Rachialgie 

Ce document est un aide-mémoire sur les rachialgies, couvrant les cervicalgies, dorsalgies et lombalgies, leurs diagnostics et traitements.

Points Clés

• Les rachialgies (cervicalgies, dorsalgies, lombalgies) ont des étiologies variées, mais l'origine dégénérative est la plus fréquente.

• Devant toute rachialgie, il faut d'abord éliminer les causes graves avant de diagnostiquer une rachialgie commune.

I. Cervicalgies (Douleurs de la Nuque)

Définition et Causes

• Cervicalgies : Douleurs de la nuque.

• Très majoritairement communes : dues à la cervicarthrose (dégénérative) ou à un trouble musculo-ligamentaire.

• Cervicarthrose anatomique : Très fréquente (> 50% après 40 ans), mais souvent asymptomatique.

Syndrome Cervical

• Rarement aigu (torticolis), plus souvent chronique.

• Douleurs : Nuque, irradiant vers l'occiput, l'épaule ou la région interscapulo-vertébrale.

• Rythme : Mécanique, parfois nocturne, évoluant par poussées.

Examen Clinique

• Amplitudes rachis cervical :

  • Flexion/Extension : mesurée par distance menton-sternum.

  • Rotations : mesurée par distance menton-acromion.

  • Inclinaisons latérales.

• Constats fréquents :

  • Limitation modérée des mobilités.

  • Craquements à la mobilisation.

  • Points douloureux et contracture musculaire paravertébrale.

• Examen neurologique :

  • Motricité et force musculaire des membres supérieurs et inférieurs.

  • Sensibilité superficielle (tact, piqûre).

  • Réflexes ostéotendineux :

    • Bicipital (C5)

    • Stylo-radial (C6)

    • Tricipital (C7)

    • Cubito-pronateur (C8)

Examens Complémentaires

• Radiographies :

  • 4 clichés : face, profil, 3/4 droit, 3/4 gauche.

  • Clichés dynamiques : en flexion-extension (après traumatisme) pour évaluer l'instabilité.

  • Trouvailles fréquentes : discarthrose, uncarthrose, arthrose interapophysaire postérieure (C2-C3, C4-C5, C5-C6, C6-C7).

  • Permettent d'éliminer cause infectieuse, inflammatoire, tumorale.

• Autres : Scanner (TDM), IRM (si besoin).

• Examens biologiques : NFS, plaquettes, VS, CRP, électrophorèse des protides pour exclure une inflammation.

Diagnostic Différentiel : Éliminer une Cervicalgie Symptomatique Grave

Traitements des Cervicalgies Communes

• Aiguës :

  • Repos : (collier souple si besoin).

  • Médicaments : Antalgiques, AINS.

  • Physique : Massages, agents physiques.

• Chroniques :

  • Médicaments : Antalgiques, AINS (poussées).

  • Repos relatif : (réduction des efforts, collier mousse).

  • Rééducation : Massages, proprioceptive, renforcement musculaire paravertébral, adaptation posturale.

II. Dorsalgies (Douleurs du Rachis Thoracique)

Définition et Causes

• Dorsalgies : Douleurs du rachis thoracique (T1 à T12).

• Peuvent être d'origine rachidienne ou viscérale (+++).

• Parfois dorsalgies fonctionnelles (sans étiologie précise).

Démarche Diagnostique

Interrogatoire

• Caractéristiques douleurs : Siège, rythme, influence mécanique/positions, début, évolution.

• Rechercher : Irradiation en ceinture, amélioration par alimentation, réponse aux AINS.

• Contexte psychologique.

Examen Clinique

• Statique rachis thoracique : et axe squelettique global.

• Souplesse rachidienne : en flexion/extension (rachis thoracique le moins mobile).

• Recherche points douloureux : palpation médiane (épineuse, interépineuse) et paravertébrale.

• Musculature thoracique.

• Ampliation thoracique.

Examen Général

• Examen pleuro-pulmonaire et cardiovasculaire.

• Examen digestif : (douleur épigastrique, pancréatique, hépatique).

• Examen neurologique minutieux : (hypoesthésie, syndrome lésionnel/sous-lésionnel).

Examens Complémentaires

• Systématiques : Radiographies du rachis thoracique et signes biologiques d'inflammation (VS, CRP).

• Selon orientation : Radio thoracique, scintigraphie osseuse, TDM, IRM, endoscopie gastrique, explorations cardiovasculaires.

• Exemples radiologiques : Discarthrose dorsale, ostéoporose avec tassement vertébral multiple.

Diagnostic Étiologique : Éliminer une Dorsalgie Symptomatique

Pathologie Non Rachidienne

• Cardiovasculaire : Angor, IDM, péricardite, anévrysme aorte thoracique.

• Pleuro-pulmonaire : Cancer bronchique, pleurésie, tumeur médiastinale.

• Digestive : Ulcère, affection hépato-biliaire, oesophagite, pancréatite, cancers.

Pathologie Rachidienne Sous-jacente

• Infectieuse : Spondylodiscites.

• Inflammatoire : Spondylarthropathies (SPA).

• Fractures : Ostéoporotiques.

• Tumeurs intrarachidiennes : Neurinome, épendymome, méningiome.

• Tumeurs malignes/bénignes : Métastases, myélome, ostéoblastome, angiome, ostéome ostéoïde.

• Maladie de Paget.

• Hernie discale dorsale : Douleur dorsale vive, syndrome neurologique (douleur en ceinture, compression médullaire).

Dorsalgies "Statiques" ou "Fonctionnelles"

• En l'absence de cause rachidienne ou viscérale.

• Peuvent être liées à une cyphoscoliose, maladie de Scheuermann ou troubles musculaires.

• Dorsalgies fonctionnelles : diagnostic d'élimination.

• Fréquentes chez jeunes femmes : avec activités contraignantes (secrétaires, couturières), souvent associées à souffrance musculaire et facteur psychologique. Également appelées "dorsalgie bénigne des femmes jeunes".

Traitement des Dorsalgies

• Causes viscérales/rachidiennes symptomatiques : Traitement spécifique.

• Dorsalgies fonctionnelles :

  • Évolution longue, douleurs tenaces, finissent par disparaître spontanément.

  • Prise en charge : Psychologique, rééducation (sédative, renforcement muscles paravertébraux).

  • Médicaments : Antalgiques (poussées).

  • Manipulations vertébrales : si dorsalgies d'origine cervicale basse ou syndrome téno-cellulo-myalgique dorsal.

III. Lombalgies (Douleurs du Rachis Lombaire)

Définition

• Lombalgies communes : Dues à l'arthrose vertébrale.

• Lombalgies symptomatiques : Révélatrices d'affections rares mais graves.

Interrogatoire

• Siège douleur : Lombaire basse, jonction lombo-fessière, sacro-coccygienne.

• Irradiations : Fesse, cuisse postérieure, membre inférieur, fosse iliaque, hypo-gastrique, pli inguinal.

• Rythme douleur :

  • Mécanique : Diurne, augmente avec activité, soulagée par décubitus.

  • Inflammatoire : Nocturne, réveil matinal prématuré.

• Influence efforts : Augmentation douleur par toux, défécation (conflit dure-mérien).

• Mode de début : Souvent brutal (effort, faux mouvement) pour la lombalgie commune. Insidieux, progressif, sans facteur déclenchant, plus inquiétant.

• Mode d'évolution : Souvent maximales puis s'atténuent pour la lombalgie commune. Aggravation progressive, plus inquiétante.

• Antécédents : Épisodes passés non invalidants courants dans lombalgies communes. Douleurs inaugurales chez sujet âgé, plus inquiétantes.

Examen Physique

• Statique rachis : Détecter hyperlordose/cyphose, scoliose/attitude scoliotique.

• Mobilités rachis lombaire : Distance doigt-sol, Indice de Schober.

• Recherche : Contractures musculaires paravertébrales, points douloureux.

• Signes souffrance radiculaire :

  • Examen neurologique membres inférieurs : motricité, sensibilité, réflexes ostéo-tendineux (achilléen S1, rotulien L3-L4).

  • Manœuvre de Lasègue et de Leri.

  • Sensibilité périnéale (syndrome queue de cheval).

• Recherche : Syndrome cellulo-téno-myalgique, souffrance sacro-iliaque, coxo-fémorale.

• Examen général.

Examens Complémentaires

• Aucun examen systématique si pas d'orientation clinique précise pour les lombalgies communes.

• Imagerie :

  • Radiographies simples : Toujours en premier. Statique rachidienne, dégénérescence discale, anomalies. Peuvent révéler la plupart des lombalgies symptomatiques.

  • Complétées par scanner, IRM, scintigraphie osseuse si nécessaire.

• Examens biologiques : Pour écarter les signes d'inflammation si doute. Exclues en absence de signes radiculaires sans indication particulière.

Épidémiologie des Lombalgies Communes

• 60-90% de la population adulte touchée. Max entre 55-65 ans.

• Facteurs favorisants : Efforts répétés, traumatismes, vibrations, tabac, alcool, bas niveau socio-éducatif, instabilité familiale/pro, maladies psychosomatiques, insatisfaction au travail.

Formes Cliniques des Lombalgies Communes

1. Lumbago (Lombalgie Aiguë)

• Tableau le plus fréquent : Douleur lombaire basse brutale, blocage, impotence fonctionnelle majeure post-effort. Soulagée en décubitus.

• Exacerbation : Toux, défécation.

• Examen clinique : Attitude antalgique. Pas de signes d'irritation radiculaire ou neurologiques déficitaires.

• Examens complémentaires : Non nécessaires si adulte jeune, sans antécédent, tableau typique.

• Évolution : Régression en quelques jours dans la majorité des cas.

• Traitement :

  • Médical : Antalgiques, AINS, myorelaxants.

  • Repos le plus bref possible : favoriser reprise rapide des activités.

  • Massages et rééducation pas de place en phase aiguë.

  • Manipulations vertébrales : Efficaces si diagnostic de lombalgie commune certain.

  • Infiltrations péridurales : Si douleur intense persistante.

  • Orthèse lombaire (lombostat) : Si incapacité fonctionnelle marquée.

  • Ceinture de soutien lombaire : Formes récidivantes.

2. Lombalgies Communes Chroniques

• Définition : Douleurs lombaires invalidantes > 3 à 6 mois.

• Gravité : Impact socio-professionnel et économique. Rare (5%).

• Contexte : Souvent antécédents de lumbago répétés, ou début progressif sans facteur déclenchant.

• Examen clinique : Riche à l'interrogatoire (siège, rythme mécanique, évolution), pauvre à l'examen.

• Douleurs : Lombaires, irradiant fesses/cuisses post., parfois jambes (sans topographie radiculaire précise).

• Limitation : Modérée des mobilités. Points douloureux électifs.

• Lasègue réveille douleur lombaire. Pas de signe neurologique ou général.

• Examens complémentaires :

  • Radiographies simples : Lésions d'arthrose lombaire fréquentes sans parallélisme radio-clinique. Confirment absence de lombalgie symptomatique.

  • Biologiques : Pour absence de signes inflammatoires, si doute. TDM/IRM non indiqués sans signes radiculaires.

  • Cas particulier (post-chirurgie) : Redouter complication infectieuse (spondylodiscite) ; IRM si doute.

• Évolution spontanée : Favorable dans la majorité des cas. Rarement invalidité motrice durable.

• Impact : Handicap sévère si activités professionnelles sollicitent intensément le rachis.

• Traitement :

  • Médicaments symptomatiques : Antalgiques, AINS, myorelaxants. Infiltrations péridurales (poussées). Corticoïdes généraux sans place. Psychotropes, relaxation/psychothérapie si retentissement psychologique.

  • Repos limité.

  • Massages, physiothérapie peu d'indications.

  • Soutien lombaire : Ceinture en tissu baleiné utile, corset rigide pas d'intérêt.

  • Rééducation (élément essentiel) : Active (renforcement muscles tronc), correction statique, ergonomie rachidienne. Nécessite implication active du patient.

  • Chirurgie : Très exceptionnelle (arthrodèses intervertébrales). Résultats inconstants.

3. Lombalgies d'origine articulaire postérieure

• Font partie des lombalgies communes.

• Clinique : Syndrome trophostatique post-ménopause (femmes, excès pondéral, hypercyphose dorsale, hyperlordose lombaire). Augmentation des contraintes postérieures, arthrose interapophysaire postérieure.

• Douleurs : Lombaires basses, irradiant fesses/cuisses (pas au pied). Début insidieux, chronique. Type brûlures, aggravées par contraintes mécaniques, parfois nocturnes/au réveil (décubitus dorsal majore lordose).

• Examen clinique : Généralement pauvre. Souvent syndrome cellulo-myalgique (cellulalgie au pincé-roulé, cordons indurés).

• Examens complémentaires : Radiographies (face/profil) montrent arthrose interapophysaire postérieure. Fréquent spondylolisthésis en L4-L5 ou L3-L4.

• Évolution/Traitement : Évolution chronique. Traitement médical symptomatique (identique aux lombalgies communes chroniques). Infiltrations articulaires postérieures si insuffisant. Traitement physique de choix : lutte contre excès pondéral, musculation tronc, délordose. Manipulations vertébrales y ont une indication de choix. Ceinture lombaire utile. Chirurgie exceptionnelle (thermocoagulation articulaire).

Lombalgies Symptomatiques (Rares mais Graves)

• Suspecter si :

  • Début : Progressif, insidieux, sans facteur déclenchant.

  • Atypies : Douleur lombaire haute, caractère étendu.

  • Rythme : Nocturne, seconde partie de nuit.

  • Intensité/ténacité : Aggravation progressive.

  • Absence d'antécédents : Surtout chez sujet âgé.

  • Raideur : Globale et intense du rachis.

• Examen général : Antécédents suspects, asthénie, anorexie, amaigrissement, fièvre.

• Examens : Radiographies et examens biologiques justifiés. Autres examens selon orientation.

1. Lombalgies tumorales malignes (myélome, métastases)

• Radiographies : Tassement vertébral, ostéolyse ("vertèbre borgne"), déminéralisation diffuse, ostéocondensation. Peuvent être normales.

• Scintigraphie osseuse : Localisation des lésions.

• IRM : Précise étendue et retentissement intrarachidien.

2. Lombalgies tumorales bénignes

• Ostéome ostéoïde : Douleurs intenses, nocturnes, soulagées par aspirine. Ostéocondensation localisée ("image en cocarde"). Diagnostiqué par scintigraphie osseuse et TDM. Traitement : exérèse du nidus.

• Plus rarement : neurinome, méningiome, angiome vertébral.

3. Lombalgies infectieuses

• Spondylodiscite le plus souvent, rarement spondylite pure.

4. Lombalgies inflammatoires

• Spondylarthropathies.

5. Lombalgies liées à une ostéopathie déminéralisante

• Ostéoporose, ostéomalacie.

• Tassements vertébraux : Cause la plus fréquente.

• Fracture du sacrum : Sujets âgés, traumatisme minime. Douleurs brutales, lombo-sacrées, intenses, mécaniques. Radiographies peu visibles, scintigraphie osseuse (hyperfixation en H) et TDM performantes.

6. Affections extrarachidiennes

• Absence d'anomalie rachidienne à l'examen clinique.

• Anévrysme de l'aorte abdominale : Diagnostic précoce essentiel (pronostic grave).

  • Aiguës : Fissuration, intenses, collapsus cardio-vasculaire.

  • Chroniques : Irradiations abdomino-génito-crurales, rythme inflammatoire (fissurations colmatées). Signes généraux (amaigrissement, fièvre, anémie). Échographie, TDM confirment.

• Pathologie urinaire : Lombaires hautes, latéralisées, irradiant vers flancs/organes génitaux. Lthiase rénale, hydronéphrose, tumeur rénale. Échographie, urographie IV précisent.

• Autres : Tumeurs digestives, pancréatite chronique, tumeurs pelviennes, adénopathies prérachidiennes, fibrose rétropéritonéale.

Points Essentiels à Retenir

• Priorité : Éliminer une rachialgie symptomatique d'une affection sous-jacente grave.

• Cervicarthrose : Très fréquente, souvent asymptomatique, mais peut causer névralgie cervico-brachiale, myélopathie cervicarthrosique.

• Dorsalgie : Toujours rechercher une cause viscérale ou une affection rachidienne sous-jacente. Le diagnostic de dorsalgies fonctionnelles est un diagnostic d'élimination.

• Lombalgies communes : Lumbago aigu, lombalgies chroniques, lombalgies d'origine articulaire postérieure. Aucun examen complémentaire systématique sans orientation clinique vers une lombalgie symptomatique (infectieuse, tumorale, inflammatoire, osseuse ou viscérale).