Santé mentale : Concepts et réseaux

Chapitre 1 : Concept de santé mentale

La santé mentale est un processus dynamique qui s'évalue selon la capacité d'une personne à s'adapter de manière efficace et personnelle aux différentes étapes de sa vie. Elle est intrinsèquement liée à l'expérience personnelle et façonnée par les normes culturelles et sociales.

Notion de santé mentale

• La santé mentale est un processus dynamique.

• L'infirmière doit considérer le potentiel d'évolution du patient et l'importance du système (causes et soutien).

Vrai ou faux sur la santé mentale

• La maladie mentale est un processus statique : FAUX

• Le malade mental n'a pas de potentiel d'évolution : FAUX

• L'infirmière travaille dans un cadre pluridisciplinaire : VRAI

• Le malade mental est dangereux : VRAI

• Le schizophrène est inconscient de sa maladie : FAUX

• Le schizophrène peut entendre des voix : VRAI

• Le schizophrène peut arrêter son traitement : FAUX

• Les médicaments psychotropes sont dénués d'effets secondaires : FAUX

• La maladie mentale est synonyme de retard mental : FAUX

• La dépression est une maladie mentale : VRAI

• Nous pouvons tous devenir des malades mentaux : VRAI

Réseau et intervenants en santé mentale

Définition du réseau en santé mentale

Le réseau en santé mentale est l'ensemble de l'offre proposée aux personnes cherchant des informations, des conseils, un soutien, ainsi qu'à toute personne nécessitant une aide psychologique ou un lieu de traitement.

Principes de base des pratiques de réseau

• Désinstitutionnalisation : privilégier le milieu familier du patient pour les soins.

• Diversification : susciter des projets pilotes.

• Centration sur le patient : prendre en compte ses besoins et ses droits.

• Continuité des soins.

• Concertation : assurer la cohérence de l'offre diversifiée.

Composition du réseau

Intra-hospitalier

• Établissements de défense sociale.

• Services de mesure de protection.

• Services aigus/chroniques.

• Services de réhabilitation.

• Services techniques de diagnostic et de traitement (Laboratoire du sommeil, EEG, ECT).

• Unités d'hospitalisation mère-enfant.

• Consultations diverses.

• Centres de crise.

• Centres de jour.

• Équipes de liaison (parentalité, toxicomanie, cancérologie).

La maladie de Korsakoff est une maladie affectant la mémoire à court terme, sans déformation de la mémoire à long terme, touchant souvent des personnes plus jeunes exposées à l'alcoolisme.

Les services intra-hospitaliers spécialisés

• Pathologies et prises en charge particulières :

  • Alcoologie/addictologie : Nécessite un entretien de candidature pour évaluer la motivation, souvent sous pression de l'entourage. Un contrat de sevrage est signé, incluant des mesures strictes (par exemple, sorties interdites la première semaine). En cas de rechute, l'hospitalisation peut être interrompue pour responsabiliser le patient. 80% des patients rechutent après un sevrage.

  • Pédopsychiatrie.

  • Retard mental.

  • Systémique : Le patient développe une dépression par accumulation de stress externe. Le traitement implique de travailler avec la famille et l'employeur.

  • Réhabilitation : Pour les patients dont la maladie est stabilisée, visant à la réinsertion sociale.

• Établissements de défense sociale : Services fermés liés au ministère de la justice, pour les personnes ayant commis un délit ou un crime (vol, abus, meurtre) et reconnues irresponsables de leurs actes à cause d'une maladie mentale. La durée peut varier de 6 mois à une hospitalisation à vie.

• Service de mesure de protection : Concerne les personnes présentant un danger pour elles-mêmes ou autrui, ou souffrant d'une maladie mentale, quand aucune autre solution que l'hospitalisation n'est possible. Il s'agit d'un service fermé avec des sorties encadrées et un traitement sous contrainte.

• Service de réhabilitation psychosociale : Destiné aux patients schizophrènes pour les préparer au retour en société, incluant l'éducation à la maladie et au traitement, l'entraînement aux activités de la vie journalière (gestion du budget, hygiène, alimentation) et aux compétences sociales.

• Urgences psychiatriques et centres de crise : Services aigus ouverts 24h/24 pour toutes situations de crise. 30% des cas concernent des décompensations aiguës de maladies mentales (schizophrénie, troubles bipolaires), et 70% des crises relationnelles (familiales, de couple, adolescences, tentatives de suicide, angoisses).

• Services techniques de diagnostic et de traitements :

  • Polysomnographie (laboratoire du sommeil) : Pour les troubles du sommeil, apnées du sommeil, myoclonies nocturnes, et dépressions "endogènes".

  • Électroencéphalogramme (EEG), potentiels évoqués.

  • Électroconvulsivothérapie (ECT) : Utilisée pour les dépressions résistantes aux traitements médicamenteux.

• Unité mère-enfant : Hospitalisation conjointe de la mère et de l'enfant en cas de psychose du post-partum, dépression du post-partum, ou si la mère est schizophrène. L'objectif est de protéger l'enfant, de faciliter le lien mère-enfant et de développer les capacités maternelles.

Extra-hospitalier

• Centres de santé mentale ou centres de guidance : Centres de consultations psychologiques avec psychologues, parfois psychiatres, assistants sociaux, avocats, etc. Tarifs entre 0 et 20€.

• Centre de planning familial : Consultations médico-psycho-sociales et juridiques avec médecins, psychologues, juristes, gynécologues. Tarifs entre 0 et 20€.

• Initiatives d'Habitations Protégées (I.H.P.) : Structures d'hébergement pour personnes en souffrance psychique, n'ayant plus besoin d'hospitalisation mais nécessitant un suivi pour l'autonomie et la réinsertion. Les bénéficiaires doivent travailler à mi-temps. C'est un maillon entre l'hôpital et le domicile.

• Maisons d'accueil socio-sanitaires : Pour les usagers de drogues, les personnes marginalisées ou refusant l'hospitalisation. Accompagnement ambulatoire avec des programmes à bas seuil pour la réduction de consommation et la gestion du manque (par exemple, mise à disposition de locaux de consommation sécurisés avec seringues à usage unique).

• Centres de jour : Pour les incapacités temporaires ou persistantes, visant la réadaptation, le maintien des capacités, et l'intégration sociale.

  • Différentes modalités : art-thérapie, remise au travail.

  • Différents publics : patients dépendants, atteints d'Alzheimer, schizophrènes.

• Parentalité et toxicomanie : Pour les femmes enceintes ou mères toxicomanes souhaitant élaborer un projet de vie, et pour les parents toxicomanes.

• Services d'aide téléphonique :

  • Prévention du suicide.

  • Infor-drogues.

  • SOS Viol.

  • Prévention des violences conjugales et familiales.

• Familles d'accueil.

Les intervenants en santé mentale

• Professionnels : Psychiatres, psychologues, infirmières, travailleurs sociaux, ergothérapeutes.

• Non-professionnels : Familles d'accueil.

Niveaux de prévention

1. Prévention primaire : Vise à diminuer l'incidence (apparition de nouveaux cas) par la promotion de la santé (information/éducation).

   • Exemple : Campagnes d'information sur les drogues.

2. Prévention secondaire : Vise à diminuer la prévalence (réduire la durée d'évolution de la maladie) par le dépistage précoce des populations à risque et un traitement rapide.

   • Exemple : Dépistage des troubles de la mémoire chez les personnes âgées.

3. Prévention tertiaire : Vise à diminuer l'incapacité liée à la maladie par la réadaptation.

   • Exemple : Modules d'éducation à la maladie pour les patients schizophrènes.

Chapitre 2 : Concept de psychiatrie

Ce chapitre aborde la psychiatrie, les maladies mentales, leur épidémiologie, les courants de pensée et l'aspect médico-légal.

Psychiatrie et maladie mentale

Définitions

• Psychiatrie : Spécialité médicale dédiée à l'étude, au diagnostic et au traitement des maladies mentales.

• Maladie mentale : Affection perturbant la pensée, les sentiments, la communication ou le comportement d'une personne, entraînant une souffrance ou une difficulté d'intégration sociale. Elle concerne des troubles des fonctions mentales comme la mémoire, le raisonnement, l'imagination et les émotions.

Épidémiologie

• Les troubles mentaux :

  • Environ 20% de la population souffre d'un trouble mental ou comportemental (dépression, troubles anxieux, schizophrénie, etc.).

  • Ils représentent 12% de la charge globale de morbidité.

  • Entre 35% et 45% des jours d'absentéisme dans les pays développés sont dus à des problèmes de santé mentale (Source : OMS).

  • En Belgique : 13 000 patients psychiatriques chroniques en structure psychiatrique et 12 000 utilisateurs des services de santé mentale en Région Wallonne.

• La dépression :

  • Touche 15% de la population mondiale.

  • Est la 4ème maladie en termes de coût financier (prévue 2ème en 2020).

• Le suicide :

  • Environ 4% de la population belge fait au moins une tentative de suicide au cours de sa vie (7).

  • En Région Wallonne (Hainaut, 2004) : 16% des hommes et 19% des femmes ont pensé au suicide.

Courants psychiatriques

Trois approches complémentaires guident la psychiatrie moderne, offrant une vision holistique de la maladie, de ses causes et de ses traitements, en tenant compte de l'interaction des facteurs.

Introduction : 3 approches complémentaires

• Biologique (courant biomédical).

• Psychologique (courant psychanalytique et cognitivo-comportemental).

• Sociologique (courant systémique).

Classifications

Classification selon le DSM-IV

Le Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux (DSM) vise à uniformiser les diagnostics et propose une évaluation multiaxiale.

Évaluation multiaxiale

• Axe I : Troubles cliniques (ex: troubles anxieux, de l'humeur, schizophrénie).

• Axe II : Troubles de la personnalité et retard mental.

• Axe III : Affections médicales générales.

• Axe IV : Problèmes psychosociaux et environnementaux.

• Axe V : Évaluation globale du fonctionnement.

Principaux troubles mentaux (Axe I)

• Troubles anxieux.

• Troubles de l'humeur.

• Schizophrénie et autres troubles psychotiques.

• Troubles psycho-organiques.

• Troubles liés à une substance.

• Troubles dissociatifs.

• Troubles somatoformes.

• Troubles factices.

• Troubles sexuels et de l'identité sexuelle.

• Troubles des conduites alimentaires.

• Troubles du contrôle des impulsions.

• Troubles de l'adaptation.

Troubles de la personnalité et retard mental (Axe II)

• Troubles de la personnalité : antisociaux, histrioniques, schizoïdes, schizotypiques, obsessionnels, borderline, paranoïaques, évitants, dépendants, narcissiques, etc.

• Retard mental : Léger, moyen, grave.

Classification selon la psychanalyse

Cette ancienne classification est toujours utilisée par les psychanalystes et les psychodynamistes. Elle évalue la personnalité selon trois structures :

• Névrose.

• Psychose.

• Psychopathie perversion.

• Ces structures ne sont pas intrinsèquement pathologiques et peuvent se retrouver chez chacun (1/3, 1/3, 1/3).

Distinction entre névrose et psychose

Le patient schizophrène peut être conscient de sa pathologie et vivre de manière quasi autonome. Il est important de relativiser cette distinction sans la considérer comme une règle absolue.

Aspects médico-légaux

Introduction

La privation de liberté doit rester une exception, justifiée juridiquement et médicalement, et respecter les droits des personnes. L'inadaptation aux valeurs morales, sociales, religieuses ou politiques ne peut être considérée comme une maladie mentale.

Les lois

• Loi de protection du malade mental du 26 juin 1990 : S'applique lorsque la personne représente un danger pour elle-même ou pour autrui.

• Loi de défense sociale du 1er juillet 1964 : Concerne les personnes jugées irresponsables de leurs actes (crimes ou délits graves) en raison d'une maladie mentale.

Mesure de protection (MP)

Conditions

• La personne doit souffrir d'une maladie mentale (dépression, psychose, etc.).

• Aucun autre traitement n'est possible.

• La personne représente un danger pour elle-même ou pour autrui.

Procédure normale

1. Toute personne intéressée peut déposer une requête accompagnée d'un rapport médical circonstancié.

2. La requête est adressée au Juge de paix.

3. Un jugement est rendu dans les 10 jours.

4. Désignation d'un avocat.

5. Visite au malade.

6. Audience en chambre du conseil.

7. Si une mesure de protection (MP) est décidée, il y a une mise en observation (MEO) de 40 jours.

8. Le Procureur du Roi poursuit la procédure, et une mesure de maintien peut être prononcée pour 2 ans maximum.

9. Des recours sont possibles.

Procédure urgente

1. Toute personne intéressée dépose une requête avec un rapport médical circonstancié et la justification de l'urgence au Procureur du Roi.

2. Une mise en observation est ordonnée pour 40 jours.

3. Une requête est adressée au Juge de paix dans les 24 heures.

4. La procédure normale est ensuite suivie.

La défense sociale

Conditions

• Avoir commis un crime ou un délit grave.

• Avoir été reconnu mentalement irresponsable de ses actes.

Procédure

• Voir reportage (référence au matériel de cours).

La mise sous administration provisoire

Loi du 18 juillet 1991 : Tout majeur incapable de gérer ses biens en raison de son état de santé peut être pourvu d'un administrateur provisoire s'il n'a pas déjà un représentant légal.

Procédure

1. Toute personne intéressée dépose une requête avec un rapport médical circonstancié au Juge de paix.

2. Désignation d'un administrateur (juge, notaire) dont le salaire maximum est de 3% des revenus de l'administré.

3. Parution au Moniteur (journal officiel) et avis au Bourgmestre.

Concept de soins infirmiers

Rappel

Les soins infirmiers sont une science basée sur des théories, une discipline pratiquée avec méthode (démarche de soins infirmiers – DSI), et un art grâce à la relation d'aide et la connaissance de soi. Leur but est d'aider la personne ou le groupe à atteindre un niveau optimal de santé, en favorisant l'adaptation et la croissance personnelle.

La démarche en soins infirmiers (DSI) en santé mentale et psychiatrie

La DSI est un processus interactif et systématique de résolution de problèmes, utilisé pour accompagner la personne soignée et l'aider à atteindre un niveau de bien-être maximal.

Les étapes de la DSI

1. La collecte et l'analyse des données (évaluation initiale).

2. La planification et l'exécution (objectifs et interventions).

3. L'évaluation des soins.

Collecte et analyse de données : critères particuliers en psychiatrie

• Le degré d'anxiété.

• La perception du problème du patient.

• Les mécanismes de défense.

• Les sources de soutien.

• Des critères spécifiques selon les comportements rencontrés.

La planification

• Diagnostics infirmiers : Identifier la cause du problème et sa manifestation.

  • À quoi est lié le problème ?

  • Comment se manifeste-t-il ?

• Objectifs :

  • À court terme.

  • À moyen terme.

  • À long terme.

Exemple de planification

• Problème : Anxiété réelle liée à la peur de ne pas assumer son rôle de mère, se manifestant par une incapacité à réaliser ses tâches quotidiennes.

• Objectifs à court et moyen terme :

  • Le patient reconnaîtra son anxiété.

  • Le patient verbalisera son anxiété.

  • Le patient prendra conscience de ses points forts et faibles.

• Objectifs à long terme :

  • Le patient renforcera ses points forts.

  • Le patient retrouvera un mieux-être physique et psychique.

L'exécution

Les plans sont standardisés mais doivent être personnalisés. Des manuels de diagnostics infirmiers (Carpenito, McFarland, Cook & Fontaine, Righley) peuvent servir de référence.

Évaluation

• Déterminer si les objectifs sont atteints.

• Réorienter les stratégies d'interventions si nécessaire.

La relation d'aide

Introduction

La relation infirmière-personne soignée est une relation duelle, professionnelle, intentionnelle et temporaire. Elle est axée sur l'exploration des pensées, émotions et comportements, et orientée vers des objectifs définis d'un commun accord.

Définition des relations d'aide

Les relations d'aide sont des interactions où l'aidant cherche à favoriser chez l'aidé une meilleure appréciation de ses ressources, une meilleure compréhension de soi, une meilleure expression et un usage fonctionnel de ses ressources, afin de développer ses capacités d'adaptation.

Les attitudes fondamentales dans la relation d'aide

Trois attitudes essentielles, considérées comme des signaux d'empathie :

1. La congruence ou authenticité : Les sentiments de l'aidant sont conscients et peuvent être communiqués au moment opportun.

2. La considération positive inconditionnelle : Accepter l'autre, croire en son potentiel d'évolution, le respecter sans réserve.

3. La compréhension empathique : L'aidant perçoit les sentiments et réactions du client "de l'intérieur", comme ils apparaissent au client, et communique cette compréhension.

L'empathie : Ensemble des signaux circulant dans toute relation d'aide. Le sigle CREA 2X résume ces signaux : Croyance, Respect, Écoute, Acceptation, Compréhension, Reformulation, Empathie, Authenticité.

Dynamique de la relation d'aide

Les réactions de la personne soignée sont réciproques à celles de l'aidant. Si le patient est écouté, il s'écoute mieux ; s'il est compris, il se comprend mieux ; s'il est accepté, il s'accepte mieux. Ainsi, la personnalité et les comportements évoluent vers des rapports plus réalistes avec soi-même, les autres et l'environnement.

Écouter

L'écoute implique de recevoir et recueillir ce que l'autre veut dire, à son niveau et avec son intention, et d'entendre ce qu'il a du mal à exprimer. Cela implique également de pouvoir résumer ce que l'autre a dit. C'est l'écoute active.

Fonction de l'écoute en psychiatrie

• Fonction d'aide au diagnostic : Pour l'infirmière, écouter signifie entendre les plaintes physiques et morales des bénéficiaires de soins.

• Fonction d'aide au patient : Pour le patient, nommer, comprendre et rattacher mots et souvenirs aux émotions sont autant de moyens pour résoudre une difficulté psychologique.

Les directions de l'écoute

• Les faits : Comment les événements se sont déroulés ? De qui/quoi parle-t-il ? Que s'est-il passé ? Qu'a-t-il vu ?

• Le vécu de la personne : Comment a-t-elle vécu les événements ? Quels sentiments a-t-elle exprimés ? En avez-vous perçu d'autres ?

• Le vécu du soignant : Qu'est-ce que la situation provoque en moi ? Qu'est-ce que j'éprouve ? Quels sont mes sentiments à son égard ?

Techniques d'écoute

• Laisser parler : Se taire pour permettre l'expression.

• Amplifier : Favoriser l'expression, stimuler, inviter.

• Relancer : Quitter la généralisation pour la personnalisation.

• Reformuler : Renvoyer à l'aidé ce qui a été compris de son discours.

• Clarifier : Mettre en relation les différents éléments du discours.

Les entretiens d'aide

L'entretien d'aide vise la compréhension profonde de ce qui se passe pour le demandeur, la découverte de la manière dont il vit sa situation problématique, la clarification progressive de son vécu et la recherche de moyens ou ressources permettant un changement. Il est une émanation de la relation d'aide.

Historique de la psychiatrie

L'Antiquité

• Tradition hippocratique :

  • Classification, diagnostic et définition des maladies (hystérie, mélancolie, épilepsie).

  • Théorie des humeurs (sang, bile) expliquant la bonne santé par une "bonne crase" (mélange harmonieux des humeurs).

  • Traitements : saignées, purgatifs, vomitifs, fouet, ivresse, mais aussi discussions, cures thermales, musicothérapie.

• Caelius Aurelianus : Précurseur de la psychothérapie, il contestait les traitements de choc.

• Vision populaire : La maladie était perçue comme une punition divine ou un mauvais sort, menant à des pèlerinages et potions magiques.

  • Exemple : saignée en Grèce.

Le Moyen Âge

• Continuité de la vision religieuse : La maladie = punition divine. Traitements = exorcisme, pèlerinage.

• La folie dans la communauté : Prise en charge ferme et charitable. La communauté était juridiquement responsable de ses "fous", qui étaient soignés par la médecine, la religion, et la magie.

• La folie hors de la communauté : Rejet du fou errant, humilié (injures, crâne rasé, fouet) et expulsé (confié aux flots des fleuves).

• Continuité du statut médical : Redécouverte de la médecine arabe (Avicenne, Celse, Rhazès). Création des premières salles réservées aux malades mentaux (Bagdad, Londres, Paris). L'étiologie reposait sur la théorie des humeurs.

• Allégories de la folie : La folie était un thème à la mode, parfois positif (fous = bouffons du roi, fêtes des fous) ou négatif (peur, "La nef des fous", chasse aux sorcières).

  • Exemple : La lycanthropie.

Les Temps Modernes

• Folie pathologique (pensée cartésienne) : Étude du cerveau, de la circulation sanguine. Nouveaux traitements (opium pour l'agitation, bains électrifiés pour l'épilepsie).

• Mélange folie pathologique et surnaturelle : Idée que les démons agissent plus facilement sur les humeurs corrompues.

• L'enfermement généralisé (vers 1656) : Assistance et répression des invalides, vagabonds, fous et libertins.

  • Exemple : Ambroise Paré et le traitement de l'hystérie (pessaire et brûle-parfum pour attirer/repousser l'utérus).

Fin du XVIIIe - Début du XIXe siècle : l'invention de la psychiatrie

• Spécialité médicale : Courant philanthropique considérant le fou comme un malheureux à aider.

• Loi de 1790 : "Les déments doivent être examinés dans des établissements spécialisés."

• Philippe Pinel et le traitement moral : Il introduit la parole en complément des traitements physiques, considérant qu'il existe une part de raisonnable à laquelle s'adresser. Ancêtre de la psychothérapie, mais avec un aspect de "domination".

• Esquirol et l'asile : Perçu comme "le meilleur endroit pour le traitement moral", un milieu de soins, mais aussi de réclusion.

Fin du XIXe – Début XXe siècle

• La psychiatrie organiciste : Conçoit les maladies mentales comme des maladies du corps, suite notamment à la découverte de la syphilis tertiaire.

• La psychiatrie psychogéniste : Conçoit les maladies mentales comme des maladies de l'esprit. Naissance de la psychanalyse par S. Freud en 1901.

• La prévention : En 1923, création de la Ligue Nationale d'Hygiène Mentale en Belgique, visant l'amélioration des conditions de vie des malades et la prévention des désordres.

Sigmund Freud

• 1ère topique : conscient, préconscient, inconscient.

• 2ème topique (1920) : Ça, Moi, Surmoi.

• Publications majeures : L'Interprétation des rêves (1900), Psychopathologie de la vie quotidienne (1904), Trois essais sur la théorie de la sexualité (1905), Introduction à la Psychanalyse (1912), Au-delà du principe de plaisir (1920).

Deuxième moitié du XXe siècle

• Des thérapies de choc aux médicaments : Lobotomie, électrochocs, insulinothérapie, neuroleptiques, antidépresseurs, anxiolytiques.

• Naissance des psychothérapies : Thérapie non directive de C. Rogers (1942), thérapies cognitivo-comportementales, et bien d'autres.

• L'antipsychiatrie : Réforme contestataire et humaniste des années 1960 remettant en question la maladie mentale et sa prise en charge.

Cure de Sakel

Les cures de Sakel, du nom du psychiatre Manfred Sakel (1900-1957), consistaient en des comas insuliniques provoqués par injection (réalisant une hypoglycémie profonde), suivis d'un resucrage progressif dans un contexte de maternage réalisé par un infirmier. Le but recherché était une dissolution temporaire de la conscience, et on estimait qu'à la phase de réveil le sujet était apaisé et psychiquement disponible pour des interventions psychothérapiques.

Aujourd'hui

• Le sujet n'est plus assimilé à sa maladie.

• Le domaine des problèmes s'élargit : alcool, jeux, violence sociale, difficultés relationnelles.

• Le réseau de soins s'étend : centres de jour, habitations protégées, associations.

• L'information et la prévention se développent.

• Nouveaux médicaments : neuroleptiques atypiques, antidépresseurs ISRS.

• Nouvelles découvertes sur le fonctionnement du cerveau.