelle.
• Nombre égal aux jours de travail effectivement prestés.
• Nominatifs, validité de 12 mois.
• Intervention employeur plafonnée à 6,91€, intervention minimum du travailleur de 1,09€.
• Remis mensuellement en format électronique.
• Ne peuvent pas remplacer une rémunération existante.

Écochèques :

• Système réglé par CCT.
• Maximum 10€ par chèque, 250€/an.
• Pas de conversion d'avantages salariaux.
• Valables 24 mois.
• Utilisables pour produits/services écologiques (liste définie par CCT).

Les Accidents du Travail (Loi du 10 avril 1971)

Vue d'ensemble de la loi

Cette loi encadre la réparation des dommages physiques causés par un accident du travail ou sur le chemin du travail pour les travailleurs salariés du secteur privé.

• L'accident doit entraîner des lésions corporelles (hors dommages moraux ou aux biens).
• L'assurance obligatoire souscrite par l'employeur intervient pour le remboursement des soins de santé, des prestations en cas de décès et des indemnités d'incapacité.
• Ces prestations sont à charge de compagnies d'assurances privées agréées. Si l'employeur n'est pas assuré, FEDRIS intervient d'office.

FEDRIS (Agence Fédérale des Risques Professionnels)

Anciennement Fonds des Accidents du Travail (FAT), fusionné avec le Fonds des Maladies Professionnelles (FMP) en 2017.

• Missions :
  • Contrôler les activités des assureurs.
  • Rôle de médiateur.
  • Indemniser les victimes dont l'employeur n'était pas assuré et poursuivre l'employeur en infraction.
  • Adopter et soutenir les mesures de prévention.
  • Indemniser les victimes de maladies professionnelles.
  • Gérer le Fonds amiante.

Personnes Visées par la Loi

• Travailleurs salariés assujettis à la sécurité sociale (y compris occasionnels, étudiants, apprentis).
• Stagiaires dans le cadre des études (depuis 2008), mais sans couverture pour le chemin du travail ni l'incapacité temporaire.
• Les travailleurs du secteur public sont soumis à une loi similaire mais avec une procédure différente.

Rémunération de Base pour le Calcul des Indemnités

Les indemnités d'incapacité et de décès sont calculées sur le salaire brut des 12 mois précédant l'accident, plafonné (en 2024 : 77.924,46€ brut/an).

• En cas de temps partiel ou période de travail incomplète, la période de référence est complétée par un salaire hypothétique.
• Tous les éléments de la rémunération sont inclus (primes, sursalaires, avantages en nature).
• Les chèques-repas et primes d'assurance-groupe sont considérés comme faisant partie de la rémunération par Fedris.
• Ne font pas partie de la rémunération : remboursements de frais, indemnités de rupture, indemnités complémentaires de sécurité sociale (sauf pécules de vacances complémentaires), vêtements de travail.
• Le pécule de vacances fait partie de la rémunération pour les incapacités permanentes et décès, mais pas temporaires.
• La rémunération ne peut être inférieure aux barèmes des CCT.

Responsabilité Civile

• Faute de la victime : Pas d'indemnité si causé volontairement. L'indemnité est due même en cas de faute non intentionnelle de la victime.
• Responsabilité des tiers : La victime peut obtenir une indemnisation complète du responsable pour les dommages non couverts par l'assurance AT (dommage aux biens, moral, perte de salaire au-delà du plafond). L'assureur ou Fedris peut se retourner contre le responsable.
• Responsabilité de l'employeur : Normalement pas de recours en responsabilité civile contre l'employeur, ses mandataires ou préposés.

Exceptions au recours contre l'employeur, préposé ou mandataire :

• Dommages aux biens.
• Accidents sur le chemin du travail.
• Accidents de la circulation.
• Accident provoqué intentionnellement.
• Accident mortel si le demandeur n'est pas un ayant droit légal.

L'employeur reste responsable en cas de faute inexcusable en matière de sécurité ou d'hygiène, si un manquement grave constaté a été officiellement attesté par un service d'inspection.

Procédure de Déclaration d'Accident

1. La victime doit déclarer l'accident à son employeur le plus rapidement possible.
2. L'employeur doit le déclarer à sa compagnie d'assurances dans les 8 jours. Un certificat médical de premier constat est recommandé.
3. La compagnie d'assurances décide de reconnaître ou non l'accident.
   • Reconnu : Prise en charge des frais médicaux et indemnités.
   • Refusé : La compagnie informe la victime et Fedris. La victime peut demander à Fedris d'enquêter ou saisir le Tribunal du travail.
   • Doute : Salaire garanti par l'employeur pendant 30 jours. Après 30 jours, c'est la mutualité qui prend en charge les frais et indémnités. En cas de reconnaissance ultérieure, l'assurance rembourse la mutualité.
4. La déclaration doit être écrite, contenir des précisions sur les circonstances pour qualifier l'accident. Les incohérences peuvent être un motif de refus.
5. En cas de refus de reconnaissance, Fedris peut enquêter, voire porter l'affaire devant le tribunal du travail.

Définitions Détaillées

• Accident (art.9) :
  1. Lésion corporelle : Atteinte à l'intégrité physique (même mentale, si prouvée par jurisprudence).
  2. Événement soudain : Fait bien identifié dans le temps et l'espace, non planifié.
  3. Lien de causalité : La cause doit être extérieure à l'organisme de la victime (présomption légale en cas de respect des deux premières conditions).
• Travail (art.7) : Accident survenu dans le cours (lieu et moment où le travailleur est sous subordination juridique de l'employeur) et par le fait de l'exécution du contrat de travail. Une présomption simple existe si l'accident survient "dans le cours".
• Chemin du travail (art.8) : Trajet normal entre la résidence et le lieu de travail.
  1. Trajet normal : Trajet habituel, le plus direct, avec détours géographiques ou interruptions chronologiques admis si nécessaires ou raisonnablement explicables (covoiturage, déposer/reprendre les enfants). Détours plus importants admis en cas de force majeure.
  2. Résidence : Lieu où le travailleur vit habituellement (peut être une résidence secondaire si stable et régulière).
  3. Lieu d'exécution du travail : Endroit où le travailleur se trouve en vertu du contrat ou où l'employeur exerce son autorité (peut inclure le domicile pour le télétravail).

Réparations en Cas de Dommages

Incapacités de Travail (art.22 et ss.)

Le contrat de travail est suspendu, la rémunération incombe d'abord à l'employeur. Si l'incapacité se prolonge, un revenu de remplacement est pris en charge par l'assurance ou l'AMI.

• Incapacité temporaire (ITT/ITP) : La victime ne peut reprendre son travail normal et les séquelles ne sont pas consolidées. Elle peut être totale ou partielle.
  • Indemnisation ITT : 90% de la rémunération quotidienne moyenne (au-delà du 30^e jour), après période de salaire garanti par l'employeur.
  • Indemnisation ITP : Si remise au travail possible (après avis médecin du travail), indemnité correspondant à la différence entre l'ancienne et la nouvelle rémunération. En cas de refus sans motif valable du travailleur ou du traitement, l'indemnité est basée sur le degré d'incapacité.
  • Paiement : Aux mêmes époques que les salaires, soumise aux cotisations personnelles ONSS et précompte de 11,11%.
• Incapacité permanente (IPT/IPP) : Consolidation de la blessure, le taux est déterminé pour le reste de la vie (révision possible sur 3 ans).
  • Constat : Par accord écrit (entériné par Fedris) ou décision du tribunal du travail.
  • Indemnisation : Allocation annuelle égale à 100% de la rémunération de base (si IPT) ou calculée selon le degré d'incapacité (IPP). Si l'IPP est inférieure à 10%, l'indemnité est réduite.
  • Compléments : Allocation annuelle complémentaire pour aide de tierce personne, prise en charge des prothèses/orthopédie.
  • Révision : Possible pendant 3 ans. Après cette période, l'allocation devient une rente viagère.

Soins Médicaux (art.28 à 33)

Droit au remboursement intégral des soins de santé par l'assureur, selon les tarifs réglementés (y compris chirurgie réparatrice). Pour les accidents avant 1988, Fedris prend le relais après révision.

• Libre choix du prestataire : La victime a le libre choix, sauf si l'employeur a un service médical organisé (conditions à remplir), garantissant le remboursement total.
• Contrôle médical : L'assureur peut toujours désigner un médecin contrôleur.
• Remboursement des frais : Selon tarifs AMI si libre choix. Si service médical organisé, tous les frais sont remboursés.
• Autres prises en charge : Frais de réadaptation professionnelle, recyclage, acquisition et entretien d'appareils de prothèse/orthopédie.
• Frais de déplacement et de nuitée : Remboursés à la victime et ses ayants droit.

Accidents Mortels (art.10 à 21)

• Frais funéraires : Indemnité égale à 30 fois la rémunération quotidienne moyenne, payée à la personne ayant supporté les frais dans le mois du décès.
• Transfert du corps : Prise en charge des frais par l'entreprise d'assurances.
• Rentes aux ayants droit :
  • Conjoint survivant : Rente viagère de 30% de la rémunération de base (sous conditions).
  • Enfants : Rente de 15% de la rémunération de base (maximum 45% au total) jusqu'à 25 ans si études. Enfants orphelins : 20% chacun (maximum 60%).
  • Autres membres de la famille : (ascendants, petits-enfants, frères et sœurs) peuvent recevoir une rente sous conditions (dépendance financière).

Les Maladies Professionnelles (Loi du 3 juin 1970)

Champ d'Application et Indemnisation

Prévoit une indemnisation calquée sur celle des accidents du travail :

• Remboursement intégral des soins de santé (non couverts par assurance maladie).
• Indemnité pour perte de salaire (incapacité temporaire).
• Indemnité pour perte de capacité économique (incapacité permanente).
• Rentes aux ayants droit et remboursement des frais funéraires.

Personnes concernées (art.2) : travailleurs salariés assujettis, personnes en réadaptation, apprentis et stagiaires (même sans rémunération), élèves et étudiants exposés, personnel des administrations provinciales et locales.

Le champ d'application est similaire aux AT, mais la nature de la maladie (phénomène évolutif, causes discutables) entraîne des différences dans la définition et l'intervention. Le régime est financé par la gestion globale de la sécurité sociale et géré par FEDRIS.

Définition et Liste des Maladies Reconnues

Une maladie professionnelle (MP) est une maladie contractée en lien avec l'activité professionnelle.

Pour être qualifiée de MP, la maladie doit être :

• Référencée dans la liste des maladies professionnelles (AR du 28/03/1969).
• Le travailleur doit prouver son exposition au risque dans le cadre de son travail.
• Art.30bis : Même si non listée, le travailleur peut prouver le lien de causalité entre sa maladie et l'exercice de sa profession.

Fedris

Depuis la fusion FAT/FMP en 2017, Fedris est l'organisme public unique gérant les risques professionnels. Ses missions incluent :

• Application des lois sur la MP et accidents du travail.
• Remboursement des frais de transport du corps pour travailleurs saisonniers.
• Examens et expertises médicales.
• Paiement des indemnités pour chômeurs occupés par les pouvoirs publics, agents locaux.
• Indemnisation des victimes de l'amiante via le Fonds amiante (depuis 2006).
• Programmes de prévention et analyse des écartements des femmes enceintes.

Fedris joue un rôle clé dans l'indemnisation des victimes de MP. Il est important de noter qu'il n'y a pas d'assurance MP ; le financement vient des cotisations globales et l'AMI intervient en première ligne, suivie de Fedris.

Particularités des Maladies Professionnelles

Les indemnisations sont similaires aux AT, mais avec des différences importantes :

• Procédure d'octroi : Les séquelles d'une MP étant difficilement consolidables, Fedris peut toujours revoir le taux d'incapacité.
• Rareté des incapacités temporaires : Les MP engendrent plus souvent des incapacités permanentes croissantes avec l'âge.
• Absence d'assurance privée : Financement via la gestion globale et géré par Fedris.
• Révision des incapacités : Toujours possible, même après 3 ans.
• Prévention accrue : Mesures importantes, notamment l'écartement du travailleur du milieu nocif (avec indemnités en cas d'acceptation de l'écartement).
• Évaluation : L'évaluation de l'incapacité par Fedris prend en compte des "facteurs physiques" et "facteurs économiques".
• Femmes enceintes : L'écartement des travailleuses enceintes est pris en charge par l'assurance maternité (AMI) depuis le 01/01/2010.

Procédure de Demande d'Indemnisation

La demande est soumise à des formalités (rapport médical), souvent introduite par les mutualités. En cas de décision défavorable de Fedris, la victime peut saisir le tribunal du travail.

Responsabilité Civile en Matière de Maladies Professionnelles

• Faute de la victime : Aucune indemnité si causée intentionnellement.
• Responsabilité d'un tiers : Similaire aux AT, la victime peut obtenir une indemnisation complète des dommages non couverts. Fedris peut se retourner contre le responsable.
• Responsabilité de l'employeur : En principe pas de recours, sauf si l'employeur a continué d'exposer les travailleurs au risque après avoir été averti par écrit du danger par les services d'inspection.

L'Assurance Maladie-Invalidité (AMI)

Bases légale

Loi coordonnée du 14 juillet 1994 relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités + AR du 3 juillet 1996.

L'INAMI

Organisme d'intérêt public (OIP) fédéral sous la tutelle du Ministre des Affaires Sociales. Il gère l'assurance obligatoire et contrôle les mutualités. Il a une double mission :

1. Garantir l'accès aux soins de santé de qualité et leur remboursement.
2. Garantir un revenu de remplacement en cas d'incapacité de travail ou de maternité/paternité, avec soutien à la réinsertion.

Organismes Assureurs (OA)

Les mutualités (organismes privés : Chrétiennes, Socialistes, Neutres, Libérales, Libres) et la CAAMI (Caisse publique) sont les intermédiaires entre l'INAMI et les citoyens. Elles remboursent les soins et paient les indemnités.

Secteurs de l'AMI

1. Soins de santé : Un régime unique pour presque toute la population belge.
2. Indemnités :
   • Pour le régime des salariés (et indépendants).
   • Couvre 3 risques sociaux : incapacité primaire (1ère année), invalidité (à partir de la 2nde année), maternité.

Politique de santé des entités fédérées

Les régions ont des compétences en matière de politique de santé.

Assurance "Soins de Santé"

Personnes Concernées

• Titulaires (salariés, fonctionnaires, chômeurs) assujettis.
• Personnes à charge.
• L'ouverture et le maintien du droit sont constatés par le bon de cotisation et la carte d'identité électronique.

Prestations

Chaque prestation médicale (médecins, dentistes, paramédicaux, médicaments, hospitalisation, prothèses, rééducation) est répertoriée dans une nomenclature fixée par AR.

Le coût des soins augmente en raison du vieillissement de la population et des techniques médicales.

Le Dossier Médical Global (DMG), géré par le médecin généraliste, centralise les données médicales des patients. Il vise à améliorer la qualité et la coordination des soins, et offre des avantages financiers (ticket modérateur réduit).

Prestataires de Soins et Conventions Tarifaires

Les prestataires sont conventionnés s'ils adhèrent aux conventions tarifaires négociées (respect des tarifs) ou non conventionnés (tarifs libres, le remboursement se fait quand même selon les régulations mais le ticket modérateur peut être plus important).

Les prix des médicaments et journées d'hospitalisation sont fixés par AR ou le SPF Santé publique.

Principe et Remboursement

Le patient paie le prestataire, puis est remboursé par sa mutualité pour une partie du coût. La part restante, appelée ticket modérateur, est à la charge du patient.

Certaines personnes peuvent bénéficier de systèmes limitant le ticket modérateur :

• Intervention majorée de l'assurance (anciennement BIM et OMNIO) : Pour les personnes à faible revenu, offrant un remboursement plus important ou nul pour certains soins. Le revenu net imposable du ménage ne doit pas dépasser un seuil. Accordée automatiquement aux bénéficiaires du RIS, GRAPA ou allocations handicapés.
• Maximum à Facturer (MAF) : Limite annuelle des frais médicaux restants à charge du patient. Au-delà d'un plafond, les tickets modérateurs sont intégralement remboursés. Il existe différents types de MAF (revenus, social, pour enfant, pour malades chroniques) dont les plafonds varient.

Le Tiers-Payant

Système où l'INAMI (via les mutualités) rembourse directement le prestataire, et le patient ne paie que sa quote-part personnelle (le ticket modérateur). Généralisé pour l'hospitalisation, certains actes médicaux et médicaments remboursables. C'est une exception au principe général, sauf pour le tiers payant social (TPS) pour les catégories sociales défavorisées.

Médicaments

• Médicaments de marque : Brevetés, monopole de vente.
• Médicaments génériques : Copies moins chères des médicaments de marque. Les autorités encouragent leur vente.
• Préparations magistrales : Préparées par le pharmacien.

La prescription électronique des médicaments est obligatoire depuis le 01/01/2020 (sauf exceptions).

Le remboursement des médicaments est déterminé par AR, en fonction de leur nécessité vitale :

• Classe A : Indispensables (100% remboursés).
• Classe B : Nécessaires (75% à 85% remboursés).
• Classe C : Maladies bénignes (50% remboursés).
• Classe Cs : Efficacité thérapeutique réduite (40% remboursés).
• Classe D : Non remboursés (vente libre).

Le remboursement se fait toujours selon le système du tiers payant.

Assurance "Indemnités"

Champ d'Application

Réduit par rapport aux soins de santé. Bénéficiaires :

• Travailleurs salariés du secteur privé.
• Fonctionnaires contractuels et enseignants non nommés.
• Chômeurs contrôlés (en cas de maladie).
• Travailleuses salariées/fonctionnaires/chômeuses en congé maternité.
• Travailleurs en incapacité de travail pendant la période assurée.

Conditions du Droit aux Indemnités

• Stage de 12 mois : Avoir travaillé au moins 180 jours. Certaines périodes d'inactivité sont assimilées à des jours de travail.
• Journée de travail d'au moins 3 heures (sauf exceptions).
• Dérogations pour saisonniers, intermittents, temps partiel.
• Cotisations suffisantes.

Incapacité de Travail et Invalidité

Conditions :

• Perte de capacité de gain d'au moins 66% (maladie ou accident sans lien avec le travail).
• Interruption de toute activité.

L'incapacité est appréciée en fonction de toutes les professions accessibles au travailleur, sauf pendant les 6 premiers mois où elle est basée sur la profession habituelle.

Le reclassement professionnel progressif permet d'exercer une activité avec maintien partiel de l'indemnité, sous autorisation du médecin-conseil de la mutualité.

L'assurance couvre les risques survenus pendant la période assurée.

Calcul des Indemnités (Salariés)

Le montant est basé sur le salaire brut par jour, plafonné (en 2021 : 149,92€/jour).

• Incapacité primaire (1ère année) : 60% du salaire brut plafonné, payé par la mutualité pour l'INAMI, à partir du 31^e jour.
• Invalidité (à partir de la 2nde année) :
  • 65% du salaire brut plafonné avec personnes à charge.
  • 55% si isolé.
  • 40% dans les autres cas.
  • Montant minimal : À partir du 7e mois d'incapacité, selon la situation familiale et la qualité de travailleur (régulier ou non).
  • Prime annuelle de rattrapage : Montant forfaitaire versé en mai (montants différents selon la durée et la charge de famille).
  • Allocation forfaitaire pour aide d'une tierce personne (ATP) : Si besoin d'assistance pour les actes quotidiens (24,47€/jour en 2021).

  Calcul des Indemnités (Chômeurs)

  • Incapacité primaire : Même règle que salariés (60% du brut), mais l'indemnité ne peut pas dépasser l'allocation de chômage pendant les 6 premiers mois.
  • Invalidité : Mêmes règles que salariés.
  • Supplément de 24,47€/jour pour aide de tierce personne à partir du 4^e mois.

  L'indemnité ne peut être inférieure au RIS. Le montant est plus élevé pour un travailleur régulier.

  Modalités de Paiement

  • Pour 6 jours de la semaine (sauf dimanche).
  • Paiement mensuel.
  • Indexation.
  • Adaptation au bien-être pour les indemnités d'invalidité.
  • Cotisation de 3,5% sur les indemnités d'invalidité + précompte professionnel de 11,11%.

  Procédure

  • Le travailleur envoie un certificat médical à son médecin-conseil de la mutualité (doit contenir pathologies, diagnostic, date de fin incapacité).
  • Délais d'envoi : 14^e (ouvriers) ou 28^e jour (employés) ; 7^e jour pour les chômeurs. Un retard entraîne une sanction de 10%.
  • La reprise du travail ou la prolongation de l'incapacité nécessite des formalités spécifiques.
  • Le médecin-conseil valide l'incapacité primaire ; le Conseil médical de l'invalidité pour l'invalidité.
  • Les bénéficiaires sont soumis à un contrôle (consultation avec médecin-conseil ou INAMI).

  La Maternité

  Principe et Durée du Congé de Maternité

  Pendant le repos d'accouchement (15 semaines) et les périodes d'écartement pendant la grossesse/allaitement, la travailleuse reçoit des indemnités de maternité de l'AMI via la mutualité. Les conditions et le stage obligatoire (3 mois) sont similaires aux autres indemnités.

  Le repos de maternité se compose de :

  • Prénatal : Maximum 6 semaines (dont 1 obligatoire).
  • Postnatal : 9 semaines obligatoires + report des semaines prénatales non prises.
  • Possibilité de prolongation si l'enfant est hospitalisé plus de 7 jours après l'accouchement.

  Les mesures d'écartement pour les travailleuses enceintes (partiel ou total) prévoient des indemnités spéciales.

  Le Congé de Paternité

  Depuis le 01/01/2023, il est de 20 jours, à prendre dans les 4 mois suivant l'accouchement, si le père est lié par un contrat de travail et a un lien de filiation ou est marié à la mère.

  Le congé de maternité peut se transformer en congé de paternité en cas de décès ou d'hospitalisation de la mère.

  Indemnités de Maternité et Paternité

  Toujours à charge de l'INAMI via la mutualité.

  • Repos de maternité :
    • Travailleuses salariées : 82% du brut pendant les 30 premiers jours, puis 75% du brut plafonné.
    • Chômeuses : 79,5% du brut pendant les 30 premiers jours, puis 75% du brut plafonné.
  • Écartement prénatal : 78,237% de la rémunération perdue.
  • Écartement postnatal : 60%.
  • Pauses d'allaitement : 82%.
  • Congé de paternité : Les 3 premiers jours sont payés par l'employeur, les jours suivants à 82% du salaire plafonné par la mutualité.

  Autres Branches de la Sécurité Sociale (Travaux de Groupe)

  • Assurance chômage
  • Pensions et chômage avec complément d'entreprise (RCC)
  • Prestations familiales
  • Vacances annuelles