Histo Estomac

Ces notes fournissent un aperçu détaillé de l'histologie, de la physiologie et des pathologies de l'estomac, en contrastant ses caractéristiques avec celles de l'œsophage.

I. L'Estomac

A. Topographie

L'estomac, situé dans la cavité péritonéale, est une région dilatée du tube digestif dont le volume peut varier de quelques centilitres à plus d'un litre.

Divisions anatomiques :

• Cardia : Situé juste en dessous de l'œsophage.

• Fundus : Partie supérieure bombée.

• Corps gastrique : La plus grande partie de l'estomac.

• Région pylorique : Comprend le pylore, l'antre pylorique et le canal pylorique.

Divisions histologiques (basées sur la structure de la muqueuse) :

• Région cardiale : Petite zone autour de l'orifice œsophagien.

• Région fundique : Comprend le fundus et le corps gastrique, représentant environ 80% de la surface gastrique.

• Région pylorique : Comprend l'antre pylorique et le canal pylorique, représentant environ 20% de la surface gastrique. Une transition progressive existe entre les régions fundique et pylorique.

La muqueuse gastrique est rosée, contrairement à celle de l'œsophage, et présente des plis longitudinaux et obliques à jeun qui disparaissent lors du remplissage. Dans l'antre pylorique, la muqueuse est plus lisse et pâle.

L'examen macroscopique révèle des lobules gastriques, des structures sphériques de 3 à 4 mm de diamètre, criblés d'orifices appelés cryptes gastriques (ou infundibulums gastriques), qui sont des invaginations de l'épithélium de revêtement.

B. Histologie

1) La मुqueuse

La muqueuse est la couche la plus interne, en contact avec la lumière gastrique, et est composée de trois éléments :

a. L'épithélium de revêtement

• C'est un épithélium prismatique simple qui s'invagine pour former les cryptes gastriques.

• Les cryptes sont peu profondes et nombreuses dans la région fundique, plus profondes et moins nombreuses dans la région pylorique.

• L'épithélium est composé de mucocytes, qui sécrètent un mucus riche en glycoprotéines. Ce gel mucoprotecteur protège la muqueuse contre :

  • L'acidité gastrique (HCl)

  • La pepsine

  • Certains médicaments et l'alcool

• Les jonctions serrées et adhérentes entre les mucocytes forment une barrière étanche.

• La sécrétion de mucus est stimulée par les prostaglandines E. Les AINS bloquent leur synthèse, réduisant la production de mucus.

• Les mucocytes sécrètent également du bicarbonate de soude pour neutraliser l'acidité et protéger la muqueuse.

Explication du schéma des cellules pariétales :

Dans la région fundique de l'estomac, l'épithélium de revêtement s'invagine pour former des cryptes gastriques. Au fond de ces cryptes débouchent les glandes gastriques, contenant notamment des cellules pariétales.

Les cellules pariétales sont responsables de la sécrétion de HCl. À l'intérieur de ces cellules, le et l'eau se combinent grâce à l'anhydrase carbonique pour former de l'acide carbonique (). Cet acide se dissocie en ions et . Les protons sont pompés dans la lumière gastrique via la pompe -ATPase. Les ions bicarbonate sont expulsés au pôle basal des cellules vers les capillaires du chorion, alcalinisant temporairement le sang (alcalinisation post-prandiale). Une partie de ces bicarbonates est ensuite captée par les mucocytes et sécrétée dans la lumière gastrique, participant à la protection de la muqueuse en neutralisant l'acidité locale.

b. Le chorion

• Situé sous l'épithélium, c'est un tissu conjonctif lâche et vascularisé.

• Contient des glandes gastriques.

• Le chorion fundique est réduit en raison de la densité des glandes.

• Présence d'un réseau de capillaires fenestrés : péri-infundibulaires, inter-glandulaires, et sous-glandulaires.

• Sous les glandes, on trouve du tissu lymphoïde associé au muscle.

c. Les glandes gastriques

On distingue trois types : les glandes fundiques, pyloriques et cardiales.

i. Les glandes fundiques

• Glandes tubuleuses droites à lumière très étroite.

• 2 à 8 glandes débouchent au fond de chaque crypte gastrique. Elles sont les plus importantes et occupent toute l'épaisseur de la muqueuse.

• Présentent 3 régions :

  • Le collet (ou col) : jonction crypte-glande, contient des cellules muqueuses et des cellules basales de renouvellement (zone de mitoses pour le renouvellement épithélial tous les 3-5 jours).

  • Le corps : contient des cellules principales et pariétales.

  • Le fond renflé : contient des cellules principales et endocrines.

Ces glandes sont composées de 4 types de cellules reposant sur une membrane basale :

1. Les cellules muqueuses / mucocytes : Cellules prismatiques sécrétant un mucus légèrement différent de celui des mucocytes de revêtement.

2. Les cellules principales :

   • Les plus nombreuses, de type séreux.

   • Sécrètent le pepsinogène (pro-enzyme) sous forme de grains de sécrétion granuleux. Le pepsinogène est activé en pepsine (enzyme protéolytique principale) par l'acidité dans la lumière gastrique.

   • Présentent les caractéristiques de cellules sécrétant des protéines : noyau volumineux (sub-basal), REG et Golgi développés, courtes microvillosités.

3. Les cellules pariétales (ou bordantes ou oxyntiques) :

   • Forme légère d'œuf sur le plat, situées dans la partie superficielle des glandes.

   • Très volumineuses, avec un noyau central volumineux.

   • Cytoplasme acidophile dû à de nombreuses mitochondries, fournissant l'énergie pour la pompe -ATPase.

   • Sécrètent :

     • Acide chlorhydrique (HCl) : abaisse le pH et active le pepsinogène en pepsine.

     • Une grande partie de l'eau et des électrolytes du suc gastrique.

     • Le facteur intrinsèque : glycoprotéine essentielle à l'absorption de la vitamine B12 dans l'iléon terminal en s'y combinant dans la lumière gastrique.

   • Présence de canalicules ramifiés (invaginations de la membrane plasmique) avec de nombreuses microvillosités, augmentant la surface de sécrétion.

   • En période de sécrétion active, des éléments tubulo-vésiculaires fusionnent avec la membrane plasmique pour augmenter encore la surface de sécrétion.

4. Les cellules endocrines ou neuro-endocrines :

   • Cellules entérochromaffines (EC) : sécrètent la sérotonine (très nombreuses).

   • Cellules entérochromaffines-like (ECL) : sécrètent l'histamine.

   • Cellules D (delta) : sécrètent la somatostatine.

   • Cellules G : sécrètent la gastrine (plus nombreuses dans l'antre pylorique). La gastrine stimule directement la sécrétion acide des cellules pariétales et l'activité motrice antrale.

Schéma bilan des glandes fundiques

L'épithélium de revêtement s'invagine pour former une crypte, d'où débouchent les glandes fundiques. Le chorion entre ces glandes est réduit car elles sont tubuleuses droites et à lumière étroite. On distingue le collet (mucocytes), le corps et le fond de la glande (cellules principales). Le chorion contient de nombreux capillaires fenestrés (péri-infundibulaires, intra-glandulaires, sous-glandulaires).

ii. Les glandes pyloriques

• Plus profondes et moins nombreuses que les glandes fundiques (2 à 3 glandes par crypte).

• Ce sont des glandes tubuleuses ramifiées, contournées à lumière large.

• Contiennent 2 types de cellules :

  1. Cellules muqueuses (mucocytes) : Sécrètent un mucus protecteur contre l'acidité et lubrifiant pour le chyme.

  2. Cellules neuroendocrines : Majoritairement des cellules G à gastrine (plus nombreuses qu'au niveau fundique), ainsi que des cellules EC, EC-L et quelques cellules D.

La gastrine produite par les cellules G :

• Sécrétée dans le sang.

• Stimule la sécrétion acide (HCl et pepsinogène) :

  • Directement en stimulant les cellules pariétales.

  • Indirectement en stimulant les cellules ECL, qui à leur tour libèrent de l'histamine agissant sur les cellules pariétales.

• Possède une activité motrice centrale, favorisant le brassage des aliments (chyme gastrique), notamment dans l'antre pylorique.

iii. Les glandes cardiales

• Ressemblent aux glandes pyloriques : tubuleuses ramifiées et contournées.

• Contiennent majoritairement des cellules muqueuses (mucocytes) et des cellules neuroendocrines. Absence de cellules pariétales et principales.

d. La musculaire muqueuse

• Située sous le chorion, elle est composée de deux couches de muscle lisse :

  • Couche circulaire interne.

  • Couche longitudinale externe.

• Particularité de l'estomac : la couche circulaire interne envoie des trabécules dans la muqueuse :

  • Relèvements majeurs : remontent jusqu'à la surface épithéliale, formant des sillons intercommunicants qui délimitent les lobules gastriques.

  • Relèvements mineurs/partiels : n'atteignent pas la surface, enveloppent les glandes et par leur contraction favorisent l'évacuation de leur contenu.

2) La sous-muqueuse

• Tissu conjonctif plus dense que le chorion, vascularisé et innervé.

• Contient les fibres nerveuses parasympathiques du plexus de Meissner.

• Unie étroitement à la muqueuse (soutien et protection) mais lâchement à la musculeuse (mobilité gastrique pour le brassage).

3) La musculeuse

• Constituée uniquement de cellules musculaires lisses et très épaisse (2 à 3 mm, soit la moitié de l'épaisseur totale de la paroi gastrique de 5 mm). Assure un brassage efficace.

• Trois couches dans la grande courbure de l'estomac :

  • Couche oblique interne : plus marquée à la grande courbure ; absente au cardia et au pylore.

  • Couche circulaire moyenne continue : s'épaissit au niveau pylorique pour former le sphincter pylorique (contrôle l'évacuation).

  • Couche longitudinale externe : plus marquée à la petite courbure.

• Le fundus possède les 3 couches, tandis que le cardia et le pylore n'en ont que 2 (moyenne et externe).

4) La séreuse péritonéale

• Tunique la plus superficielle de l'estomac.

• Constituée d'une couche conjonctivo-adipeuse recouverte par un mésothélium.

• Se prolonge par le grand omentum (grande courbure) et le petit omentum (petite courbure).

C. Histophysiologie

La nourriture séjourne 2 à 3 heures dans l'estomac, subissant un double morcellement :

• Mécanique : dû aux contractions intenses de la musculeuse épaisse.

• Chimique : formation du chyme, une bouillie acide contenant les molécules alimentaires en solution ou suspension.

Le liquide gastrique (1,5 à 2 L/jour) est composé d'eau, d'électrolytes, d'acide chlorhydrique, de pepsinogènes et de mucus.

1. Pendant la phase gastrique de digestion, des ondes de contractions péristaltiques (toutes les 20s) malaxent le chyme, le pylore restant fermé.

2. Une fois la digestion gastrique terminée, le sphincter pylorique s'ouvre, et des contractions plus fortes propulsent le chyme dans le duodénum.

L'eau, l'alcool et certains médicaments sont absorbés dans l'estomac. Le reste l'est dans l'intestin grêle/duodénum.

Régulation des sécrétions gastriques :

• À jeun : La somatostatine (cellules D) inhibe la sécrétion de gastrine.

• Au cours d'un repas : La sécrétion de gastrine par les cellules G est stimulée par :

  • Stimulus mécanique : Distension de la paroi gastrique détectée par des mécanorécepteurs, entraînant la libération de neuromédiateurs.

  • Stimulus chimique : Alcalinité des aliments détectée par des chémorécepteurs.

  • Stimulation nerveuse vagale : Libération de neurotransmetteurs (cholinergiques ou non, ex. GRP). L'acétylcholine stimule la sécrétion gastrique.

La sécrétion d'acide chlorhydrique est stimulée par :

• La gastrine : agit directement (voie endocrine) sur les cellules pariétales.

• L'acétylcholine : agit directement (nerf vague) sur les cellules pariétales.

• L'histamine : sécrétée par les cellules ECL, agit (effet paracrine) directement sur les cellules pariétales.

• La gastrine et l'acétylcholine augmentent indirectement la sécrétion acide en favorisant la libération d'histamine par les cellules ECL.

La sécrétion d'acide chlorhydrique diminue le pH, ce qui est nécessaire à l'activation du pepsinogène en pepsine (couplage fonctionnel entre cellules pariétales et principales).

Autorégulation de la gastrine :

• Un rétrocontrôle négatif (feed-back) s'opère à partir d'un pH de 2, par l'action de la somatostatine qui inhibe le relargage de gastrine.

D. Pathologies

• Gastrite : Inflammation aiguë ou chronique de la muqueuse gastrique.

  • Complication principale : l'ulcère gastrique, pouvant devenir perforant.

  • Causes :

    • Helicobacter pylori : Souvent présente dans la gastrite chronique, pouvant évoluer vers une gastrite atrophique (destruction des glandes fundiques), puis une métaplasie, une dysplasie, et enfin un carcinome/cancer gastrique. Nécessite une surveillance.

    • Médicaments : AINS (limitent la production de mucus).

    • Aliments, alcool, stress, etc.

• Tumeurs neuroendocrines : Se développent à partir des cellules neuroendocrines, notamment les tumeurs carcinoïdes (cellules entérochromaffines) qui peuvent produire un excès de sérotonine et causer un syndrome carcinoïde (flush, diarrhée).

• Anémie de Biermer : Maladie auto-immune avec des auto-anticorps dirigés contre le facteur intrinsèque (donc contre les cellules pariétales). L'absence de facteur intrinsèque empêche l'absorption de la vitamine B12, entraînant une anémie mégaloblastique avec troubles digestifs et neurologiques.

• Gastrectomie : Ablation chirurgicale partielle ou totale de l'estomac. Nécessite une injection à vie de vitamine B12.