Myasthénie : Diagnostic et Traitement

La Myasthénie

La myasthénie est une maladieneuromusculaire auto-immune chronique caractérisée par une faiblesse fluctuante et unefatigabilité des muscles striés. Elle est le résultat d'un dysfonctionnement au niveau de la jonction neuromusculaire.

1. Objectifs Pédagogiques

• Diagnostiquer une myasthénie.

• Connaître les traitements et planifierle suivi.

• Connaître les médicaments contre-indiqués dans la myasthénie.

• Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

2.Connaissances Antérieures sur le Syndrome Myasthénique

Le syndrome myasthénique fait partie des syndromes moteurs avec déficit de la force musculaire. Il correspond à un bloc de la transmission synaptique au niveau dela jonction neuro-musculaire striée.

• La myasthénie est la cause la plus fréquente.

• Il existe d'autres syndromes myasthéniques différant par le site de l'atteinte (pré- ou post-synaptique) etle mécanisme pathogène (auto-immun, paranéoplasique, toxique, médicamenteux).

3. Épidémiologie de la Myasthénie

• Une personne sur 10 000 est environ touchée.

• Ratio femme/homme : 2femmes pour 1 homme.

• Peut survenir à tout âge, avec deux pics de fréquence :

  • 20-40 ans : principalement les femmes.

  • 60-70 ans : principalement les hommes.

• Le début estgénéralement insidieux, mais parfois aigu sous l'action de facteurs déclenchants tels que :

  • Traumatisme physique ou psychologique.

  • Infections (très fréquentes).

  • Modifications endocriniennes chez la femme (puberté, grossesse, post-partum).

  • Anesthésie, vaccination.

4. Diagnostic Positif

Le diagnostic de la myasthénie repose sur l'identification d'un déficit de la force musculaire striée et ses caractéristiques.

Déficit de la force musculaire striée

Ce déficit peut être oculaire, bulbaire et facial, squelettique, ou respiratoire, avec des fréquences variables au début de la maladie.

• Oculaire (60% au début) :

  • Ptosis palpébral uni- ou bilatéral (asymétrique).

  • Diplopie ou flou visuel disparaissant en vision monoculaire.

• Bulbaire et facial (20% au début):

  • Dysphonie (voix faible et nasonnée).

  • Dysphagie (parfois fausses routes alimentaires), difficultés de mastication, mâchoire tombante, bouche entrouverte.

  • Effacement des rides, impossibilité de gonfler les joues, de sourire, de siffler, réalisant un faciès triste et inexpressif (atone).

• Squelettique (20% au début) :

  • Atteinte de la musculature des membres et du tronc,avec une prédilection pour les secteurs proximaux et axiaux.

• Respiratoire :

  • Dyspnée, toux inefficace, engagemet du pronostic vital.

Caractéristiquesdu déficit moteur

• Fluctuation dans le temps (fatigabilité) :

  • Aggravation à l'effort.

  • Aggravation en fin de journée.

  • Amélioration au repos.

• Le déficit peut s'aggraver pour des efforts dans un autre territoire musculaire ou prédominer dans des territoires différents selon les jours.

  • Manœuvre de Mary Walker.

  • Test à la Prostigmine®.

• Influence de la température :

  • Aggravation par la chaleur (sèche-cheveux).

  • Amélioration par le froid (test du glaçon).

• Absence de systématisationneurologique.

Signes négatifs

• Tonus et trophicité musculaire normaux.

• ROT (Réflexes Ostéo-Tendineux) normaux.

• Pas de troubles sensitifs.

• Pas de signes végétatifs, sensorielsou cognitifs (pas de troubles de l'accommodation pupillaire ni de troubles sphinctériens).

• L'examen neurologique au repos peut être normal.

5. Examens Paracliniques

Les examens complémentaires sont essentiels pour confirmer le diagnostic demyasthénie.

Électroneuromyogramme (ENMG)

L'ENMG peut mettre en évidence le bloc de conduction de la jonction neuro-musculaire, y compris dans les territoires cliniquement indemnes.

• Stimulation répétitive supra-maximale à faible fréquence (3-5 cycles par seconde) d'un nerf moteur avec mesure de l'amplitude du potentiel d'action musculaire évoqué.

• L'ENMG est pathologique si un décrément d'aumoins 10% est observé entre le 1er et le 5ème potentiel (classiquement "cupule myasthénique").

• Peut se corriger après injection d'anticholinestérasiques.

• Parfois négatif (surtout si myasthénie oculaire pure) : l'examen en fibre unique (jitter) peut être réalisé.

Exemple : Décrément de 36% lors de la stimulation répétitive à 3 Hz de l'abducteur du Ve doigt.

Anticorps anti-récepteurs à l'acétylcholine (Ac anti-RAch)

• Positifs dans 80% des cas, mais seulement 50% dans les formes oculaires pures.

• Pas de corrélation avec la gravité de la maladie.

• Intérêt diagnostique, mais pas dans la surveillance évolutive.

Autres auto-anticorps

• Ac anti-MuSK (Muscle-Specific Kinase) :

  • Positifs dans 10% des myasthénies généralisées.

  • À rechercher uniquement si les Ac anti-RAch sont négatifs.

  • Présentation clinique différente, souvent plus grave.

  • Moindre effet des anticholinestérasiques.

• Ac anti-LRP4 et anti-RAch à faible affinité.

Exploration thymique

• Réalisée par Scanner ou IRM thoracique.

• Anormal dans 80% des cas :

  • Hyperplasie thymique (65%).

  • Thymome bénin ou malin (15%).

• Rôle dans la pathogénie : Théorie d'un antigène commun entre les cellules myoïdes du thymus et les récepteurs à l'acétylcholinede la jonction neuromusculaire.

Pathologie auto-immune associée

La myasthénie peut être associée à d'autres maladies auto-immunes :

• Maladie de Basedow (très fréquente) : peut poserdes problèmes d'interprétation diagnostique par les troubles oculaires qu'elle peut induire.

• Anémie de Biermer.

• Lupus érythémateux disséminé.

• Polymyosite, Vitiligo, Polyarthrite rhumatoïde.

6. Évolution Naturelle

• L'évolution est imprévisible.

• Caractérisée par des poussées et des rémissions.

• 10 à 15% des formes à début oculaire lerestent définitivement.

• Risque permanent d'aggravation brutale, spontanée ou favorisée par les mêmes facteurs que le début de la maladie.

• Avant l'ère des traitements :

  • Décès 1/3 (crise myasthénique).

  • Persistance ou aggravation 1/3.

  • Amélioration ou guérison 1/3.

7. Traitements de la Myasthénie

Les traitements visent à contrôler les symptômes et à moduler la réponse immunitaire.

Approche thérapeutique

• Traitement symptomatique :

  • De fond : Anticholinestérasiques.

  • De crise : Plasmaphérèse, Immunoglobulines Intraveineuses (IgIV).

• Traitement étiologique :

  • Thymectomie.

  • Corticoïdes.

  • Immunosuppresseurs.

• Éviction des facteurs favorisants.

Résultat : La mortalité a significativement diminué, ~0%.

Traitement symptomatique : Anticholinestérasiques

Ces médicaments prolongent l'action de l'acétylcholine en inhibant de façon réversible sa dégradationpar la cholinestérase synaptique.

• Pyridostigmine = MESTINON® (cp à 60 mg, forme retard en ATU).

• Ambénonium = MYTELASE® (cp sécables à 10 mg).

• Néostigmine = PROSTIGMINE® (injectable).

• Edrophonium = TENSILON® (injectable).

• Agissent par voie orale en 30 minutes et pendant 4 heuresenviron.

• L'adaptation de la posologie est réalisée en fonction de la correction du déficit moteur.

Effets indésirables des anticholinestérasiques

• Signes nicotiniques : fasciculations, crampes.

• Signesmuscariniques : bradycardie, douleurs abdominales, diarrhées, nausées, vomissements, pollakiurie, hypersudation, hypersalivation, hypersécrétion bronchique, myosis.

• Traitement des effets indésirables : arrêt transitoire des anticholinestérasiques, +/- atropine, parfois réanimation (si crise cholinergique).

• Diagnostic différentiel à faire avec la CRISE MYASTHÉNIQUE.

Traitements de crise

Utilisés pour passer un cap critiqueen cas de crise myasthénique, avec une efficacité transitoire (2 à 4 semaines).

• Échanges plasmatiques (5 à 7 séances).

• Immunoglobulines intraveineuses (0,4 g/kg/jpendant 5 jours).

Traitement étiologique : Thymectomie

• Systématique en cas de thymome.

• Discutée en fonction de la sévérité de l'évolution et du caractère généralisé ou non de la sémiologie siabsence de thymome.

• Abord chirurgical classique par thoracotomie ou voie endoscopique.

Traitement étiologique : Corticothérapie orale

La PRUDENCE est de mise car il existe un risque d'aggravation temporaire du blocsynaptique.

• Instauration lentement progressive, en général en milieu hospitalier.

• La dose d'entretien est de 1 mg/kg/jour.

• Mesures associées fondamentales.

• Permet en général une rémission cliniquecomplète avec arrêt des anticholinestérasiques en quelques semaines ou mois.

• Réduction lente de la posologie jusqu'à un arrêt complet (rare).

Traitement étiologique : Immunosuppresseurs

• Azathioprine (IMUREL®), ciclosporine, mycophénolate mofétil (CELLCEPT®).

• En général associés à la corticothérapie orale pour renforcer son effet et permettre un arrêt plus rapide : sont des épargneurs cortisoniques.

• À poursuivre plusieurs mois ou années après l'arrêtde la corticothérapie pour consolider la rémission.

8. Autres Mesures Thérapeutiques

• Fournir au patient une liste des médicaments contre-indiqués dans la myasthénie : IMPERATIF. Pas d'auto-médication.

• Carte de myasthénique dans le portefeuille.

• ALD 30 (formes graves des affections neurologiques et musculaires).

9. Autres Syndromes Myasthéniques

• Myasthénies iatrogènes et toxiques :D-pénicillamine (auto-immune), curares, organophosphorés (insecticides), botulisme.

• Syndrome de Lambert-Eaton : syndrome paranéoplasique exceptionnel, avec bloc pré-synaptique de la jonction, anticorps anti-canaux calciques, en général associé à un cancer bronchique à petites cellules.

• Myasthénies congénitales : d'origine génétique.

10. Diagnostic Différentiel

• Psychasthénie ou syndromes dépressifs : la fatigabilité peut être au premierplan.

• Autres causes de déficit musculaire strié : atteinte d'un autre étage de la voie motrice principale.

• Cause locale à éliminer si le déficit est limité aux nerfs crâniens : orbitopathie basedowienne (très fréquente).

11. À Retenir

• Clinique :

  • Déficit moteur pur – non systématisé – variable – fatigabilité.

  • Atteinte oculaire > bulbaire > squelettique.

• Diagnostic positif :

  • ENMG (stimulations répétitives 3-5 Hz).

  • Anticorps anti-récepteurs à l'acétylcholine (Ac anti-RAch).

• Traitement:

  • Anticholinestérasiques (très importants) – IgIV ou échanges plasmatiques.

  • Immunosuppression – Thymectomie.

  • ATTENTION À TOUS LES MÉDICAMENTS.

  • Éducation dupatient – pas d'auto-médication.

Références

• Référentiel du Collège des Enseignants de Neurologie – 6ème édition, téléchargeable via le lien : http://www.cen-neurologie.fr/2eme-cycle/