BPCO : Définition, Diagnostic et Classification

La Bronchopneumopathie Chronique Obstructive (BPCO)

La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie respiratoire chronique, lentement progressive, caractérisée par un trouble ventilatoire obstructif, peu ou pas réversible. Elle est très souvent liée à une intoxication tabagique et peut conduire à une insuffisance respiratoire chronique.

1. Définition et Caractéristiques

• La BPCO inclut :

  • La bronchite chronique obstructive.

  • L'emphysème, caractérisé par la destruction des parois alvéolaires.

• Les maladies sont différentes mais partagent parfois des zones de recouvrement et nécessitent des traitements différents.

2. Bronchite Chronique

La bronchite chronique est une définition clinique basée sur les symptômes. Elle se caractérise par :

• Une hypersécrétion muqueuse bronchique chronique.

• Une toux et/ou une expectoration quotidienne.

• Ces symptômes doivent être présents pendant au moins trois mois par an et ce, pendant au moins deux années consécutives.

Anatomopathologie de la Bronchite Chronique

• L'aspect normal des bronches montre un tapis muqueux intact et des cellules ciliées.

• Dans la bronchite chronique, on observe une rupture du tapis muqueux, une métaplasie malpighienne et la présence de cellules caliciformes, produisant un mucus excessif et visqueux.

3. Bronchite Chronique avec Trouble Ventilatoire Obstructif

Il s'agit d'une bronchite chronique associée à une obstruction permanente des voies aériennes. Le diagnostic est confirmé par des Explorations Fonctionnelles Respiratoires (EFR) qui montrent :

• Un rapport VEMS/CVF < 70% (Volume Expiratoire Maximal par Seconde / Capacité Vitale Forcée).

• Cela peut conduire à une insuffisance respiratoire chronique et une hypoxémie de repos.

4. Emphysème

L'emphysème est une augmentation de la taille, au-dessus de la normale, des espaces aériens distaux au-delà de la bronchiole terminale. Cela est dû à :

• Une dilatation des espaces aériens.

• Une rupture alvéolaire, résultant de la destruction des parois alvéolaires par l'activité protéase qui digère la matrice extracellulaire.

• Cela entraîne une destruction des fibres élastiques, comme le montre l'imagerie.

5. Épidémiologie de la BPCO

• Fréquente (5%-7% de la population adulte).

• Sous-diagnostiquée, avec des disparités géographiques et peu de différences entre hommes et femmes.

• Cause une morbidité importante et est la 2ème cause d'invalidité.

• Entraîne un recours aux soins élevé, des co-morbidités fréquentes et un coût social et médical important.

• La mortalité est élevée et en augmentation, notamment chez les femmes.

Historiquement, la BPCO était la 6ème cause de mortalité en 1990 et devrait devenir la 3ème en 2020 (derrière les pathologies coronariennes et neuro-vasculaires).

6. Composantes de l'Obstruction Bronchique

L'obstruction est multi-factorielle :

1. Sécrétions bronchiques : augmentation de la quantité et de la viscosité du mucus.

2. Œdème de la muqueuse.

3. Contraction du muscle lisse bronchique (bronchospasme).

4. Diminution des forces de rétraction élastique dues à l'emphysème.

7. Diagnostic Clinique

Les signes sont souvent banalisés, surtout chez les fumeurs.

7.1. Interrogatoire

• Toux chronique et expectoration.

• Dyspnée : apparaît à un stade tardif (évaluée par l'EVA ou l'échelle de dyspnée).

• Antécédents familiaux de BPCO.

• Recherche de SAHOS (Syndrome d'Apnées-Hypopnées Obstructives du Sommeil) associé.

• Co-morbidités (notamment cardiaques).

• Traitements en cours.

7.2. Examen Clinique Général

• Souvent pauvre et peut être normal au début.

• Évaluation du poids et de l'IMC (indice de masse corporelle).

• Auscultation : peut révéler des ronchi et des sibilants.

• Inspection : recherche de signes de gravité.

  • Cyanose.

  • Polypnée (respiration rapide et superficielle).

  • Usage des muscles respiratoires accessoires.

  • Respiration abdominale paradoxale.

  • Hippocratisme digital (rarissime en BPCO).

  • Signes d'insuffisance cardiaque droite.

7.3. Phénotypes Cliniques

7.4. Échelle de Dyspnée (MRC)

8. Examens Complémentaires

8.1. Explorations Fonctionnelles Respiratoires (EFR)

Indispensables au diagnostic et au suivi, les EFR mesurent :

• Le VEMS (Volume Expiratoire Maximal par Seconde) : indicateur clé.

• La Capacité Vitale (CV).

• Les volumes non mobilisables.

• La réversibilité de l'obstruction.

8.2. Gaz du Sang Artériels

Mesurent le pH, la PaCO et la PaO pour évaluer l'insuffisance respiratoire.

8.3. Radiographie Thoracique (Face + Profil)

Permet de rechercher des signes d'emphysème (hyperclarté, distension) ou des complications.

8.4. Bilan Sanguin (NFS)

Recherche une polyglobulie (augmentation des globules rouges), signe d'hypoxémie chronique.

8.5. Test de Marche de 6 Minutes

Évalue la tolérance à l'effort et le retentissement de la maladie sur la vie quotidienne.

8.6. Piko-6®

C'est un spiromètre portable qui mesure le VEMS et le VEM6.

• Il est simple, robuste et peu coûteux.

• Sensibilité 90% - Spécificité 80%.

• L'interprétation dépend de l'âge, de la taille et du sexe.

• Les résultats sont codés par couleur :

  • Vert : VEMS/VEM6 > 0,8 (a priori pas d'obstruction).

  • Jaune : 0,7 < VEMS/VEM6 < 0,8 (bilan spécialisé nécessaire si facteurs de risque ou symptômes).

  • Rouge : VEMS/VEM6 < 0,7 (bilan spécialisé indispensable).

9. Classification de la Sévérité (GOLD)

Le diagnostic de BPCO est établi si le rapport VEMS/CV est < 0.7 après bronchodilatateur.

Score BODE (Body Mass Index, Obstruction, Dyspnea, Exercise Capacity)

Le score BODE est un indicateur pronostique et de sévérité de la BPCO :

10. Prise en Charge Thérapeutique

10.1. Principes Généraux

• Arrêt du tabac +++.

• Vaccination antigrippale et antipneumococcique.

10.2. Traitement des Composantes de l'Obstruction

10.3. Traitement des Conséquences de l'Obstruction

10.4. Traitements Non Recommandés ou Contre-Indiqués

enne prouvée. Mucolytiques Non recommandés en routine. Agents anti-oxydants Peuvent être utilisés chez les patients ayant des exacerbations répétées. Immunorégulateurs Non recommandés. Antitussifs Contre-indiqués car la toux est un mécanisme de défense. Stimulants respiratoires Non recommandés en prescription régulière. Benzodiazépines, narcotiques Contre-indiqués en raison des risques de dépression respiratoire.

11. Information et Éducation Thérapeutique

L'éducation du patient et de son entourage est primordiale :

• Information sur les facteurs de risque.

• Information générale sur la BPCO.

• Formation à la prise correcte des inhalateurs +++.

• Apprendre à reconnaître les exacerbations et quand recourir au médecin.

• Information sur l'oxygénothérapie.

• Information sur le suivi régulier.

12. Approche Multidisciplinaire

La prise en charge de la BPCO nécessite une équipe :

• Médecin généraliste (MG) : rôle central.

• Pneumologue : spécialiste.

• Kinésithérapeute : pour la réhabilitation respiratoire.

• Paramédicaux (infirmiers, diététiciens, psychologues).

La collaboration dépend des stades de la maladie et des objectifs de traitement.

13. Exacerbations de BPCO

Une exacerbation est une aggravation aiguë des symptômes. Elle se caractérise par :

• Critères diagnostiques :

  • Augmentation du volume des expectorations.

  • Expectoration plus colorée (purulente).

  • Aggravation de la dyspnée.

• Sévérité : évaluation des signes de gravité immédiate et du risque de décompensation respiratoire.

13.1. Signes de Gravité Cliniques

• Respiratoires :

  • Dyspnée de repos.

  • Cyanose.

  • Fréquence respiratoire > 25/min.

  • Usage des muscles respiratoires accessoires.

  • Respiration abdominale paradoxale.

  • Toux inefficace.

  • Saturation au doigt (SpO2) < 90%.

• Cardiaques :

  • Tachycardie > 110/min.

  • Hypotension.

  • Troubles du rythme.

  • Marbrures.

  • Œdème des membres inférieurs.

• Neurologiques (signes d'hypercapnie) :

  • Agitation.

  • Confusion, obnubilation.

  • Astérixis.

  • Coma (stade ultime).

13.2. Signes Biologiques de Gravité (Gaz du Sang)

• Hypoxémie : PaO < 55 mmHg (7,33 kPa).

• Hypercapnie : PaCO > 45 mmHg (6 kPa).

• Acidose respiratoire : pH < 7,38.

13.3. Traitement des Exacerbations

• Kinésithérapie respiratoire.

• Bronchodilatateurs (courte durée d'action).

• Corticoïdes systémiques (CSO) si bronchospasme important, pour une courte durée (8-10 jours).

• Antibiothérapie à large spectre si signes d'infection bactérienne (expectoration purulente, fièvre).

• Recherche de diagnostics différentiels.

14. Insuffisance Respiratoire Chronique (IRC)

L'IRC est l'incapacité de l'appareil respiratoire à assurer une hématose normale en état stable et au repos.

• Pas de seuil unique défini, mais typiquement :

  • PaO < 70 mmHg.

  • PaCO normale ou élevée.

14.1. Indications de l'Oxygénothérapie de Longue Durée (OLD)

L'OLD est indiquée sur la base de deux mesures réalisées à 3 semaines d'intervalle au moins, en dehors de toute exacerbation :

• PaO ≤ 55 mmHg.

• OU PaO entre 56 et 59 mmHg associée à :

  • Polyglobulie (hématocrite > 55%).

  • Signes cliniques de cœur pulmonaire chronique.

  • HTAP (Pression Artérielle Pulmonaire moyenne ≥ 20 mmHg).

  • Désaturation nocturne non apnéique, quel que soit le niveau de la PaCO.

15. Messages Clés

1. La BPCO est une maladie fréquente et sous-diagnostiquée.

2. La BPCO est une maladie sévère et invalidante.

3. Le diagnostic ne peut être que clinique ; il repose sur les EFR, d'où la nécessité d'un dépistage et diagnostic précoce +++.

4. Le sevrage tabagique doit être systématiquement proposé et encouragé.

5. La BPCO est une maladie systémique nécessitant une évaluation globale et une prise en charge multidisciplinaire.