GOUVERNANCE 

Le Système de Santé Français : Organisation, Gouvernance et Acteurs

Le système de santé français est un ensemble complexe d'activités, de moyens organisationnels et humains dont l'objectif essentiel est de promouvoir, d'entretenir la santé et de répondre aux besoins de la population. Il vise à garantir l'accès aux soins pour tous, en assurant une équité qui supprime notamment la barrière financière.

I. Généralités sur le Système de Santé

Le système de santé englobe toutes les activités destinées à promouvoir ou maintenir la santé. Selon l'OMS (2000), cela inclut les services de santé officiels, les pratiques moins reconnues (comme les guérisseurs), le système de distribution des médicaments, ainsi que les programmes de promotion et de prévention de la santé, qu'ils soient gérés par le ministère de la Santé ou non.

A. Définition et Composantes

Un système de santé comprend l'ensemble des moyens destinés à réaliser les objectifs d'une politique de santé. Ces moyens se divisent en deux catégories principales :

• Moyens organisationnels : Incluent le ministère de la Santé, l'administration de la Sécurité sociale, les établissements d'enseignement supérieur (comme l'UBO) et toutes les structures qui définissent et encadrent l'offre de soins.

• Moyens humains : Regroupent les personnels médicaux (médecins, chirurgiens, etc.), paramédicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, aides-soignants, etc.), administratifs, ainsi que les associations de malades et d'usagers.

B. Objectifs du Système de Santé

À l'échelle de la population, les objectifs primordiaux d'un système de santé sont :

• Préserver ou améliorer la santé : Cela passe par la prévention, le diagnostic précoce, le traitement et la réadaptation.

• Fournir des services qui répondent aux attentes : Cela implique un accès aux soins 24h/24, un délai d'accès raisonnable aux spécialistes, et une prise en charge adaptée aux besoins médicaux et non-médicaux.

• Assurer l'équité dans l'accès aux services publics de santé : L'objectif est de supprimer la barrière financière, par exemple via l'accès aux urgences publiques et des revenus de remplacement en cas de maladie.

C. Fonctions Essentielles

Les fonctions d'un système de santé consistent à fournir des services de santé variés :

• Soins individuels : Diagnostic, traitement, réadaptation, soins palliatifs, etc.

• Services collectifs : Prévention des maladies et de l'invalidité, éducation pour la santé, promotion de la santé (ex: campagnes sur l'alimentation équilibrée).

Ces services reposent sur plusieurs piliers :

• Ressources : Personnel médical, installations, médicaments, matériel, connaissances scientifiques.

• Financement : Assuré par la perception de recettes et l'affectation de ressources financières aux activités.

• Administration de la santé : Organisation du financement, mise à disposition des ressources humaines et des structures, établissement des priorités, élaboration et mise en œuvre des politiques, mesure des résultats.

D. Le Système de Soins

Le système de soins est un sous-ensemble du système de santé, regroupant spécifiquement les services ayant pour fonction principale la prestation d'interventions préventives, curatives et palliatives, en réponse à des besoins de santé individuels ou collectifs (OMS, 2000).

II. Organisation Générale du Système de Santé Français

Le système de santé français peut se schématiser autour de quatre acteurs principaux :

• Un payeur : La Sécurité sociale.

• Un décideur : L'administration de la santé.

• Un effecteur : Le système de soins.

• Des usagers : Les patients.

A. Niveaux de Soins

Le système de soins se structure en différents niveaux :

1. Soins primaires (ou de premiers recours/première ligne) :

   • Assurés par les médecins généralistes en collaboration avec d'autres professionnels de santé (kinésithérapeutes, infirmiers libéraux, etc.).

   • Ils constituent le premier contact du patient avec le système de soins pour la plupart des problèmes de santé.

   • Exemple : La consultation d'un médecin généraliste, un rendez-vous chez un kinésithérapeute.

2. Soins secondaires :

   • Destinés aux personnes nécessitant des infrastructures adaptées et des technologies relativement lourdes, typiquement en centre hospitalier.

   • Exemples : Services d'urgences, hospitalisations en médecine ou chirurgie générale.

3. Soins tertiaires et quaternaires :

   • Représentent les formes de soins les plus avancées et spécialisées.

   • Exemples : Chirurgie complexe (neurochirurgie, chirurgie cardiaque, transplantation), soins en néonatologie, psychiatrie spécialisée, oncologie, soins intensifs, soins palliatifs.

B. Répartition des Recours aux Soins en France (Données Laporte et al., 2023)

Une étude de 2023 illustre la pyramide des soins :

1. Sur 1000 personnes confrontées à un problème de santé :

2. 454 obtiennent un remboursement de leurs soins.

3. 235 consultent un médecin généraliste.

4. 98 consultent un autre spécialiste (74 en ambulatoire, 24 en hospitalier).

5. 23 entraînent une hospitalisation (13 en établissements privés, 10 en établissements publics non universitaires).

6. 5 mènent à une hospitalisation en CHU.

Ce modèle met en évidence le rôle central des soins primaires et la pyramide décroissante vers les soins de haute spécialisation.

III. La Gouvernance Politique et Administrative du Système de Santé

La gouvernance du système de santé en France repose sur la Constitution française et une séparation souple des pouvoirs, permettant une forte collaboration. L'administration de la santé est multi-niveaux et ses missions sont étendues.

A. Élaboration, Application et Contrôle de la Loi

Le fonctionnement constitutionnel français se caractérise par une séparation souple des pouvoirs (contrairement aux États-Unis où la séparation est stricte). Cela signifie des niveaux de collaboration élevés entre les pouvoirs dans l'élaboration, l'application et le contrôle de la loi.

• Élaboration de la loi : Processus législatif impliquant le Parlement (Assemblée Nationale et Sénat).

• Application de la loi : Mise en œuvre par le pouvoir exécutif (Gouvernement).

• Contrôle et sanction : Assurés par la justice, mais aussi par des mécanismes parlementaires (questions au gouvernement) et des agences de régulation. Le Parlement vote notamment la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) chaque année, qui fixe l'Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie (ONDAM).

B. Rôle de l'Administration de la Santé

L'administration de la santé, au niveau national et régional, est le garant de l'intérêt public. Ses missions incluent :

• Définir les politiques de santé publique.

• Assurer la formation des professionnels de santé.

• Définir les conditions d'exercice de ces professionnels.

• Assurer le respect des normes de qualité.

• Assurer l'adéquation et réguler l'offre de soins.

• Exercer la tutelle de la protection sociale (financement, couverture, prise en charge financière).

C. Acteurs Clés de l'Administration Centrale

Le Ministre de la Santé (ainsi que les familles, l'autonomie et les personnes handicapées) prépare et met en œuvre la politique du Gouvernement dans des domaines variés : santé publique, organisation du système de santé, protection sociale, famille, enfance, autonomie, et handicap.

Ses attributions spécifiques comprennent :

• Préparation des règles relatives aux prestations sociales et à la gestion des organismes de sécurité sociale.

• Préparation et suivi de la LFSS, conjointement avec le Ministre du Travail et des Solidarités et le Ministre de l'Action et des Comptes Publics.

• Mise en œuvre de la politique de santé (prévention, accès aux soins, numérique en santé) et gestion des crises sanitaires.

• Règlementation de la fonction publique hospitalière et des professions médicales et paramédicales.

• Coordination des politiques liées à la famille, l'enfance, les personnes âgées, la perte d'autonomie et le handicap.

• Participation à la lutte contre la fraude.

• Participation à la politique du médicament, à la recherche et à l'innovation en santé.

Plusieurs directions générales sont rattachées ou collaborent étroitement avec le ministère :

1. Direction Générale de la Santé (DGS) :

   • Missions : Prévention des maladies, promotion de la santé, sécurité sanitaire, gestion des crises sanitaires.

   • Structure : Comprend le Centre de Crises Sanitaires (CCS) et des sous-directions dédiées à la santé des populations, la politique des produits de santé, la prévention des risques environnementaux et alimentaires.

   • Exemple de politique publique : Surveillance des alertes sanitaires, telles que le suivi de cas de listériose.

2. Direction Générale de l'Offre de Soins (DGOS) :

   • Missions : Organisation et financement des structures de soins (hôpitaux, cliniques, HAD), optimisation des parcours patients dans le secteur hospitalier et ambulatoire, gestion des professionnels de santé (hospitaliers et libéraux).

   • Priorités :

     • Organisation des parcours de soins.

     • Permanence des soins et gestions des urgences.

     • Développement des Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) et de l'exercice coordonné.

     • Renforcement des soins de premier recours, et politique de zonage.

     • Financement du système de soins (ONDAM, budget d'investissement hospitalier, réformes du financement).

     • Évaluation et amélioration de l'exercice des professionnels (parcours professionnels, QVT, formations, concertation, carrières).

     • Innovation (télésanté, recherche, technologies, IA).

3. Direction Générale de la Cohésion Sociale (DGCS) :

   • Missions : Conception et pilotage des politiques publiques de solidarité pour améliorer la vie quotidienne des personnes en situation de précarité, des personnes âgées, des personnes en situation de handicap, des enfants et des familles, et des majeurs protégés.

4. Direction de la Sécurité Sociale (DSS) :

   • Missions : Conception et pilotage des politiques relatives à la Sécurité sociale (assurance maladie, accidents du travail, maladies professionnelles, retraite, famille, autonomie).

   • Exemples : Pilotage du congé paternité, des réformes des retraites, de la réduction des restes à charge, et de la création de la 5^e branche de la Sécurité sociale dédiée à l'autonomie.

   • Financement : Responsable du financement et du suivi de l'équilibre des comptes sociaux, elle prépare la LFSS.

5. Autres Directions et Corps :

   • Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES).

   • Délégation au numérique en santé (DNS).

   • Inspection générale des affaires sociales (IGAS).

   • Secrétariat général des ministères.

IV. Les Organismes Nationaux de Régulation et d'Expertise

De nombreuses agences et instances jouent un rôle crucial dans le fonctionnement et la régulation du système de santé.

A. Caisse Nationale de l'Assurance Maladie (CNAM)

La CNAM est un établissement public national à caractère administratif, sous la double tutelle des ministères en charge de la Santé et de l'Économie. Elle assure la gestion des branches maladie et accidents du travail/maladies professionnelles du régime général de la Sécurité sociale.

Ses attributions principales sont :

• Définir les orientations, principes et objectifs de son action.

• Mettre en œuvre les accords "conventionnels" avec les syndicats des professionnels de santé.

• Développer la maîtrise médicalisée des dépenses de santé.

• Définir et promouvoir la prévention des maladies, des accidents du travail et maladies professionnelles.

• Définir et piloter l'activité des organismes de son réseau.

• Assurer l'homogénéité du service rendu aux publics.

• Gérer un des plus grands systèmes d'information en Europe.

B. Agence de la Biomédecine (ABM)

Créée en 2004 par la loi de bioéthique, l'ABM encadre des domaines médicaux et éthiques sensibles :

• Don et greffe d'organes, de tissus et de cellules souches hématopoïétiques.

• Assistance médicale à la procréation (AMP).

• Génétique.

Elle veille au respect de l'éthique et de la dignité humaine face aux avancées médicales, et informe patients, professionnels et grand public. Les données montrent une augmentation des greffes d'organes (+7.1% par rapport à 2023), avec plus de 6000 greffes réalisées mais encore patients en attente et décès en attente. Le taux de refus de prélèvement est de .

C. Haute Autorité de Santé (HAS)

La HAS est une institution publique indépendante, experte dans la qualité et l'efficacité des soins. Ses missions sont :

• Évaluer les médicaments, dispositifs médicaux et actes professionnels pour leur remboursement.

• Recommander les bonnes pratiques professionnelles et élaborer des recommandations (vaccination, santé publique).

• Mesurer et améliorer la qualité dans les hôpitaux, cliniques, médecine de ville, et structures médico-sociales.

• Exemple : La HAS a rendu un avis favorable au remboursement de la técoplanine et a recommandé le dépistage systématique du Cytomégalovirus (CMV) chez la femme enceinte.

D. Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé (ANSM)

L'ANSM est l'autorité compétente en matière de sécurité des produits de santé. Elle assure :

• L'évaluation scientifique et technique des médicaments et produits biologiques.

• La délivrance des Autorisations de Mise sur le Marché (AMM).

• La participation aux procédures européennes.

• La surveillance continue du rapport bénéfice/risque des médicaments.

• La mise en œuvre des systèmes de vigilance (pharmacovigilance, matériovigilance, cosmétovigilance).

• L'analyse des signalements d'effets indésirables et la prise de mesures correctives.

• La surveillance des dispositifs médicaux et cosmétiques.

• Les contrôles en laboratoire, la libération des lots (vaccins, produits sanguins), et les inspections.

• Exemple : L'ANSM a confirmé le rapport bénéfice/risque favorable des aGLP-1 et a publié un point de situation sur les approvisionnements en produits de contraste.

E. Agence Nationale de Sécurité Sanitaire de l'Alimentation, de l'Environnement et du Travail (ANSES)

L'ANSES assure la sécurité sanitaire humaine dans les domaines de l'environnement, du travail et de l'alimentation. Elle contribue aussi à la protection de la santé et du bien-être des animaux et des végétaux, et évalue les propriétés nutritionnelles des aliments, ainsi que les médicaments vétérinaires. Elle réalise des évaluations de risques et fournit l'expertise scientifique nécessaire à l'élaboration des régulations.

Exemple : Prépare une campagne nationale de mesure de l'occurrence de composés émergents (PFAS et US-PFAS) dans les eaux destinées à la consommation humaine.

F. Établissement Français du Sang (EFS)

L'EFS garantit l'autosuffisance de la France en produits sanguins dans des conditions de sécurité et de qualité optimales. Il assure le lien entre la générosité des donneurs et les besoins des malades, gérant la collecte, la préparation, la qualification et la distribution des produits sanguins labiles.

Principes fondamentaux du don de sang :

• Bénévolat : Non rémunéré, sans contrepartie.

• Volontariat : Acte libre et sans contraintes.

• Anonymat : Le donneur ne connaît pas le receveur, et inversement.

• Non-profit : Le sang issu des dons ne peut pas être source de profit.

Parcours d'une poche de sang :

1. Don : Prélevé par un infirmier avec matériel stérile.

2. Qualification biologique : Analyse des tubes-échantillons (virologie, sérologie, immunologie, numération sanguine).

3. Préparation : Filtration du sang pour diminuer les globules blancs (délèucocytation), séparation des composants (globules rouges, plaquettes, plasma).

4. Distribution/délivrance : Les produits sanguins labiles validés sont livrés aux établissements de santé.

5. Transfusion : Ultime vérification de la compatibilité donneur/receveur au lit du patient.

G. Institut National du Cancer (INCA)

L'INCa est l'agence sanitaire dédiée à la lutte contre le cancer. Ses missions sont :

• Coordonner les acteurs de la lutte contre le cancer.

• Recueillir des informations et produire une expertise pluridisciplinaire sur la cancérologie (facteurs de risque, démographie, radiothérapie, tests génétiques, organisations, technologies, accompagnement social).

• Définir les référentiels de bonnes pratiques et les critères d'agrément des établissements.

• Mettre en œuvre et financer des actions de recherche via des appels à projets.

• Produire et diffuser une information de référence pour le public, les professionnels et les patients.

• Exemple : Publication du "Panorama des cancers en France 2025", livret d'informations pratiques sur le dépistage des cancers du sein.

H. Santé publique France

Santé publique France est l'agence nationale de santé publique. Ses missions :

• Observation épidémiologique et surveillance de l'état de santé des populations.

• Veille sur les risques sanitaires.

• Promotion de la santé et réduction des risques.

• Développement de la prévention et de l'éducation pour la santé.

• Préparation et réponse aux menaces, alertes et crises sanitaires.

• Lancement de l'alerte sanitaire.

Elle mène des études comme le Baromètre de Santé publique France (2024, 35 000 répondants, 20 thèmes) pour évaluer les besoins de prévention et identifier les populations vulnérables.

Quelques chiffres du Baromètre (exemples) :

• Alcool : déclarent une consommation à risque élevé, de ceux-là désirent réduire leur consommation.

• Tabac : n'ont jamais fumé, sont fumeurs quotidiens, et des fumeurs quotidiens souhaitent arrêter.

• Sommeil : de sommeil moyen, se plaignent d'insomnie, sont "courts dormeurs" (h).

• Sédentarité : passent plus de h/jour en position assise.

• Activité physique : pratiquent régulièrement en loisirs.

• Vaccination : sont favorables en général, défavorables à certaines vaccinations.

• Événements climatiques extrêmes : y ont été confrontés, pensent en souffrir physiquement/psychologiquement.

I. Autres Institutions d'Expertise et de Formation

• Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) : Fournit expertise, réflexions et conseils aux pouvoirs publics.

• Comité Consultatif National d'Éthique (CCNE) : S'occupe des questions éthiques soulevées par la recherche biomédicale et les avancées médicales.

• Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (Inserm) : Organisme public de recherche scientifique dédié à la santé humaine.

• École des Hautes Études en Santé Publique (EHESP) : Forme les cadres de la fonction publique hospitalière et de la santé publique.

• Haut Conseil pour l'Avenir de l'Assurance Maladie (HCAAM) : Évalue l'Assurance Maladie, ses évolutions et sa situation financière.

V. Agences Régionales de Santé (ARS)

Les Agences Régionales de Santé (ARS) sont les acteurs les plus récents de la régulation de la santé, créées par la loi HPST (Hôpital, Patients, Santé et Territoires) du 21 juillet 2009. Depuis le 1er janvier 2016, il y a ARS en métropole et outre-mer.

A. Missions des ARS

Les ARS sont chargées de la mise en œuvre de la politique de santé au niveau régional. Leurs missions incluent :

• La veille et la sécurité sanitaires, ainsi que l'observation de la santé.

• La définition, le financement et l'évaluation des actions de prévention et de promotion de la santé.

• L'anticipation, la préparation et la gestion des crises sanitaires, en liaison avec le préfet. Chaque ARS dispose d'un Point Focal Régional (PFR) joignable h/j pour les alertes.

B. Régulation de l'Offre de Santé en Région

La régulation par les ARS vise à mieux répondre aux besoins et à garantir l'efficacité du système de santé. Elle couvre les secteurs ambulatoire (médecine de ville), médico-social (aide aux personnes âgées et handicapées) et hospitalier.

Concrètement, les ARS :

• Coordonnent les activités et attribuent le budget de fonctionnement des hôpitaux, cliniques, centres de soins, et structures pour personnes âgées/handicapées.

• Ont une dimension territoriale pour une meilleure répartition des professionnels et de l'offre de soins.

• Ont une dimension économique pour une meilleure utilisation des ressources et la maîtrise des dépenses de santé.

• Utilisent divers leviers réglementaires, notamment l'autorisation de création des établissements et services, le contrôle de leur fonctionnement, et l'allocation de leurs ressources.

• Définissent, avec l'Assurance Maladie et la CNSA, les actions de prévention et de gestion du risque assurantiel.

• Évaluent et promeuvent la qualité des formations des professionnels.

C. Projet Régional de Santé (PRS)

Le Projet Régional de Santé (PRS) est l'instrument principal de pilotage régional. Il définit les objectifs pluriannuels de l'ARS et les mesures pour les atteindre, en cohérence avec la politique nationale de santé et les LFSS.

• Le PRS est arrêté pour cinq ans par le Directeur Général de l'ARS après avis officiel de diverses instances (Préfet de région, Conseil régional, conseils départementaux, conseils municipaux, Conférence Régionale de la Santé et de l'Autonomie - CRSA).

VI. Le Système de Soins : Structures et Activités

Le système de soins et médico-social français se compose de plusieurs types de structures.

A. Structures de Ville (Ambulatoires)

Ces structures regroupent des professionnels libéraux et salariés qui exercent individuellement en cabinet, en groupe, ou de manière coordonnée en maisons ou centres de santé :

• Médecins généralistes et spécialistes.

• Chirurgiens-dentistes, pharmaciens.

• Sages-femmes, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues.

• Autres professionnels paramédicaux et de santé.

B. Établissements Hospitaliers

Ils sont répartis en trois grandes catégories :

• Hôpitaux publics : Majoritairement des CHU (Centres Hospitaliers Universitaires) et des CH (Centres Hospitaliers).

• Cliniques privées à but lucratif.

• Établissements privés d'intérêt collectif : Par exemple, les hôpitaux privés participant au service public hospitalier, les centres de lutte contre le cancer (Unicancer), les centres de dialyse.

Ils délivrent des soins généraux (médecine, chirurgie, obstétrique - MCO) et/ou plus spécialisés (psychiatrie, cancérologie). Ils concourent à la médecine d'urgence avec les services d'urgence, les Services d'Aide Médicale Urgente (SAMU) pour la régulation, et les Structures Mobiles d'Urgence et de Réanimation (SMUR) pour les interventions.

Les hôpitaux publics ont des missions spécifiques supplémentaires : enseignement, formation professionnelle, recherche scientifique et médicale.

Types d'activité en établissement de santé :

• MCO : Médecine, Chirurgie, Obstétrique.

• SMR : Soins Médicaux et de Réadaptation (anciennement SSR - Soins de Suite et de Réadaptation).

• USLD : Unités de Soins de Longue Durée (hébergement et soins avec surveillance médicale constante).

• Santé mentale : Hôpitaux psychiatriques.

• Unicancer : Regroupe Centres de Lutte contre le Cancer (CLCC).

Évolutions du paysage hospitalier :

On observe une réduction des places d'hospitalisation en soins aigus, au profit du développement de la chirurgie ambulatoire et de l'hospitalisation de jour (HDJ), ainsi que le renforcement du secteur médico-social.

C. Établissements Médico-Sociaux

Ils regroupent les Établissements d'Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD) et les structures pour personnes handicapées. Leur mission est d'apporter un accompagnement et une prise en charge aux publics fragiles (précarité, exclusion, handicap, dépendance).

VII. Financement du Système de Santé

Le financement est un pilier essentiel du système de santé, avec des modèles qui tendent parfois à converger.

A. Modèles de Financement des Systèmes de Santé

1. Modèle Britannique (Biveridgien) :

   • Logique : Assistancielle.

   • Financement : Principalement par l'impôt.

   • Accès : Gratuit et universel à une offre de soins publique (National Health Service - NHS).

2. Modèle Allemand (Bismarckien) :

   • Logique : Assurantielle.

   • Financement : Par les cotisations sociales assises sur les salaires.

   • Gestion : Par des caisses administrées par les partenaires sociaux, avec des contrats avec des offreurs de soins indépendants.

3. Modèle Libéral (USA) :

   • Logique : Optionnelle.

   • Financement : Principalement par des contrats d'assurance privée facultatifs.

En France, le système est historiquement bismarckien, basé sur la Sécurité sociale, mais connaît une convergence progressive avec d'autres modes de financement.

B. Répartition des Dépenses de Santé en France

La Consommation de Soins et de Biens Médicaux (CSBM) totale en 2023 s'élevait à milliards d'euros, soit € par habitant.

Principaux postes de dépense :

• Hôpital : de la CSBM, constituant le premier poste de dépense.

• Ambulatoire : .

• Médicaments et dispositifs médicaux : .

Ces éléments soulignent la complexité et l'interdépendance des différentes composantes du système de santé français, entre régulation étatique, autonomie des acteurs et enjeux financiers, le tout centré sur l'objectif d'améliorer la santé de la population.