Hypersensibilité type IV

Hypersensibilité de Type IV (Retardée ou à Médiation Cellulaire)

L'hypersensibilité de type IV est un ensemble de réactions immunitaires qui se développent généralement plus de 12 heures après l'exposition à un antigène, par opposition aux autres types d'hypersensibilité qui sont immédiats. Elle est caractérisée par l'implication de cellules immunitaires plutôt que d'anticorps, d'où son nom d'hypersensibilité à médiation cellulaire.

Caractéristiques Générales

• Temps de Réaction : Se manifeste entre la 24^ème et la 48^ème heure après l'exposition à l'antigène.

• Effecteurs Cellulaires : Les principaux acteurs sont les lymphocytes T, les monocytes et les macrophages.

• Transfert Passif : Le transfert de l'hypersensibilité d'un sujet sensibilisé à un sujet naïf se fait par les cellules et non par le sérum, confirmant sa nature cellulaire.

• Localisation : Toujours localisée dans un tissu spécifique.

• Rôle Physiologique : Cette réponse cellulaire est une composante normale et essentielle de l'immunité adaptative, permettant le contrôle des pathogènes intracellulaires et des cellules tumorales.

• Pathogénicité : Lorsque cette réponse est excessive, mal contrôlée ou non régulée, elle peut entraîner des dommages tissulaires importants.

Comparaison avec les Autres Types d'Hypersensibilité

L'hypersensibilité de type IV se distingue des types I, II et III par ses mécanismes immunitaires pathologiques et les mécanismes des lésions tissulaires.

Manifestations Cliniques et Pathologies Associées

L'hypersensibilité de type IV est impliquée dans diverses pathologies et réactions, notamment :

• Maladies Auto-immunes :

  • Diabète de type I

  • Thyroïdite d'Hashimoto

  • Arthrite

  • Psoriasis

• Réactions Infectieuses :

  • Tuberculose (BK)

  • Leishmaniose

• Réactions aux Substances Chimiques :

  • Chrome, nickel, cobalt (causant des dermatites de contact)

• Rejet de Greffe :

  • Rejet aigu cellulaire des greffes

• DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) :

  • Réaction immuno-allergique systémique sévère et retardée (2-8 semaines après le début du traitement).

  • Caractérisée par une éruption cutanée étendue, une hyperéosinophilie, une atteinte viscérale (foie, rein, poumons, cœur, ganglions) et une fièvre élevée.

  • Potentiallement mortelle (10-20% sans prise en charge).

  • Médicaments fréquemment en cause : antiépileptiques, allopurinol, antibiotiques (sulfamides, dapsone, minocycline), antiviraux.

Types d'Hypersensibilité de Type IV

On distingue trois principaux types d'hypersensibilité de type IV selon le temps de réaction, les signes cliniques, l'histologie et l'antigène impliqué.

1. Hypersensibilité de Contact

L'hypersensibilité de contact est une réaction épidermique caractérisée cliniquement par l'apparition d'une lésion eczémateuse au niveau du site de contact avec l'allergène, généralement 48 heures après l'exposition.

• Temps de Réaction : 24 à 48 heures.

• Signes Cliniques : Eczéma (lésion eczémateuse, prurit, érythème, papules).

• Histologie : Infiltration de cellules mononucléées (lymphocytes et macrophages), œdème dermique.

• Antigène : Antigènes par voie épidermique. Agents sensibilisants (haptènes lipophiles) tels que :

  • Métaux : Sels de chrome (ciment), nickel, cobalt, mercure.

  • Matières Plastiques : Résines époxy, acryliques, phénoliques.

  • Solvants Organiques : Colles, térébenthine, pesticides, teintures, produits cosmétiques.

  • Médicaments : Anti-inflammatoires, certains antibiotiques.

  • Produits Végétaux : Raisin d'Amérique (Poison ivy), chêne à sumac (Poison oak), bulbes de tulipe, caoutchouc.

Mécanisme de l'Hypersensibilité de Contact

1. L'haptène lipophile pénètre dans l'épiderme.

2. Il se conjugue, souvent de manière covalente, à des protéines du soi pour former des néoantigènes.

3. Les néoantigènes sont pris en charge par les cellules de Langerhans de l'épiderme.

4. Les cellules de Langerhans internalisent l'antigène et subissent une maturation.

5. Elles migrent ensuite via les lymphatiques afférents vers les ganglions lymphatiques où elles présentent le complexe haptène-protéine porteuse aux lymphocytes T CD4 et CD8 naïfs.

6. Lors d'une réexposition, les cellules de Langerhans portant le complexe haptène-protéine migrent de l'épiderme vers le derme.

7. Elles présentent le complexe haptène-protéine aux lymphocytes T mémoire CD4 et CD8.

8. Les lymphocytes T CD4 et CD8 activés sécrètent de l'IFN-γ, qui induit l'expression de l'ICAM-1 et du CMH II sur la surface des kératinocytes et des cellules endothéliales des capillaires dermiques. Ils activent également les kératinocytes, qui produisent des cytokines pro-inflammatoires telles que l'IL-1, l'IL-6 et le TNF-α.

9. Les lymphocytes T CD8 spécifiques de l'haptène induisent l'apoptose des kératinocytes exprimant les peptides du soi hapténisés.

2. Hypersensibilité Tuberculinique

Cette forme d'hypersensibilité a été initialement décrite par Koch, qui a observé qu'une injection sous-cutanée de tuberculine provoquait chez les patients tuberculeux une réaction fébrile accompagnée de tuméfaction et d'induration au site d'injection.

• Temps de Réaction : 48 à 72 heures.

• Signes Cliniques : Papule avec induration locale, érythème.

• Histologie : Infiltration dense du derme par des cellules mononucléées (lymphocytes, lymphoblastes et macrophages) à partir de la 12^ème heure, formation de dépôts importants de fibrine autour des infiltrats périvasculaires. Hypertrophie et hyperplasie des zones thymodépendantes des ganglions régionaux.

• Antigène : Antigène par voie intradermique (tuberculine).

Mécanisme et Test de Dépistage (IDR)

• Un sujet contaminé par le bacille de Koch (BK) ou vacciné par le BCG se sensibilise vis-à-vis des constituants du germe ; c'est la phase d'induction de l'HSR qui demande quelques semaines pour s'établir.

• La réaction cutanée est fréquemment utilisée comme test (Intradermoréaction à la Tuberculine – IDR) pour dépister les sujets ayant été exposés à des micro-organismes comme le BK ou Leishmania.

• L'IDR explore in vivo l'HSR par l'injection de composants antigéniques mycobactériens.

• Source Antigénique : Plus de 200 protéines de M. tuberculosis.

• Procédure : Injection de 0,1 ml de tuberculine (5 UT) dans le derme de l'avant-bras pour former une papule blanchâtre.

• Lecture : Après 48 à 72 heures, par mesure du diamètre d'induration en mm. La zone d'érythème n'est pas prise en compte.

• Problèmes de l'IDR : Subjectivité, sensibilité moyenne, nécessité de deux visites, faible spécificité (réactions croisées avec le BCG ou les mycobactéries non tuberculeuses).

Test QuantiFERON-TB Gold IT

Alternative à l'IDR pour un diagnostic plus fiable de l'exposition à la tuberculose.

• Principe : Détection in vitro de la production d'IFN-γ par les lymphocytes T spécifiques de M. tuberculosis après stimulation avec des protéines mycobactériennes.

• La production d'IFN-γ témoigne de la réponse cellulaire, étant un marqueur stable et mesurable.

• Procédure (schématisée) :

  1. Incubation sur sang total hépariné.

  2. Centrifugation pour séparer le plasma. L'IFN-γ est stable à 4°C pendant au moins 4 semaines.

  3. Dosage ELISA de l'IFN-γ dans le plasma.

• Interprétation des Résultats :

  Nul Témoin – Tube gris	TB Ag – Nul Tube patient Tube rouge	Mit – Nul Témoin + Tube violet	Résultat
  ≤ 8	< 0.35	≥ 0.5	NÉGATIF
  ≤ 8	≥ 0.35	≥ 0.5	POSITIF
  ≤ 8		≤ 0.5	ININTERPRÉTABLE (Absence de contrôle positif)
  ≥ 8			ININTERPRÉTABLE (Activation spontanée)

3. Hypersensibilité Granulomateuse

L'hypersensibilité granulomateuse résulte de la présence persistante d'antigènes dans les macrophages, souvent des micro-organismes que ces derniers sont incapables de détruire. Cela conduit à une stimulation chronique des cellules T et à une libération continue de cytokines.

• Temps de Réaction : 4 semaines (21 à 28 jours), c'est la forme la plus retardée.

• Signes Cliniques : Induration de la peau, nodules dans la peau et les poumons.

• Histologie : Présence de cellules épithélioïdes (grandes cellules aplaties dérivées des macrophages activés), de cellules géantes multinucléées (fusion de cellules épithélioïdes), de macrophages, de fibrose et de nécrose.

• Antigène : Antigène persistant (résiste à la destruction par les macrophages).

Mécanisme et Rôle des Cytokines

• C'est une stratégie de confinement immunitaire où le corps tente d'emprisonner l'agent pathogène et de l'isoler comme un mur immunitaire.

• Cytokines Impliquées :

  • IFN-γ : Transforme les macrophages et augmente leur pouvoir microbicide.

  • TNF-α : Recrute des cellules immunitaires et stabilise le granulome.

  • IL-2 : Induit la prolifération des lymphocytes Th1.

  • TGF-β : Impliqué dans la fibrose terminale du granulome.

Causes des Granulomes

• Causes Infectieuses :

  • Tuberculose (Mycobacterium tuberculosis)

  • Lèpre (Mycobacterium leprae)

  • Histoplasmose (Histoplasma capsulatum)

  • Coccidiomycose (Coccidioides immitis)

  • Fièvre Q (Coxiella burnetii)

  • Brucellose (espèces de Brucella)

  • Syphilis (Treponema pallidum)

• Causes Non-Infectieuses :

  • Sarcoïdose

  • Maladie de Crohn

  • Corps étrangers (fils de suture, talc)

  • Vascularites granulomateuses (Maladie de Horton, Wegener)