Prise en charge du patient hypertendu et urgences

L'hypertension artérielle (HTA) est une pathologie chronique caractérisée par une élévation anormale de la pression exercée par le sang sur la paroi des vaisseaux. Elle représente un enjeu majeur de santé publique en France, étant la première pathologie chronique et le premier facteur de risque de mortalité.

Épidémiologie de l'HTA

L'hypertension est une maladie très répandue avec des conséquences importantes.

• 1ère pathologie chronique en France et 1er facteur de risque de mortalité (devant le tabac).
• En 2021, elle a été responsable de 385 000 hospitalisations et 56 000 décès.
• Elle figure parmi les principaux risques en termes d'années de vie corrigées de l'incapacité (DALY) et de nombre de décès attribuables aux facteurs de risque au niveau mondial.

Défis et rôle des IPA

La prise en charge de l'HTA nécessite une approche multimodale pour optimiser divers aspects:

• Optimisation du dépistage.
• Optimisation du diagnostic.
• Optimisation de la prise en charge non médicamenteuse.
• Optimisation de la prise en charge médicamenteuse.
• Optimisation de l'adhésion thérapeutique.
• Optimisation du suivi au long cours (afin d'éviter les ruptures de suivi).

Les Infirmières en Pratique Avancée (IPA) sont en mesure d'intervenir à toutes ces étapes, contribuant ainsi à améliorer le contrôle de l'HTA et à réduire son impact sur la santé publique.

Physiopathologie de l'HTA

La pression artérielle est la pression exercée par le sang sur la paroi des vaisseaux. Elle est définie par la formule :

Pression artérielle = Débit cardiaque (DC) × Résistances vasculaires systémiques (RVS)

• Débit cardiaque (DC) : Volume d'éjection systolique (VES) × Fréquence cardiaque (FC).
• Résistances vasculaires systémiques (RVS) : Résistances exercées par les vaisseaux systémiques s'opposant au flux sanguin.

L'hypertension artérielle est une élévation anormale de cette pression. Elle est fréquemment due à une HTA essentielle, maladie multifactorielle résultant d'une synergie d'anomalies:

• Augmentation du tonus vasculaire.
• Augmentation du volume sanguin.
• Activation du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA).
• Altération de l'endothélium vasculaire.

Ces multiples mécanismes expliquent pourquoi la gestion de l'HTA nécessite souvent plusieurs classes thérapeutiques pour un contrôle efficace.

HTA Secondaire

L'HTA peut être secondaire à d'autres pathologies, représentant une prévalence variable selon la cause :

Cause	Mécanisme physiopathologique	Prévalence
Hyperaldostéronisme primaire	Excès d’aldostérone → rétention Na⁺ et H₂O, hypokaliémie	6% - 14%
Sténose de l'artère rénale	Hypoperfusion rénale → activation SRAA	2% - 5%
Phéochromocytome	Excès de catécholamines → vasoconstriction + tachycardie	< 1% - 6%
Cushing	Excès de cortisol → effet minéralocorticoïde	< 1% - 6%
Apnée du sommeil	Hyperactivité sympathique nocturne chronique	6% - 20%

Définition et Seuils de l'HTA

La définition de l'HTA et ses seuils sont susceptibles d'évoluer. Il est important de se référer aux dernières recommandations des sociétés savantes.

Classification des Grades Tensionnels (selon ESH 2023)

Pression Artérielle Systolique (mmHg)	Pression Artérielle Diastolique (mmHg)	Catégorie
< 120	< 80	Optimale
120-129	80-84	Normale
130-139	85-89	Normale Haute
140-159	90-99	HTA Grade 1
160-179	100-109	HTA Grade 2
≥ 180	≥ 110	HTA Grade 3

L'HTA systolique isolée est définie par une PAS ≥ 140 mmHg et une PAD < 90 mmHg.

Stades de Gravité de l'HTA (ESH 2023)

Stade	Description
Stade 1	Hypertension non compliquée (sans atteinte d'organe cible ou de maladie cardiovasculaire établie, mais incluant les insuffisances rénales stade 1 et 2).
Stade 2	Présence d'atteinte d'organe cible ou insuffisance rénale stade 3 ou diabète.
Stade 3	Maladie cardiovasculaire établie ou insuffisance rénale stade 4 ou 5.

Prise en Charge d'un Patient Non-Hypertendu

Le dépistage de l'HTA est crucial pour une prise en charge précoce. Il peut être réalisé de plusieurs manières :

• Dans le cadre du suivi standard (ex: patient diabétique).
• Lors de bilans ponctuels.
• Via des campagnes de dépistage (ex: May Measurement Month, Bus du cœur, journées portes ouvertes).
• Par le dépistage de l'accompagnant et l'encouragement au dépistage de l'entourage.

Mesure de la Pression Artérielle

Une mesure correcte de la PA est essentielle au diagnostic.

Au cabinet médical :

Méthode :

• Patient assis, relaxé, sans activité physique préalable, vessie vide.
• Bras posé sur une table, manchon gonflé au niveau du cœur.
• Prendre au moins 3 mesures, espacées d'1 à 2 minutes (la moyenne des 2 dernières est retenue).
• Mesure aux 2 bras initialement (si différence > 15 mmHg, considérer le bras avec la valeur la plus élevée).

Seuils diagnostiques HTA au cabinet : PAS ≥ 140 mmHg et/ou PAD ≥ 90 mmHg.

En dehors du cabinet (Automesure Tensionnelle - AMT ou Mesure Ambulatoire de la Pression Artérielle - MAPA) :

L'AMT ou la MAPA sont préférables pour confirmer le diagnostic et dépister l'effet "blouse blanche" ou l'HTA masquée.

Seuils diagnostiques HTA en dehors du cabinet :

• AMT : PAS ≥ 135 mmHg et/ou PAD ≥ 85 mmHg.
• MAPA (jour) : PAS ≥ 135 mmHg et/ou PAD ≥ 85 mmHg.
• MAPA (nuit) : PAS ≥ 120 mmHg et/ou PAD ≥ 70 mmHg.
• MAPA (24h) : PAS ≥ 130 mmHg et/ou PAD ≥ 80 mmHg.

L'HTA est très souvent asymptomatique.

Dès le dépistage d'une PA ≥ 140/90 mmHg, il est recommandé de :

• Procéder à une éducation thérapeutique sur la physiopathologie de l'HTA.
• Enseigner l'automesure tensionnelle.
• Fixer un rendez-vous de suivi pour limiter l'inertie diagnostique (délai entre les premières valeurs élevées et le diagnostic formel).

Il est possible que, dans certaines situations, le traitement antihypertenseur puisse être initié sans diagnostic préalable en cas d'HTA grade I non compliquée, mais cela sera abordé ultérieurement.

Prise en Charge d'un Patient Hypertendu

La prise en charge d'un patient hypertendu implique plusieurs questions clés:

• Quel niveau tensionnel ?
• Quelle cible tensionnelle pour ce patient ?
• Quelle stratégie thérapeutique (médicamenteuse et non-médicamenteuse) ?
• Quels médicaments prescrire ?
• Évaluer l'adhésion, la tolérance et l'efficacité du traitement.

Bilan Initial

Un bilan initial est indispensable pour évaluer le patient hypertendu.

Bilan étiologique (si suspicion d'HTA secondaire) :

• Sanguin et urinaire : dosages hormonaux (rénine, aldostérone, cortisol, (nor)métanéphrines, etc.).
• Imagerie : échodoppler des artères rénales, scanner des surrénales.

Bilan d'extension (selon les profils) :

• Atteinte cardiaque : échographie transthoracique (ETT).
• Atteinte vasculaire : Echo-doppler artériel TSA (Troncs Supra-Aortiques) et MI (Membres Inférieurs), Angio-IRM abdominale.
• Microangiopathie (troubles visuels) : Fond d'œil.
• Macro/microangiopathie (troubles cognitifs) : IRM cérébrale.

Objectifs Tensionnels

Les objectifs tensionnels varient selon le profil du patient et les recommandations des sociétés savantes. En général, la cible est une PA < 140/90 mmHg. Les recommandations les plus récentes tendent à un objectif de 130/80 mmHg si bien toléré, notamment chez les adultes de moins de 65 ans.

La cible tensionnelle doit être atteinte dans les 6 mois.

Stratégie Thérapeutique

La stratégie thérapeutique de l'HTA repose sur une combinaison de mesures non-médicamenteuses et de traitements médicamenteux.

Mesures non-médicamenteuses :

• Régime alimentaire riche en fruits et légumes, faible en sel.
• Activité physique régulière.
• Perte de poids si nécessaire.
• Arrêt du tabac et réduction de la consommation d'alcool.

Traitement médicamenteux :

Selon les recommandations, le traitement médicamenteux commence souvent par une monothérapie et évolue vers une bithérapie ou trithérapie si nécessaire.

1. Monothérapie : IEC ou ARA2 (Bloqueurs du Système Rénine-Angiotensine), Inhibiteur calcique ou diurétique.
2. Bithérapie : Association d'un IEC/ARA2 avec un Inhibiteur calcique ou un diurétique.
3. Trithérapie : Association d'un IEC/ARA2, un Inhibiteur calcique et un diurétique.
4. Quatrième ligne : Spironolactone ou autre diurétique, alpha-bloquant, bêta-bloquant.

En cas d'HTA résistante (PA non contrôlée malgré une trithérapie bien conduite dont un diurétique), il convient de vérifier la bonne observance, d'exclure une HTA secondaire, et de référer à un spécialiste.

Grossesse et HTA :

Pendant la grossesse, les IEC/ARA2 sont contre-indiqués aux 2ème et 3ème trimestres en raison de la toxicité rénale fœtale. Certains diurétiques peuvent réduire le flux utéro-placentaire. Les bêta-bloquants peuvent entraîner un retard de croissance intra-utérin, bradycardie et hypoglycémie néonatale.

Molécules autorisées pendant la grossesse (en première intention, par ordre alphabétique) :

• Alpha-méthyldopa (Aldomet®) : antiHTA d'action centrale.
• Labétalol (Trandate®) : bêta-bloquant.
• Nicardipine (Loxen®) : Inhibiteur calcique (IC) dihydropyridine.
• Nifédipine : IC dihydropyridine.

L'objectif tensionnel est une PA < 140/90 mmHg.

Adhésion et Suivi

L'adhésion thérapeutique est multifactorielle et influencée par :

• Facteurs socio-économiques.
• Le système de santé.
• La maladie (le caractère asymptomatique de l'HTA).
• Les caractéristiques du traitement.
• Les facteurs liés au patient.

La balance tolérance/efficacité est primordiale, surtout pour une maladie souvent asymptomatique. Un patient convaincu qu'un traitement lui fait du mal ne le prendra pas. Il est important d'interroger la tolérance et d'envisager un changement de traitement si besoin, même si l'association à des effets indésirables n'est pas toujours pertinente.

Un suivi régulier est impératif pour évaluer l'efficacité du traitement et ajuster la stratégie si nécessaire. Assurez-vous que le patient est bien suivi et mettez en place un suivi au besoin. La rupture de suivi est une préoccupation majeure.

Conduite à Tenir Devant une Urgence Hypertensive

Une urgence hypertensive est une situation grave nécessitant une prise en charge rapide.

Définitions

Hypertension « urgencies »	Hypertension « emergencies »
HTA sévère (PA ≥ 180/110 mmHg) SANS atteinte d'organe cible. Pic tensionnel sans gravité immédiate.	HTA sévère (PA ≥ 180/110 mmHg) AVEC atteinte d'organe cible (ex: AVC, dissection aortique, OAP, SCA, insuffisance rénale aiguë, rétinopathie hypertensive). Urgence hypertensive "réelle".

La vitesse d'augmentation de la PA peut être aussi importante que le niveau absolu pour déterminer la gravité clinique et l'étendue des lésions organiques.

Distinction entre HTA maligne et urgence hypertensive

	HTA maligne	Urgence hypertensive
Nature	État évolutif chronique	Survenue aiguë et brutale
PA	Extrêmement élevée (≥ 180/120 mmHg)	Très élevée (souvent ≥ 180/120 mmHg)
Dysfonction organique	Présente (rétinopathie, encéphalopathie, etc.)	Présente (AVC, dissection aortique, etc.)
Urgence médicale	Très urgente	Très urgente
Pronostic sans traitement	Vital	Vital

Démarche Diagnostique Initiale

L'objectif est d'identifier les patients à risque immédiat de complications.

1. Anamnèse :
   • Antécédents d'HTA, de pics hypertensifs.
   • Traitement en cours, prise de toxiques (caféine, AINS, drogues sympathomimétiques: méta-amphétamine, cocaïne).
   • Antécédents personnels (comorbidités cardiovasculaires, grossesses).
2. Examen clinique et mesure de la PA :
   • PA aux 2 bras (attention en cas de suspicion de dissection aortique, éviter la mesure au bras avec le risque de dissection).
   • Au moins 3 mesures après 5 minutes de repos, en position assise ou allongée.
   • Contrôle de la PA répété à intervalles réguliers.
3. Examens paracliniques : afin de déterminer s'il y a atteinte d'organe cible.

Atteintes d'organes cibles possibles lors d'une urgence hypertensive

Encéphalopathie hypertensive

• Tableau clinique : HTA sévère, céphalées intenses, troubles visuels, nausées/vomissements, confusion, agitation, convulsions, troubles de la conscience.
• Démarche diagnostique : PA bilatérale, examen neurologique complet, fond d'œil (œdème papillaire), TDM cérébrale sans injection, bilans sanguin et ECG.

Accident Vasculaire Cérébral (AVC)

• Tableau clinique : Début brutal, signes focaux neurologiques (hémiparésie, aphasie), céphalée (plus fréquente dans l'hémorragique), vomissements.
• Démarche diagnostique : TDM cérébrale en urgence (ischémie vs hémorragie), bilan biologique (INR/TP, plaquettes, glycémie, créatinine), ECG, troponine.

Œdème Aigu du Poumon (OAP)

• Tableau clinique : Dyspnée aiguë brutale, orthopnée, expectoration séro-hématique mousseuse, râles crépitants bilatéraux, tachycardie.
• Démarche diagnostique : SaO₂, gaz du sang, ECG, radiographie thorax, BNP/NT-proBNP, troponine, ionogramme, créatinine, échographie cardiaque.

Syndrome Coronarien Aigu (SCA)

• Tableau clinique : Douleur thoracique constrictive > 20 min, irradiation au bras gauche/mâchoire/dos, sueurs, angoisse, HTA fréquente.
• Démarche diagnostique : PA bilatérale, ECG 12 dérivations, troponine, bilan biologique, radiographie thorax, échographie cardiaque, coronarographie.

Dissection aortique

• Tableau clinique : Douleur thoracique/dorsale brutale, transfixiante, asymétrie tensionnelle ou de pouls, souffle d'insuffisance aortique, signes neurologiques/digestifs.
• Démarche diagnostique : PA aux 2 bras, ECG, radiographie thorax, D-dimères, Angio-TDM thoracique-abdominale en urgence (gold standard).

Insuffisance Rénale Aiguë (IRA)

• Tableau clinique : HTA sévère, oligurie/anurie, œdèmes (souvent asymptomatique).
• Démarche diagnostique : PA répétée, ECG, bilan biologique (urée, créatinine, ionogramme, bilan acido-basique), bandelette urinaire, ECBU, échographie rénale.

Rétinopathie hypertensive aiguë

• Tableau clinique : Baisse visuelle brutale ou floue, céphalées intenses, phosphènes, HTA sévère.
• Démarche diagnostique : Fond d'œil en urgence (hémorragies rétiniennes, exsudats, œdème papillaire), PA aux 2 bras, bilan biologique et rénal, ECG.

Prise en Charge Thérapautique

En cas d'Hypertension « urgencies » (sans atteinte d'organe cible) :

• Objectif : Normalisation de la PA dans les 24-48 heures.
• Mise en place/reprise/intensification d'un traitement antihypertenseur oral.
• Privilégier les inhibiteurs calciques dihydropyridines (peu de contre-indications, n'interfèrent pas avec le bilan étiologique).
• Retour à domicile avec suivi précoce pour réévaluation de la PA et visites médicales fréquentes.
• Pas d'hospitalisation nécessaire (surveillance rapprochée de quelques heures bienvenue).

En cas d'Hypertension « emergencies » (avec atteinte d'organe cible) :

• Hospitalisation nécessaire.
• Traitement intraveineux.
• Objectif : Diminution de la PA rapide (sauf AVC où une diminution progressive est préférable et dans des situations comme la dissection aortique, l'OAP, les SCA, l'IRA nécessitent une gestion intensifiée de la PA).
• Rechercher des causes particulières : phéochromocytome, substances sympathomimétiques exogènes, désordres hypertensifs de la grossesse (prééclampsie/éclampsie, syndrome HELLP).

À faire systématiquement à l'accueil d'un patient avec HTA sévère :

• Bio : électrolytes sériques, créatinine, troponines, urines (BU).
• ECG.

En fonction des symptômes associés :

• HTA sévère + symptômes neurologiques → TDM cérébrale.
• HTA sévère (≠ 2 bras) + douleur thoracique transfixiante → Angio-TDM aortique.
• HTA sévère + douleur thoracique irradiante dos/bras/mâchoire → +/- Coronarographie.
• HTA sévère + dyspnée → ECG + radio thorax + gaz du sang.
• HTA sévère + baisse visuelle → Fond d'œil.

Impact des IPA dans la Prise en Charge de l'HTA

Les Infirmières en Pratique Avancée (IPA) jouent un rôle croissant et bénéfique dans la prise en charge de l'HTA.

• Des études montrent que les interventions menées par des IPA avec autorité de prescription entraînent une réduction significative de la PAS et de la PAD.
• Il existe une augmentation absolue de 8,5 % du contrôle de la PA en faveur de l'intervention de l'IPA par rapport aux soins habituels.

Exemple Canadien :

Le Programme Éducatif Canadien sur l'HTA (mis en place en 2000) a eu un impact majeur :

• Mise en œuvre : Transfert de connaissances avec des outils pour les professionnels de santé et le grand public.
• Collaboration : Publications rédigées en collaboration avec divers corps de métier (pharmaciens, infirmiers, médecins).
• Rôle des infirmières cliniciennes (1er cycle universitaire) : Dépistage, mesures ambulatoires de la PA, ajustement des traitements via protocoles nationaux.
• Rôle des infirmières praticiennes (2ème cycle universitaire en PA) : Diagnostic et initiation de traitements.
• Résultats : Améliorations considérables en 30 ans :
  • HTA connue : passée de 13% en 1990 à > 80% en 2010.
  • HTA contrôlée : passée de 10% en 1990 à 70% en 2010.

L'implication des IDE et pharmaciens a facilité l'accès aux soins, contribuant à ces succès.

Cas Cliniques

La prise en charge globale du patient hypertendu implique:

• Une adaptation de la stratégie thérapeutique selon les comorbidités.
• La gestion des HTA (pseudo-)résistantes.
• La prise en charge des HTA secondaires.
• La gestion des désordres hypertensifs de la grossesse.

L'étude de cas cliniques est essentielle pour illustrer et approfondir ces différentes situations.