Luxations de l'épaule : Définition, Signes, Traitement

LUXATIONS DE L’ÉPAULE

I. INTRODUCTION

1. Définition

Une luxation de l'épaule est une perte de contact complète et permanente entre les surfaces articulaires de l'épaule.

• La luxation gléno-humérale (ou scapulo-humérale) : la plus fréquente.
• La luxation acromio-claviculaire.
• La luxation sterno-claviculaire.

2. Intérêt

• Épidémiologique : C'est le traumatisme de l'épaule le plus fréquent.
• Diagnostique : Le diagnostic est clinique et confirmé par l'imagerie.
• Pronostique : C'est une urgence traumatologique, grave par ses complications et séquelles.
• Thérapeutique : Le traitement repose sur la réduction, l'immobilisation et la rééducation.

II. SIGNES

A. Cas type : Luxation gléno-humérale antéro-interne sous-coracoïdienne

1. Clinique

1.1. Interrogatoire

• Traumatisme :
  • Date, heure et lieu de survenue.
  • Circonstances : type d'accident (accident de sport, accident de la voie publique, accident domestique ou geste banal).
  • Mécanisme de survenue :
    • Direct : Chute et réception sur le moignon de l'épaule, choc postérieur.
    • Indirect +++ : Mouvement d'armé contré, traction sur le bras, abduction-rotation externe forcée.
• Traumatisé :
  • État civil, antécédents pathologiques médico-chirurgicaux (diabète…), mode de vie (tabagisme, éthylisme), statut vaccinal antitétanique, prise médicamenteuse (anticoagulant…), heure du dernier repas, ramassage, transport, soins reçus.
  • Signes fonctionnels : Douleur intense de l'épaule, impotence fonctionnelle du membre supérieur.

1.2. Examen physique

• Examen local :
  • Inspection :
    • Attitude de Dessault : Tête penchée du côté blessé, bras accolé au corps, avant-bras demi-fléchi soutenu par la main valide.
    • De face :
      • Signe de l'épaulette : Saillie externe de l'acromion.
      • Déformation en coup de hache externe.
      • Bras en abduction et rotation externe.
    • De profil : Comblement du sillon delto-pectoral.
  • Palpation : Clé du diagnostic avec 3 signes :
    • Abduction élastique et irréductible du bras : Signe de Berger.
    • Vacuité de la glène (vide sous-acromial).
    • Comblement du sillon delto-pectoral.
• Examen complet : Recherche de complications immédiates : cutanées, vasculaires (palpation des pouls distaux), nerveuses (sensibilité : recherche d'anesthésie du moignon de l'épaule / motricité), examen des autres appareils.

2. Paraclinique

2.1. Radiographie standard +++

• Technique : Incidence de face, incidence de profil de la scapula (incidence de Lamy).
• Résultats :
  • Confirme le diagnostic en montrant : vacuité de la glène, tête humérale déplacée en dedans et sous la coracoïde.
  • Recherche également des fractures associées.

2.2. Autres

• TDM/IRM, arthroscanner : Dans le cadre d'un bilan post-réductionnel ou pour mieux visualiser les lésions associées.

Conduite à tenir en urgence

1. Dès que le diagnostic est posé, la réduction doit avoir lieu dans les meilleurs délais (après bilan radiographique et anesthésie).
2. Bilan radiographique de contrôle et réexamen clinique +++.

3. Évolution

3.1. Éléments de surveillance

• Clinique : Signes fonctionnels (douleur), constantes, examen du membre supérieur (motricité et sensibilité), examen complet.
• Paraclinique : Radiographie de contrôle.

3.2. Modalités évolutives

• Favorable : Après réduction précoce et rééducation satisfaisante.
• Défavorable : Avec survenue de complications.
  • Complications immédiates :
    • Complications nerveuses :
      • Lésion du nerf circonflexe (nerf axillaire) : anesthésie du moignon de l'épaule.
      • Lésion du nerf supra-scapulaire.
      • Lésion radiculaire.
    • Complications vasculaires : Compression de l'artère axillaire avec abolition du pouls radial → ischémie aiguë du membre supérieur.
  • Complications secondaires :
    • Complications liées à la réduction : Irréductibilité, récidive immédiate post-réduction.
    • Complications osseuses : Associations de fractures (tubercule majeur, glène, tête humérale, trochiter).
    • Complications tendino-musculaires : Rupture de la coiffe des rotateurs.
  • Complications tardives :
    • Raideur de l'épaule : Capsulite rétractile.
    • Neuroalgodystrophie (syndrome douloureux épaule/main).
    • Lésions de la coiffe des rotateurs.
    • Luxation ancienne invétérée.
    • Instabilité chronique ou récidivante (luxations/subluxations récidivantes).

B. Formes cliniques

1. Autres luxations gléno-humérales

• Autres luxations antérieures :
  • Luxation extra-coracoïdienne : Tête humérale à cheval sur le bord antérieur de la glène.
  • Luxation intra-coracoïdienne : Tête humérale en dedans de l'apophyse coracoïde.
• Luxation inférieure : Luxation érecta : Consécutive à un traumatisme violent, avec lésions constantes de la coiffe des rotateurs et complications vasculo-nerveuses fréquentes.
• Luxation postérieure :
  • Mécanismes : Chute sur la main, bras en rotation interne ; choc direct antérieur sur l'épaule, crises comitiales, électrisation.
  • Examen clinique : Attitude en rotation interne du membre supérieur, tête humérale perçue en arrière, creux en avant, mobilisation impossible.
  • Radiographie : Pose le diagnostic.

2. Autres luxations de l'épaule

• Luxation acromio-claviculaire :
  • Mécanisme : Chute directe avec abaissement brutal du moignon de l'épaule.
  • Clinique : Douleur de l'articulation acromio-claviculaire, saillie de l'extrémité externe de la clavicule, mobilité en touche de piano (une pression digitale permet de l'abaisser voire la réduire).
  • Radiographie : Confirme le diagnostic.
• Luxation sterno-claviculaire :
  • Mécanisme : Violent par choc direct antéro-postérieur, parfois indirect avec compression sagittale et latérale.
  • Clinique : Douleur locale, saillie anormale, œdème.
  • Radiographie : Confirme le diagnostic.

III. DIAGNOSTIC

1. Diagnostic positif

• Clinique : Inspection/palpation +++.
• Paraclinique : Radiographie de l'épaule.

2. Diagnostic différentiel

• Fracture humérale.
• Fracture de la scapula.

Dans tous les cas, la radiographie tranche en montrant le trait de fracture, avec siège précis, déplacement…

3. Diagnostic étiologique

• Circonstances : Accident de la circulation, accident de sport, accident domestique.
• Mécanismes : Direct/indirect.

IV. TRAITEMENT

1. Buts

• Réduire la luxation.
• Préserver la fonction de l'épaule.
• Éviter les récidives, les complications et les séquelles.

2. Moyens et méthodes

2.1. Méthodes orthopédiques

• Réduction :
  • Sous anesthésie générale (AG) ou à vif, patient coopérant et relâché.
  • Manœuvres nombreuses : choix+++, douces et contrôlées, risque d'iatrogénicité.
    • KOCHER (4 temps) : Traction, rotation externe, antépulsion par adduction, rotation interne.
    • MILCH (3 temps) : Traction, rotation externe, abduction, propulsion de la tête.
    • Traction en abduction puis rotation externe (luxation postérieure).
    • Autres : Manœuvre de MOTHES, SPASO.
• Contention : Mayo clinic ou simple écharpe (10 jours – 3 semaines).

2.2. Chirurgie

• Réduction sanglante.
• Capsulorraphie (Bankart) : Plastie sous-capsulaire.
• Réalisation d'une butée coracoïdienne.

2.3. Rééducation

• Précoce, poursuivie jusqu'à récupération complète.

3. Indications

• Luxations antéro-internes : Réduction urgente (manœuvre de Kocher, Milch…) puis immobilisation par une simple écharpe pendant 10 jours à 3 semaines.
• Luxation gléno-humérale postérieure :
  • Traction en abduction puis rotation externe.
  • Immobilisation en abduction légère et antépulsion et légère rotation externe.
• Complications :
  • Irréductibilité primitive : Reposition chirurgicale du membre.
  • Rupture de la coiffe des rotateurs : Réduction sous AG ; l'immobilisation ne doit pas excéder 15 jours pour éviter la capsulite rétractile.
  • Luxations anciennes : Réduction sanglante avec stabilisation ; abstention thérapeutique si bonne tolérance fonctionnelle.
• Luxation acromio-claviculaire : Traitement orthopédique ; chirurgie en cas d'échec.
• Luxation sterno-claviculaire : Antérieure (abstention ou traitement orthopédique), postérieure (chirurgie).