Hypercalcémie : Diagnostic, Causes, Traitement

Hypercalcémie

L'hypercalcémie est une élévation anormale du taux de calcium dans le sang. Son diagnostic est principalement biologique et ses manifestations cliniques dépendent de la rapidité d'élévation et de la tolérance individuelle.

1. Diagnostic de l'Hypercalcémie

Le diagnostic de l'hypercalcémie est avant tout biologique.

a. Clinique

Les signes cliniques de l'hypercalcémie apparaissent généralement lorsque la calcémie est supérieure à 3 mmol/L.

• Crise aiguë hypercalcémie : Rare mais engage le pronostic vital. Elle survient lors d'une élévation rapide de la calcémie corrigée (> 3,5 mmol/L).
  • Troubles de la vigilance (agitation, délire, convulsions).
  • Douleurs abdominales pseudo-chirurgicales, iléus, vomissements.
  • Fièvre, tachycardie, déshydratation globale, collapsus ou choc.
  • Insuffisance rénale aiguë.
  • Risque d'arrêt cardiaque par fibrillation ventriculaire.
• Signes cliniques d'hypercalcémie chronique : Souvent absents en cas d'hypercalcémie modérée, ils deviennent fréquents si l'hypercalcémie est sévère (> 3 mmol/L) ou grave (> 3,5 mmol/L).
  • Symptômes aspécifiques et trompeurs : asthénie, dépression, troubles digestifs.
  • Symptômes évocateurs : lithiase rénale, néphrocalcinose.
  • Signes cliniques les plus fréquents :
    • Asthénie.
    • Déshydratation globale.
    • Troubles neurologiques et psychiques variables :
      • Syndrome dépressif, syndrome démentiel, psychose délirante.
      • Céphalées, insomnies, troubles de la vigilance.
      • Hypotonie et faiblesse musculaire, hyporéflexie ostéo-tendineuse.
    • Troubles cardiovasculaires :
      • Tachycardie, troubles du rythme.
      • ECG : QT court, PR long +/- BAV, ondes T plates.
    • Troubles digestifs :
      • Anorexie et amaigrissement.
      • Constipation voire iléus paralytique +/- nausées, vomissements.
      • Douleurs abdominales diffuses.
      • Ulcères digestifs (rares).
    • Troubles rénaux :
      • Syndrome polyuro-polydipsique.
      • Lithiase rénale calcique, néphrocalcinose.
      • Insuffisance rénale chronique.
      • Insuffisance rénale fonctionnelle (déshydratation).
    • Signes osseux en rapport avec l'étiologie : cancer, myélome, hyperparathyroïdie.
    • Calcifications ectopiques :
      • Rein : néphrocalcinose.
      • Artères : médiacalcose.
      • Yeux : cornée, conjonctives (mise en évidence par la LAF).
      • Tympans : surdité.
      • Articulations : chondrocalcinose.
      • Peau : prurit.
      • Pancréas : pancréatite aiguë (hyperparathyroïdie primitive).

À savoir : Hypercalcémies chroniques

Le principal risque lié à un diagnostic tardif d'hypercalcémies chroniques concerne les séquelles :

• Rénales : insuffisance rénale chronique.
• Vasculaires : médiacalcose diffuse.
• Osseuses : en cas d'hyperparathyroïdie primitive sous-jacente (douleurs, fractures).

b. Biologie

Devant une calcémie totale supérieure à 2,6 mmol/L (normale : 2,2 - 2,6 mmol/L), il est essentiel d'éliminer trois causes d'erreur :

1. Erreur de dosage : Faire un second prélèvement.
2. Erreur de prélèvement : La calcémie est majorée par l'orthostatisme, le garrot veineux, la digestion.
3. Erreur d'interprétation liée aux fortes variations de l'albuminémie :
   • Une hyperalbuminémie (ex : déshydratation) donne une fausse hypercalcémie.
   • Une hypoalbuminémie (ex : syndrome néphrotique) donne une fausse hypocalcémie.

Calculer la calcémie totale corrigée en mmol/L :

Deux formules pratiques sont utilisées pour tenir compte des variations de l'albuminémie :

À savoir : la calcémie corrigée

• Calcémie corrigée = Calcémie observée +/- (40 – albuminémie) x 0,02
• Calcémie corrigée = Calcémie observée + (0,05 + (protidémie / 160))

Demander un dosage de la calcémie ionisée (Ca++) :

• Hypercalcémie : Ca++ > 1,35 mmol/L.
• Ca++ normale : 1,15 à 1,35 mmol/L.

La Ca++ varie seulement avec le pH : augmentée par l'acidose et diminuée par l'alcalose.

2. Causes d'Hypercalcémies

a. Hyperparathyroïdies

L'hyperparathyroïdie primitive est la cause la plus fréquente d'hypercalcémie (50% des cas). Elle touche souvent des femmes de plus de 40 ans. L'hypercalcémie est modérée (< 3 mmol/L) et souvent découverte fortuitement. L'hypophosphorémie est très fréquente (taux de réabsorption tubulaire des phosphates < 80%). L'équilibre acido-basique est normal (parfois une acidose métabolique hyperchlorémique discrète). Une hypercalciurie est fréquente.

Le dosage de la PTH confirme le diagnostic : elle est typiquement élevée (> 65 pg/mL), ou simplement normale-haute (50-65 pg/mL), ce qui a la même signification en présence d'une hypercalcémie.

Malgré la stabilité de la calcémie, il existe un risque de complications : hypercalcémie aiguë, atteinte rénale (lithiase, néphrocalcinose, IRC), atteinte osseuse (ostéite fibreuse, déminéralisation, douleurs, fractures), articulaire (chondrocalcinose), digestive (ulcère peptique, pancréatite aiguë ou chronique), et potentiellement une augmentation de la mortalité cardiovasculaire (HTA et HVG).

Une simple surveillance est possible si la calcémie est inférieure à 3 mmol/L et sans complications. Il faut éviter les diurétiques thiazidiques. Une chirurgie parathyroïdienne est proposée dans les autres cas. La place des calcimimétiques reste à préciser.

Les hyperparathyroïdies héréditaires sont rares et évoquées en cas d'antécédents familiaux.

b. Hypercalcémies et Néoplasies

• Métastases osseuses d'un cancer ostéophile : L'hypercalcémie par ostéolyse locale métastatique est fréquente dans les cancers primitifs ostéophiles avancés (sein, poumon, rein, thyroïde, testicule). La néoplasie est presque toujours déjà connue. Le patient présente une altération de l'état général, un syndrome inflammatoire, et des douleurs osseuses.

  Biologiquement : hypercalcémie, phosphorémie normale, hypercalciurie, PTH basse et PTHrp normale. Les radiographies osseuses montrent des lésions lytiques ou mixtes. Les lésions condensantes pures (cancers prostatiques) ne donnent pas d'hypercalcémie, mais souvent une hypocalcémie.

• Sécrétion paranéoplasique de PTHrp : Cause fréquente d'hypercalcémie dans les cancers solides (sein, poumon, tête, cou). La PTHrp (parathyroid hormone-related peptide) mime les actions de la PTH et freine sa sécrétion. L'hypercalcémie est souvent rapidement évolutive et mal tolérée, sans nécessairement de métastases osseuses.

  Biologiquement : hypercalcémie et hyperphosphorémie. La PTH sérique est basse, la PTHrp fortement élevée (ainsi que l'AMPc urinaire).

• Myélome multiple : Évoqué en cas de douleurs osseuses, altération de l'état général, VS élevée, ostéolyse radiologique focale ou diffuse, protidémie élevée avec pic monoclonal, immunofixation sérique et urinaire confirmant la gammapathie monoclonale. Le myélogramme confirme le diagnostic (plasmocytes tumoraux > 15%).

  Les myélomes multiples avec hypercalcémie ont une masse tumorale élevée et un mauvais pronostic. Une insuffisance rénale est souvent associée. L'hypercalcémie du myélome est liée aux OAF (osteoclast activating factors) : interleukine 1, interleukine 6 et TNF. Les hypercalcémies des lymphomes et leucémies partagent le même mécanisme. Dans certains lymphomes (HTLV1), l'hypercalcémie est due à une synthèse de calcitriol.

c. Hypercalcémies Iatrogènes

• Une hypercalcémie modérée apparaît chez 10% des patients traités au long cours par le lithium. Elle est due à un hyperparathyroïdisme induit par le lithium (PTH augmentée), réversible à l'arrêt du traitement.
• Une hypercalcémie sous diurétiques thiazidiques est, dans 70% des cas, révélatrice d'un hyperparathyroïdisme primitif sous-jacent. Il faut vérifier la normalisation de la calcémie quelques semaines après l'interruption du produit.
• Un interrogatoire précis est indispensable pour rechercher :
  • Prise de produits sans ordonnance à fort contenu calcique ou vitaminique D (collyres, topiques cutanés).
  • Usage non avoué de calcium ou de vitamine A ou D.

d. Granulomatoses

Environ 10% des patients atteints de sarcoïdose développent une hypercalcémie, notamment après exposition solaire ou prise de vitamine D. Les granulomes (macrophages) présentent une activité enzymatique 1-alpha-hydroxylase qui induit une synthèse accrue de calcitriol (1,25(OH)2D3), à condition que le substrat (25(OH)D3) soit suffisant. Les traitements efficaces réduisent l'activité alpha-hydroxylase : corticoïdes, chloroquine, kétoconazole. Les mêmes mécanismes sont en jeu dans d'autres granulomatoses et certains lymphomes (HTLV1), mais plus rarement.

e. Autres Causes

Au cours de l'hyperthyroïdie, les hormones thyroïdiennes stimulent la résorption osseuse.

3. Traitement de l'Hypercalcémie

a. Traitement Étiologique

Le traitement étiologique est indispensable et souvent suffisant si l'hypercalcémie est modérée.

• Hyperparathyroïdie primitive : Le traitement est chirurgical (tumorectomie pour adénome/cancer ou réduction parathyroïdienne des 7/8 pour hyperplasie diffuse).
• Néoplasie solide : Traitement chirurgical et/ou radio-chimiothérapeutique, souvent palliatif en cas de néoplasies dépassées.
• Myélome multiple : Chimiothérapie +/- autogreffe.
• Iatrogène : Interruption du traitement hypercalcémiant.
• Granulomatose : Corticothérapie en cas de sarcoïdose. Pour les autres granulomatoses, une corticothérapie peut être associée au traitement spécifique.
• Thyrotoxicose : Le propanolol (bêta-bloquant, per os ou IV) a un effet rapide.

b. Mesures Symptomatiques Universelles

Le traitement symptomatique doit être adapté à la gravité de l'hypercalcémie.

1. Réhydratation (systématique) :
   • Hypercalcémies < 3 mmol/L et asymptomatiques : traitement ambulatoire possible avec boissons abondantes et apport sodé per os.
   • Hypercalcémies > 3 mmol/L et/ou symptomatiques : perfusion en hospitalisation de 2 à 6 litres de soluté salé isotonique (NaCl 9‰) par jour, avec supplémentation en KCl en cas d'hypokaliémie associée.

   La réhydratation est la première et indispensable étape de toute hypercalcémie.

2. Modification du régime et du traitement (systématique) :
   • Diminuer la ration calcique : éviter le lait, laitages, fromages ; utiliser une eau pauvre en calcium (ex : Volvic).
   • Interrompre tout traitement hypercalcémiant.
   • Interrompre tout traitement digitalique (risques d'intoxication).
3. Biphosphonates (+/- Calcitonine) :

   Les biphosphonates sont largement utilisés pour toute hypercalcémie grave ou symptomatique, particulièrement en oncologie et hématologie. La calcitonine est rarement utilisée, mais a l'avantage d'une action rapide et d'un effet antalgique.

4. Diurèse forcée au Lasilix (peu utilisée) :

   Diurèse forcée par diurétique de l'anse de Henlé.