Les Infections Intra-Abdominales

Les Infections Intra-Abdominales

Les infections intra-abdominales sont des urgences médico-chirurgicales fréquentes engageant le pronostic vital. Le diagnostic et la prise en charge doivent être rapides en raison de la gravité potentielle.

Diagnostic et Microbiologie Générale

• L'examen de référence est le scanner pour le diagnostic et l'évaluation des complications. L'échographie est aussi utile mais visualise des éléments différents.

• Germes courants :

  • Entérobactéries +++ (présentes dans le tube digestif)

  • Anaérobies ++ (prédominants de la flore digestive)

  • Entérocoques (<10%)

• L'antibiothérapie est préférentiellement ciblée sur ces entérobactéries et anaérobies.

• En contexte nosocomial, la résistance aux antibiotiques peut être différente, avec des germes multirésistants.

I. Appendicite Aiguë

Pathologie du sujet jeune (10-25 ans) due à l'obstruction intraluminale de l'appendice, conduisant à son inflammation et surinfection.

1. Clinique

• Douleur localisée à la fosse iliaque droite.

• Fièvre (environ 38-38,5°C).

• Autres symptômes: constipation (ralentissement du transit), nausées, vomissements.

• À l'examen : douleur et défense à la fosse iliaque droite (contraction musculaire réflexe).

• Toucher rectal douloureux.

• Douleur à l'extension de la cuisse.

2. Paraclinique

• Biologie :

  • Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles (PNN).

  • Élévation de la CRP.

• Imagerie : le scanner est utile pour le diagnostic et l'évaluation des complications.

3. Complications

• Péritonite appendiculaire (localisée ou diffuse).

• Abcès péri-appendiculaire (coque épaisse remplie de pus, difficilement accessible aux antibiotiques seuls).

4. Traitement

• Le traitement préférentiel est la chirurgie en urgence (voie cœlioscopique ou incision de Mac Burney).

  • La chirurgie vise à localiser, nettoyer l'infection, enlever le pus/nécrose.

  • Si l'infection est très localisée, l'antibiothérapie post-opératoire peut ne pas être nécessaire.

  • En cas de péritonite, abcès ou perforation, une antibiothérapie associée à la chirurgie est indispensable (durée variable de 0 à 5 jours).

• Pour les patients inopérables, un traitement médicamenteux seul par antibiothérapie de 7 jours peut être administré.

II. Péritonite

Inflammation du péritoine, une membrane séreuse qui tapisse la cavité abdomino-pelvienne et recouvre les viscères. Elle est composée de deux feuillets, pariétal et viscéral, délimitant la cavité péritonéale.

1. Classification

• La plupart des péritonites sont secondaires à un foyer infectieux intra-abdominal :

  • Perforation d'un organe creux (appendicite, ulcère gastroduodénal).

  • Cholécystite.

  • Infection gynécologique.

  N'importe quelle infection intra-abdominale peut se compliquer en péritonite.

• Péritonite primitive : infection d'origine hématogène, monobactérienne, plus rare.

• Péritonite iatrogène : causée par une intervention chirurgicale abdominale (post-laparoscopie, dialyse péritonéale).

2. Signes cliniques

• Douleur abdominale : localisée si péritonite localisée, diffuse si généralisée.

• Contracture abdominale : "ventre de bois", signe typique.

• Fièvre.

• Douleur au niveau du cul-de-sac de Douglas au toucher rectal.

• Arrêt des matières et des gaz.

• Nausées, vomissements.

3. Examens paracliniques

• Biologie :

  • NFS : hyperleucocytose à PNN.

  • CRP : syndrome inflammatoire.

  • Hémocultures : utiles si positives pour orienter l'antibiothérapie.

• Imagerie :

  • Scanner abdominal : confirme le diagnostic et oriente l'étiologie.

  • Radiographie de l'abdomen sans préparation (ASP) : moins utilisée, signes indirects.

4. Traitements

La prise en charge chirurgicale est primordiale et urgente :

• Lavage de la cavité péritonéale, drainage.

• Prélèvements microbiologiques.

• Traitement de la perforation digestive.

La prise en charge médicale comprend :

• Antalgiques, antipyrétiques, traitement de l'état de choc.

• Antibiothérapie : probabiliste, puis adaptée aux prélèvements (durée : 2-3j pour formes peu sévères, 4j pour formes généralisées, 8j pour formes nosocomiales).

III. Diverticulite Sigmoïdienne

Pathologie du sujet âgé (60-70 ans), rare avant 30 ans. Il s'agit de l'infection des diverticules coliques (petites poches de la muqueuse colique, souvent situés au niveau du sigmoïde).

1. Complications

• Perforation ++ → péritonite ++

• Abcès ++

• Sténose → occlusion

• Hémorragie diverticulaire → rectorragies

2. Clinique

• Douleur abdominale à la fosse iliaque gauche.

• Fièvre.

• Troubles du transit (constipation, parfois diarrhées).

• Défense localisée à la fosse iliaque gauche.

• Toucher rectal douloureux.

3. Paraclinique

• Biologie :

  • NFR : hyperleucocytose à PNN.

  • CRP : syndrome inflammatoire.

• Imagerie : Scanner abdominal ++.

4. Traitements

• Le traitement est principalement médical. La chirurgie n'est envisagée qu'en cas de complications (péritonite ou abcès).

• Antibiothérapie probabiliste d'une durée de 7 jours.

• Un traitement symptomatique seul est parfois suffisant pour une évolution favorable spontanée.

IV. Infections des Voies Biliaires

Comprennent la cholécystite aiguë (inflammation de la vésicule) et l'angiocholite (inflammation de la voie biliaire principale).

Le mécanisme principal est l'obstruction (lithiase, compression extrinsèque par une tumeur, rarement parasites).

1. Cholécystite Aiguë

Infection aiguë de la vésicule biliaire due à l'obstruction prolongée du canal cystique par un calcul ou un obstacle.

a. Clinique

• Hyperthermie élevée, frissons.

• Douleur :

  • Brutale, intense.

  • Localisée à l'hypocondre droit.

  • Provoquée lors de l'inspiration forcée (signe de Murphy).

  • Irradiation vers le dos, l'épaule droite, la fosse lombaire droite.

b. Examens paracliniques

• Biologie :

  • NFS : hyperleucocytose à PNN.

  • CRP : syndrome inflammatoire.

  • Bilan hépatique normal ou faiblement perturbé.

  • Hémocultures à faire ++ (inconstamment positives).

• Imagerie :

  • Échographie des voies biliaires +++ (meilleur examen que le scanner) :

    • Épaississement de la paroi > 3mm.

    • Lithiases.

    • Dilatation du canal cystique.

  • Scanner, bili-IRM peuvent être utilisés.

c. Complications

• Formes abcédées.

• Formes perforées.

• Péritonite localisée ou généralisée.

• Cholécystite gangréneuse (chez les patients diabétiques).

d. Traitements

Urgence avec prise en charge médicale. La chirurgie (cholécystectomie) peut être différée.

• Traitement de référence :

  • Antibiothérapie probabiliste, adaptée secondairement.

  • Antalgiques.

• Durée de l'antibiothérapie :

  • 7j si non opérée ou drainée.

  • 1-3j si opérée.

• Prise en charge chirurgicale (cholécystectomie) :

  • Immédiate si forme compliquée (péritonite, abcès).

  • Semi-urgente (classiquement dans les 48h).

  • Différée (à distance du sepsis, après traitement ATB de l'infection).

• Un drainage percutané (pyocholécyste) est une autre option chirurgicale.

2. Angiocholite

Présence d'un obstacle sur la voie biliaire principale, empêchant l'évacuation de la bile.

a. Clinique

• Douleur :

  • Hypocondre droit ou épigastrique.

  • Augmentée à l'inspiration.

  • Nausées, vomissements.

• Fièvre :

  • Élevée.

  • Oscillante avec frissons.

• Ictère : rétentionnel avec élévation de la bilirubine conjuguée.

b. Examens paracliniques

• Biologie :

  • NFS : hyperleucocytose à PNN.

  • CRP : syndrome inflammatoire.

  • Cytolyse, cholestase avec élévation de la bilirubine conjuguée.

  • Hémocultures à faire ++ (50% positives).

• Imagerie :

  • Échographie des voies biliaires +++ :

    • Dilatation des voies biliaires intra +/- extra-hépatiques.

    • Lithiase, obstacle.

  • Bili-IRM.

c. Traitements

Prise en charge médico-chirurgicale.

• Médicale :

  • Antibiothérapie probabiliste, adaptée secondairement.

  • Antalgiques.

• Chirurgicale :

  • Geste chirurgical ou endoscopique (CPRE) pour l'enlèvement des calculs.

  • Le délai est à discuter en fonction de la gravité, des comorbidités et des antécédents patient.

V. Abcès Hépatique

On distingue deux situations principales :

• Abcès à pyogènes (bactériens) :

  • Origine biliaire ou secondaire à une lésion colique.

  • Germes : bacilles à Gram – (E. coli, Klebsiella), anaérobies, cocci Gram +, souvent polymicrobiens.

• Abcès amibien : si retour de voyage en zone tropicale.

1. Clinique

• Hyperthermie.

• Douleur à l'hypocondre droit irradiant vers l'épaule, majorée à l'ébranlement du foie.

2. Examens paracliniques

• Biologie :

  • Hyperleucocytose à PNN +++.

  • CRP : syndrome inflammatoire franc.

  • Anomalies du bilan hépatique aléatoires.

  • Hémocultures à faire ++.

  • Sérologie amibienne.

• Imagerie :

  • Scanner ++ ou échographie des voies biliaires ++ : précisent la taille, la localisation et le nombre des abcès.

  • IRM hépatique.

  • Ponction de l'abcès sous échographie ou scanner (pour prélèvements microbiologiques).

3. Traitements

Le traitement est médico-chirurgical.

• Antibiothérapie : systématique, probabiliste, secondairement adaptée. Elle dure de 4 à 6 semaines.

• Drainage radiologique percutané recommandé pour les abcès de grande taille ou signes péritonéaux (permet des prélèvements).

• La chirurgie est réservée aux complications (perforation, péritonite…).