Gestion des entorses de la cheville

Contexte et Définition de l'Entorse de la Cheville

L'entorse de la cheville est une lésion fréquente qui se caractérise par l'étirement ou la déchirure des ligaments de la cheville. Elle survient typiquement lors d'un mouvement forcé de l'articulation au-delà de ses limites physiologiques.

Anatomie de la Cheville

La cheville est une articulation complexe composée d'os (tibia, fibula, talus, calcanéus, et autres os du pied) et de ligaments qui stabilisent ces structures. Parmi les ligaments clés souvent affectés lors d'une entorse figurent les faisceaux talo-fibulaire postérieur et calcanéo-fibulaire.

Gradation de l'Entorse de la Cheville

Les entorses de la cheville sont classées en plusieurs stades selon la gravité de l'atteinte ligamentaire :

• Stade 1 - Entorse légère (foulure) : Il s'agit d'un simple étirement des ligaments. L'articulation reste généralement très fonctionnelle.

• Stade 2 - Entorse modérée : Cette forme implique un étirement des ligaments accompagné d'une déchirure partielle.

• Stade 3 - Entorse grave : Caractérisée par une rupture complète d'un ou plusieurs ligaments. Il peut arriver que la rupture soit accompagnée d'un arrachement osseux, où le tendon se détache de l'os en emportant un petit fragment osseux.

Facteurs de Risque

Plusieurs facteurs peuvent augmenter la probabilité de survenue d'une entorse de la cheville :

• Pratique de sports à risque : Certains sports sollicitent davantage la cheville et augmentent le risque d'entorse.

• Antécédents d'entorse : Une entorse précédente fragilise la cheville et prédispose à de nouvelles lésions.

• Hyperlaxité ligamentaire : Une souplesse excessive des ligaments peut réduire la stabilité de l'articulation.

• Âge : L'âge peut influencer la résistance des structures ligamentaires.

Interrogatoire Clinique

L'interrogatoire est une étape cruciale pour comprendre le contexte de l'entorse et identifier les signes de gravité :

• Antécédents : Recueillir les informations sur d'éventuelles entorses antérieures ou une hyperlaxité.

• Mode de vie et entourage : Évaluer le niveau d'activité physique et les conditions de vie du patient.

• Contexte et mécanisme de l'entorse : Le plus souvent lié à la pratique sportive, avec un mécanisme typique de varus équin.

• Craquement audible : Rechercher la présence d'un craquement au moment de l'accident.

• Douleurs et hématome : Évaluer l'intensité de la douleur et l'apparition d'un hématome.

• Signes de gravité :

  • Impotence fonctionnelle totale : Incapacité immédiate et persistante de poser le pied et de s'appuyer.

  • Hématome précoce en « œuf de pigeon » : Gonflement et coloration rapide au niveau de la malléole.

Examen Clinique

L'examen clinique permet d'évaluer l'étendue des dégâts et d'orienter le diagnostic :

• Examen global : Ne se limite pas à la cheville, mais inclut le pied et le genou.

• Recherche visuelle : Observer la présence d'ecchymose ou de déformation du pied.

• Palpation : Examiner les malléoles, les tendons, les ligaments et les os du pied pour localiser la douleur.

• Test de marche : Évaluer la capacité du patient à effectuer 4 pas en plein appui dans l'heure suivant l'accident (critère d'Ottawa).

Examens Paracliniques

Les examens paracliniques, principalement la radiographie, sont indiqués en présence de certains critères :

• Radiographie : Réalisée si les critères d'Ottawa sont présents.

• Critères d'Ottawa pour la cheville ou le pied : La radiographie est justifiée si l'un des signes suivants est présent :

  • Douleur à la malléole interne ou à la portion postérieure de la malléole (sur 6 cm).

  • Douleur à la malléole externe ou à la portion postérieure de la malléole (sur 6 cm).

  • Incapacité de mise en charge et de réaliser 4 pas (immédiatement et lors de l'examen).

  • Douleur à la base du 5^e métatarse.

  • Douleur à l'os naviculaire.

  • Douleur au "mid-foot" (médio-pied).

Thérapeutique et Prise en Charge

La prise en charge de l'entorse de la cheville suit des protocoles établis, évoluant selon la gravité.

Protocole RICE

Initialement, le protocole RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation) est fondamental :

1. Repos (Rest) :

   • Décharge avec appui (selon la douleur), déambulation limitée avec cannes anglaises (béquilles).

   • Reprise d'activité la plus rapide possible.

   • Thromboprophylaxie en l'absence d'appui.

2. Glaçage (Ice) : Appliquer de la glace 15-20 minutes toutes les 2-3 heures initialement.

3. Compression (Compression) : Utiliser un bandage ou un strapping de la cheville.

4. Surélévation (Elevation) : Maintenir la jambe surélevée pour réduire l'œdème.

Moyens d'Immobilisation

Selon la gravité de l'entorse, différents dispositifs d'immobilisation peuvent être utilisés :

• Attelle simple

• Botte de marche

• Attelle plâtrée postérieure

Durée d'Immobilisation et Rééducation

• Pour une entorse simple, une immobilisation de 3 semaines est généralement suffisante.

• Les entorses graves de la cheville nécessitent une immobilisation par botte (plâtrée ou en résine) pendant 6 semaines, avec des mesures sous plâtre associées et une absence d'appui en cas de fracture.

• En cas d'entorse de moyenne gravité, grave ou récidivante, une rééducation intensive par un kinésithérapeute est fortement recommandée pour prévenir les récidives.

• La reprise du sport est envisagée à 6 semaines pour une entorse moyenne, et à 12 semaines pour une entorse grave, avec l'utilisation d'une chevillière souple.

Points Clés à Retenir

• L'entorse de la cheville est classée en 3 stades selon l'atteinte ligamentaire.

• L'interrogatoire et l'examen clinique sont cruciaux pour identifier les signes de gravité.

• Les radiographies sont guidées par les critères d'Ottawa pour éviter des examens inutiles.

• Le protocole RICE est la première étape du traitement.

• L'immobilisation varie de 3 à 6 semaines selon la gravité, suivie d'une rééducation essentielle pour prévenir les récidives.