Arthrose : Signes, Diagnostic et Traitement

L'Arthrose : Signes, Diagnostic et Traitement

L'arthrose est la maladie articulaire la plus fréquente au monde, touchant une grande partie de la population et représentant la seconde cause d'invalidité.

Introduction et Généralités

• L'arthrose est une altération lente et progressive du cartilage articulaire.

• Elle affecte toute l'articulation : cartilage, os sous-chondral, ligaments, muscles péri-articulaires, capsule et synoviale.

• Le cartilage articulaire est avasculaire et non innervé, composé de chondrocytes et d'une matrice riche en eau, collagène et protéoglycanes.

• L'os sous-chondral, la membrane synoviale et la capsule articulaire sont également impliqués.

Épidémiologie

• Concerne 10 % de la population mondiale.

• 80 % des Américains de plus de 65 ans sont touchés.

• Sites principalement atteints : rachis, genoux, hanches et mains.

Physiopathologie

• Initialement associée à l'âge et à l'IMC élevé.

• Aujourd'hui, de multiples mécanismes sont identifiés, menant à 4 phénotypes : mécanique, métabolique, ostéoporotique, inflammatoire.

• Sous l'effet de stress (mécanique, inflammatoire, métabolique) :

  • Dégradation du cartilage par des enzymes protéolytiques.

  • Inflammation de la membrane synoviale (synovite).

  • Remodelage de l'os sous-chondral avec géodes, sclérose et ostéophytes.

Classification

Arthrose primitive

• Liée à des facteurs de risque et une susceptibilité individuelle du cartilage.

• Trois grands phénotypes : liée au vieillissement, métabolique, post-traumatique.

Arthrose secondaire

• Fait suite à des arthropathies destructrices préexistantes (arthrites microcristallines, septiques, rhumatismes inflammatoires).

Facteurs de risque de l'arthrose primitive

• Âge : rare avant 40 ans, augmentation marquée après 60 ans.

• Surpoids et obésité : surtout pour les articulations portantes (genou, rachis, hanche). Le syndrome métabolique est un facteur de risque indépendant.

• Hérédité : polymorphismes génétiques.

• Sexe féminin : surtout après la ménopause.

• Excès de contraintes mécaniques : port de charges lourdes, microtraumatismes répétés, troubles architecturaux (genu varum/valgum, dysplasie), antécédents de lésions/chirurgies ménisco-ligamentaires ou de fractures articulaires.

Signes Cliniques et Diagnostic (Exemple de la Gonarthrose)

Circonstances de découverte

• Gonalgies mécaniques.

• Impotence fonctionnelle, instabilité du genou, sensation de dérobement.

• Déformation en varus ou valgus.

Interrogatoire

• Rechercher : profession, sédentarité, comorbidités.

• Mode d'installation : insidieux ou brutal.

• Durée des symptômes : au moins 6 semaines, souvent des mois/années.

• Caractère de la douleur : rythme mécanique (aggravée par le mouvement, cédant au repos), dérouillage matinal inférieur à 30 min.

• Syndrome rotulien (douleur antérieure du genou) : montée/descente d'escalier ou terrain accidenté.

• Signe du cinéma : douleur antérieure après position assise prolongée.

• Présence de tuméfaction du genou.

Examen physique

• Examen systématique et symétrique.

• Déformation dans le plan frontal : genu varum, genu valgum, flessum du genou, tuméfaction.

• Signe du rabot : craquement/douleur au frottement rotule/condyle fémoral.

• Choc rotulien : traduit un épanchement intra-articulaire.

• Douleur à la mobilisation (passive et/ou active).

• Limitation de la mobilité.

• Douleur dans le creux poplité.

• Laxité ligamentaire (antéro-postérieure ou latérale).

• Examen des articulations sus et sous-jacentes.

Arguments biologiques

• Absence de syndrome inflammatoire ou très peu marqué (VS et CRP normales).

Imagerie

• Radiographie standard des 2 genoux (face, profil en charge, fémoro-tibiales).

• 4 stades de l'arthrose selon Kellgren et Laurence :

  • Stade 0 : normale.

  • Stade 1 : doute sur ostéophyte.

  • Stade 2 : ostéophyte net sans pincement.

  • Stade 3 : pincement évident et ostéophyte.

  • Stade 4 : ankylose et sclérose sous-chondrale.

• Échographie : recherche de bursites, kyste poplité, pincement fémoro-tibial.

• Scanner du genou : utile pour lésions anciennes (érosions, construction osseuse), non indiqué sans signe de gravité.

• IRM du genou : étude des structures abarticulaires (tendons, ligaments, ménisques).

Formes Cliniques

Selon l'étiologie

• Primitive.

• Secondaire : connectivites, rhumatismes inflammatoires, arthropathies microcristallines, infections, traumatiques.

Selon la topographie

• Arthrose digitale (IPP et IPD), rhizarthrose.

• Cervicarthrose, Lombarthrose, Coxarthrose.

• Arthrose du coude et des chevilles (souvent secondaire).

Formes évolutives

• Congestives (simulant une arthrite septique).

• Déformantes.

• Grabatisantes.

Le diagnostic différentiel inclut la polyarthrite chronique évolutive, rhumatisme psoriasique, ostéonécrose, tuberculose osseuse, algodystrophie, fracture pathologique.

Traitement de l'Arthrose

À ce jour, pas de traitement curatif ni de traitement ralentissant la progression structurale.

Objectifs du traitement

• Réduire les symptômes douloureux et l'impotence fonctionnelle.

• Différer la pose d'une prothèse.

Traitement non pharmacologique (fortement recommandé)

• Éducation du patient sur la maladie et les objectifs.

• Perte de poids en cas de surcharge.

• Activité physique :

  • Exercices supervisés et normés selon l'ACSM améliorent significativement la douleur.

  • Exercices aquatiques réduisent la douleur, l'enraidissement et facilitent la perte de poids (recommandés par ACR et EULAR).

• Modalités thermiques (cryothérapie, chaleur) : recommandées par OARSI et ACR.

• TENS (neurostimulation électrique transcutanée) : recommandée par l'OARSI pour effet antalgique à court terme.

Traitement pharmacologique

1. Antalgiques :

   • Paliers 1 (paracétamol) souvent dépassés rapidement.

   • Paliers 2 et 3 : attention aux effets secondaires (digestifs, urinaires, vigilance).

2. Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) :

   • Efficaces en cas de poussée congestive.

   • Risques : complications digestives, cardiovasculaires, rénales.

   • Utiliser la dose minimale efficace, emploi prolongé déconseillé.

   • Co-administration avec IPP (inhibiteurs de la pompe à protons).

   • AINS sélectifs (coxibs) et non sélectifs : prudence chez patients à risque CV. Le diclofénac est l'AINS au profil CV le moins bon, avec l'ibuprofène.

3. AASAL (Anti-Arthrosiques Symptomatiques d'Action Lente) :

   • Glucosamine, chondroïtine, piasclédine, diacérhéine.

   • Sources de divergences : non remboursés en France.

   • ACR ne les recommande pas ; EULAR est favorable (effet symptomatique, faible toxicité).

Gestes locaux / Infiltrations intra-articulaires

1. Corticoïdes :

   • Objectif : augmenter la concentration locale d'anti-inflammatoire et réduire les effets systémiques.

   • Indiqués pour poussée congestive et épanchements abondants.

   • Effet limité dans le temps (efficace max 1 semaine, diminue après 3-4 semaines).

2. Acide hyaluronique (Viscosupplémentation) :

   • Présent naturellement dans le liquide synovial (lubrification, absorption des chocs).

   • Aussi rôle de défense immunologique locale et action anti-inflammatoire/anti-nociceptive.

   • Sa concentration diminue dans l'arthrose.

   • Protocole classique : 3 injections IA hebdomadaires (parfois 5).

3. Plasma Riche en Plaquettes (PRP) :

   • Utilisation récente, aucune recommandation officielle pour l'instant.

   • Produits sanguins autologues obtenus par centrifugation du sang du patient.

   • Réservés à un usage local.

   • Une étude pilote sur 30 patients atteints de gonarthrose a montré : 20% de réduction de la douleur chez 50% des patients et 40% de réduction chez 37% des patients avec 15mg/semaine de Méthotrexate pendant 6 mois.

Conclusion

• Forte recommandation pour les traitements non pharmacologiques.

• La prescription d'AINS doit être adaptée au profil de tolérance du patient.

• Les AASAL restent controversés mais l'EULAR les considère intéressants.