Généralités en cancérologie

Introduction à la Cancérologie

Cette présentation aborde les généralités en cancérologie, axées sur les processus tumoraux. Elle est destinée à l'UE 2.9 et est présentée par Dominique Béchade de l'Institut Bergonié à Bordeaux.

Objectifs Pédagogiques du Cours

• Connaître les circonstances de découverte des cancers.
• Identifier les buts des investigations cliniques et para-cliniques.
• Savoir évaluer l'état général du patient cancéreux.
• Comprendre que seul l'examen anatomopathologique affirme le diagnostic de cancer.
• Maîtriser les principes du bilan d'extension et la classification TNM (Tumeur, Ganglions (Nodes), Métastases), ainsi que ses implications thérapeutiques et pronostiques.

Introduction au Diagnostic du Cancer

Les cancers sont majoritairement diagnostiqués à un stade symptomatique, mais aucun signe clinique n'est spécifique. Le diagnostic doit être suspecté sur des arguments épidémiologiques, cliniques, et radiologiques/endoscopiques. Le diagnostic de cancer doit impérativement être affirmé par un examen histologique.

Les explorations ont trois objectifs principaux :

• Affirmer le diagnostic (diagnostic positif).
• Déterminer le stade du cancer (bilan d'extension).
• Déterminer l'état général du patient (bilan pré-thérapeutique), en considérant que les facteurs liés au patient influencent l'efficacité et la tolérance des traitements.

Circonstances de Découverte et Investigations Cliniques

Signes Fréquents de Découverte

• Signes généraux : altération de l'état général (AEG), fièvre prolongée, syndromes paranéoplasiques (troubles endocriniens, hématologiques, neurologiques, cutanés).
• Signes liés à l'extension tumorale : perception d'une masse ou d'une adénopathie, douleurs, signes fonctionnels liés à l'organe affecté, complications métastatiques (ex: métastase hépatique révélatrice), signes de compression (ex: OMI, syndrome cave).

L'Interrogatoire Clinique

Un interrogatoire détaillé est crucial et doit inclure :

• Les antécédents familiaux et personnels de cancers, pour détecter une possible prédisposition génétique (sujet jeune, cas multiples, cancers non liés épidémiologiquement).
• La recherche d'exposition à des cancérogènes (tabac, alcool, infections chroniques comme VHB/VHC/HPV/VIH, expositions professionnelles à des substances toxiques comme l'amiante, l'arsenic, etc.).

Évaluation de l'État Général et Examens Para-cliniques

Évaluation de l'État Général

L'évaluation comprend le poids habituel et la quantification de la perte de poids :

• Dénutrition : perte de poids > 5% en un mois ou > 10% en six mois.
• Utilisation d'échelles d'évaluation comme l'échelle de l'OMS et l'échelle de Karnofsky pour apprécier l'état général et l'activité du patient.

Échelle de l'OMS (

0 : Activité normale sans restriction.

1 : Activité physique importante restreinte, capable de travail léger.

2 : Ambulatoire, autonome, capable de travail léger, alité < 50% du temps.

3 : Autonomie très limitée, alité > 50% du temps.

4 : Complètement grabataire, totalement confiné au lit ou à la chaise.

L'Examen Clinique

L'examen clinique doit être complet, systématique et répété à chaque consultation. Il vise à :

• Décrire les caractéristiques d'une masse et l'état des aires ganglionnaires.
• Apprécier le terrain du patient et les comorbidités (cardio-vasculaires, respiratoires, neurologiques, psychiatriques).

Les Examens Para-cliniques

Ces examens sont utilisés pour le diagnostic positif et le bilan d'extension.

Examens Radiologiques

Ils confortent la suspicion diagnostique et guident la biopsie, sans affirmer le diagnostic :

• Échographie, Scanner, IRM.
• Scintigraphies, dont le TEP scan et le 18-fluorodéoxyglucose (FDG).

Examens Endoscopiques

Digestives, bronchiques, urologiques, ils permettent la réalisation de biopsies et de gestes thérapeutiques.

Examen Anatomopathologique et Classification TNM

L'Examen Anatomopathologique

C'est le seul examen qui affirme la nature maligne du cancer. Il précise les facteurs histopronostiques :

• Grade histologique (ex: score de Gleason pour le cancer de la prostate).
• Index mitotique (ex: cancer du sein, tumeurs neuroendocrines).
• Présence d'emboles tumoraux vasculaires ou lymphatiques, d'engainements péri-nerveux.

Il permet également des analyses supplémentaires comme :

• L'Immunohistochimie (ex: expression de la protéine HER2, cytokératines CK7, CK20).
• La Biologie moléculaire (FISH, RT-PCR).

Le Bilan d'Extension et la Classification TNM

Ce bilan est essentiel pour la stratégie thérapeutique et le pronostic (survie).

Il comprend :

• Bilan clinique : adénopathies, hépatomégalie.
• Bilan radiologique : Scanner TAP (thoraco-abdomino-pelvien), Scanner cérébral (non systématique), TEP-scan.
• Bilan biologique : hépatique (ASAT, ALAT, phosphatases alcalines, bilirubine), NFS, calcémie, et marqueurs tumoraux pour le suivi d'un cancer traité.

La Classification TNM

Elle précise l'extension locale, régionale et à distance du cancer et a une valeur pronostique :

• T (Tumeur) : extension tumorale primitive (de Tis à T4).
• N (Nodes) : ganglions loco-régionaux envahis (N+) ou non (N0).
• M (Métastases) : métastases (M+) ou non (M0).

Les catégories TNM sont regroupées en stades pour prévoir les différences de survie :

• Stade I : Contrôle local facile, guérison potentielle (70-90% des cas).
• Stade II : Extension loco-régionale avec risque de métastases occultes, contrôle loco-régional possible.
• Stade III : Extension aux organes de voisinage et forte probabilité de métastases occultes, contrôle loco-régional aléatoire.
• Stade IV : Métastatique.

Ces stades définissent les modalités de traitement. Par exemple, pour les cancers du côlon :

• Stade I : Surveillance après chirurgie.
• Stade II : Surveillance ou chimiothérapie adjuvante de 6 mois après chirurgie.
• Stade III : Chimiothérapie adjuvante de 6 mois après chirurgie.
• Stade IV : Chimiothérapie.

Ces stratégies thérapeutiques sont définies par des Recommandations officielles (ex: Thésaurus de la FFCD).