Sémiologie et Pathologies Rénales

Néphrologie : Synthèse pour l'Examen

La néphrologie est l'étude des reins et de leurs maladies. Une bonne compréhension des pathologies rénales passe par une anamnèse rigoureuse, un examen physique complet, des examens complémentaires pertinents et la maîtrise des classifications pour l'IRA et la MRC.

I. Approche Clinique en Néphrologie

L'évaluation d'un patient en néphrologie repose sur trois piliers:

1. Anamnèse (Interrogatoire)

• Identité du malade: Âge, sexe (certaines pathologies diffèrent). La créatinine varie avec l'âge et la masse musculaire.

• Symptôme dominant: En néphrologie, souvent des signes d'orientation (ex: œdème, dysurie, anurie, pollakiurie). Les maladies rénales peuvent évoluer silencieusement en phase de bas bruit.

• Antécédents:

  • Héréditaires: Maladies rénales familiales.

  • Collatéraux: Maladies rénales, HTA, diabète chez la fratrie.

  • Personnels: HTA, diabète sucré, chirurgies (une laparotomie contre-indique l'analyse péritonéale).

  • Gynéco-obstétriques: HTA, diabète gestationnel.

  • Allergiques, tabac.

• Histoire de la maladie actuelle.

2. Examen Physique

• Mesures essentielles: Taille, poids, tension artérielle (TA). Le poids quotidien est un excellent indicateur de l'état d'hydratation.

• État général: Température, conscience.

• Examen locorégional: Inspection et palpation.

• Signes spécifiques:

  • Signe de Giordano: Douleur de la loge rénale (infection urinaire).

  • Toucher rectal/vaginal: Évaluation de la vessie.

  • Peau:

    • Pétéchies: Disparaissent à la pression.

    • Purpura: Ne disparaissent pas à la pression (signe de thrombopénie ou thrombopathie, pouvant indiquer une insuffisance de filtration glomérulaire).

  • Haleine urémique: Odeur d'urine au souffle (insuffisance rénale sévère).

3. Examens Paracliniques

A. Examens de Laboratoire

• Protéinurie:

  • Normale: < 150 mg/24h.

  • Indicateur excellent d'atteinte rénale organique et de pronostic. Facteur de risque cardiovasculaire.

  • Méthodes d'évaluation:

    • Bandelette urinaire (semi-quantitative: pH, GB, protéines).

    • Spot urinaire: Ratio Albumine/Créatinine.

    • Collecte des urines de 24h (risque d'erreur patient).

  • Interprétation du ratio Albumine/Créatinine:

    • < 30 mg/24h: Normal.

    • 30 - 300 mg/24h: Microalbuminurie (protéinurie légère).

    • > 300 mg/24h: Protéinurie élevée/massive ou macroalbuminurie.

  • Types de protéinurie:

    • Protéinurie de surcharge: Chaînes légères d'immunoglobulines (Kappa, Lambda), hémoglobine.

    • Protéinurie glomérulaire: Prédominance d'albumine.

    • Protéinurie orthostatique: Liée à la position du patient.

• Créatinine:

  • Issue du catabolisme musculaire. Sécrétion constante.

  • Indicateur peu fiable seul de la fonction rénale ; son taux est influencé par la masse musculaire.

  • Estimation du DFG par des formules (ex: MDRD).

• Urée:

  • Issue du catabolisme des protéines.

  • Indicateur peu fiable de la fonction rénale car 50% de la quantité filtrée est réabsorbée.

• Examen microscopique des urines (3C):

  • Cellules: Cellules épithéliales (souvent sans signification).

    • GB < 10 (homme), < 5 (femme): Non significatif.

    • GR > 5: Rechercher la dysmorphie. > 50% de GR dysmorphiques = hématurie glomérulaire.

  • Cylindres:

    • Cylindres d'hématies: Hématurie glomérulaire.

    • Cylindres leucocytaires/granuleux: Indiquent une origine tubulaire ou inflammatoire.

  • Cristaux: Oxalate de calcium, cystine, cholestérol, cristaux médicamenteux (amoxicilline, ciprofloxacine, indinavir). Peuvent former des calculs (lithiases, coliques néphrétiques).

B. Imagerie Médicale

• Échographie rénale: Localisation, nombre, taille des reins, différenciation cortico-médullaire.

  • Augmentation de taille (5 causes): Néphropathie de pollinistose, diabétique, amylose, VIH, anémie SS.

  • Perte de différenciation cortico-médullaire: Pathologie rénale.

• Écho-doppler: Évalue la circulation rénale, peut montrer une augmentation de l'urine rénale.

• Autres: Abdomen sans préparation (ASP), Urographie intraveineuse (UIV).

C. Examen Histopathologique (Biopsie Rénale)

• Indications: Protéinurie glomérulaire inexpliquée, atteintes glomérulaires inexpliquées.

• Contre-indications: Rein unique, HTA non contrôlée, troubles de l'hémostase, anémie profonde, atrophie rénale.

• Méthode: Guidée par échographie, aiguille de ponction.

• Immunofluorescence: Détecte les dépôts d'IgA, IgG, C3, etc.

II. Physiopathologie Rénale

1. Rappels Histologiques du Néphron

• Vascularisation: Artériole afférente → capillaires glomérulaires (5-6) → artériole efférente.

• Barrière de filtration glomérulaire:

  • Endothélium fenestré.

  • Membrane basale glomérulaire (MBG): Composée de collagène type IV, chargée négativement (filtre les protéines).

  • Pédicelles des podocytes: Cellules épithéliales viscérales.

• Appareil juxta-glomérulaire: Rôle dans l'autorégulation du DFG.

• Filtration: Dépend de la taille (pores 60-80 kDa) et de la charge (-).

• Fonctions tubulaires: Plus intelligentes, réabsorption des substances utiles et sécrétion des inutiles.

2. Lésions Glomérulaires

• Type de dépôts: Intra-capillaires, sous-endothéliaux, dans la MBG, extra-membranaires, mésangiaux.

• Étendue des lésions:

  • Segmentaire: Un seul segment glomérulaire atteint.

  • Globale: Tous les segments d'un glomérule atteints.

  • Focale: < 20% des glomérules atteints.

  • Diffuse: > 80% des glomérules atteints (sclérose glomérulaire diffuse).

• Mécanismes d'atteinte:

  • Conflit immunologique (Ag-Ac, complément).

  • Altération de la MBG (maladies héréditaires comme Alport, acquises comme la néphropathie diabétique).

  • Dépôts de substances anormales (protéines glyquées).

III. Insuffisance Rénale (IRA et MRC)

1. IRA (Insuffisance Rénale Aiguë) / ARA (Agression Rénale Aiguë)

Détérioration rapide (heures, jours) et potentiellement réversible de la fonction rénale.

• Conséquences:

  • Augmentation des déchets azotés (créatinine, urée, cystatine C).

  • Déséquilibre hydro-électrolytique (↑K⁺, ↓HCO₃⁻, hypervolémie).

  • Acidose métabolique.

  • Oligurie/Anurie (forme extrême, rare).

• La Cystatine C est un indicateur précoce (24h avant la créatinine).

Classifications de l'ARA:

1. Classification RIFLE

La classification RIFLE évalue la gravité de l'ARA en fonction de l'augmentation de la créatinine sérique et de la diminution du débit urinaire.

2. Classification AKIN (Acute Kidney Injury Network)

La classification AKIN est une version affinée de RIFLE, simplifiée pour une utilisation clinique. Elle repose uniquement sur les changements de créatinine sérique et de débit urinaire sur une période de 48 heures.

3. Classification KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) pour l'IRA

La classification KDIGO pour l'IRA combine des éléments de RIFLE et AKIN, en intégrant également l'étendue de l'atteinte rénale déjà présente.

Étiologies de l'ARA

• Pré-rénale (hypoperfusion): Hypovolémie, médicaments bloquant les PGE (ex: AINS), insuffisance cardiaque. Ratio Urée/Créatinine > 40.

• Post-rénale (obstacle): Obstruction bilatérale ou sur rein unique. Ex: Hypertrophie prostatique, calculs.

• Parenchymateuse (lésion du rein):

  • Nécrose tubulaire aiguë (NTA): Cause la plus fréquente (ischémique, toxique - aminosides, produits de contraste iodés, hémolyse). Ratio Urée/Créatinine < 20.

  • Néphrite interstitielle aiguë (NIA): Hypersensibilité médicamenteuse (AINS, IPP, antibiotiques), infections (RARE).

  • Glomérulonéphrite aiguë (GNA): Post-streptococcique, syndrome néphritique, baisse de C3 sérique.

  • Néphropathies vasculaires: Occlusion artère rénale, HTA maligne, micro-angiopathies thrombotiques (SHU, PTTC).

2. MRC (Maladie Rénale Chronique)

Altération de la fonction et/ou de la structure rénale pendant plus de 3 mois. Progressive et souvent irréversible.

• Définition: DFG < 60 mL/min et/ou altérations structurelles (microscopiques ou macroscopiques comme la taille des reins).

• Facteurs de risque/progression: HTA non contrôlée, diabète déséquilibré, tabac, protéinurie persistante, dyslipidémie, anémie chronique, hyperphosphorémie, néphrotoxicité, facteurs génétiques.

Classifications de la MRC (selon le DFG)

L'ARA peut évoluer vers la MRC si la récupération n'est pas efficace.

IV. Glomérulonéphrites Spécifiques

1. Glomérulopathie à Lésions Minimes (LM)

• Clinique: Syndrome néphrotique pur (protéinurie massive, œdèmes généralisés, sans HTA ni hématurie) chez l'enfant (80% des cas).

• Diagnostic: Biopsie rénale normale en microscopie optique. Immunofluorescence peu significative. Microscopie électronique montre une fusion des pédicelles des podocytes.

• Traitement: Corticothérapie (cortico-sensible chez l'enfant), immunosuppresseurs.

2. Hyalinose Segmentaire et Focale (HSF) / Glomérulosclérose Segmentaire et Focale (GSF)

• Clinique: Plus fréquente chez l'adulte. Peut présenter un syndrome néphrotique, néphritique, protéinurie modérée, hématurie, HTA.

• Diagnostic: Biopsie rénale en microscopie optique montrant des lésions de sclérose segmentaire et focale. Immunofluorescence peu spécifique.

• Formes: Classique, hilaire, tubulaire, capillaire, *collapsing* (mauvais pronostic, associé au VIH, COVID-19).

• Traitement: IEC/ARA2, corticoïdes + immunosuppresseurs.

3. Glomérulonéphrite Extramembraneuse (GEM)

• Clinique: Protéinurie massive, parfois hématurie. Touche les sujets jeunes et adultes.

• Diagnostic: Biopsie rénale montrant un épaississement de la MBG. Immunofluorescence avec dépôts subépithéliaux d'IgG (aspect granulaire). Dosage des anti-PLA2R (néphropathie primitive à PLA2R).

• Étiologies: Primitive (90% des cas, dépôts IgG4), secondaire (hépatite B, malaria, lupus).

• Traitement: Immunosuppresseurs si IRA rapide ou syndrome néphrotique sévère.

4. Glomérulonéphrite Membrano-Proliférative (GNMP)

• Clinique: Syndrome néphritique (hématurie, protéinurie, HTA). Baisse du C3 sérique dans 75% des cas.

• Diagnostic: Biopsie rénale montrant une prolifération mésangiale et des dépôts sous-endothéliaux.

• Étiologies: Hépatite C, endocardite, shunts infectés, LED, cryoglobulinémie, héréditaire.

• Évolution: Souvent péjorative vers l'IRA.

5. Glomérulonéphrite Lupique (GNL)

• Clinique: Variable, selon la classe lésionnelle (hématurie, protéinurie, HTA). Très fréquente chez la femme jeune.

• Diagnostic: Immunofluorescence montrant des dépôts d'auto-anticorps au niveau glomérulaire (C1q).

• Classification (ISN/RPS): 6 classes (I à VI) en fonction des lésions histologiques.

• Traitement: Hydroxychloroquine (NL1, NL2), immunosuppresseurs et corticoïdes (NL3, NL4, NL5 si protéinurie importante), dialyse/greffe si fibrose avancée (NL6).

6. Néphropathie Diabétique (ND)

• Clinique: Souvent asymptomatique. Microalbuminurie, puis macroalbuminurie, HTA. Pas d'hématurie.

• Diagnostic: HbA1c > 7%, présence d'autres complications (rétinopathie, neuropathie). Biopsie montrant une glomérulosclérose nodulaire diffuse (lumières de Kimmelstiel-Wilson).

• Traitement: Équilibrer le diabète, IEC/ARA2, inhibiteurs SGLT2 (réduisent la pression intraglomérulaire et la protéinurie).

7. Néphropathie à IgA (Maladie de Berger)

• Clinique: Syndrome néphritique concomitant à une infection ORL. Hématurie fréquente, protéinurie.

• Diagnostic: Immunofluorescence positive pour les dépôts d'IgA dans le mésangium.

• Traitement: Basé sur les symptômes (IEC/ARA2, corticoïdes, immunosuppresseurs).

8. Néphropathies Associées au VIH

• Clinique: Protéinurie, hématurie, IRA. Souvent, glomérulosclérose focale et segmentaire de type *collapsing*.

• Traitement: IEC/ARA2, corticoïdes, antirétroviraux (ARV). Dialyse ou greffe si charge virale indétectable.

9. Néphropathie Drépanocytaire (NDP)

• Physiopathologie: Hémolyse chronique, falciformation médullaire (ischémie), hyperfiltration glomérulaire, déshydratation intra-érythrocytaire.

• Lésions: Nécrose papillaire, micro-infarctus corticaux, glomérulosclérose focale et segmentaire.

• Clinique: Hyposthénurie, hématurie microscopique indolore, protéinurie (syndrome néphrotique), glomérulomégalie, tubulopathies. HTA souvent basse.

• Traitement: Cibler l'étiologie, négativer la protéinurie (IEC/ARA2), hydroxyurée.

10. Atteinte Rénale et COVID-19

• Mécanismes: Direct (invasion virale via ACE2), indirect (hypovolémie, rhabdomyolyse, inflammation, activation du SRAA).

• Clinique: Élévation créatinine, protéinurie, hématurie, cylindres leucocytaires. Glomérulopathie *collapsing* (COVAN), surtout chez les hommes avec prédisposition génétique (APOL1).

• Traitement: Symptomatique, anti-inflammatoires (corticoïdes).

V. Lithiases Rénales

• Définition: Formation de calculs dans les voies urinaires.

• Clinique: Colique néphrétique (douleur intense), hématurie, vomissements, fièvre.

• Types de calculs: Oxalo-calciques (30-50%), phosphato-calciques (25-30%), cystiniques, uriques.

• Physiopathologie: Déséquilibre solutés/solvant (sur-saturation des urines), infections urinaires (germes uréase⁺), pH urinaire, stases urinaires.

• Traitement:

  • Crise de colique néphrétique: Antalgiques (AINS si fonction rénale normale), restriction hydrique initiale.

  • Prévention: Hydratation abondante (), régime adapté au type de lithiase.

  • Interventionnel: Lithotritie extracorporelle, urétéroscopie, néphrostomie.

VI. Dialyse (Supplémentation Rénale)

Utilisée en cas d'IRA sévère ou de MRC stade 5.

1. Hémodialyse

• Principes: Diffusion (passage des solutés selon le gradient de concentration), convection (ultrafiltration, entrainement des solutés), adsorption.

• Composants:

  • Circuit sanguin (abord vasculaire: cathéters, fistule artério-veineuse).

  • Dialyseur (rein artificiel): Filtration, surface d'échange élevée.

  • Dialysat: Maintient l'équilibre électrolytique (Na⁺, K⁺, Ca²⁺, HCO₃⁻).

• Séances: Généralement 4h, 3 fois par semaine.

• Avantages: Très efficace, rapide.

• Inconvénients: Coût élevé, instabilité hémodynamique, risques infectieux, pas d'autonomie du patient.

2. Dialyse Péritonéale

• Principe: Utilise le péritoine comme membrane semi-perméable pour les échanges.

• Avantages: Plus douce, meilleure tolérance hémodynamique, préservation de la fonction rénale résiduelle, autonomie du patient.

• Inconvénients: Risque de péritonite, moindre efficacité sur l'épuration que l'hémodialyse, perte de perméabilité du péritoine à long terme.

VII. Transplantation Rénale

Meilleure option pour l'insuffisance rénale terminale.

• Donneurs: Vivants (apparentés, conjoints, amis), cadavériques (en mort encéphalique ou après arrêt cardiaque).

• Compatibilité: Groupes sanguins (ABO), tissulaire (HLA).

• Contre-indications: Démence, maladies psychiques graves, infections non contrôlées (VIH, hépatite B si non contrôlées), cancers actifs, athérosclérose sévère.

• Traitement immunosuppresseur: À vie, pour prévenir le rejet. Corticoïdes, anti-calcineurines, anti-métabolites.

• Types de rejet: aiguë hyperaigu, aigu humoral, aigu cellulaire, chronique.

• Complications: Chirurgicales (thromboses), urologiques, infections (virales), cancers, cardiovasculaires.

VIII. Rein et Grossesse

• Modifications anatomiques: Augmentation de la taille des reins, hydronéphrose gravidique (80%).

• Modifications physiologiques: Hyperfiltration glomérulaire (DFG ↑ 30-50%), ↓ créatininémie, ↓ uricémie, glucosurie physiologique.

• Implications cliniques: Surveillance accrue de l'HTA, pré-éclampsie, IRA, glomérulonéphrite aiguë.