Principios del Hemograma Clínico

Resumen de Hematología Clínica

Definición y Conceptos Fundamentales

La hematología es el estudio de la sangre y sus componentes. La sangre es una forma especializada de tejido conectivo que desempeña innumerables funciones vitales a través de los vasos sanguíneos. Representa entre el 8-10% de la masa corporal en adultos, con un volumen aproximado de 4.5 a 5 litros.

Composición de la Sangre

La sangre está compuesta por dos componentes principales:

• Plasma: fracción líquida transparente de color ambarino
• Elementos formes: leucocitos (glóbulos blancos), eritrocitos (glóbulos rojos) y plaquetas

Es tres veces más viscosa que el agua, con pH entre 7.35 - 7.45 y sabor ligeramente salino.

Funciones de la Sangre

La sangre cumple funciones esenciales:

• Transportar oxígeno ligado a la hemoglobina
• Conservar la hemostasia (control de hemorragia)
• Reparar los tejidos
• Regular la temperatura corporal, estado ácido-base e hídrico
• Transportar nutrientes, hormonas y desechos metabólicos
• Trasladar células sanguíneas por todo el organismo

Hematopoyesis

El proceso mediante el cual las células sanguíneas crecen, se dividen y se diferencian en la médula ósea se llama hematopoyesis. Se producen tres clases generales de células que derivan de un fondo común de células progenitoras hematopoyéticas pluripotenciales:

• Leucocitos (GB): implicados en la respuesta celular del huésped
• Eritrocitos (GR): función de transporte de oxígeno
• Plaquetas: control de la hemorragia

El Hemograma

Definición e Importancia Clínica

El hemograma (o hematología) se define como el análisis cuantitativo y cualitativo de los componentes celulares de la sangre periférica. Es una de las pruebas diagnósticas más utilizadas en la práctica médica habitual, permitiendo una evaluación confiable, rápida y económica de los principales parámetros hematológicos.

Se utiliza como mecanismo de:

• Prevención: aplicado periódicamente para detectar alteraciones tempranas
• Diagnóstico: para ayudar a diagnosticar causas de síntomas del paciente
• Control: para evaluar el progreso de tratamientos médicos

Características del Hemograma

• No requiere preparación especial ni ayuno
• Los rangos de referencia incluyen al 95% de la población "normal" (media poblacional ±2 desviaciones estándar)
• Valores fuera de este rango no siempre implican patología
• El médico es insustituible para la interpretación adecuada de los resultados
• La rigurosidad en extracción y manipulación de la muestra es fundamental

Consideraciones Pre y Post-Análisis

Factores de interferencia:

• Hemólisis por manejo vigoroso de la muestra
• El ejercicio, estrés o digestión incrementan leucocitos
• No tomar muestra del mismo miembro canalizado

Cuidados después del estudio:

• Puede surgir hematomas en el sitio de la punción (aplicar presión)
• El paciente puede reanudar actividades normales inmediatamente

Tubo de Recolección

Tubos Morados: Contienen ácido etilen diamino tetracético (EDTA) tripotásico que se une al calcio, bloqueando la cascada de coagulación. Preserva la morfología de las células sanguíneas hasta 24 horas. Se debe invertir 6 veces después de la extracción.

Glóbulos Blancos (Leucocitos)

Generalidades del Leucograma

El leucograma es el análisis cuantitativo y cualitativo de los parámetros relacionados con glóbulos blancos en sangre periférica. El recuento de leucocitos determina la cantidad de glóbulos blancos por unidad de volumen: microlitro (µL), milímetro cúbico (mm³) o litro (L).

El recuento diferencial de leucocitos corresponde a la concentración de subpoblaciones de GB, constituido por 5 poblaciones: neutrófilos, eosinófilos, basófilos, linfocitos y monocitos.

Valores de Referencia por Edad

Edad	Valor de Referencia (K/µL)
Recién nacido	10.0 a 26.0
Menor de 3 meses	6.0 a 18.0
Al año de edad	8.0 a 16.0
Entre 3 y 5 años	10.0 a 14.0
Entre 5 y 15 años	5.5 a 12.0
Adultos	4.5 a 10.0

Leucemias y Elevaciones Extremas

• Reacción Leucemoide: 50,000 a 100,000 K/µL
• Hiperleucocitosis: >100,000 K/µL

Utilidad Clínica del Leucograma

Permite establecer conceptos de neutrofilia, neutropenia, agranulocitosis, eosinofilia, eosinopenia, basofilia, basopenia, monocitosis, monocitopenia, linfocitosis y linfopenia, asociados a enfermedades benignas, procesos infecciosos, inflamatorios, mielotoxicidad o enfermedades malignas.

Advertencia importante: Considerar solamente los porcentajes de diferentes leucocitos puede conducir a errores. Por ejemplo, 50% de neutrófilos en 10,000 leucocitos/mm³ es normal (5,000 absoluto), mientras que 50% en 1,000 leucocitos/mm³ indica neutropenia crítica (500 absoluto) que requiere intervención inmediata.

Causas de Leucopenia

• Infecciones agudas (dengue, fiebre tifoidea)
• Viremia y VIH
• Enfermedades autoinmunes
• Hematopoyesis infectiva (anemia aplásica)
• Drogas y medicamentos

Causas de Leucocitosis

• Fisiológicas: embarazo, calor, esfuerzo físico
• Infecciosas
• Reactivas: dolor intenso, post-hemorragia, quemaduras, necrosis, traumatismo
• Neoplasias: leucemias, síndromes mielodisplásicos, policitemia vera, tumores malignos
• Tóxicas: fármacos, acidosis urémica, vacunas, esteroides, hipoxia

Neutrófilos

Características Generales

• Leucocitos de tipo granulocito (también conocidos como PMN)
• Tamaño: 9 a 12 µm
• Leucocito más abundante de la población de GB
• Período de vida media corto (horas o días)
• Función principal: fagocitosis de bacterias y hongos
• Se denominan neutrófilos porque no se tiñen con colorantes ácidos ni básicos
• Poseen núcleo con cromatina compacta segmentada multilobulada (2 a 5 lóbulos conectados por delgados puentes)

Neutrofilia (desviación a la izquierda; neutrófilos > 7,500 mm³)

• Infecciones: osteomielitis, otitis media, septicemia, endocarditis
• Necrosis isquémica: infarto agudo al miocardio
• Quemaduras extensas
• Trastornos metabólicos: cetoacidosis diabética, eclampsia, uremia, tirotoxicosis
• Respuesta al estrés: hemorragia aguda, cirugía, ejercicio excesivo, postparto
• Enfermedad inflamatoria: fiebre reumática, artritis reumatoide, gota, vasculitis, miositis
• Tratamiento con G-CSF (Filgastrim)

Neutropenia (neutrófilos <1,500 mm³)

La auténtica neutropenia coincide con leucopenia. Se clasifica por severidad:

• Leve: neutrófilos > 1,000 mm³
• Moderada: neutrófilos 500-1,000 mm³
• Severa: neutrófilos <500 mm³

Causas:

• Depresión de la médula ósea por radiación o antineoplásicos
• Infecciones (fiebre tifoidea, brucelosis, hepatitis, influenza, sarampión, mononucleosis, VIH)
• Enfermedades vasculares de la colágena (LES, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren)
• Deficiencia nutricional de ácido fólico y vitamina B12
• Enfermedades hepatoesplénicas (cirrosis, trombosis portal, esplenomegalias)

Linfocitos

Características Generales

• Célula pequeña de forma redondeada
• Diámetro: 5 a 12 µm
• Contiene núcleo más o menos esférico con cromatina densamente compacta y citoplasma escaso
• Representan aproximadamente el 30% del total de células sanguíneas
• Se dividen en dos líneas celulares: células T y células B

Linfocitosis

• Fisiológica: en niños (especialmente en recién nacidos)
• Infecciones: tosferina, sífilis, hepatitis, mononucleosis, parotiditis, rubeola, infección por CMV
• Otras causas: tirotoxicosis, colitis ulcerosa, enfermedades inmunológicas, leucemia linfocítica, vasculitis, enfermedad de Addison

Linfopenia

• Enfermedades graves (insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal)
• Defectos de la circulación linfática
• Niveles elevados de corticoides
• Inmunodeficiencia por acción de inmunosupresores

Monocitos

Características Generales

• Células relativamente grandes (12 a 20 µm)
• Núcleo en forma de riñón o herradura
• Cromatina nuclear laxa y citoplasma muy abundante
• Contienen arsenal de lisosomas
• No abundantes en circulación periférica (1-6% de todas las células sanguíneas)
• Circulan 24 horas en el torrente sanguíneo, luego se sitúan en tejidos
• Permanecen como macrófagos tisulares 2 a 4 meses

Monocitosis (monocitos > 1.0 mm³)

• Infecciones: tras infecciones crónicas, tuberculosis, paludismo, leishmaniasis
• Carcinomas
• Leucemia monocítica
• Enfermedades autoinmunes: artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico

Monocitopenia

• Durante infecciones agudas
• Tratamientos con agentes citostáticos
• Administración prolongada de corticosteroides
• Algunas hemopatías

Eosinófilos

Características Generales

• Leucocitos PMN pequeños que viven 3 a 4 días antes de migrar a tejidos
• Tamaño: 10-12 µm
• Se tiñen con eosina (de donde proviene su nombre)
• Su desarrollo en médula ósea es estimulado por diversas interleucinas
• Característicamente presentan núcleo bilobulado

Eosinofilia

• Trastornos alérgicos: asma, urticarias, rinitis estacional, hipersensibilidad a alimentos o fármacos, enfermedad del suero, edema angioneurótico
• Parasitosis: triquinosis, uncinariasis, ascariasis, amebiasis
• Dermatosis: eccema, pénfigo, psoriasis, dermatitis herpética
• Intoxicaciones: arsénico, barbitúricos, benceno
• Síndrome hipereosinofílico: eosinófilos > 1,500 mm³ sin causa aparente

Eosinopenia

• Estrés por traumatismo, caquexia, choque, quemaduras y cirugías

Basófilos

Características Generales

• Tipo de leucocito menos abundante en sangre
• Núcleo irregular, difícil de visualizar por la granulación basófila que lo cubre
• Se tiñe fácilmente con colorantes básicos
• Tamaño: aproximadamente 10 µm de diámetro
• Núcleo con forma similar a una "S", lobulado, dividido en 1 a 3 lóbulos
• Constituyen solo el 0.5% del total de células sanguíneas

Basofilia

• Policitemia vera
• Enfermedad de Hodgkin
• Mastocitosis sistémica
• Mixedema
• Estados de hipersensibilidad
• Nefrosis

Basofilopenia

• Hipertiroidismo, ovulación, embarazo y estrés
• Enfermedad de Cushing

Glóbulos Rojos (Eritrocitos)

Generalidades

Los glóbulos rojos o hematíes derivan de hemocitoblastos → proeritroblastos. Fueron observados por primera vez en microscopio en 1723. Aparecen en el saco vitelino del embrión en las primeras semanas de vida; en el segundo trimestre del embarazo, el hígado fetal produce casi todos los eritrocitos. Después del nacimiento, la médula ósea es la fuente primaria.

Características Celulares

• Células muy especializadas: anucleadas, sin organelos
• No son capaces de sintetizar nuevas proteínas ni lípidos
• Viven 120 días, luego son destruidos por macrófagos en médula ósea, bazo o hígado
• Pueden recorrer aproximadamente 11,000 km en vasos sanguíneos
• Forma de esfera aplanada en un lado y cóncava en otro
• Diámetro: 6-9 µm; Grosor: 1.7-2.2 µm
• Más finos en el centro que en los bordes
• Alta plasticidad y resistencia osmótica
• Obtienen energía metabólica mediante fermentación láctica

Composición del Eritrocito

• Hemoglobina: 95%
• Enzimas de sistemas energéticos: 5%

Componentes de la Membrana Eritrocitaria

• Capa bipolar de lípidos
• Proteínas estructurales y contráctiles
• Enzimas
• Antígenos de superficie

Funciones del Eritrocito

• Transporte de gases (oxígeno y anhídrido carbónico mediante anhidrasa carbónica)
• Mantener condiciones óptimas para la hemoglobina

Eritropoyetina

La eritropoyetina es una hormona que estimula la eritropoyesis (producción de eritrocitos en médula ósea).

Recuento Eritrocítico

Definición

Prueba que identifica el número de eritrocitos en un milímetro cúbico (microlitro) de sangre completa.

Valores Normales por Edad

Edad	Valores Normales (M/µL)
Varones adultos (sangre venosa)	4.5 a 6.2
Mujeres adultas	4.2 a 5.4
Niños	4.6 a 4.8
Neonato (2 meses)	3 a 3.8
Lactante término	4.4 a 5.8

Finalidad del Recuento

Aportar cifras para cuantificar los índices eritrocíticos que señalan el tamaño de cada célula y su contenido de hemoglobina.

Preparación del Paciente

• Se comunica al paciente la necesidad de obtener muestra mediante punción venosa
• No es necesario restringir ingestión de alimentos o líquidos

Importancia de los Resultados

• Valores bajos: anemia, sobrecarga de líquidos, hemorragia, lupus eritematoso sistémico, anemia hemolítica, función deficiente de médula ósea
• Valores altos: policitemia, deshidratación, fibrosis pulmonar, vivir a altitud > 4,600 msnm

Factores de Interferencia en la Muestra

• Utilizar tubo con anticoagulante inadecuado sin mezclar suficientemente
• Hemólisis
• Hemoconcentración por constricción duradera del torniquete
• Hemodilución por extraer muestra del mismo brazo usado para goteo intravenoso

Alteraciones de los Glóbulos Rojos

Anemia

Anemia: Cantidad disminuida de eritrocitos con valores de hemoglobina y hematocrito por debajo de lo normal. Es un signo clínico multifactorial clasificado según su etiología, forma y presentación clínica.

Síntomas característicos: Palidez, mareo, astenia, adinamia, taquicardia, pudiendo progresar a shock hipovolémico.

Poliglobulia o Eritrocitosis

Aumento de la proporción de glóbulos rojos por volumen sanguíneo debido al incremento del número de eritrocitos. Se clasifica en:

• Primaria: factores intrínsecos
• Secundaria: factores extrínsecos

Síntomas: Parestesias, mareo, cefaleas, disnea, plétora, rubicundez.

Alteraciones de la Morfología Eritrocitaria

Alteraciones de Tamaño

• Microcitosis: predominio de eritrocitos de menor tamaño (<80 fL)
• Macrocitosis: predominio de eritrocitos de mayor tamaño (>100 fL)

Alteraciones de Color

• Hipocromía: eritrocitos pálidos

Alteraciones de Forma

• Poiquilocitosis: desigualdad en la forma de eritrocitos
• Esferocitos: eritrocitos de forma esférica (anemia hemolítica autoinmune)
• Eliptocitos: eritrocitos de forma elíptica
• Dacriocitos: eritrocitos en forma de lágrima (mielofibrosis)
• Esquistocitos: presencia de eritrocitos fragmentados (hemólisis, coagulación intravascular diseminada)
• Drepanocitos: presencia de hemoglobina S (anemia de células falciformes)

Hemoglobina

Definición y Características

La hemoglobina es una hemoproteína de la sangre con masa molecular de 64 kDa. Está compuesta de dos componentes principales:

• HEMO: complejo de hierro (ferrosa) y porfirina IX que da el color al eritrocito. La hemoglobina contiene 4 grupos hemo, permitiendo transportar 4 moléculas de oxígeno de forma reversible
• GLOBINA: proteína sencilla hidrosoluble que contiene 2 pares de cadenas (2α y 2β)

Variantes de Hemoglobina

La globina puede tener variaciones en sus polipéptidos (aminoácidos), existiendo aproximadamente 200 hemoglobinas diferentes.

Principales Tipos de Hemoglobina

• HgB A: comprende el 97% en el adulto
• HgB A2: 2-3%
• HgB F: predomina en feto y neonato; 2% en adulto (asociada a talasemia)

Terminologías de Hemoglobina

• Oxihemoglobina: hemoglobina normal unida al oxígeno
• Carboxihemoglobina: fracción proteica saturada por monóxido de carbono
• Metahemoglobina: grupo hemo en estado de ion férrico
• Hemoglobina glicosilada (Hb-A1c): fracción proteica unida a glucosa

Hematocrito

Definición

Es el volumen de eritrocitos con relación al volumen total de sangre, expresado como el porcentaje que ocupa la fracción sólida de una muestra de sangre anticoagulada al separarse del plasma. Su cifra depende no solo del número de eritrocitos, sino también de su forma y tamaño.

Relación con Hemoglobina

En circunstancias normales, el valor del hematocrito es aproximadamente 3 veces mayor que el nivel de hemoglobina, con una diferencia de ±3%.

Importancia de los Resultados

• Valores disminuidos: pueden indicar anemia, hemodilución, leucemias, hemorragia, cirrosis, hemólisis
• Valores aumentados: pueden indicar policitemia, deshidratación, eritrocitosis, shock

Valores Normales por Edad

Edad	Valores Normales
Neonato, 1 semana	55 a 68%
1 mes	47 a 65%
3 meses	37 a 49%
1 año	29 a 45%
10 años	36 a 40%
Varón adulto	42 a 54%
Mujer adulta	38 a 46%

Índices Eritrocitarios

Volumen Corpuscular Medio (VCM)

Es un índice del volumen (tamaño) de eritrocitos expresado en femtolitros (fL). Es de utilidad para clasificar las anemias.

Clasificación según VCM

• VCM <83 fL → Microcitosis: Anemia ferropénica, talasemias
• VCM >97 fL → Macrocitosis: Deficiencia de vitamina B12 y folatos, hipotiroidismo, hepatopatías crónicas (alcohólica), síndromes mielodisplásicos

Factores que Alteran el VCM

• Distorsiones de la forma
• Eritrocitos jóvenes aumentados (reticulocitos)

Hemoglobina Corpuscular Media (HCM)

Expresa la cantidad de hemoglobina en un eritrocito. Es un índice que traduce el peso promedio de la concentración de hemoglobina en un eritrocito, siendo de importancia en el tratamiento de las anemias.

Unidades: Picogramos (Pg)

Clasificación según HCM

• HCM <25 → Hipocromía: Anemia ferropénica, anemias hipocrómicas
• HCM >35 → Hipercromía: Anemias macrocíticas

Concentración Corpuscular Media de Hemoglobina (MCHC)

Índice que mide la concentración promedio de hemoglobina por eritrocito.

Variabilidad de Distribución Eritrocitaria (RDW)

Índice que muestra el grado de alteración de los glóbulos rojos en tamaño. Solo se obtiene por métodos automatizados.

Variabilidad de Distribución de Hemoglobina (HDW)

Índice obtenido en equipos con rayo láser que informa la distribución de hemoglobina en el eritrocito, permitiendo apreciar si hay hipocromía o hipercromía.

Recuento de Reticulocitos

Definición

Los reticulocitos son eritrocitos no nucleados e inmaduros que permanecen en sangre periférica durante 24-48 horas mientras maduran. Son más grandes que eritrocitos maduros.

Expresión de Resultados

El número se expresa en porcentaje de la cantidad total de eritrocitos.

Utilidad Clínica

• Permite diferenciar entre anemias hipo/hiperproliferativas
• Permite evaluar pérdidas hemáticas
• Evalúa la reacción de la médula ósea a la anemia
• Evalúa los resultados del tratamiento contra las anemias

Plaquetas

Generalidades

El hemograma proporciona información acerca del recuento plaquetario. Los valores normales oscilan entre 150,000 – 350,000 (con máximos de 500,000).

• Cifras por encima de la normalidad: trombicitosis
• Cifras por debajo de la normalidad: trombocitopenia

Trombicitosis

Primaria

• Síndrome mieloproliferativo
• Tras episodios trombóticos
• Policitemia vera

Secundaria

• Hemorragia reciente
• Anemia ferropénica
• Infecciones agudas
• Postoperatorio de cirugías mayores
• Tras una esplenectomía
• Tumores (enfermedad de Hodgkin)
• Enfermedades autoinmunes
• Síndrome de Cushing

Trombocitopenia

Se considera relevante cuando el recuento es inferior a 100,000. Es raro que aparezcan sangrados espontáneos con cifras por encima de 50,000.

Clasificación Central (defectos de la médula ósea)

Amegacariocíticas

• Ausencia o disminución de precursores en la médula ósea
• Depresión medular por infecciones virales
• Efectos tóxico-medicamentosos
• Invasión tumoral de la médula ósea
• Anemia aplásica (pancitopenia)
• Mielofibrosis

Megacariocítica

• Trombopoyesis ineficaz
• Anemia perniciosa
• Síndrome de Wiskott-Aldrich
• Síndrome de Gray
• Déficit de trombopoyetina
• Alcoholismo

Clasificación Periférica (alteración de plaquetas circulantes)

Origen Inmunológico

• Trombocitopenia inmunológica idiopática (PTI)
• Secundaria a procesos infecciosos (virales)
• Inducida por fármacos (sales de oro, quinidina, heparina)
• Conectivopatías
• Síndromes mieloproliferativos (leucemias)
• Cirrosis hepática
• Hipertiroidismo
• Infección por VIH

Origen No Inmunológico (por hiperconsumo, destrucción, pérdida o consumo normal)

• Hiperesplenismo
• Sepsis
• Microangiopatías trombóticas (síndrome hemolítico-urémico)
• Síndrome de HELLP
• Coagulación intravascular diseminada
• Hemangiomas gigantes (síndrome de Kassabach-Merrit)
• Pacientes sometidos a circulación extracorpórea y hemodiálisis