Classification et Exploration des Néphropathies

CLASSIFICATION DES NÉPHROPATHIES

Les néphropathies sont des maladies rénales qui peuvent se manifester par différents syndromes, reflétant le type d'atteinte rénale.

Syndrome Néphrotique

Il traduit une atteinte de la barrière de filtration glomérulaire (les podocytes), entraînant une fuite de protéines dans les urines.

• Protéinurie > 3 g/24h
• Hypoalbuminémie
• Œdèmes importants
• ± Hyperlipidémie
• Pas ou peu d’hématurie
• TA souvent normale

À retenir : "fuite de protéines" = néphrotique.

Syndrome Néphritique

Il traduit une inflammation du glomérule (glomérulonéphrite).

• Hématurie (urines rouges, GR dysmorphiques)
• Protéinurie modérée (<3 g/24h)
• HTA
• Œdèmes modérés
• Baisse du DFG → IRA possible

À retenir : "inflammation et sang dans les urines" = néphritique.

Lien avec les Néphropathies

Chaque néphropathie peut se manifester par :

• Un syndrome néphrotique pur (ex : Glomérulonéphrite Extramembraneuse - GEM)
• Un syndrome néphritique (ex : Néphropathie à IgA - Berger)
• Un syndrome mixte (les deux signes : ex : lupus, certaines formes de glomérulonéphrite)

Classification des Néphropathies

Néphropathies Glomérulaires (atteinte du filtre)

Maladie	Mécanisme	Clinique typique	À retenir
GEM (Glomérulonéphrite Extramembraneuse)	Auto-anticorps anti-podocytes, dépôts IgG extra-membranaires	Syndrome néphrotique pur	Pas d’hématurie, dépôts granuleux en immunofluorescence
Néphropathie à IgA (Berger)	Dépôts mésangiaux d’IgA	Hématurie après infection ORL	Syndrome néphritique lent
Néphropathie Diabétique	Hyperglycémie chronique → sclérose glomérulaire	Protéinurie progressive A2→A3	Reins de taille normale, rétinopathie associée

Néphropathies Tubulo-Interstitielles (atteinte du tissu de soutien)

Type	Cause	Clinique	Points clés
Nécrose Tubulaire Aiguë	Ischémie ou toxique	IRA, peu de protéinurie	Réversible si cause corrigée
Néphrite Interstitielle Aiguë	Allergie à médoc (AINS, ATB, IPP)	Fièvre + rash + éosinophilie + IRA	Arrêt du médicament
Forme Chronique	Médocs, obstruction, métabolique	IRC lente, peu de signes urinaires	Polyurie, pas d’œdèmes

Néphropathies Vasculaires

Type	Contexte	Clinique	À retenir
Néphroangiosclérose Bénigne	HTA ancienne	IRC lente, pas de protéinurie	Reins petits, hypertrophie ventriculaire gauche
Néphropathie Ischémique	Sténose artérielle	HTA rebelle, IR	Diagnostic doppler/IRM

Néphropathies Kystiques et Héréditaires

Maladie	Particularité	À retenir
Polykystose Rénale AD	Reins énormes, HTA précoce	IRC lente, kystes hépatiques, risque d’AVC

EXPLORATION D'UNE MALADIE RÉNALE

Comment explorer une maladie rénale ?

• Créatininémie et estimation du DFG (CKD-EPI)
• Protéinurie / Rapport Albumine/Créatinine (RAC)
• Bandelette urinaire (hématurie, leucocytes + sédiment urinaire si besoin)
• Échographie rénale (taille, épaisseur, différenciation cortico-médullaire, dilatation, malformation) +/- biopsie
• Tension artérielle (auto-mesure)

Créatininémie

La créatinine est un produit de dégradation du phosphate de créatine musculaire. Sa concentration dépend de la masse musculaire et de l’élimination rénale. Valeurs normales : 7 et 13 mg/L (ou 65 à 120 µmol/L).

Estimation du DFG

Les formules MDRD et CKD-EPI sont utilisables si la créatinine est stable et la masse musculaire "standard".

Limites des formules :

• Insuffisance Rénale Aiguë (IRA) (variation rapide) → non valable
• Œdèmes/hémodilution
• Masse musculaire hors normes (dénutrition, culturisme, amputation, paraplégie, obésité sévère).

Dans ces cas, un DFG mesuré est nécessaire.

DFG mesuré à l’iohexol

Le principe est de suivre la clairance d'une substance exogène filtrée, non sécrétée, non réabsorbée.

• Clairance plasmatique (la plus utilisée) : on suit la décroissance de la concentration plasmatique (prises de sang sériées).
• Clairance rénale : on dose le plasma + les urines (recueils horaires) → plus exacte, mais plus lourde logistique.

Limites / sources d’erreurs :

• Timing exact des prélèvements = crucial.
• Long (4–6 h, parfois H24) → peu compatible urgences/fragiles/poly-pathologiques ; nombreux prélèvements.
• Technique de dosage (HPLC/spectrométrie) pas disponible partout.
• Hydratation :
  • Hyperhydraté → dilution → DFG surestimé (plasmatique)
  • Déshydraté → sous-estimé car concentré
  • La clairance rénale est moins sensible à ce biais.
• Insuffisance cardiaque/obésité : volumes de distribution atypiques → cinétique perturbée.
• Fonction rénale fluctuante (choc, déshydratation aiguë) : valeur instantanée non représentative.
• Allergie à l’iode : contre-indication.

Idée simple : si l’iohexol disparaît bien du sang, c’est que les reins épurent → DFG bon.

Analyse d’urines

Qualitatif

• Bandelette urinaire : dépistage albuminurie/hématurie
  • Faux positifs : bandelette ancienne, urines alcalines (pH>8), antiseptique
  • Faux négatifs : peu sensible aux globulines et chaînes légères
  • Sensibilité : 100–200 mg/L
  • Si positive, faire un RAC.

Quantification

• Référence : collecte de 24 h (g/24h). Pourquoi pas g/L ? Parce que g/L dépend de la dilution (apports hydriques) → sous/surestimation. La quantité sur 24 h est constante pour juger la fuite.
• Alternative pratique : RAC (rapport albumine/créatinine sur spot) = mg/g ou mg/mmol.

Seuils RAC (albuminurie)

• A1 : <30 mg/g (<3 mg/mmol) – normal
• A2 : 30–300 mg/g (3–30 mg/mmol) – micro-albuminurie (maladie glomérulaire débutante)
• A3 : >300 mg/g (>30 mg/mmol) – macro-albuminurie (maladie glomérulaire confirmée)

Cytologie urinaire

Hématurie Microscopique si > 10 hématies/µL (~10 000/mL).

• Origine glomérulaire : hématies dysmorphiques + cylindres hématiques (protéine de Tamm-Horsfall moulant les GR) → orientation rénale.
• Origine urologique = la plus fréquente (infection, lithiase, tumeurs).

Échographie rénale

• Taille des reins, épaisseur corticale, différenciation cortico-médullaire
• Dilatation des cavités pyélocalicielles
• Présence de kystes, malformations (rein unique, atrophique, ectopique, fer à cheval)
• Doppler : en 2^e intention si suspicion de sténose de l'artère rénale.

Biopsie rénale

Avant : bilan d’hémostase, groupe/Rh, arrêt anti-agrégants/anticoagulants, contrôle TA, consentement.

Technique : échoguidée, décubitus ventral, anesthésie locale, 2 cylindres (microscopie optique + immunofluorescence congelée).

Surveillance : 24 h, scope TA/FC, surveillance urines.

Risques : hématurie, hématome rénal (rare mais parfois majeur → embolisation), fistule artério-veineuse, douleur ; infection exceptionnelle.

Immunofluorescence (IF) : clé pour typer les dépôts (IgA/IgG/IgM/C3/C1q/chaînes légères/fibrinogène).

Hypertension et mesure tensionnelle

• Auto-mesure : 3 mesures le matin + 3 mesures le soir sur 3 jours au repos. Faire la moyenne. Seuil HTA automesure = 135/85 mmHg (en consultation 135/85).
• Mauvais brassard : trop petit = tension GRANDE, trop grand = tension PETITE.

DÉFINITIONS IMPORTANTES

• IRA : créatininémie ↑ >50% en <7 jours
• IRC : DFGe <60 ml/min/1,73 m² >3 mois
• Néphrotique = surtout biologique : protéinurie >3 g/24h, hypoalbuminémie, ± hyperlipidémie → œdèmes.
• Néphritique = clinico-biologique : hématurie, protéinurie modérée, HTA, DFG ↓ (IRA possible), œdèmes modérés.

REIN – VUE D’ENSEMBLE

Structure Macroscopique

• Capsule : fine enveloppe fibreuse.
• Cortex : épaisseur ≈ 1 cm, contient glomérules + tubules contournés → filtration, réabsorption, sécrétion.
• Médullaire : pyramides de Malpighi → concentration de l’urine.
• Sinus rénal : calices mineurs → majeurs → bassinet → uretère.
• Hile rénal : passage des vaisseaux + uretère.

Néphron (~1 million/rein)

• Corpuscule = glomérule + capsule de Bowman → filtration.
• Tubule = proximal → anse de Henle → distal → collecteur → réabsorption + sécrétion.

Cortex / Médullaire

• Cortex : ~90 % du flux sanguin → zone fonctionnelle principale.
• Médullaire : peu vascularisée → maintient gradient osmotique.

À retenir : Rein très vascularisé → filtration + réabsorption + sécrétion. Néphron = unité fonctionnelle → équilibre hydro-électrolytique et formation de l’urine.

ÉRYTHROPOÏÉTINE (EPO) ET ANÉMIE

Où et pourquoi l’EPO est produite

• Produite par les cellules interstitielles péritubulaires du cortex rénal.
• Stimulus : l’hypoxie, c’est-à-dire une baisse de l’oxygène dans le tissu rénal.
• Cela peut venir :
  • d’une anémie (moins de GR → moins d’O₂ transporté),
  • d’une altitude élevée,
  • ou d’une maladie respiratoire.

Ces cellules "sentent" l’hypoxie et sécrètent l’EPO, qui stimule la moelle osseuse à produire plus de globules rouges.

Avant de donner de l’EPO

Vérifier que la moelle a les matières premières nécessaires :

• Ferritine → stock de fer.
• Coefficient de saturation de la transferrine (CST) → fer disponible immédiatement.

Objectifs :

• Ferritine : entre 200 et 500 µg/L (chez dialysé).
• CST : entre 20 et 50 %.

Si ces valeurs sont basses → on donne du fer IV avant ou en même temps que l’EPO. Sinon, l’EPO "ordonne" de fabriquer, mais la moelle n’a rien pour produire → inefficace.

Les types d’anémie (selon le VGM)

• Normocytaire (VGM normal, 80–100 fL) → typique de l’insuffisance rénale chronique.
  • Mécanisme : déficit en EPO.
• Microcytaire (VGM < 80 fL) → souvent carence en fer.
• Macrocytaire (VGM > 100 fL) → souvent carence en vitamine B12 ou folates.

Le VGM (volume globulaire moyen) donne la "taille moyenne" des globules rouges et oriente vers la cause de l’anémie.

Les bilans à toujours demander

Pour analyser une anémie, on vérifie toujours :

• Hémoglobine (Hb) → quantifie la sévérité.
• VGM → taille des GR (micro, normo, macro).
• Réticulocytes → capacité de la moelle à répondre :
  • Si réticulocytes bas → production insuffisante (carence, IRC).
  • Si hauts → moelle active (saignement ou hémolyse).
• Ferritine, CST → statut martial.
• ± Vitamine B12, folates si macrocytose.
• ± CRP si suspicion d’inflammation (carence fonctionnelle).

En résumé : L’EPO est produite dans le rein en cas d’hypoxie → stimule la moelle. Avant d’en donner, il faut s’assurer que le fer est suffisant (ferritine + CST). L’anémie peut être normocytaire (IRC), microcytaire (fer) ou macrocytaire (B12/folate). Le bilan complet = Hb, VGM, réticulocytes, ferritine, CST, B12, folate, CRP.

FILTRATION GLOMÉRULAIRE ET DFG

Filtration glomérulaire et DFG

• Filtration glomérulaire : passage du plasma sanguin (sans les protéines) à travers la barrière glomérulaire (endothélium fenestré + membrane basale + podocytes) vers la capsule de Bowman.
• Débit de Filtration Glomérulaire (DFG) : volume de plasma filtré par minute par les deux reins (~120 mL/min/1,73m²).

Dépend de :

• Pression hydrostatique glomérulaire (↑ favorise la filtration)
• Pression oncotique plasmatique et pression capsulaire (↓ la filtration)
• Surface et perméabilité du glomérule

Gradient osmotique cortico-papillaire

• Définition : gradient croissant d’osmolarité du cortex (~300 mOsm/L) vers la papille (~1200 mOsm/L).
• Origine :
  • Contre-courant entre anse de Henlé, vasa recta et canal collecteur.
  • Rôle clé de l’anse de Henlé : segment descendant perméable à l’eau / ascendant imperméable à l’eau mais actif pour NaCl.
• Rôle : permet la concentration ou dilution des urines sous contrôle de l’ADH.
• Suppression : apport hydrique massif, inhibition de l’ADH, diurétiques de l’anse.

Mécanisme d’action des diurétiques (résumé)

	Classe	Site d’action	Mécanisme	Exemple
Diurétiques de l’anse	Anse ascendante	Inhibition du cotransport Na⁺/K⁺/2Cl⁻	Furosémide
Thiazidiques	Tube contourné distal	Inhibition Na⁺/Cl⁻	Hydrochlorothiazide
Épargneurs de K⁺	Tube collecteur	Antagoniste aldostérone ou bloc Na⁺	Spironolactone, amiloride
Osmotiques	Tubule proximal et anse	Retiennent l’eau par effet osmotique	Mannitol
Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique	Proximal	Inhibe réabsorption Na⁺/HCO₃⁻	Acétazolamide

Sémiologie de l’état d’hydratation extracellulaire

• Hypovolémie : pli cutané, hypotension, tachycardie, oligurie, perte de poids.
• Hypervolémie : œdèmes, prise de poids, turgescence jugulaire, dyspnée.
• Bilan : poids, diurèse, ionogramme, hématocrite, créatinine.

Hypokaliémie par corticoïdes

Les corticoïdes → effet minéralocorticoïde → ↑ réabsorption de Na⁺ et excrétion de K⁺ au niveau du tube collecteur (activation des canaux ENaC). ➡️ Résultat : fuite urinaire de K⁺ → hypokaliémie.

Trou anionique plasmatique (TA)

• Formule : TA = (Na⁺ + K⁺) – (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 12 ± 4 mmol/L
• Intérêt : détecter une acidose métabolique à anions non dosés (lactates, cétones, sulfates…).

Élimination des ions H⁺

• Tubule proximal : sécrétion H⁺ ↔ réabsorption HCO₃⁻.
• Tube distal : sécrétion active de H⁺ via pompes H⁺-ATPase (cellules intercalaires α).
• But : maintenir le pH sanguin (7,40).

Hypocalcémie dans l’insuffisance rénale chronique

• ↓ DFG → ↓ excrétion phosphate → hyperphosphatémie → fixation du Ca²⁺ → hypocalcémie.
• ↓ synthèse de calcitriol (vit. D active) → ↓ absorption intestinale de Ca²⁺. ➡️ Stimule la PTH → hyperparathyroïdie secondaire.

Mesure du DFG par clairance à l’iohexol

Principe : clairance d’une substance exogène librement filtrée, non sécrétée, non réabsorbée.

Protocole :

1. Injection IV d’iohexol.
2. Prélèvements sanguins à intervalles réguliers (30 min – 4 h).
3. Dosage de la concentration plasmatique.
4. Calcul du DFG = (Dose injectée) / (Aire sous la courbe [C]×temps).

Analyse d’une protéinurie

• Qualitative : bandelette urinaire (albumine principalement).
• Quantitative :
  • Rapport Protéines/Créatinine urinaire (spot)
  • Ou collecte 24h (normal <150 mg/j).
• Type :
  • Glomérulaire (albumine ↑)
  • Tubulaire (petites protéines ↑)
  • Mixte

Ponction-biopsie rénale (PBR)

Procédure : sous échographie, aiguille dans le cortex rénal après anesthésie locale.

Risques : hématurie, hématome, douleur, très rarement saignement grave.

Bénéfices : diagnostic étiologique précis des néphropathies, adaptation du traitement.

Explication au patient : geste rapide, sous anesthésie, surveillance post-geste 24h.

IEC et insuffisance rénale aiguë

Les IEC bloquent l’angiotensine II → ↓ vasoconstriction de l’artériole efférente → ↓ pression de filtration glomérulaire. ➡️ Risque d’IRA fonctionnelle surtout en cas d’hypovolémie ou sténose bilatérale des artères rénales.

IRA obstructive et diurèse conservée

L’obstacle est partiel ou intermittent → pression rétrograde augmente mais la filtration persiste → diurèse maintenue.

Théorie de Barry Brenner (réduction néphronique)

↓ nombre de néphrons → hyperfiltration des néphrons restants → hypertrophie glomérulaire → sclérose progressive → aggravation de la perte néphronique. ➡️ Cercle vicieux → insuffisance rénale chronique.

Fonction rénale à 80 ans

DFG physiologiquement ↓ d’environ 1 mL/min/an dès 40 ans → ≈ 60–70 mL/min à 80 ans. Cause : perte néphronique liée à l’âge, sclérose vasculaire, fibrose interstitielle. Fonction rénale conservée si adaptation métabolique et absence de pathologie.

APPAREIL JUXTA-GLOMÉRULAIRE (AJG)

Localisation

Zone de contact entre :

• l’artériole afférente,
• et le tube contourné distal du néphron.

C’est le point de contrôle du débit de filtration glomérulaire (DFG).

Rôle global

L’AJG détecte les variations de pression et de concentration en NaCl, et adapte la sécrétion de rénine → activation du SRAA → maintien du DFG et de la pression artérielle.

Composition

1. Cellules juxtaglomérulaires (granulaires)

   → situées dans la paroi de l’artériole afférente. → sécrètent la rénine (barorécepteurs).

2. Macula densa

   → située dans le tube distal. → détecte la concentration en NaCl. → si NaCl ↓ → stimule la libération de rénine → feed-back tubulo-glomérulaire.

3. Cellules mésangiales extraglomérulaires

   → assurent la transmission du signal entre la macula densa et les cellules juxtaglomérulaires.

Mécanisme de régulation

↓ NaCl → activation de la macula densa → libération de rénine → activation du SRAA → vasoconstriction efférente + réabsorption de Na⁺ et eau → DFG et PA restaurés.

DIURÉTIQUES

Définition

Les diurétiques sont des médicaments qui augmentent l’excrétion urinaire de sodium et d’eau. Ils agissent en bloquant la réabsorption de Na⁺ dans différents segments du néphron.

• Les diurétiques modifient la réabsorption de Na⁺ → entraînent une diurèse secondaire d’eau.
• Les diurétiques de l’anse sont les plus puissants mais altèrent le gradient cortico-papillaire.
• Les épargneurs de K⁺ sont faibles mais utiles en association pour prévenir l’hypokaliémie.

Classes principales et sites d’action

	Classe	Site d’action	Mécanisme	Action	EI majeurs
Diurétiques de l’anse (furosémide, bumétanide, torasémide)	Branche ascendante large de l’anse de Henle	Inhibition du cotransport Na⁺/K⁺/2Cl⁻ (NKCC2)	Diurèse très puissante, natriurèse, perte K⁺, dilution médullaire (perte du gradient)	Hypokaliémie, alcalose métabolique, hyponatrémie, ototoxicité
Thiazidiques (hydrochlorothiazide, indapamide)	Tube contourné distal	Inhibition du symport Na⁺/Cl⁻ (NCC)	Diurèse modérée, natriurèse, perte K⁺, ↑ Ca²⁺ sanguin	Hypokaliémie, alcalose métabolique, hyponatrémie, hyperuricémie
Épargneurs potassiques – antagonistes de l’aldostérone (spironolactone, éplérénone)	Tube collecteur	Blocage du récepteur aldostérone → ↓ ENaC et ↓ Na⁺/K⁺ ATPase	Faible diurèse, natriurèse modérée, ↓ sécrétion K⁺ (préserve K⁺)	Hyperkaliémie, gynécomastie (spironolactone)
Épargneurs potassiques (amiloride, triamtérène)	Tube collecteur (cellules principales)	Blocage direct du canal ENaC apical	Faible diurèse, natriurèse modérée, ↓ sécrétion K⁺	Hyperkaliémie
Diurétiques osmotiques (mannitol)	Tube proximal	Substances filtrées non réabsorbées qui retiennent l’eau par osmose	↑ Débit urinaire, ↓ pression intracrânienne et intraoculaire	Risque d’hypernatrémie, expansion volémique transitoire
Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (acétazolamide)	Tube proximal	Inhibition anhydrase carbonique → ↓ réabsorption NaHCO₃	Diurèse modérée, alcalinisation des urines, acidose métabolique	Acidose métabolique, hypokaliémie

À retenir : Le site d’action = segment spécifique du néphron. Les diurétiques agissent sur les transporteurs de Na⁺ → ↑ excrétion Na⁺ et eau. Chaque classe a des effets indésirables caractéristiques (hypo ou hyperkaliémie).

FILTRATION GLOMÉRULAIRE ET DFG

Définition

La filtration glomérulaire est le passage du plasma sanguin (sans cellules ni grosses protéines) des capillaires glomérulaires vers la capsule de Bowman. Le DFG est le volume de plasma filtré par l’ensemble des glomérules des deux reins par minute.

Paramètres clés

Paramètre	Valeur	Remarque
Débit sanguin rénal (DSR)	≈ 1 000 mL/min (20% du débit cardiaque 5L/min)	Plasma 55%+ cellules 45%
Débit plasmatique rénal (DPR)	≈ 600 mL/min	Plasma seul
DFG	≈ 120 mL/min/1,73 m² (≈ 180 L/jour)	Ultrafiltrat produit
Fraction de filtration (FF)	≈ 20 %	DFG ÷ DPR
Plasma	≈ 55 %	Eau ≈ 90 % Protéines plasmatiques ≈ 7 % (albumine, globulines, fibrinogène) Autres solutés ≈ 3 % (nutriments, hormones, électrolytes, déchets métaboliques, gaz dissous)
Hématocrite	≈45 %	Proportion d’érythrocytes dans le sang

Si tu es déshydraté(e) :

• Le plasma diminue (perte d’eau)
• Les globules rouges sont “concentrés”
• Hématocrite ↑ (hémoconcentration)

Si tu es surchargé(e) en eau (hyperhydratation) :

• Le plasma augmente (plus d’eau)
• Les globules rouges sont “dilués”
• Hématocrite ↓ (hémodilution)

Mécanismes de la filtration glomérulaire

Barrière de filtration glomérulaire (3 couches)

• Endothélium fenestré : empêche passage des cellules sanguines.
• Membrane basale glomérulaire (MBG) : barrière de taille et de charge.
• Fentes de filtration des podocytes : diaphragmes de fente, sélection finale.

La filtration glomérulaire

Les deux déterminants physiques de la filtration glomérulaire sont la perméabilité de la barrière glomérulaire et la force motrice de pression de part et d’autre de la barrière, suivant la relation (loi de Starling)

• Kf, coefficient de filtration, produit du coefficient de perméabilité de la barrière de filtration et de la surface de filtration ;

Pression d’ultrafiltration (PUF) : différence des gradients de pression hydrostatiques et oncotiques entre le capillaire glomérulaire et le compartiment tubulaire.

La concentration de protéines dans la chambre urinaire est habituellement minime et la pression oncotique résultante virtuellement nulle.

Facteurs influençant le DFG

Au total, les facteurs modulant la filtration glomérulaire sont

• les pressions hydrostatiques et oncotiques dans le capillaire glomérulaire ;
• la pression hydrostatique dans la chambre urinaire (augmentée en cas d’obstacle sur la voie excrétrice) ;
• le débit plasmatique glomérulaire ;
• la perméabilité et la surface glomérulaires (qui peuvent varier sous l’influence de l’angiotensine II, par exemple) ;
• le tonus des artérioles afférentes et efférentes.

Mesure du DFG

• Méthode de référence (gold standard) : clairance de l’inuline (substance exogène filtrée, ni réabsorbée ni sécrétée).
• En pratique : estimation par clairance de la créatinine ou formules (CKD-EPI, MDRD).

Intérêt clinique

• Évaluer la fonction rénale (diagnostic et suivi de l’insuffisance rénale).
• Adapter les doses de médicaments éliminés par le rein.
• Classer la maladie rénale chronique (stades KDIGO G1 à G5 selon le DFG).

À retenir : Le DFG normal est ≈ 120 mL/min/1,73 m². Le rein filtre ≈ 180 L/jour, mais réabsorbe 99 % → urine finale 1–2 L/jour. La fraction de filtration est ≈ 20 %. Le DFG dépend du tonus des artérioles, des pressions et de la perméabilité glomérulaire.

GRADIENT OSMOTIQUE CORTICO-PAPILLAIRE

Définition

Le gradient osmotique cortico-papillaire est l’augmentation progressive de l’osmolarité du milieu interstitiel rénal du cortex (~300 mOsm/L) vers la médullaire profonde (jusqu’à 1 200 mOsm/L chez l’homme). Ce gradient est indispensable pour permettre la réabsorption d’eau sous ADH et la concentration des urines.

Comment le gradient est créé

Mécanisme	Description
Réabsorption active de NaCl sans eau (anse ascendante large)	La branche ascendante épaisse de l’anse de Henle pompe activement Na⁺, K⁺, Cl⁻ hors du tubule, mais est imperméable à l’eau. Cela augmente l’osmolarité de l’interstitium médullaire.
Perméabilité à l’eau de la branche descendante	La branche descendante fine de l’anse est perméable à l’eau (qui sort) mais pas aux solutés, ce qui concentre le liquide tubulaire en descendant.
Recyclage de l’urée	Dans la médullaire interne, l’urée sort du tube collecteur sous l’effet de l’ADH et revient dans l’anse, augmentant l’osmolarité interstitielle.
Système à contre-courant	La disposition en épingle à cheveux des anses de Henle et des vasa recta (capillaires médullaires) permet de multiplier et maintenir le gradient (mécanisme multiplicateur et échangeur à contre-courant).

Rôle du gradient

• Permet la réabsorption passive d’eau du tube collecteur en présence d’ADH.
• Permet la concentration des urines lors de restriction hydrique.
• Sans gradient, même avec ADH, l’eau ne serait pas réabsorbée efficacement.

Comment le gradient peut être altéré / disparaître

Situation	Effet
Diurétiques de l’anse (furosémide, bumétanide)	Inhibent le NKCC2 dans l’anse ascendante large → empêchent la création du gradient.
Augmentation du flux sanguin médullaire	“Wash-out” : le gradient est “lavé” par un flux sanguin médullaire trop élevé.
Perte de néphrons médullaires (insuffisance rénale avancée)	Moins d’anses profondes → gradient réduit.
Déficit d’ADH (diabète insipide central) ou résistance à l’ADH (diabète insipide néphrogénique)	Collecteur reste imperméable → l’urine est diluée même si le gradient existe.

À retenir : Gradient cortico-papillaire = socle du mécanisme de concentration des urines. Créé par réabsorption active de NaCl sans eau + perméabilité à l’eau + recyclage de l’urée. Maintenu par le système à contre-courant (anses + vasa recta). Indispensable pour l’action de l’ADH. Diurétiques de l’anse et “wash-out” médullaire peuvent le faire disparaître.