Tumeurs pulmonaires primitives et secondaires

Oncologie : Épidémiologie, Facteurs de Risque, Prévention, Dépistage et Prise en Charge

La cancérologie est une discipline médicale complexe et transversale abordant l'étude, le diagnostic, le traitement et la prévention des cancers. Cet ouvrage, coordonné par le Pr Philippe Giraud et le Pr Jean Trédaniel, est le référentiel officiel du Collège National des Enseignants en Cancérologie (CNEC) et est conçu pour la préparation de l'iECN, couvrant tous les items d'oncologie de l'UE 9. Il met l'accent sur une approche multidisciplinaire et sur les dernières recommandations.

1. Épidémiologie et Notions Générales des Cancers

Le cancer constitue une cause majeure de morbidité et de mortalité à l'échelle mondiale. En 2012, il a été responsable de 14 millions de nouveaux cas et de 8 millions de décès globalement. En France, le cancer est la première cause de mortalité, surpassant les maladies cardiovasculaires.

1.1. Incidences, Prévalence et Mortalité

* Incidence : Le nombre de nouveaux cas de cancer diagnostiqués chaque année. En France métropolitaine, on estimait 384 442 nouveaux cas en 2015 (210 882 hommes, 173 560 femmes). L'incidence globale a augmenté jusqu'en 2005 puis a diminué chez l'homme et s'est stabilisée chez la femme. * Mortalité : La mortalité par cancer diminue globalement en France, bien qu'elle continue d'augmenter pour le cancer du poumon chez la femme, qui pourrait devenir la première cause de décès chez elles. Environ 149 456 décès par cancer ont été estimés en 2015 en France. * Prévalence : Le nombre de personnes vivant avec un diagnostic de cancer. En 2008, la prévalence partielle à 5 ans était d'environ 1,1 million de personnes de 15 ans et plus. La prévalence totale (toutes personnes ayant eu un diagnostic de cancer au cours de leur vie) était d'environ 3 millions, soit 6,4 % de la population masculine et 5,3 % de la population féminine de 15 ans et plus. * Cas Incidents par localisation (2015, France) : * Hommes : Prostate (53 913), Poumon (30 401), Côlon-rectum (23 535). * Femmes : Sein (54 062), Côlon-rectum (19 553), Poumon (14 821). * Quatre localisations (prostate, sein, poumon, côlon-rectum) représentent la moitié des nouveaux cas. * Causes de Décès par localisation (2015, France) : * Hommes : Poumon (20 990), Colorectal (9 337), Prostate (8 713). * Femmes : Sein (11 913), Poumon (9 565), Colorectal (8 496).

1.2. Particularités Épidémiologiques des Cancers Fréquents

* Cancer du Poumon : * 2ᵉ cancer incident chez l'homme, 3ᵉ chez la femme. * Incidence stable chez l'homme, en forte augmentation chez la femme (taux d'incidence standardisé passé de à pour 100 000 personnes-années entre 2005 et 2012). * Première cause de décès par cancer (20 % de tous les décès par cancer). * Mortalité en diminution chez l'homme, continue d'augmenter chez la femme. * Cancer Colorectal : * 3ᵉ cancer incident chez l'homme, 2ᵉ chez la femme. * Incidence en légère diminution depuis 2005. * 2ᵉ cause de décès par cancer (près de 12 %), mortalité en diminution régulière depuis 1980. * Survie nette à 5 ans : 63 % pour les cas diagnostiqués en 2005-2010. * Cancer du Sein : * Cancer le plus fréquent chez la femme. * Incidence en diminution depuis 2005 (-1,5 % par an). * Première cause de mortalité par cancer chez la femme (18 % des décès féminins par cancer). * Survie nette à 5 ans : 87 % pour les cas diagnostiqués en 2005-2010. * Cancer de la Prostate : * Cancer le plus fréquemment diagnostiqué chez l'homme (26 % des nouveaux cas). * Incidence fortement augmentée entre 1980 et 2005 (dépistage PSA), puis en chute due à la prise de conscience des surdiagnostics. * Mortalité en diminution régulière depuis 1990. * 3ᵉ rang des décès par cancer chez l'homme. * Survie nette à 5 ans : 93 % pour les hommes diagnostiqués entre 2005 et 2010.

2. Facteurs de Risque des Cancers

Un facteur de risque est toute caractéristique ou exposition augmentant la probabilité de développer une maladie. L'âge est le principal facteur de risque non modifiable. On estime que 40 % des cancers pourraient être évités par des changements de comportements et de modes de vie.

2.1. Tabac

Premier facteur de risque évitable de mortalité précoce par cancer. Responsable de 73 000 décès toutes causes confondues en 2013, dont 45 000 par cancer (30 000 cancers du poumon). * Composants : La fumée de tabac contient plus de 7 000 composés chimiques, dont des dizaines sont cancérigènes (hydrocarbures polycycliques aromatiques, N-nitrosamines, amines aromatiques). * Prévalence : 35 % de fumeurs en France en 2015, 29 % quotidiennement. Diminution chez les lycéens, mais plus de filles fumeuses que de garçons dans cette tranche d'âge. * Cancers associés (fraction attribuable) : * Poumon (premier). * ORL (cavités nasales, bouche, pharynx, larynx). * Digestifs (œsophage, estomac, pancréas, côlon-rectum, foie). * Urologiques et gynécologiques (rein, vessie, sein, ovaire, col de l'utérus). * Leucémies myéloïdes. * Tabagisme passif : Augmente le risque de cancer (150 cancers du poumon attribués en 2011). Il n'y a **pas de seuil de consommation sans risque**. * Coût social : Estimé à 120 milliards d'euros par an en France.

2.2. Alcool

Deuxième cause de mortalité évitable par cancer. Responsable de plus de 15 000 décès par cancer en 2009. * Consommation : Diminution depuis les années 1960, stabilisation voire légère ré-augmentation récente. * Cancers associés (7 localisations) : Bouche, pharynx, larynx, œsophage, côlon-rectum, sein, foie. * Risque : Le risque augmente de manière linéaire avec la dose, sans seuil. Même une faible consommation augmente le risque.

2.3. Facteurs Nutritionnels

Environ 20 à 25 % des cancers sont imputables aux comportements alimentaires. * Facteurs de risque : * Consommation d'alcool. * Surpoids et obésité. * Consommation de viandes rouges et charcuteries. * Consommation de sel et d'aliments salés. * Consommation de compléments alimentaires à base de bétacarotène. * Facteurs protecteurs : * Activité physique. * Consommation de fruits et légumes. * Consommation de fibres alimentaires. * Allaitement.

2.4. Facteurs de Risque Environnementaux et Expositions Professionnelles

Environ 5 à 10 % des cancers seraient liés à des facteurs environnementaux, et 4 à 8,5 % d'origine professionnelle (soit 15 000 à 30 000 nouveaux cas par an). * Pollution : Controverse, impact faible mais démontré (particules fines, gaz d'échappement diesel). * Expositions professionnelles : * 10 % des salariés exposés à au moins un produit chimique cancérigène en 2010. * Principaux agents : Gaz d'échappement diesel, huiles minérales entières, poussières de bois, silice cristalline, formaldéhyde, plomb et dérivés, amiante, phtalates. * Amiante : Facteur de risque essentiel du mésothéliome pleural, mais aussi des cancers du poumon, du larynx et de l'ovaire.

2.5. Facteurs de Risque Infectieux

Environ 3 % des cancers en France ont une origine infectieuse. * Agents principaux : * Papillomavirus humain (HPV 16 et 18) : Quasi-totalité des cancers du col de l'utérus, cancers anogénitaux (vagin, vulve, pénis, anus), cancers de la cavité buccale, oropharynx, larynx. * Hépatites virales chroniques B et C : Environ un tiers des cancers du foie. * : Responsable de près de 80 % des cancers de l'estomac. * Autres agents : * Virus d'Epstein-Barr (lymphome de Burkitt, carcinome du naso-pharynx). * Virus HTLV1 (leucémie à cellules T). * Virus herpès humain de type 8 (sarcome de Kaposi). * VIH (lymphome non hodgkinien). * Bilharziose (carcinome épidermoïde de la vessie).

2.6. Oncogénétique Constitutional ou Prédisposition Génétique

Environ 5 à 10 % des cas de cancer ont une origine héréditaire, ce pourcentage étant plus élevé lorsque le diagnostic est posé avant 40 ans. * Gènes BRCA1 et BRCA2 : Mutations transmises de manière autosomique dominante, augmentent le risque de: * Cancer du sein (âge précoce, bilatéral, chez l'homme, ou multifocal). * Cancer de l'ovaire (surtout après 40 ans). * Pour BRCA2, risque accru de cancer de la prostate et mélanome. * Indication de surveillance clinique et radiologique spécifique (IRM mammaire annuelle, annexectomie bilatérale préventive). * Syndrome de Lynch (HNPCC) : Mutation germinale des gènes du système MMR (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2), transmis en autosomique dominant. Augmente le risque de: * Cancer colorectal (25-50 % de risque cumulé). * Cancer de l'endomètre (30-40 %). * Cancers des voies urinaires, intestin grêle, estomac, voies biliaires, ovaires. * Diagnostic par recherche d'instabilité microssatellitaire (MSI) ou perte d'expression des protéines MMR dans la tumeur. * Surveillance via coloscopie bi-annuelle et échographie endo-vaginale annuelle avec prélèvement endométrial. * Polypose Adénomateuse Familiale (PAF) : Mutation germinale du gène APC, autosomique dominante. Caractérisée par des centaines à milliers d'adénomes colorectaux, risque de cancer de 100 % avant 40 ans sans chirurgie. Risques associés: adénomes duodénaux, polypes gastriques bénins, tumeurs desmoïdes, tumeurs non digestives (osseuses, SNC, thyroïde). Surveillance par coloscopie annuelle. * Autres syndromes : MUTYH, POLE, syndrome de Peutz-Jeghers, maladie de Cowden, polypose juvénile.

3. Prévention et Dépistage des Cancers

La prévention vise à éviter l'apparition, le développement ou l'aggravation des maladies. Le dépistage est une stratégie de prévention secondaire.

3.1. Définitions et Types de Prévention

* Prévention primaire : Agit en amont de la maladie (ex: action sur les facteurs de risque). Concerne les populations. * Prévention secondaire : Agit à un stade précoce de l'évolution (ex: dépistage, traitement des états précancéreux). Vise les individus à haut risque. * Prévention tertiaire : Agit sur les complications et les risques de récidive.

3.2. Prévention vis-à-vis des Principaux Facteurs de Risque

* Tabagisme : * Augmentation régulière des prix du tabac. * Interdiction de toute publicité. * Interdiction de fumer dans les lieux publics clos. * Paquets de cigarettes neutres et avertissements sanitaires. * Élargissement des lieux sans tabac. * Amélioration de l'aide au sevrage (substituts nicotiniques prescrits par différents professionnels, forfait annuel de ). * Opération "Mois sans tabac". * La cigarette électronique est "infiniment moins nocive" que le tabac combustible, mais son encadrement est nécessaire. L'arrêt du tabac est bénéfique même après un diagnostic de cancer, notamment du poumon. * Alcoolisme : * Action sur la fiscalité et le cadre de la publicité. * Réforme de la législation sur les débits de boissons. * Nutrition et Activité Physique : * Plans de santé publique (PNNS, Plan Obésité, Plan Cancer). * Objectifs : réduire la consommation d'alcool, diminuer le surpoids/obésité, promouvoir une alimentation équilibrée (fruits, légumes, fibres) et l'activité physique, éviter les compléments alimentaires (sauf indication spécifique). * Facteurs Environnementaux : * Lutte contre la pollution (restriction véhicules polluants, transports écologiques). * Prévention en milieu professionnel (item 288) : évaluation et maîtrise des risques (CMR), protection collective et individuelle, surveillance médicale renforcée, conservation des dossiers médicaux 50 ans. * Facteurs Infectieux : * HPV : Vaccination des jeunes filles (11-14 ans, rattrapage 15-19 ans) contre HPV 16 et 18. Couverture vaccinale encore faible en France. Dépistage par frottis du col utérin chez toutes les femmes de 25 à 65 ans (vaccinées ou non). * Hépatite B : Vaccination, notamment chez les nourrissons. * : Dépistage et traitement chez les personnes à risque de cancer gastrique (apparentés au 1er degré, antécédents de gastrectomie, lésions prénéoplasiques, traitement prolongé IPP, syndromes de prédisposition).

3.3. Dépistage des Cancers

Le dépistage est une stratégie de prévention secondaire visant un traitement curatif de lésions prénéoplasiques ou de cancers localisés. * Dépistage organisé vs Individuel :

Dépistage organisé	Dépistage individuel
• Protocole de santé publique initié par les pouvoirs publics	• Adapté à chaque individu
• Cible des populations bien définies	• Anarchique par nature
• Régulièrement évalué (ex: diminution de la mortalité spécifique)	• Orienté selon antécédents et facteurs de risque spécifiques
	• Laissé à l'initiative des médecins
	• Non évalué

* Critères d'évaluation d'un dépistage : * Réduction de la mortalité spécifique due à la maladie (critère absolu). Ex: 20 % de réduction de la mortalité par cancer du poumon par scanner basse dose = 7 % de réduction de la mortalité globale. * Réduction de l'incidence (ex: dépistage des adénomes coliques). * Ne pas se fier à l'augmentation de la durée de survie en raison de biais : * Biais d'avance au diagnostic (lead-time bias) : Diagnostic plus précoce, mais pas d'amélioration réelle de la survie si le traitement n'est pas plus efficace. * Biais d'évolutivité (length-time bias) : Le dépistage détecte préférentiellement les tumeurs d'évolution lente. * Biais de sur-diagnostic : Détection de cancers qui n'auraient jamais été symptomatiques ou mortels (ex: cancer de la prostate).

3.4. Cancers Dépistés en France

* Cancer du Sein : * Organisé : Mammographie bilatérale plus examen clinique tous les 2 ans pour les femmes de 50 à 74 ans (sans facteurs de risque significatifs autres que l'âge). * Participation : Environ 50 % (2,5 millions de femmes dépistées en 2015). * Résultats : Près de 37 000 cancers détectés en 2013-2014. Réduction de la mortalité de 1,5 % par an entre 2005 et 2012, dont environ 20 % attribuée au dépistage. * Cancer Colorectal : * Organisé : Test immunologique de recherche de sang occulte dans les selles (tous les 2 ans) pour les personnes de 50 à 74 ans à risque moyen. En cas de positivité, coloscopie. * Participation : Légèrement inférieure à 30 %. * Résultats : 6 211 cancers détectés en 2012-2013. * Population à risque élevé : Antécédents personnels d'adénomes/CCR, parent 1er degré atteint avant 65 ans ou au moins deux parents 1er/2nd degré. Proposition de coloscopie d'emblée à partir de 45 ans ou 5 ans avant l'âge du diagnostic familial. * Cancer du Col de l'Utérus : * Dépistage : Analyse cytologique (frottis cervico-utérin - FCU) tous les 3 ans après 2 FCU normaux à 1 an d'intervalle, pour les femmes de 25 à 65 ans. * Programme national organisé : En cours de généralisation. * Cancer de la Prostate : Le dépistage systématique par dosage du PSA n'est pas recommandé en France en raison du risque de surdiagnostic et de surtraitement. Une information éclairée du patient est cependant requise si un dépistage est envisagé. * Cancer du Poumon : Le dépistage par scanner thoracique à faible dose n'est pas recommandé en France en 2016 pour les individus fumeurs en pratique de routine.

4. Cancérogenèse et Oncogénétique

Le cancer est une maladie complexe résultant de la multiplication incontrôlée de cellules qui échappent aux mécanismes régulateurs de l'organisme, acquiérant des capacités d'invasion et de dissémination. Son développement est un processus multi-étapes, souvent long, et caractérisé par une hétérogénéité génétique.

4.1. Histoire Naturelle du Cancer

* Processus multi-étapes : * Initiation : Lésion rapide, irréversible et transmissible de l'ADN, induite par un agent cancérigène (physique, chimique, viral). Ex: radiations UV, hydrocarbures aromatiques polycycliques, virus HBV, EBV, HPV. * Promotion : Exposition prolongée à une substance qui stabilise et entretient la lésion, entraînant une expansion clonale des cellules pré-tumorales (stimuli mitogènes comme facteurs de croissance, hormones). * Progression : Acquisition de capacités de prolifération, survie cellulaire accrue, perte de différenciation, invasion locale et dissémination métastatique. * Lésions précurseurs histologiques (épithéliums) : * Dysplasie (néoplasie intra-épithéliale) : Anomalies de prolifération et différenciation cellulaire, visibles par anomalies architecturales et cytologiques. Classée en bas ou haut grade (le haut grade est équivalent au carcinome *in situ*). Peut régresser, rester stable ou évoluer en carcinome invasif. * Carcinome *in situ* : Anomalies cellulaires et d'organisation sans franchissement de la membrane basale (pas de stroma ni vascularisation). Peut être multifocal. Potentiel de régression, stabilité ou progression. * Carcinome invasif : Franchissement de la membrane basale et envahissement du tissu conjonctif sous-jacent. Nécessite une néoangiogenèse et inclut un composant stromal. * Dissémination : * Invasion loco-régionale : Par contiguïté, via vaisseaux sanguins et lymphatiques, ou engainements nerveux. * Dissémination à distance (métastases) : Par voie lymphatique (ganglion sentinelle), voie sanguine, ou intra-cavitaire (péritoine, plèvre, méninges) ; ou intra-canalaire (voies excrétrices urinaires). * Terminologie connexe : * Pathologie prédisposante : Associée à un risque accru de lésion cancérueusue (ex: endobrachyoesophage, MICI, hémochromatose). * Lésion pré-cancéreuse : Lésion histologique à risque élevé (ex: hyperplasie atypique, dysplasie, polype adénomateux colorectal).

4.2. Biologie des Cellules Cancéreuses

Les cellules cancéreuses acquièrent des caractéristiques fonctionnelles spécifiques, facilitées par l'instabilité génétique et l'inflammation tissulaire. * Caractéristiques d'Hanahan et Weinberg (2011) : * Auto-suffisance en signaux de prolifération. * Insensibilité aux signaux inhibant la croissance cellulaire. * Échappement à l'apoptose. * Capacité réplicative illimitée. * Capacité d'induire une néoangiogenèse. * Propriétés d'invasion tissulaire et de formation de métastases. * Métabolisme énergétique spécifique. * Capacité d'échapper à la réponse immunitaire antitumorale. * Concepts clés : * Immortalisation cellulaire : Capacité à proliférer indéfiniment *in vitro*. * Transformation cellulaire : Perte de l'inhibition de contact, prolifération sans ancrage. * Cellule souche tumorale : Cellules ayant des propriétés d'auto-renouvellement, quiescence, multiplication et différenciation, potentiellement responsables de la résistance aux traitements et des récidives. * Transition épithélio-mésenchymateuse (EMT) : État transitoire où les cellules épithéliales cancéreuses acquièrent des caractéristiques mésenchymateuses, favorisant les métastases.

4.3. Génome Tumoral

Les cellules cancéreuses sont marquées par une accumulation d'anomalies génétiques. * Mutations : * Mutations pilotes/motrices/conductrices (driver) : Peu nombreuses (5-10 par tumeur), jouent un rôle direct dans le développement du cancer, touchant proto-oncogènes ou gènes suppresseurs de tumeur. * Mutations passagères/accompagnatrices (passenger) : Plus fréquentes, reflètent l'exposition aux cancérigènes ou l'instabilité génétique, sans rôle direct dans la cancérogenèse. * Taux de mutation variable selon le type de cancer et l'exposition (ex: poumon-tabac, peau-UV). * Oncogènes : Formes activées d'un gène (gain de fonction) favorisant la prolifération et/ou la survie cellulaire. Un seul allèle activé suffit (effet dominant). Le gène normal correspondant est un proto-oncogène. L'activation peut être quantitative (amplification, translocations) ou qualitative (mutations ponctuelles). * Gènes suppresseurs de tumeur : Gènes dont la perte de fonction favorise la prolifération/survie cellulaire. L'inactivation est généralement biallélique. Codent pour des protéines contrôlant le cycle cellulaire (RB1, TP53, PTEN) ou la stabilité du génome (gènes de réparation de l'ADN). La plupart des syndromes de prédisposition génétique impliquent ces gènes. * Hétérogénéité tumorale : Variations spatiales et temporelles du génome tumoral (mutations, réarrangements chromosomiques, amplifications/délétions) accumulées au cours des divisions cellulaires, créant des sous-clones génétiquement hétérogènes.

4.4. Oncogénétique et Génétique Moléculaire des Cancers

* Oncogénétique constitutionnelle : Étudie les altérations génétiques héritées (germinales) présentes dans toutes les cellules. * Génétique somatique : Étudie les altérations génétiques acquises dans les cellules tumorales. * Intérêt des altérations génétiques somatiques (mutations "motrices") : * Diagnostique : Préciser le type histologique (sarcomes, lymphomes, gliomes). * Pronostique : Évaluer le risque de récidive ou de décès. * Théranostique : Prédire la réponse à un traitement ciblé spécifique. * Techniques de détection : * Amplification génique (augmentation du nombre de copies) : NGS, PCR, FISH, IHC. * Délétion génique : NGS, PCR, FISH. * Translocation/réarrangement chromosomique (fusion de segments non contigus) : RT-PCR, FISH, IHC. Ex: protéine de fusion BCR-ABL dans les leucémies myéloïdes chroniques. * Mutations (modification de la séquence nucléotidique) : Séquençage (Sanger, NGS), PCR. * Plateformes de génétique des tumeurs : Labellisées par l'INCa pour un accès égalitaire et rapide aux tests de génétique somatique. * Séquençage de Nouvelle Génération (NGS) : Permet de séquencer simultanément de nombreux gènes, ou l'ensemble de l'exome/génome, pour détecter mutations ponctuelles ou CNV. * ADN tumoral circulant : Analyse de l'ADN tumoral dans le plasma ("biopsie liquide"). Utile pour certains cancers du poumon métastatiques en l'absence de tissu, ou pour le suivi de la résistance aux traitements.

4.5. Principaux Tests de Génétique Moléculaire Somatique (2017)

* Visée diagnostique et pronostique : * Cancer colorectal: MSI (pour Lynch). * Sarcomes: anomalies moléculaires spécifiques (classification). * Glioblastomes: mutations IDH1/IDH2, codélétion 1p-19q (classification histomoléculaire). * Visée théranostique : * Sein: amplification HER2 ( anti-HER2). * GIST: mutations KIT, PDGFRA ( TKI anti-KIT/PDGFRA). * Mélanome: mutations BRAF V600 ( inhibiteur de BRAF), NRAS, KIT ( TKI anti-KIT). * Cancer colorectal: mutations RAS (KRAS, NRAS) ( CI aux anti-EGFR), BRAF. * Adénocarcinome du poumon: mutations EGFR ( TKI anti-EGFR), translocations ALK ( TKI anti-ALK). * Estomac: amplification HER2 ( anti-HER2). * Ovaires: mutation BRCA1/2 germinale ou somatique ( Anti-PARP).

4.6. Cancers Professionnels

* Définition : Cancers primitifs résultant d'une exposition professionnelle à certains produits ou procédés. * Statistiques : 4 à 8,5 % des cancers sont d'origine professionnelle. La majorité sont indemnisés pour exposition à l'amiante (cancers bronchopulmonaires, mésothéliomes pleuraux). * Facteurs de risque principaux (Tableau 5 du cours d'origine) : * Cancers du poumon: amiante, gaz/poussières radioactives, arsenic, cadmium, chrome, nickel, silice cristalline, goudron de houille, bischlorométhyéther, béryllium, fumées diesel, fumées de soudage. * Mésothéliomes: amiante. * Cancers de la vessie: amines aromatiques (industrie colorants, textile, caoutchouc), HAP. * Cancers naso-sinusiens: poussières de bois, nickel, chrome, poussières de cuir. * Cancer du naso-pharynx: formaldéhyde, poussières de bois. * Leucémies: radiations ionisantes, benzène, butadiène. * Cancers cutanés: arsenic, HAP, UV, rayons X/gamma. * Prévention et surveillance : * Priorité à la prévention primaire : repérage et maîtrise des expositions, protections collectives/individuelles, information des salariés. * Surveillance médicale renforcée (médecine du travail), conservation des dossiers 50 ans. * Surveillance post-professionnelle (après cessation d'activité) par le médecin traitant. Ex: examen ORL et naso-fibroscopie pour exposition aux poussières de bois, cytologie urinaire semestrielle pour certains risques de cancer de vessie. * Expérimentation de dépistage par scanner thoracique faible dose pour risques pulmonaires élevés (y compris amiante).

5. Diagnostic des Cancers

Le diagnostic de cancer, souvent une étape cruciale pour le patient, peut être initié par des signes cliniques ou paracliniques évocateurs, des découvertes fortuites ou des dépistages organisés.

5.1. Signes d'Appel

Les signes dits "d'appel" peuvent orienter vers un diagnostic de cancer, nécessitant une recherche approfondie en fonction du terrain et de l'association des symptômes. * Terrain prédisposant : * Exposition professionnelle ou personnelle à des agents cancérigènes (tabagisme, alcool, infections chroniques). * Antécédents personnels ou familiaux (syndrome de prédisposition génétique). * Entités syndromiques : * Syndrome cachectique et inflammatoire : Altération de l'état général (asthénie, anorexie, amaigrissement, dénutrition, sarcopénie), fièvre, sueurs nocturnes. * Syndrome tumoral : Signes cliniques, radiologiques ou biologiques liés à la masse tumorale primitive ou métastatique et ses conséquences (compression, envahissement). * Signes Vasculaires : Thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire, signes hémorragiques. * Signes Neurologiques : Déficits focaux, HTIC, compression médullaire, radiculalgies. * Signes ORL : Dysphonie, dysphagie, douleur, ulcération, tuméfaction. * Signes Respiratoires : Toux, hémoptysie, dyspnée, douleur thoracique, épanchement pleural. * Signes Digestifs : Douleurs abdominales, troubles du transit (subocclusion, diarrhée), saignements (hématémèse, méléna, rectorragies), ascite, hépatomégalie, ictère, masse palpable. * Signes Urologiques : Troubles fonctionnels urinaires, hématurie, orchidomégalie. * Signes Orthopédiques/Rhumatologiques : Douleurs osseuses (mécaniques ou inflammatoires, rebelles aux antalgiques), fractures pathologiques, tuméfaction. * Signes Dermatologiques : Modifications cutanées (tâches, grains de beauté, ulcérations, nodules sous-cutanés), prurit, flush (mélanome: règle ABCDE). * Signes Hématologiques : Adénopathies, signes hémorragiques (purpura), anémie, splénomégalie. * Syndrome paranéoplasique : Manifestations systémiques à distance, non dues aux métastases, mais liées à la production tumorale de substances (pseudo-hormones) ou à des phénomènes auto-immuns. * Endocrinologiques : SIADH, Cushing, hypercalcémie (PTH-rp), carcinoïde (sérotonine), hypoglycémie (insuline), Zollinger-Ellison (gastrine), érythème nécrolytique migrateur (glucagon), gynécomastie (hCG). * Neurologiques : Ataxie cérébelleuse, encéphalite limbique, neuropathie sensitive, Lambert-Eaton, Myasthénie. * Hématologiques : Anémie hémolytique, polyglobulie (érythropoïétine), MVTE, syndrome de Trousseau. * Néphrologiques : Glomérulonéphrite extra-membraneuse. * Immunologiques : Dermatomyosite, polymyosite, ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique (Pierre-Marie), syndrome de Stauffer. * Fièvre paranéoplasique. * La maladie veineuse thrombo-embolique est le plus fréquent, surtout dans les cancers du pancréas et de l'estomac.

5.2. Investigations Paracliniques

* Analyses biologiques : * Syndrome cachectique et inflammatoire : Dénutrition (baisse albumine/préalbumine), CRP/fibrinogène élevés. * Syndrome de masse : Perturbations hématologiques, rénales, hépatiques; LDH élevée, hypercalcémie, lyse tumorale. * Syndrome paranéoplasique : Hypercalcémie, hyponatrémie, dosages hormonaux anormaux, auto-immunité. * Hématologiques : Anémie ferriprive, lymphopénie, hyperleucocytose, thrombocytémie, pancytopénie, anémie hémolytique. * Biochimiques : Ionogramme (hyponatrémie, hypercalcémie), fonction rénale (créatininémie), fonction hépatique (cholestase, cytolyse, hypoglycémie), hémopathies (myélémie, blastes). * Marqueurs tumoraux : Utiles pour le suivi ou l'aide au diagnostic dans certaines situations (PSA pour prostate, alphafœtoprotéine pour hépatocarcinome, électrophorèse des protéines pour myélome). Les autres sont dosés après suspicion.

Type tumoral	Marqueurs	Dépistage	Diagnostic	Pronostic	Surveillance
Adénocarcinome	ACE				X
Épidermoïde	SCC				X
Neuro-endocrine	NSE, chromogranine A				X
Germinale	hCG, alphaFP, LDH		X	X	X
Prostate	PSA total	X		X	X
Côlon - rectum	ACE			X	X
Pancréas	CA 19-9			X	X
Hépatocarcinome	alphaFP	X	X	X	X
Ovaire	CA 125				X
Thyroïde	Thyroglobuline				X

* Imagerie (radiologie ou endoscopie) : Pour rechercher un syndrome de masse ou d'autres anomalies. * Tableau clinique évocateur : Ex: mammographie (masse mammaire), scanner thoracique (symptômes respiratoires), endoscopie digestive/imagerie abdominale (symptômes digestifs). * Cachexie/hyperthermie isolée : Scanner TAP, TEP-TDM. * Syndrome paranéoplasique : Imagerie large, voire Scintigraphie/TEP-TDM, axée sur poumons ou sein (fréquence). * Dépistage organisé ou individuel : Mammographie, coloscopie, colposcopie.

5.3. Diagnostic de Certitude : Anatomo-pathologie

Le diagnostic de cancer est toujours posé par l'examen histologique ou cytologique d'un échantillon de tissu tumoral. * Choix du prélèvement invasif : Basé sur la balance bénéfice/risque (accessibilité, rentabilité du prélèvement, risque d'effets secondaires). * Biopsies (plus de tissu tumoral) vs ponctions cytologiques. * Biopsie osseuse difficile pour analyses moléculaires (décalcification). * Examen anatomo-cytopathologique : * Distinguer tumeur bénigne/maligne. * Identifier le tissu d'origine (carcinome, mélanome, sarcome, gliome, lymphome, tumeur germinale). L'immunohistochimie aide en cas de doute. * Évaluer le pronostic : degré d'invasion, présence d'emboles, engainements périnerveux, degré de différenciation, activité mitotique, grades histopronostiques spécifiques. * Rechercher des marqueurs pronostiques ou prédictifs de réponse (HER2, récepteurs hormonaux dans le sein; mutations EGFR dans le poumon). * Analyse cytologique : À partir de cellules isolées (liquides, prélèvement à l'aiguille fine). Valeur prédictive négative faible. Affirme le caractère malin par anomalies nucléaires et cytoplasmiques. Ne permet pas d'apprécier le type histologique ou le degré de différenciation. * Examen histopathologique : À partir de biopsie ou pièce opératoire. Supérieur pour l'étude architecturale et la différenciation. Essentiel pour les analyses moléculaires (ADN tumoral) guidant le traitement. * Principales histologies et anomalies moléculaires (selon le primitif tumoral) : * Sein : Carcinome canalaire/lobulaire infiltrant. Rechercher RO, RP, HER2. * Ovaire : Adénocarcinome. En stade avancé, rechercher BRCA. * Endomètre : Adénocarcinome endométrioïde. Rechercher MSI. * Côlon-rectum : Adénocarcinome lieberkühnen. Rechercher MSI, KRAS, NRAS, BRAF. * Poumon : Adénocarcinome/épidermoïde (CBNPC), neuro-endocrine (CPPC). Rechercher EGFR, ALK, KRAS, BRAF, HER2, PD-L1. * Mélanome : En métastatique, rechercher BRAF. * Qualité et transmission des prélèvements : * Collecte rigoureuse des liquides (frais, rapidement acheminés) et tissus (fixation rapide au formol 10 % dans idéalement 10 fois le volume de l'échantillon, entre 6h et 48h). * Ne pas fixer pour examen extemporané, recherches particulières (graisses, immunofluorescence), cryopréservation. * Fiche de renseignements détaillée obligatoire. * Participation du pathologiste aux RCP essentiel pour la transmission d'informations. * Techniques d'analyse morphologique : * Hématoxyline-éosine-safran (HES) : Coloration standard pour l'analyse histologique. * Immunohistochimie (IHC) : Utilise réactions antigène-anticorps pour identifier et localiser des protéines. Directe (immunofluorescence) ou indirecte (utilisée en cancérologie pour diagnostic tumoral). Ex: récepteurs œstrogènes. * Hybridation *in situ* (FISH/CISH) : Identifie séquences d'acides nucléiques (ADN/ARN) avec des sondes. FISH (fluorescence) et CISH (chromogénique). Ex: statut ALK ou HER2. * Examen extemporané : * Réalisé pendant l'intervention chirurgicale pour réponse rapide modifiant la conduite (ex: marges, ganglions). * Prélèvement frais, non fixé, congelé dans un cryostat. * Limites : qualité moindre, résultats moins fiables nécessitant confirmation, risques d'artefacts.

5.4. Bilans d'Extension et Pré-thérapeutique

Une fois le diagnostic de malignité (ou forte suspicion) établi, des examens paracliniques évaluent l'extension de la maladie et le terrain du patient. * Objectifs : * Évaluer l'extension pour distinguer situation curable vs palliative. * Évaluer le terrain, comorbidités, complications pour déterminer les traitements envisageables. * Bilan d'extension : Adapté au cancer primitif, histologie et pronostic initial. * Bilan loco-régional : Détermine le stade clinico-radiologique et les possibilités de traitements curatifs locaux (chirurgie, radiothérapie). * Bilan à distance : Dépend du risque de métastases synchrones. * Adaptation : À l'état général et signes cliniques (ex: scanner TAP en cas d'altération importante, imagerie ciblée sur zones douloureuses). * Exemples : * Pancréas (mauvais pronostic) : Scanner TAP, IRM hépatique d'emblée. * Sein cT2 N+ (pronostic intermédiaire) : TEP-TDM ou TDM TAP + scintigraphie osseuse. * Sein cT1 N0 (bon pronostic) : Bilan mammaire seul (mammographie, échographie), pas de bilan à distance si pas de signes. * Maladie métastatique : Plus souvent traitement systémique. Bilan sert à avoir une référence et choisir cibles radiologiques. Scanner TAP le plus souvent. * Autres imageries : scanner/IRM cervico-facial, IRM/TDM cérébrale, TDM osseuse, IRM rachidienne, TEP-TDM (si impact pronostique/thérapeutique, maladie oligo-métastatique). * Bilan pré-thérapeutique : * État général : Évalué par *performance status* (PS OMS/ECOG) : * PS 0: asymptomatique, activité normale. * PS 1: activités physiques soutenues limitées, mais capable de travail léger. * PS 2: alité moins de 50 % de la journée, capable de se lever/s'occuper de soi. * PS 3: alité plus de 50 % de la journée, capacité limitée de prendre soin de soi. * PS 4: grabataire, totalement dépendant. * PS 0-2 permettent chirurgies lourdes, radio-chimiothérapie, polychimiothérapies. Au-delà de PS 3, risque de toxicité élevé. * Évaluation oncogériatrique : Pour patients de plus de 70 ans, par gériatre spécialisé. * Bilan biologique : Fonctions rénale, hépatique, hématologique. Recherche hypercalcémie, dénutrition. Pré-chirurgie, pré-chimiothérapie, pré-radiothérapie: NFS, plaquettes, RAI, groupe Rhésus, ionogramme, urée, créatinine, calcémie, ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine, TP, TCA, fibrinogène, albumine, préalbumine, CRP, ferritinémie, sérologies VIH, VHB, VHC. * Imagerie pré-thérapeutique : Détaillée dans le bilan d'extension. * Électrocardiogramme : Indispensable. Échographie cardiaque, épreuve d'effort, coronarographie si antécédents/facteurs de risque athéromateux. * Épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) : Avec gazométrie artérielle avant chirurgie/radiothérapie thoraciques.

6. Évaluation du Pronostic des Cancers

La classification et l'évaluation pronostique des tumeurs sont indispensables pour adapter la stratégie thérapeutique, prévoir l'évolution et comparer les résultats en recherche clinique.

6.1. Stadification : Classification TNM et Stades

La classification TNM est un système international pour classifier l'étendue du cancer. * T (Tumor) : Taille de la tumeur primitive et/ou envahissement des tissus sous-jacents (T1 à T4, spécifique à chaque tumeur). * N (Node) : Degré d'envahissement ganglionnaire loco-régional (N0: indemne, N1 à N3 selon nombre et localisation des ganglions). * M (Metastasis) : Existence ou absence de localisations métastatiques (M0: absence, M1: présence). * Suffixes : * `x`: non précisé (Tx, Nx, Mx). * `c`: clinique. * `p`: pathologique (sur pièce opératoire, donc pas de pM). * `us`: échographique. * `y`: après traitement néo-adjuvant. * `L`: emboles lymphatiques, `V`: emboles vasculaires. `PL`: atteinte pleurale. * `R`: marges de résection (R0: saines micro, R1: atteintes micro, R2: atteintes macro). * Stadification : Regroupement des classes TNM en stades (internationaux) : * Stade 0: Carcinome *in situ*. * Stade 1: Tumeur unique, petite, sans atteinte ganglionnaire/métastase. * Stade 2: Localisation limitée à l'organe d'origine, rarement ganglionnaire. * Stade 3: Extension loco-régionale et/ou atteinte ganglionnaire. * Stade 4: Atteinte métastatique à distance. * Exemple (Cancer du Côlon après chirurgie) : * Stade 1 (T1-T2 N0 M0) : Survie à 5 ans > 90 %. * Stade 2 (T3-T4 N0 M0) : Survie à 5 ans 60-80 %. * Stade 3 (Tout T, N1-N2 M0) : Survie à 5 ans 40-70 %. * Stade 4 (M1) : Survie à 5 ans < 10 %.

6.2. Caractéristiques Pronostiques Cliniques

Au-delà de la classification TNM, d'autres facteurs modulent le pronostic : * Propres au patient : * Performance status (PS OMS). * Dénutrition. * Comorbidités (dysfonctions d'organe). * Propres au cancer : * Métastases osseuses avec complications neurologiques. * Métastases à risque de saignement. * Dysfonction d'organe liée à l'envahissement tumoral.

6.3. Caractéristiques Pronostiques Anatomo-pathologiques

* Type histologique : Déterminant (ex: un cancer du rein à cellules claires avec composante sarcomatoïde a un plus mauvais pronostic). * Grades histopronostiques : * Score de Gleason (prostate). * Classification d'Elston-Ellis (sein). * Index de prolifération (Ki67) (tumeurs neuro-endocrines). * Atteinte de structures : Emboles lymphatiques/veineux, engainement périnerveux, franchissement capsulaire.

6.4. Caractéristiques Pronostiques Moléculaires

* Les anomalies moléculaires (mutation, surexpression, amplification) peuvent donner des informations pronostiques ou théranostiques. * Biomarqueur prédictif : Indique la sensibilité/résistance à un traitement (ex: mutations RAS pour anti-EGFR dans le côlon). * Biologie péjorative : Indique un risque de récidive/décès indépendant du traitement (ex: HER2 dans le sein est un marqueur pronostique péjoratif, mais aussi prédictif de réponse aux anti-HER2).

6.5. Conclusion sur le Diagnostic et le Pronostic

La démarche diagnostique est fondamentale pour le patient et sa prise en charge. Elle évalue le retentissement de la pathologie à plusieurs niveaux. Guidé par l'examen initial, le médecin doit proposer un bilan d'extension adapté et un bilan pré-thérapeutique. Le diagnostic de certitude est anatomo-pathologique, souvent complété par analyse moléculaire. Toutes ces données précisent le pronostic et orientent la stratégie thérapeutique.

7. Traitement des Cancers

Le traitement d'un cancer est souvent multidisciplinaire, combinant diverses modalités thérapeutiques. La décision est prise en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) et communiquée au patient via un Dispositif d'Annonce et un Programme Personnalisé de Soins (PPS).

7.1. Chirurgie

La chirurgie est un traitement local ou loco-régional, ayant pour objectif la guérison ou le soulagement. * Rôle : * Prévention (primaire ou secondaire). * Diagnostic et bilan d'extension. * Traitement (curatif ou palliatif). * Réhabilitation. * Chirurgie de prévention : * Primaire : Exérèse d'organe sain mais à risque génétique élevé. Ex: mastectomies et ovariectomies prophylactiques (mutations BRCA1/2). * Secondaire : Exérèse complète d'états précancéreux. Ex: conisation pour carcinome *in situ* du col, colectomie pour polypose recto-colique. * *Alternative :* Résection endoscopique ou destruction (laser, plasma argon, hyperfréquence). * Chirurgie diagnostique et de bilan d'extension : * Affirmer la malignité, préciser le type histologique. Ex: biopsie du col utérin, castration pour cancer du testicule. * Obtenir un classement TNM précis. Ex: cœlioscopie pour cancer de l'ovaire, suspicion de carcinose péritonéale. Curage ganglionnaire fournit des informations clés pour la chimiothérapie adjuvante et/ou radiothérapie. * Chirurgie thérapeutique : * Chirurgie curative : Objectif de radicalité (exérèse totale en tissu sain) avec réduction des séquelles. Ex: pneumonectomie et curage ganglionnaire, hémicolectomie droite, ablation de la glande mammaire. * Qualité de l'exérèse : R0 (pas de résidu microscopique), R1 (résidu microscopique), R2 (résidu macroscopique). * Marge : Distance entre la dernière cellule cancereuse et le trait de coupe. * Curage ganglionnaire : De nécessité (atteinte macroscopique) ou de principe (risque d'atteinte). Ganglion sentinelle pour limiter le curage. * Chirurgie mini-invasive : Cœliochirurgie et chirurgie robotique (vision 3D, ergonomie), améliore les suites opératoires. * Chirurgies combinées : Avec d'autres thérapies. * Juxtaposition : Chirurgie et radiothérapie ciblent des sites différents. * Superposition : Traitements se suivent (néo-adjuvant ou adjuvant) par chimiothérapie/radiothérapie avant ou après chirurgie pour réduire le volume tumoral ou traiter les micrométastases. Ex: rectum , métastases hépatiques de CCR. * Irradiation per-opératoire (IORT) : Irradiation ciblée pendant la chirurgie. * Chimiothérapie loco-régionale : Forte dose localisée avec hyperthermie (pseudo-myxome, sarcomes des parties molles). * Chirurgie de rattrapage : Après échec d'un traitement non chirurgical, ou après chimiothérapie pour tumeur germinale. * Chirurgie des métastases : Vise parfois la guérison (métastases hépatiques de CCR, pulmonaires de sarcomes) ou est palliative (prévention de complications, traitement symptomatique). * Chirurgie de réhabilitation : Corriger les séquelles fonctionnelles ou esthétiques. * Conséquences de la radiothérapie : Grêle radique, fistules. * Complications de la chimiothérapie : Extravasation (lipoaspiration, débridement), ostéonécrose mandibulaire (bisphosphonates). * Reconstructions immédiates : Rétablissement de continuités (digestive, urinaire, bronchique), plasties cutanées. Ex: iléo-néo-cystoplastie, reconstruction mammaire immédiate. * Reconstructions différées : Ex: reconstruction du plancher de bouche, sein. * Chirurgie palliative : Soulager les symptômes et améliorer la qualité de vie. Ex: dérivations (urines, matières, alimentation), exérèses (perforations, saignements, occlusions), ligature vasculaire, trachéotomie, ostéosynthèses. * Chirurgie de recours : Pour situations complexes, après traitements préalables. Ex: tumeurs rares, zones anatomiques frontières, chirurgies lourdes (exentérations pelviennes, carcinose péritonéale). * Innovations : Guidage par imagerie (fusion TDM/instruments), chirurgie robotique (télé-cœliochirurgie pour prostatectomie, colpo-hystérectomie).

7.2. Radiothérapie

Utilisation de radiations ionisantes pour détruire les cellules cancéreuses, tout en épargnant les tissus sains. * Définitions : * Radiations ionisantes : Créent des ionisations. Photons (gamma, X) et électrons (particules chargées). * Gray (Gy) : Unité de dose absorbée (). * Mécanismes d'action (4 phases successives) : * Phase Physique ( à s) : Ionisations et excitations par interaction photons-matière (Compton, photoélectrique) ou électrons-matière (collisions, freinage). * Phase Chimique ( à 1 s) : Réarrangements moléculaires, production de radicaux libres (radiolyse de l'eau), altération des membranes cellulaires. * Phase Cellulaire (heures) : Lésions de l'ADN (doubles brins, simples brins, bases, pontages), directes ou indirectes (radicaux libres). Les lésions double brin sont les plus graves. Différence fondamentale : cellules normales réparent mieux que les cancéreuses. * Mort cellulaire : Immédiate (rares, très fortes doses), mitotique différée (perte de capacité à proliférer), apoptose (nécessite p53 fonctionnel). * Phase Tissulaire (jours à années) : Conséquence des lésions cellulaires sur les tissus. * Effets précoces : Dans les 6 mois, tissus à renouvellement rapide. * Effets tardifs : Après 6 mois, tissus à prolifération lente, souvent définitifs. * Facteurs influençant l'effet des radiations : * Radiosensibilité intrinsèque : Capacités de réparation cellulaire. * Cycle cellulaire : Sensibilité maximale en phases G2 et M, minimale en S. * Effet oxygène : Oxygène indispensable à l'action biologique. Hypoxie diminue la sensibilité. * Facteur temps : Fractionnement (nombre de séances) et étalement (durée totale). * Fractionnement conventionnel : 2 Gy/jour, permet réparation des cellules normales. * Bi-fractionnement : Faible dose deux fois par jour, préserve mieux les tissus sains. * Hyperfractionnement/Hypofractionnement : Selon objectif curatif (hyper) ou palliatif (hypo). * Effet dose : Augmenter la dose totale améliore la stérilisation tumorale, mais se heurte à la tolérance des tissus sains. * Types de radiothérapie : * Externe : La plus utilisée. Appareil lourd (accélérateurs de particules). Multiples faisceaux pour concentrer la dose sur la tumeur. * Conformationnelle : Volume irradié épouse la forme de la tumeur, épargnant les tissus sains. Nécessite imagerie 3D et systèmes de contention. * Choix du rayonnement : Électrons pour lésions superficielles, photons (5-25 MV) pour lésions profondes. * Curiethérapie : Sources radioactives à l'intérieur de l'organisme. * Interstitielle : Sources dans le tissu. * Endo-cavitaire/intra-luminale : Sources dans une cavité naturelle. * *Avantage :* Forte dose dans petit volume, chute rapide en périphérie. * Radiothérapie métabolique : Administration d'un agent irradiant lié à un anticorps monoclonal (dirigé contre la tumeur). En développement. * Doses de tolérance et de stérilisation : * Tolérance des organes sains : Limitée (moelle épinière 45 Gy, poumon 20 Gy entier). * Dose de stérilisation : Dépend de la radiosensibilité et du volume tumoral. Ex: séminome 30 Gy, Hodgkin 40 Gy, sein 50-60 Gy, ORL 70-80 Gy. * Effets secondaires : * Stochastiques (probabilistes) : Probabilité augmente avec la dose. * Carcinogènes : Risque très faible de second cancer radio-induit. * Génétiques : Très théoriques (faibles doses aux gonades). * Déterministes : Apparaissent au-delà d'une dose-seuil, sévérité dose-dépendante. Effets tissulaires. * Précoces (transitoires, réversibles) : Peau (érythème, radiodermite), poumon (œdème, surinfection), œsophage (dysphagie, nausées), ORL (mucite, épidermite). * Tardifs (souvent définitifs) : Peau (atrophie, sclérose, télangiectasies), poumon (fibrose), encéphale (radio-nécrose, troubles cognitifs), moelle épinière (myélite), cœur (péricardite constrictive), intestin (sténose, sclérose), rein (néphropathie), vessie (hématurie, atrophie), rectum (sténose, rectorragies), ORL (« larynx radique », ostéo-radionécrose), cristallin (cataracte).

7.3. Traitements Médicaux (Chimiothérapie, Thérapies Ciblées, Hormonothérapie, Immunothérapie)

* Chimiothérapie : * Utilise des médicaments cytostatiques (arrêt cycle cellulaire) et/ou cytotoxiques (mort cellulaire, apoptose). * Pas de chimiothérapie sans preuve histologique (sauf certaines tumeurs germinales). * Principes : * Fraction constante de cellules tuées par cycle. * Relation linéaire dose-efficacité (viser doses élevées avec intervalles courts). * Hypothèse de Goldie-Coldman (justifie polychimiothérapies pour éviter résistance). * Indications : * Curative : Néoadjuvante (avant chirurgie, traite micrométastases), Adjuvante (après chirurgie, diminue risque de rechute). * Métastatique (palliative) : Améliorer qualité de vie, contrôler symptômes, parfois curative (tumeurs germinales, oligo-métastases). * Concomitante ou séquentielle à la radiothérapie. * Bilan pré-chimiothérapie : * Affection de Longue Durée (ALD 30). * Voie d'abord veineuse centrale. * Fonctions vitales (nutritionnel, cardiaque, rénale, hépatique, respiratoire), HCG chez femmes non ménopausées. * Consultation fertilité, cryoconservation des gamètes. * Contre-indications : * Neutropénie ( G/L) ou thrombopénie ( G/L). * Syndrome infectieux, PS > 2. * 1er trimestre grossesse/allaitement. * Spécifiques à certaines molécules. * Traitements de soutien : Antiémétiques, G-CSF (prévention neutropénie), fer/EPO/transfusion (anémie), hyperhydratation. * Classes principales : * Agents alkylants : Fixation covalente à l'ADN (chloroaminophène, cyclophosphamide, nitroso-urées, cisplatine, carboplatine, oxaliplatine). Cytotoxiques, cycle-dépendants. * Inhibiteurs de topoisomérase : Bloquent topoisomérases I ou II (irinotécan, topotécan, étoposide, anthracyclines). * Antimicrotubules : Inhibent polymérisation (vinorelbine, éribuline) ou dépolymérisation (taxanes). * Antimétabolites : Analogues de composés nécessaires à la synthèse des acides nucléiques (5-FU, méthotrexate, mercaptopurine, hydroxyurée). * Toxicités communes : Hématologique, nausées/vomissements, alopécie, asthénie, mucite, toxicité gonadique. * Toxicités spécifiques graves : Cardiaque (5-FU, anthracyclines), pulmonaire (bléomycine, méthotrexate), néphrologique (méthotrexate, cisplatine), urologique (cyclophosphamide), neurologique (ifosfamide), anaphylactique. * Résistance : Diminution de l'influx/augmentation de l'efflux (pompes), détoxication, modification de cible, réparation de l'ADN. Toxicités accrues chez sujets prédisposés génétiquement (déficit DHPD, UGT1A). * Thérapies ciblées : * Interfèrent avec des mécanismes de croissance ou des anomalies moléculaires spécifiques. * Agissent sur les facteurs de croissance, leurs récepteurs (extra- ou intracellulaires) ou des éléments intracellulaires. * Souvent mieux tolérées que les chimiothérapies. * Anticorps monoclonaux (suffixe -mab) : Se fixent sur récepteurs extracellulaires ou ligands. Peuvent aussi recruter des effecteurs immunitaires. Ex: cétuximab (anti-EGFR), bévacizumab (anti-VEGF), trastuzumab (anti-HER2). * Inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK, suffixe -inib) : Petites molécules agissant intracellulaires sur les récepteurs à activité tyrosine kinase. Orale. Action limitée dans le temps. Ex: erlotinib (anti-EGFR), sorafénib (anti-angiogenèse), crizotinib (anti-ALK), vémurafénib (anti-BRAF V600). * Hormonothérapie : * Agit sur les cancers hormono-dépendants (prostate, sein, endomètre) en bloquant la stimulation hormonale. * Méthodes : * Diminuer la production hormonale (castration chimique/chirurgicale, inhibiteurs de l'aromatase). * Bloquer les récepteurs hormonaux (anti-hormones). * Cancer de la prostate : * Castration : Agonistes (leuproréline) ou antagonistes (dégarélix) de la LH-RH, orchidectomie. * Agonistes LHRH provoquent un “flare-up” initial, nécessitant co-prescription d'anti-androgènes. * Effets secondaires: bouffées de chaleur, libido/dysfonction érectile (rapides); métaboliques, cardiovasculaires, ostéoporose (tardifs). * Anti-androgènes : Bicalutamide (1ère génération), enzalutamide (nouvelle génération, affinité supérieure). * Inhibiteurs de la synthèse des androgènes : Acétate d'abiratérone (inhibe CYP17). * Cancer du sein : * Modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (SERM) : Tamoxifène (antagoniste sur sein, agoniste faible sur autres tissus). Pour femmes non ménopausées. Effets secondaires : bouffées de chaleur, thrombose, cancer endomètre. * Selective estrogen receptor downregulator (SERD) : Fulvestrant (anti-œstrogène pur). * Inhibiteurs de l'aromatase : Anastrozole, létrozole, exémestane (bloquent conversion androgènes en œstrogènes). Pour femmes ménopausées. Effets secondaires : myalgies, arthralgies, ostéoporose, risque fracturaire (nécessite surveillance densitométrique, calcium/vitamine D). * Immunothérapie : * Stimule le système immunitaire du patient pour attaquer les cellules cancéreuses. * Inhibiteurs de points de contrôle immunitaire (checkpoint inhibitors) : Bloquent les freins immunitaires (CTLA-4, PD-1) détournés par les tumeurs. Ex: nivolumab, pembrolizumab (anti-PD-1), ipilimumab (anti-CTLA-4). * Effets indésirables (immune related adverse events) : digestifs, hépatiques, cutanés, neurologiques, endocriniens. Nécessitent corticothérapie et immunosuppresseurs. * Anticorps bispécifiques : Lient cellules tumorales et immunitaires pour faciliter l'élimination. * Transfert adoptif de cellules : Lymphocytes T infiltrants (TIL) ou génétiquement modifiés (CAR-T) réinjectés pour reconnaître et détruire les cellules tumorales. * Vaccination anti-tumorale : Encore expérimentale (hors vaccin anti-HPV).

7.4. Résistance aux Traitements Médicaux

* Résistance primaire : Tumeur intrinsèquement résistante (ex: carcinomes rénaux aux chimiothérapies conventionnelles). * Résistance secondaire/acquise : Développée pendant ou après le traitement. Due à mutations de l'ADN tumoral, modifications de cibles, problèmes de pénétration. * Traitements métronomiques : Doses quotidiennes prolongées pour gérer les résistances acquises.

7.5. Décision Thérapeutique Pluridisciplinaire et Information du Malade

* Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) : Décision collégiale obligatoire, en réseau de cancérologie. Au moins trois médecins de spécialités différentes. Tracabilité de la décision, explication au patient. * Dispositif d'annonce (4 temps) : Améliorer l'information aux patients. * Temps médical : Consultations dédiées, remise du Programme Personnalisé de Soins (PPS). * Temps d'accompagnement soignant : Infirmier d'annonce, repérage des besoins psychosociaux, éducation thérapeutique. * Accès aux soins de support. * Articulation avec la médecine de ville : Information du médecin traitant. * Programme Personnalisé de Soins (PPS) : Formalise la proposition thérapeutique, inclut contacts, calendrier prévisionnel. * Programme Personnalisé de l'Après-Cancer (PPAC) : Après phase active des traitements. * Volet surveillance médicale : informations maladie/traitements, complications, traitements à poursuivre (hormonothérapie), surveillance. * Volet qualité de vie/soins de support : soutien psychologique, soins esthétiques, conseils diététiques, activité physique, sevrage. * Volet accompagnement social : emploi, précarité, droits (CMU, RSA, RQTH).

7.6. Essais Cliniques et Accès Précoce aux Traitements

* Essais cliniques : Basiques pour le développement de nouveaux médicaments. Phase I (dose maximale tolérée), Phase II (efficacité), Phase III (comparaison, avant AMM), Phase IV (médico-économiques). * Essais de nouvelle génération : * Essais "panier" (basket) : Testent un traitement sur diverses tumeurs ayant la même altération moléculaire. * Essais "parapluie" (umbrella) : Évaluent plusieurs traitements pour un seul type de cancer, basés sur les anomalies moléculaires. * Autorisation Temporaire d'Utilisation (ATU) : Accès précoce à des traitements non encore autorisés, pour maladies graves/rares, sans traitement approprié, et si le patient ne peut intégrer un essai. ATU de cohorte ou nominative.

8. Prise en Charge et Accompagnement du Malade Cancéreux

L'accompagnement du patient cancéreux est global, couvrant tous les stades, depuis le diagnostic jusqu'à la fin de vie, et intégrant les aspects techniques, relationnels, sociaux et éthiques.

8.1. Entrée dans la Maladie : Aspects Psycho-Sociaux

* Le diagnostic de cancer est un traumatisme. Le "Dispositif d'Annonce" vise à offrir information, écoute et soutien. * La phase de "sidération" initiale rend difficile l'assimilation de l'information. L'information doit être adaptée, personnalisée et progressive. * La coordination entre professionnels hospitaliers et de ville est cruciale dès le début.

8.2. Prise en Charge Personnalisée : Du Diagnostic à la Surveillance

* Programme Personnalisé de Soins (PPS) : Remis au patient, détaille la prise en charge thérapeutique. * Programme Personnalisé de l'Après-Cancer (PPAC) : Prend le relais après la phase active des traitements. * Volet surveillance médicale : Informations sur la maladie et les traitements, gestion des complications iatrogènes, traitements à poursuivre (hormonothérapie), modalités de surveillance. * Volet qualité de vie : Soutien psychologique, esthétique, diététique, activité physique adaptée, aide au sevrage. * Volet accompagnement social : Emploi, précarité, droits (RQTH, maladie professionnelle). * Surveillance carcinologique : * Objectif : Dépister les récidives. L'impact sur la survie des diagnostics précoces de récidive est parfois contesté (ex: sein, ovaire). * Cancer du Sein : Mammographie annuelle et examen clinique tous les 6 mois (5 ans), puis annuel (10 ans). Marqueurs tumoraux non systématiques. * Cancer de l'Ovaire : Examen clinique tous les 3 mois (2 ans), puis tous les 6 mois (5 ans) avec dosage CA125. Pas d'imagerie systématique si asymptomatique. * Cancer Colorectal : Surveillance plus invasive (clinique, marqueurs, imagerie, coloscopies) en raison des possibilités de traitement des métastases. * Prévention tertiaire : Après le diagnostic et traitement, vise à prévenir les complications et récidives. * Dépistage des seconds cancers (17 % des patients). * Action sur les facteurs de risque (sevrage tabagique, activité physique, alimentation). * Prévention des complications iatrogènes (ex: ostéoporose sous inhibiteurs de l'aromatase). * Identification des patients nécessitant une consultation d'oncogénétique. * Prise en compte des besoins psychosociaux (RQTH).

8.3. Soins de Support et Soins Palliatifs

* Soins oncologiques de support : Améliorent la qualité de vie, gèrent les effets secondaires, à tous les stades. * Évaluation des besoins dès l'annonce. * Douleur en cancérologie : Recherche systématique, évaluation (EVA, aigu/chronique, neuropathique/nociceptif/mixte). * Causes : Atteinte tumorale (métastases osseuses, compression nerveuse), séquelles de traitements (post-chirurgicales, post-chimiothérapies), neurologiques (HTIC, méningite carcinomateuse). * Traitement : Antalgiques (palier 3 souvent), co-antalgiques (corticoïdes, AINS, inhibiteurs de résorption osseuse), radiothérapie antalgique, radiologie interventionnelle. * Nausées et Vomissements Chimio-Induits (NVCI) : Aigus (24h) et retardés (jours suivants). Prévention par anti-5HT3, anti-NK1, corticoïdes. * Toxicités hématologiques : Neutropénie (G-CSF en prophylaxie), anémie (fer, EPO, transfusion; évaluer cliniquement la tolérance), thrombopénie (transfusion plaquettaire). * Fatigue : Cause multifactorielle (anémie, carence martiale, dépression, hypothyroïdie, dénutrition). Activité physique adaptée. * Toxicités cutanéo-muqueuses et phanériennes : Alopécie (casque réfrigérant, prothèse capillaire), mucite (hygiène bucco-dentaire, bains de bouche, antifongiques), rash cutanés (éducation thérapeutique). * Préservation de la fertilité : Proposée systématiquement avant traitement, surtout chez l'enfant/adulte jeune. * Thérapies complémentaires : Acupuncture, homéopathie (attention aux interactions pharmacologiques avec la phytothérapie). * Soins palliatifs : Soins actifs pour améliorer la qualité de vie des patients non curables, y compris hors fin de vie. Soulagent douleurs physiques, psychologiques, sociales et spirituelles. * Respect des lois Leonetti et Leonetti-Claeys : Respect volonté du patient, interdiction acharnement. * Arrêt des traitements actifs : Décision multidisciplinaire, pas de traitement si espérance de vie < 3 mois, patient souhaitant, altération de l'état général (PS 3-4), inefficacité. * Prise en charge multidisciplinaire, pour le patient et ses proches, à domicile ou en milieu spécialisé (USP).

9. Cancers Spécifiques de l'Enfant

Les cancers de l'enfant et de l'adolescent sont rares (1 % de tous les cancers), mais représentent la deuxième cause de mortalité entre 1 et 14 ans. Ils ont des particularités significatives par rapport aux cancers de l'adulte.

9.1. Épidémiologie et Particularités Générales

* Incidence : 120/million d'enfants/an (1 700 nouveaux cas 0-15 ans, 700 AJA 15-20 ans). * Pronostic : Taux de guérison élevés (~80 %), même en cas de maladie métastatique. * Types fréquents : Leucémies aiguës, tumeurs cérébrales (25 %), néphroblastomes, neuroblastomes, tumeurs des tissus mous. Après 10 ans, lymphomes, tumeurs cérébrales, osseuses et conjonctives. * Prédominance : Masculine (sexe-ratio 1,2/1).

9.2. Étiologie et Facteurs de Risque

* Rôle de l'environnement : Minime, sauf exceptions (radiations ionisantes, di-éthylstilbestrol *in utero*, agents infectieux [EBV, HBV, HIV], certains agents chimiothérapeutiques [alkylants]). * Facteurs génétiques : Moins de 10 % des cas. * Syndrome de Li Fraumeni (mutation germinale p53). * Rétinoblastome héréditaire. * Phacomatoses (neurofibromatose type 1 et 2). * Instabilité chromosomique (maladie de Fanconi). * Aberrations chromosomiques (Wiedeman-Beckwith, trisomie 21). * Déficit immunitaire. * Pas de dépistage sauf pour les syndromes de prédisposition.

9.3. Diagnostic des Cancers de l'Enfant

* Clinique : * Croissance rapide des tumeurs. * Bon état général apparent souvent conservé. * Signes d'appel : Persistants (> 15 jours). * Directs : Masse palpable (membres, cou, abdomen), grosse bourse, reflet blanc pupillaire, exophtalmie. * Indirects : Douleurs persistantes (osseuses, insomniantes), boiterie, troubles neurologiques, symptômes compressifs, syndrome hémorragique, syndromes paranéoplasiques (rares), cachexie (syndrome de Russel). * Examens complémentaires : * Imagerie : Échographie abdominale, radiographies osseuses, IRM (tumeurs cérébrales, osseuses), scanner (métastases pulmonaires). Scintigraphie (MIBG pour neuroblastomes, osseuse pour métastases), TEP-TDM (lymphomes, sarcomes). * Marqueurs tumoraux : Peu nombreux. Catécholamines urinaires (neuroblastomes), alphafœtoprotéine (hépatoblastomes, tumeurs germinales), βhCG (choriocarcinome). LDH (volume tumoral). * Analyse du génome : Essentielle pour diagnostic, pronostic et stratégie thérapeutique (ex: amplification N-Myc dans neuroblastomes). * Anatomo-pathologie : Affirme le diagnostic, histopronostic (ex: anaplasie dans néphroblastomes), évalue la réponse au traitement (ex: pourcentage de nécrose dans ostéosarcomes). * Types histologiques : Hématologiques, du SNC, de blastème d'organe (néphroblastome, hépatoblastome), conjonctives (rhabdomyosarcomes), germinales, neuroectodermiques (sarcome d'Ewing). * Biopsie : Toujours après concertation multidisciplinaire, suffisante pour analyses complètes.

9.4. Traitements Spécifiques de l'Enfant

* Prise en charge en centres spécialisés de cancérologie pédiatrique. * Considérées comme des urgences thérapeutiques. * Chimiothérapie : Rôle majeur, particulièrement efficace sur tumeurs embryonnaires. Adaptée au poids et âge. Néoadjuvante (réduction volume), adjuvante (prévention), exclusive (leucémies, lymphomes). * Complications précoces : hématologiques (aplasie), digestives (vomissements, mucite), infectieuses. * Complications tardives : cardiovasculaires, neurocognitifs, endocriniens, fertilité, seconds cancers. * Radiothérapie : Dans 1/3 des cas, 80 % des tumeurs cérébrales. Importance de la préparation psychologique. * Effets secondaires dépendent du volume, topographie, dose, fractionnement. * Précoces : transitoires. * Tardifs : invalidants si enfant jeune. Ralentissement croissance, séquelles intellectuelles (si irradiation cérébrale < 4 ans), endocriniennes, seconds cancers. * Chirurgie : Peut intervenir à différentes étapes (diagnostic, traitement local, contrôle résidu). Exérèse doit être complète et conservatrice si possible. * Soins palliatifs : Concerne 20 % des enfants. Décision multidisciplinaire d'arrêt des traitements curatifs. Prise en charge des douleurs, phénomènes compressifs, hémorragiques, anxiété.

9.5. Suivi à Long Terme

* Évaluation des conséquences à long terme des traitements pour "guérir mieux". * Programmes de suivi pour détecter et prendre en charge les séquelles et seconds cancers.

10. Tumeurs de la Cavité Buccale, Naso-Sinusiennes, du Cavum et des VADS

Ces cancers hétérogènes sont influencés par différents facteurs de risque selon leur localisation, et ont des répercussions significatives sur les fonctions aéro-digestives.

10.1. Rappels Anatomiques (VADS)

* Cavité buccale : Palais, arcades dentaires, plancher buccal. * Oropharynx : Voile du palais, loges amygdaliennes, base de langue, paroi pharyngée postérieure. * Cavum (rhinopharynx) : Arrière des fosses nasales, voile du palais, jusqu'à la base du crâne (orifice trompes d'Eustache). * Sinus ethmoïdaux. * Hypopharynx : Conduit musculo-membraneux vertical. * Larynx : Relie pharynx à trachée, 3 régions (sus-glottique, glotte, sous-glottique). Cartilages thyroïde (pomme d'Adam), cricoïde, épiglotte. * Fosses nasales.

10.2. Anatomo-Pathologie

* Types histologiques les plus fréquents : * Cavité buccale, oropharynx, larynx, hypopharynx : Carcinome épidermoïde. * Fosses nasales et sinus : Adénocarcinome. * Cavum : Carcinome indifférencié (UCNT).

10.3. Facteurs de Risque et Histoire Naturelle

* Facteurs de risque (selon topographie) : * Cavité buccale, oropharynx, larynx, hypopharynx : Alcool et tabac (synergie cancérigène forte). Mauvaise hygiène bucco-dentaire pour la cavité buccale. * Oropharynx (spécifique) : HPV (sérotype 16 > fréquent), transmis sexuellement. * Fosses nasales et sinus : Exposition professionnelle (poussières de bois). * Cavum : Virus EBV. * Histoire naturelle : * Lésions précancéreuses (leucoplasie, érythroplasie) dysplasie carcinome *in situ* carcinome invasif. * Extension loco-régionale (superficie, profondeur, organes voisins). * Dissémination : Lymphatique (jugulo-carotidiens), hématogène (poumon+++, foie, os, cerveau). * Fréquence des cancers synchrones ou métachrones (ORL, œsophage, poumon, vessie).

10.4. Épidémiologie

* Cancers des VADS : 5ᵉ rang des cancers en France, principalement chez l'homme (80 %), 60-70 ans. * Tendance : Baisse chez l'homme (réduction alcoolo-tabagisme), augmentation chez la femme. * Cancers de l'oropharynx liés au HPV : Parité hommes/femmes, patients plus jeunes (45-55 ans), incidence en augmentation, pronostic meilleur à stade égal.

10.5. Circonstances de Découverte (Signes Cliniques)

Souvent pauci-symptomatiques, persistance ou unilatéralité des signes ( jours) doit alerter. * Cavité buccale, oropharynx : Ulcération infiltrée (indolore), tuméfaction, troubles mobilité linguale, otalgie réflexe, mobilité dentaire, gingivorragie, dysphagie, odynophagie, anesthésie du V3. * Larynx : Dysphonie, dysphagie, dyspnée. * Hypopharynx : Dysphagie, otalgie réflexe, dysphonie, douleur. * Cavum : Signes rhinologiques (obstruction, rhinorrhée, épistaxis, anosmie), otologiques (dysfonction tubaire, hypoacousie), neurologiques (diplopie, acouphènes, névralgie trijumeau). * Ethmoïde : Signes rhinologiques, ophtalmologiques (paralysie oculomotrice, exophtalmie), neurologiques (syndrome frontal). * Toute topographie : Adénopathie cervicale isolée, otalgie réflexe, douleur. Altération de l'état général, amaigrissement.

10.6. Bilan Diagnostique

* Diagnostic de certitude : Examen histologique de biopsies réalisées sous panendoscopie des VADS (systématique, sous anesthésie générale, avec schéma daté). * Imagerie : * TDM cervico-thoracique avec injection. * IRM si cancer du cavum, oropharynx, cavité buccale (au-dessus de l'os hyoïde), scanner en dessous. * TEP-TDM si ganglion métastatique de primitif inconnu ou maladie à haut risque. * Bilan pré-thérapeutique : * Orthophonique, odontologique : Essentiel pour limiter risques (ostéoradionécrose). * Nutritionnel. * Respiratoire : Scanner thoracique, EFR. * Cardiovasculaire. * Biologique complet. * Gériatrique (> 70 ans).

10.7. Classification TNM

Varie selon les localisations. M0/M1. N (N0 à N3) dépend du nombre et de la taille des adénopathies.

10.8. Évolution et Pronostic

* Localisés : Pronostic loco-régional bon, enjeu fonctionnel majeur. * Envahissement ganglionnaire : Pronostic loco-régional et à distance (pulmonaire) moins bon. * HPV-positif (oropharynx) : Pronostic meilleur. * Terrain éthylo-tabagique : Risque de second cancer élevé (20 % à 5 ans), comorbidités cardiovasculaires et pulmonaires. * Cavum (lié à EBV) : Souvent envahissement ganglionnaire (80 % bilatéral), pronostic meilleur que autres VADS.

10.9. Diagnostics Différentiels

* Cavité buccale, oropharynx, larynx, hypopharynx : Lésions bénignes (adénome pléomorphe), maladies systémiques (lupus, Crohn), lésions précancéreuses (leucoplasies, kératoses), lymphomes. * Fosses nasales et sinus : Rhinite, folliculite, papillomes. * Cavum : Végétations adénoïdes hypertrophiques, polype antro-choanal, fibrome naso-pharyngien, ulcérations spécifiques (tuberculose, sarcoïdose).

10.10. Prévention

* Lutte contre le tabagisme et l'éthylisme chronique. * Vaccination universelle HPV (fille et garçon) pour les cancers de l'oropharynx.

10.11. Approches Thérapeutiques

* Principes généraux : Chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, soins de support, tous discutés en RCP. * Chirurgie : Pour tumeurs résécables, souvent site primitif et aires ganglionnaires cervicales. Lambeaux de recouvrement. * Radiothérapie : 95 % des cancers ORL. Exclusif ou post-opératoire, seul ou avec chimiothérapie. * Toxicité aiguë (radiomucite, radiodermite, dysgueusie, hyposialie, hypothyroïdie). * Toxicité tardive (ostéoradionécrose, fibrose). * Chimiothérapie : * Néo-adjuvante : Préservation d'organe (carcinome laryngée). * Concomitante à la radiothérapie : Sensibilisation. * Palliative : Tumeurs métastatiques (cisplatine, 5FU, cetuximab, immunothérapie anti-PD1 en 2nde ligne). * Cas spécifiques : * Cavité buccale : Chirurgie en premier, puis radiothérapie/radio-chimiothérapie post-opératoire. Réhabilitations (manducatoire, élocution, déglutition). * Oropharynx : Chirurgie ou radiothérapie exclusive/radio-chimiothérapie. * Larynx/Hypopharynx : Protocoles de préservation laryngée. * Sinus : Chirurgie complexe, reconstruction. * Cavum : Radio-chimiothérapie avec sels de platine.

11. Tumeurs Intracrâniennes

Les tumeurs intracrâniennes sont un groupe hétérogène de pathologies, incluant tumeurs bénignes et malignes, toutes ayant un potentiel d'impact neurologique important.

11.1. Définitions et Nosologie

* Tumeurs primitives : Proviennent du SNC ou de ses annexes. * Gliomes (astrocytomes, oligodendrogliomes), méningiomes, épendymomes, médulloblastomes, schwannomes, lymphomes cérébraux primitifs, germinomes, adénomes hypophysaires. * Tumeurs secondaires (métastases) : Les plus fréquentes. Parenchyme cérébral et/ou méninges. * Cancers primaires les plus fréquents : poumon, sein, rein, mélanome.

11.2. Épidémiologie

* Tumeurs primitives : 15/100 000, 1,2 % des cancers. * Adultes : gliomes (42 %, dont glioblastomes), méningiomes (32 %). * Enfants : tumeurs cérébrales après leucémies (gliomes diffus, astrocytomes pilocytiques, médulloblastomes, épendymomes). * Métastases : Touchent au moins 20 % des cancers. Plus fréquentes que les primitives.

11.3. Physiopathologie et Histoire Naturelle

* Susceptibilité génétique : Syndromes héréditaires (neurofibromatoses, sclérose tubéreuse de Bourneville, Li-Fraumeni). * Facteurs environnementaux : Antécédents d'irradiation. * Méningiomes : Plus fréquents chez la femme, hormono-dépendants. * Lymphomes cérébraux primitifs : Risque accru chez immunodéprimés (VIH).

11.4. Formes et Symptômes Cliniques

* Syndrome d'hypertension intracrânienne (HTIC) : Céphalées matinales, nausées/vomissements, troubles de la vigilance, paralysie du VI, signes d'engagement (temporal, amygdalien). * Crises d'épilepsie : Partielles (motrices, sensitives, sensorielles, complexes) ou généralisées. * Déficits neurologiques focaux : Moteur, sensitif, phasique, visuel (souvent progressifs). * Troubles psychiques et cognitifs : Syndrome dépressif, confusionnel, démentiel, frontal. * Autres signes : Troubles d'équilibre, vertiges, ataxie (fosse postérieure). Atteintes paires crâniennes (tronc cérébral, méninges, neurinome du VIII). Adénome hypophysaire (déficit champ visuel, syndrome endocrinien). Polyglobulie (hémangioblastome). * Découverte brutale : Hémorragie intra-tumorale, poussée d'HTIC. * Découverte fortuite : Tumeurs lentes (méningiomes, gliomes bas grade).

11.5. Anatomo-pathologie, Biologie, Marqueurs Spécifiques

* Gliomes : Classés par neuropathologiste selon OMS 2016 (grade I à IV) et statut moléculaire (mutations IDH1/2, codélétion 1p/19q). Glioblastome (grade IV) le plus agressif. Méthylation de MGMT = meilleur pronostic et sensibilité au témozolomide. * Méningiomes : Grade OMS (I, II, III) et qualité de résection (Simpson). * Médulloblastomes : Mutations SHH (pronostic, théranostique). * Tumeurs germinales : Marqueurs alpha-foetoprotéine et HCG (sang, LCR). * Métastases : Histologie du primitif. En l'absence, recherche de marqueurs spécifiques (récepteurs hormonaux, HER2 pour sein; TTF1, EGFR, ROS, ALK pour poumon; B-RAF pour mélanome).

11.6. Imagerie

* TDM : Examen de débrouillage rapide, mais insuffisant. * IRM : Examen de référence (T1 pré/post-injection, T2/FLAIR). Analyse: lésions (unique/multiples, intra/extra-parenchymateuses, localisation, caractère infiltrant, calcifications, rehaussement, nécrose, œdème, effet de masse). * Aspects typiques : glioblastome (contours irréguliers, prise de contraste, nécrose), gliome grade II (infiltratif, pas de contraste T1), méningiome (adossé à la méninge, rehaussement intense), médulloblastome, lymphome (périventriculaire, multifocal), métastases (corticales, cocarde, contraste).

11.7. Bilan d'Extension

* Tumeurs primitives intracrâniennes : Faible pouvoir métastatique hors SNC. Peuvent métastaser intra-névraxique (LCR) ou méningée. IRM médullaire pour médulloblastomes, épendymomes, lymphomes. * Métastases cérébrales : Recherche du cancer primitif (examen clinique, scanner TAP, TEP-TDM). Biopsie du primitif ou de métastases extracrâniennes si possible.

11.8. Diagnostics Différentiels

IRM avec séquences métaboliques permet d'éliminer : abcès cérébral, toxoplasmose, encéphalite herpétique, SEP pseudo-tumorale, AVC, malformation vasculaire, dysplasie cérébrale.

11.9. Évolution, Pronostic

Très variable selon nature, agressivité histologique, traitements. * Gliomes : Pronostic dépend de l'âge, état général, type/grade (statut IDH, 1p/19q). Survie de quelques mois (glioblastome) à plus de 10 ans (oligodendrogliome grade II). * Métastases : Facteurs de bon pronostic (âge < 60 ans, PS < 1, certains sous-types moléculaires répondeurs, métastase unique, maladie systémique contrôlée).

11.10. Principes Thérapeutiques

* RCP spécialisée et PPS : Obligatoires. Rôle crucial de la personne de confiance. * Chirurgie : Diagnostic, urgence, traitement tumoral/récidives. * Biopsie si exérèse non possible. * Résection chirurgicale la plus large possible en respectant fonctions neurologiques. * Évaluation qualité résection par IRM post-op (<48h). * Curative pour astrocytome pilocytique, méningiome grade I. Suivie de compléments pour gliomes, médulloblastomes, métastases. * Urgence : syndrome de masse avec engagement (chirurgie partielle), hydrocéphalie (dérivation). * Radiothérapie : Complément ou traitement exclusif. * Externe : 54-60 Gy en 1,8-2 Gy/jour. IRM dosimétrique. Irradiation cranio-spinale pour médulloblastomes. * Effets secondaires rapides (œdème, aggravation neuro) gérés par corticoïdes, persistants (troubles mémoire, démence, radionécrose). * Stéréotaxique pour métastases : meilleure efficacité et épargne cérébrale saine. * Chimiothérapie et radio-chimiothérapie : Rôle variable. * Gliomes (glioblastome, oligodendrogliomes) : témozolomide, PCV. * Lymphomes : polychimiothérapie. * Médulloblastome, germinome : chimiothérapie et radiothérapie. * Chimio-réfactaires : méningiomes, épendymome. * Métastases cérébrales : coordonné avec traitement systémique. * Traitements ciblés en évaluation (gliomes, médulloblastome). La place de l'immunothérapie est en cours de définition. * Soins de support : Traitement douleur, kiné, ergo, orthophonie, psychologique. Mesures sociales (ALD 30). * Situations d'urgence : * HTIC : Gérer la cause (exérèse, dérivation). Corticothérapie (sauf lymphome). * Crise d'épilepsie : Traiter la 1ère crise (léviracétam, polythérapie), avis neurologue. État de mal = urgence.

12. Tumeurs du Col Utérin et du Corps Utérin (Endomètre)

Ces deux types de cancers gynécologiques, bien que partageant une localisation utérine, se distinguent par leur épidémiologie, leurs facteurs de risque, leur physiopathologie et leurs approches thérapeutiques.

12.1. Cancer du Col Utérin

* Épidémiologie : * 4ᵉ cancer féminin mondial (500 000 cas/an), 1 100 décès/an en France. * Incidence en France en nette diminution depuis 30 ans grâce au dépistage. * Âge médian au diagnostic: 51 ans. Survie nette à 5 ans: 62 %. * Prévention : * HPV : Principale cause (HPV 16 et 18 pour 70 % des cancers). Transmission sexuelle. L'infection persistante peut conduire à des lésions précancéreuses (CIN1-3). * Vaccination : Recommandée pour jeunes filles 11-14 ans (rattrapage 15-19 ans). Couverture vaccinale faible en France. * Dépistage : Frottis cervico-utérin (FCU) tous les 3 ans pour femmes 25-65 ans (après 2 FCU normaux à 1 an d'intervalle). Permet détection de lésions précancéreuses (CIN). Conduite à tenir selon Bethesda (ASC-US, LSIL, ASC-H, HSIL). Colposcopie avec biopsies si anomalies cytologiques sévères ou HPV oncogène persistant. * Anatomo-pathologie : * Carcinome épidermoïde : 70 % des cas, exocol, zone de jonction squamo-cylindrique. * Adénocarcinome : 20 % des cas, endocol. * Lésions précancéreuses : CIN (néoplasie cervicale intra-épithéliale) 1 à 3. * Stade invasif : Rupture de la membrane basale. Micro-invasion (< 5mm) ou invasion (> 5mm). Emboles tumoraux lymphovasculaires = facteur pronostique. * Extension : Loco-régionale (vagin, paramètres, vessie, rectum), ganglionnaire (pelvienne, lombo-aortique), hématogène (pulmonaire). * Diagnostic : * Signes d'appel : Métrorragies (post-coïtales), dyspareunies, leucorrhées. Douleurs pelviennes, symptômes vésicaux/rectaux, lombalgies (urétéro-hydronéphrose). * Examen clinique : Spéculum (col bourgeonnant/ulcéré ou normal si formes peu invasives), toucher vaginal/rectal (extension). * Biologie : NFS, créatinine, SCC (épidermoïde), CA 125 (adénocarcinomes), sérologie VIH. * Imagerie : Colposcopie + biopsies ciblées. Conisation (formes infracliniques). IRM abdomino-pelvienne (extension locale, ganglionnaire). TEP-TDM (formes localement avancées, métastases). Cystoscopie/Rectoscopie si suspicion d'extension. * Curage ganglionnaire : Recommandé, diagnostique (extemporané) ou pour radio-chimiothérapie. * Pronostic : Classé par FIGO (stade I à IV). Facteurs pronostiques : taille, invasion chorion, extension paramètres, emboles, métastases ganglionnaires. * Traitement : Multidisciplinaire, discuté en RCP. * Formes localisées : Conisation (IA1 souhait grossesse), hystérectomie (IA autres stades), hystérectomie élargie ou radio-chirurgie ou radiothérapie exclusive (IB1). * Formes localement avancées : Radio-chimiothérapie (cisplatine). * Radiothérapie : Externe pelvienne, curiethérapie utéro-vaginale (débit pulsé ou haut débit). * Chimiothérapie : Cisplatine en concomitant. * Surveillance : Clinique (tous les 4-6 mois les 3 premières années, puis annuellement), recherche récidive/séquelles/seconds cancers. FCU si conservation utérine. Pas d'imagerie systématique. Dépistage ORL/anal si HPV.

12.2. Cancer du Corps Utérin (Endomètre)

* Épidémiologie : * Cancer gynécologique le plus fréquent en France (8 150 nouveaux cas/an, 2 180 décès/an). * Deux tiers des cas dans pays développés. Après ménopause, pic 60-70 ans. * Dans 70 % des cas, limité au corps utérin. Survie relative à 5 ans ~75 % (95 % si localisé). * Facteurs de risque : * Hyperœstrogénie relative : Longue période ovulatoire, THS oestrogènes seuls, tamoxifène, SOPK. Lésions précancéreuses : hyperplasie atypique. * Surcharge pondérale : Premier facteur étiologique (40 % des cancers). Induit hyperœstrogénie et insulinorésistance. Diabète type 2. * Formes familiales : Moins de 5 % des cas, souvent syndrome de Lynch (MMR, MSH6, MSH2, PMS2, MLH1). Recommandation test MSI. * Syndrome de Cowden (mutation PTEN). * Anatomo-pathologie : * Généralement adénocarcinome endométrial. * Classification de Lauren : * Type 1 (80 %) : adénocarcinome endométrioïde (grade 1-3). Hormono-dépendant, diagnostic précoce, bon pronostic. * Type 2 (20 %) : carcinome papillaire séreux, cellules claires, carcinosarcome. Non hormono-dépendant, diagnostic avancé, mauvais pronostic. * Extension : Myomètre, séreuse, péritoine, ganglions (pelviens, rétropéritonéaux). * Diagnostic : * Signes d'appel : Métrorragies post-ménopausiques (90 % des cas). Hydroleucorrhée (rare). Douleurs pelviennes (tardives). Découverte fortuite. * Examen clinique : Palpation abdominale, examen gynécologique (col souvent sain), biopsie endométriale. * Biologie : Standard souvent normal. CA 125 si stade avancé suspecté. * Imagerie : Échographie pelvienne (épaississement endomètre, vascularisation Doppler). IRM pelvienne (extension myomètre, col, annexes, adénopathies). Scanner TAP (si CI IRM, extension) ou TEP-TDM (si stade avancé). * Bilan pré-thérapeutique : État général, comorbidités (âge, obésité, HTA), évaluation oncogériatrique si > 70 ans. * Pronostic : Facteurs : âge, comorbidités, classification FIGO (degré d'infiltration myomètre, extension col, ganglions), type histologique, grade, emboles tumoraux. * Traitement : Multidisciplinaire. * Chirurgie : Hystérectomie totale extrafasciale avec annexectomie bilatérale. Curages ganglionnaires (pelvien, lombo-aortique) si mauvais pronostic. Voie cœlioscopique pour stades I. * Radiothérapie post-opératoire : Externe pelvienne, curiethérapie vaginale à haut débit de dose. * Chimiothérapie adjuvante : Platine + taxane. * Stratégies : Selon risque de récidive (faible à avancé). * Surveillance : Clinique (tous les 4-6 mois pendant 3-5 ans, puis annuelle). Mammographie annuelle recommandée.

13. Tumeurs du Côlon et du Rectum

Les cancers colorectaux (CCR) sont des cancers fréquents, dont le diagnostic et la prise en charge ont évolué grâce aux stratégies de dépistage et aux avancées thérapeutiques.

13.1. Épidémiologie

* Incidence : 3ᵉ cancer de l'homme, 2ᵉ de la femme en France. 43 000 nouveaux cas/an (2015). * Mortalité : 18 000 décès/an, 2ᵉ cause de mortalité par cancer en France. * Tendance : Incidence en diminution depuis 2005. Mortalité diminue depuis 20 ans. * Âge : Médian 71 ans (homme), 75 ans (femme). 10 % avant 50 ans. * Siège : 35 % rectum, 65 % côlon (2/3 gauche, 1/3 droit). * Survie nette à 5 ans (selon stade) : Stade I: 94 %, Stade IV: 5 %.

13.2. Épidémiologie Analytique (Facteurs de Risque)

* Sporadique : 85 % des cas. * Âge : Principal facteur de risque (> 50 ans). * Antécédents : * Personnels de CCR ou adénome (> 10 mm, villeux). * Familiaux de CCR (1er degré) ou adénome. * Syndromes prédisposants : * Syndrome de Lynch (HNPCC) : 4 % des CCR. Mutation germinale gènes MMR. Trans. autosomique dominante. Risque 70 % (homme), 50 % (femme). Tumeurs colorectales droites + cancers extra-coliques (endomètre, voies urinaires). Diagnostic par tests MSI. Surveillance spécifique (coloscopie tous les 2 ans dès 20 ans, endomètre pour les femmes). * Polypose Adénomateuse Familiale (PAF) : 1 % des CCR. Mutation germinale gène APC. Trans. autosomique dominante. Centaines/milliers d'adénomes. Risque 100 % de cancer avant 40 ans sans chirurgie. Surveillance spécifique (coloscopie annuelle dès puberté, chirurgie prophylactique). * Autres polyposes: MAP, Peutz-Jeghers, Cowden, polypose juvénile, polypose hyperplasique. * Maladies inflammatoires : RCH et maladie de Crohn (risque augmenté après 10 ans d'évolution). * Mode de vie : Alcool, tabagisme, surpoids, obésité, sédentarité, consommation viandes rouges/charcuteries.

13.3. Tumeurs Bénignes (Polypes) et Malignes

* Polypes colorectaux : * Hyperplasiques, hamartomateux, inflammatoires : ne dégénèrent pas. * Adénomes (polypes adénomateux) : 70 % des polypes, origine des CCR. Risque de cancérisation dépend de: composante villeuse (>), taille (> 1cm), nombre élevé. * Tubuleux, tubulo-villeux, villeux. * Adénome plan : risque plus important de transformation. * Prise en charge : Exérèse systématique par coloscopie. Surveillance coloscopique. * Tumeurs malignes : Majorité des adénocarcinomes (lieberkühnen > mucineux). * Histoire naturelle : * Adénome dysplasie carcinome *in situ* cancer invasif. * Progression locale (infiltration paroi), lymphatique (ganglions paracoliques sus-claviculaires). * Métastases : Hépatiques (principal), péritoine, poumons, os, cerveau. Rectum peut donner métastases pulmonaires sans hépatiques (drainage porte vs cave).

13.4. Diagnostic (Signes d'Appel)

* Asymptomatique : Dépistage organisé (test immunologique selles ans) ou individuel (coloscopie si risque élevé/très élevé). * Symptômes : * Anémie ferriprive (saignement occulte, côlon droit). * Douleurs abdominales, troubles du transit. * Rectorragies (côlon gauche), méléna (côlon droit), syndrome rectal. * Complications aiguës : occlusion (côlon gauche), perforation, péritonite. * Altération état général. * Signes de métastases : hépatomégalie, carcinose péritonéale. * Examen clinique : Palpation abdominale, hépatomégalie, signes carcinose. Toucher rectal pour cancer du rectum (siège, taille, mobilité, extension circonférentielle).

13.5. Examens Complémentaires

* Diagnostic positif : * Coloscopie totale avec biopsies, résection polypes. * Colo-scanner en cas de tumeur obstructive. * Bilan d'extension : * Scanner TAP (thoraco-abdomino-pelvien) pour métastases (foie, poumon, péritoine). * CA 19-9 pré-opératoire (pronostic, suivi). * Bilan hépatique, NFS, ionogramme, créatinine, nutritionnel. * Examens pour cancer du rectum : * IRM pelvienne systématique si T3/T4 (extension, marges latérales, distales). * Écho-endoscopie rectale (T1/T2, statut ganglionnaire).

13.6. Principes Thérapeutiques

* Cancers localisés (non métastatiques) : * Chirurgie : * Résection endoscopique pour cancers *in situ* ou T1 superficiels. * Colectomie partielle (droit, sigmoïde, gauche) avec curage ganglionnaire ( ganglions). Marge cm. * En urgence : colostomie, puis résection. * Cancer du rectum : exérèse du rectum et du mésorectum, anastomose protégée ou amputation. * Chimiothérapie adjuvante : * Indiquée si stade III (N+). Schémas à base de fluoropyrimidine (5-FU, capécitabine) et oxaliplatine (FOLFOX, CAPOX). Durée 3-6 mois. * Stade II: discutée si facteurs de risque de rechute (T4, perforation, <12 ganglions). * Cancer du rectum : si envahissement ganglionnaire post-op. * Radiothérapie pré-opératoire (rectum) : Diminue risque de rechute locale. Peut être associée à chimiothérapie concomitante (capécitabine). Recommandée pour T3-T4 et/ou N+ du moyen et bas rectum. * Cancers métastasés (stade IV) : * Chirurgie des métastases : Uniquement si possible résection R0 et absence d'évolution ailleurs. Survie à 5 ans ~30 % si résection complète. * Hépatiques : radiofréquence, embolisation portale pré-opératoire. Chimiothérapie avant ou après. * Carcinose péritonéale : chirurgie avec CHIP. * Chimiothérapie : 5-FU/capécitabine, irinotécan (FOLFIRI), oxaliplatine (FOLFOX, CAPOX). Utilisée avec thérapies ciblées. * Thérapies ciblées : * Anti-angiogéniques (bévacizumab, aflibercept, régorafénib). * Anti-EGFR (cétuximab, panitumumab) si RAS sauvage. * Durée de vie médiane 25-30 mois avec ces stratégies.

13.7. Suivi

* Clinique : Examen tous les 3 mois (2 ans), puis 6 mois (3 ans). * Imagerie : Échographie abdomino-pelvienne, scanner TAP (alternance). * Coloscopie : Répétée à 6 mois si initiale incomplète, puis à 2-3 ans et tous les 5 ans si normale. Arrêt après 75 ans si normal. * TEP : Pas dans le suivi de routine.

14. Tumeurs Cutanées (Épithéliales et Mélaniques)

Les tumeurs cutanées sont un groupe diversifié incluant des lésions bénignes (verrues, nævus) et malignes (carcinomes épidermoïdes et basocellulaires, mélanomes), toutes liées à l'exposition aux UV.

14.1. Tumeurs Épithéliales Bénignes à HPV (Verrues)

* Définition : Lésions dues à HPV (> 120 génotypes). * Épidémiologie : 10 % population générale, plus fréquentes chez immunodéprimés. * Physiopathologie : Transmission contact direct, HPV infecte kératinocytes après micro-traumatisme. * Diagnostic : Clinique (plantaires, vulgaires, planes). * Évolution : Peuvent persister, mais souvent régression spontanée (1-2 ans). Récidives fréquentes (auto-inoculation). * Diagnostics différentiels : Durillon, cicatrice fibreuse, granulome, autres tumeurs cutanées. * Traitement : Non agressif. Destruction chimique, cryothérapie, laser CO2 si persistance. Prévention (hygiène, éviction situations à risque).

14.2. Carcinomes Cutanés (Épidermoïdes et Basocellulaires)

Les cancers épithéliaux les plus fréquents, développés à partir des kératinocytes de l'épiderme. * Carcinomes épidermoïdes (spinocellulaires) : * Incidence : Plus souvent après 60 ans. * Physiopathologie : De lésions précancéreuses (kératose actinique, leucoplasie, maladie de Bowen) carcinome *in situ* invasif. * Localisation : Zones photo-exposées (tête, cou, mains). * Aspect : Bourgeonnant, induré, saignant, centre ulcéré. * Facteur de risque : Dose d'UV cumulée, phototype clair. * Évolution : Locale (infiltration), ganglionnaire, hématogène (métastases à distance, surtout muqueux). Récidive locale. * Facteurs de mauvais pronostic : Localisations péri-orificielles, lésions multiples, sur cicatrices/ulcères, taille > 2cm, infiltration profonde, récidive, immunodépression, certains sous-types histologiques, invasion périnerveuse. * Traitement : Chirurgie (exérèse avec marges). Radiothérapie si inopérable. Chimiothérapie pour formes métastatiques (sels de platine). Anti-EGFR. * Suivi : Examen clinique annuel (5 ans), recherche récidive/nouveau cancer. Prévention solaire. * Carcinomes basocellulaires : * Incidence : Plus fréquente des tumeurs humaines, après 50 ans. * Physiopathologie : Pas de précurseur. * Localisation : Face, cou, décolleté (zones photo-exposées). Jamais muqueuses. * Aspect : Nodule surélevé, translucide ("perle"), télangiectasies, croûte sur ulcération. Variantes : nodulaire (fréquent), sclérodermiforme, superficiel. * Facteurs de risque : Exposition solaire courte/intense/répétée, phototype clair, immunodépression. * Évolution : Locale (destruction structures voisines). Jamais métastases ganglionnaires ni viscérales. * Facteurs de mauvais pronostic : Localisation céphalique, forme sclérodermiforme, taille > 2cm, récidive. * Traitement : Chirurgie (exérèse avec marges). Alternatives : cryochirurgie, photothérapie dynamique, imiquimod (superficiel), radiothérapie (si CI chirurgie), thérapies ciblées (formes très évoluées). * Suivi : Examen clinique annuel (5 ans), recherche récidive/nouveau cancer. Prévention solaire.

14.3. Tumeurs Mélaniques Bénignes (Nævus)

* Définition : Prolifération/accumulation mélanocytaire anormale, tumeurs bénignes. Jonctionnels, dermiques, mixtes. * Formes cliniques : Pigmentés (plats, bombés, tubéreux), congénitaux (petits, grands, géants). * Nævus atypiques/dysplasiques (grands, bords irréguliers, polychromie, sites non photo-exposés). * Autres : bleus, achromiques, unguéaux, muqueux. * Facteurs de risque : Phototype clair, exposition solaire, immunodépression (pour présence de nævus, pas transformation). * Évolution : Croissance régulière, puis stable. Ne se transforment qu'exceptionnellement en mélanome. * Nævus nombreux ou atypiques, antécédents familiaux de mélanome = facteurs de risque de mélanome. * Diagnostics différentiels : Lentigos, éphélides, histiocytofibrome, kératose séborrhéique, carcinome basocellulaire, angiome thrombosé. * Traitement : Exérèse esthétique possible, pas systématique. Marge 2mm. * Suivi : Auto-surveillance (règle ABCDE). Examen cutané annuel si multiples nævus ou facteurs de risque.

14.4. Tumeurs Mélaniques Malignes (Mélanomes)

* Définition : Tumeurs malignes des mélanocytes. Phase horizontale (intra-épidermique) puis verticale (invasion derme). * Épidémiologie : 2-3 % des cancers. 11ᵉ cancer chez l'homme, 9ᵉ chez la femme. Âge médian 50-60 ans (en baisse). Incidence augmente de 10 %/an. Corrélation UV/phototype. * Physiopathologie : Voie MAPK activée de manière permanente. Naissent *de novo* dans la peau saine. * Facteurs de risque : Brûlures solaires (enfance), bronzage UV artificiels. Peau claire, cheveux roux/blonds, yeux clairs. Prédisposition familiale. Nævus nombreux/atypiques. Immunodépression. * Diagnostic : Précoce crucial. Règle ABCDE (Asymétrie, Bords irréguliers, Couleur inhomogène, Diamètre > 6mm, Évolution récente). Dermoscopie. Confirmation par exérèse complète (biopsie rarement). * Pronostic : Chute de survie de 88 % (localisé) à 18 % (métastatique). * Classification anatomo-clinique : Mélanome superficiel extensif (fréquent), Dubreuilh, acral lentigineux, muqueux, uvéal. Mélanome nodulaire (rapidement invasif). * Critères histopronostiques : Indice de Breslow (épaisseur tumorale), ulcération, index mitotique. * Évolution : Récidive après exérèse. Métastases cutanées/sous-cutanées (en transit), ganglionnaires, viscérales. * Facteurs pronostiques (métastatiques) : Nombre de ganglions, franchissement capsulaire. Mutations BRAF, réponse immunothérapie. * Diagnostics différentiels : Nævus atypiques, kératoses séborrhéiques, carcinomes basocellulaires pigmentés, histiocytofibromes, angiomes thrombosés. * Traitements : Décision en RCP. Selon extension (stade I à IV). * Localisés (Stade I/II) : Bilan clinique (pas d'imagerie systématique). Chirurgie (exérèse avec marges dépendant de Breslow). Pas de chimio/radiothérapie post-op. * Métastatiques (Stade III/IV) : Bilan d'extension (scanner TAP, scintigraphie osseuse, TEP-TDM). Chimiothérapie et immunothérapie conventionnelles décevantes. Nouveaux traitements : inhibiteurs de BRAF/MEK, anti-PD1, anti-CTLA4 (améliorent survie). Radiothérapie stéréotaxique pour métastases (cérébrales, pulmonaires, hépatiques).

15. Tumeurs de l'Estomac

L'adénocarcinome gastrique est la principale tumeur de l'estomac, caractérisée par un diagnostic souvent tardif et un pronostic défavorable malgré une incidence en diminution.

15.1. Épidémiologie

* 5ᵉ cancer mondial. En France (2015): 6 585 nouveaux cas, 4 362 décès. Sexe-ratio H/F 1,9. * Âge : 65-74 ans (H), 75-84 ans (F). * Incidence en baisse depuis 50 ans (conservation aliments par le froid, alimentation riche en fruits/légumes, diminution H. pylori). * Localisation : Progression des cancers distaux au profit des proximaux (cardia), liés au reflux gastro-œsophagien et au surpoids. * Survie à 5 ans : < 30 %. Pas de dépistage de masse.

15.2. Facteurs de Risque

* Alimentation : Consommation élevée de sel, faible consommation fruits/légumes. * Tabagisme. * Bas niveau socio-économique. * Synergie avec . * Formes héréditaires (3 % des cas) : (E-Cadhérine) transmission autosomique dominante (formes diffuses). Apparentés avec cancers gastriques (2-3 cas), âge < 50 ans, syndrome de Lynch associé.

15.3. Cancérogenèse et Histoire Naturelle

* Processus multi-étapes : Gastrite chronique atrophie gastrique métaplasie intestinale dysplasie carcinome invasif. * : Cause reconnue de cancer (80 %). Éradication recommandée chez apparentés 1er degré, antécédents, lésions prénéoplasiques, IPP au long cours. Diagnostic par test respiratoire (âge < 40 ans) ou endoscopie (âge > 40/45 ans). Traitement : quadrithérapie bismuthée ou trithérapie standard. * Lésions prédisposantes : Anémie de Biermer, gastrite atrophique, métaplasie intestinale, maladie de Ménétrier, gastrectomie partielle, polypes adénomateux. * Extension : Locale (paroi gastrique, péritoine, pancréas, foie, diaphragme), ganglionnaire (précoce, 60-80 % des cas), métastatique viscérale (foie, péritoine, poumons, os, ovaires [Krükenberg], thyroïde, peau).

15.4. Anatomo-Pathologie

* Type : 95 % adénocarcinome (tubuleux, papillaire, mucineux, cellules indépendantes/bague à chaton). * Classification de Lauren : Formes intestinales (bourgeonnantes) vs diffuses (linitiques). * Linite gastrique : Forme diffuse agressive, touche jeunes, pronostic péjoratif. Difficile à diagnostiquer (biopsies multiples profondes). Envahissement intramural, diffusion ganglionnaire et péritonéale. * HER2 : Recherche obligatoire pour cancers métastatiques (10-20 % des cas). IHC (3+ positif, 2+ FISH). Si positif, traitement par trastuzumab.

15.5. Circonstances de Découverte

Diagnostic souvent tardif, signes non spécifiques : * Altération état général, douleurs épigastriques, dysphagie (cardia), vomissements (prépylorique), anorexie (dégoût viandes), amaigrissement, asthénie, pâleur, tumeur/ascite palpables. * Dyspepsie récente, pesanteur épigastrique, inconfort prandial, éructations. * Syndrome de sténose pylorique (vomissements d'aliments anciens). * Complications : hémorragie, péritonite. * Extension locorégionale/métastatique : hépatomégalie, ascite, Krükenberg. * Syndromes paranéoplasiques : acanthosis nigricans, ichtyosiformes, Trousseau.

15.6. Bilan Diagnostique

* Examen clinique : Rechercher ganglion Troisier, ascite, masse épigastrique, hépatomégalie. Évaluer état général (PS), douleur, état nutritionnel. * Biologie : Fonction rénale, hémostase. Pas de marqueurs tumoraux pour le diagnostic. CA 19-9, ACE pour le suivi. * Endoscopie œsogastrique : Examen clé (95 % diagnostic). Biopsies multiples, recherche H. pylori. * Échoendoscopie : Utile pour linites, tumeurs superficielles, infiltration pariétale. * Diagnostics différentiels : Ulcère gastrique, tumeurs bénignes, envahissement de contiguïté, bézoards, lymphomes MALT.

15.7. Bilan d'Extension et d'Opérabilité

* Scanner TAP : Recherche métastases (hépatiques, pulmonaires, ganglionnaires, péritonéales). * Laparoscopie : Pour exclure carcinose péritonéale infraclinique, métastases hépatiques. * TEP-TDM : Non systématique. * Bilan d'opérabilité : État nutritionnel, comorbidités (cardiaque, pulmonaire), age physiologique.

15.8. Stadification

* TNM clinique (UICC 8ᵉ édition, 2017) T1 (muqueuse/sous-muqueuse) à T4 (perforant séreuse/organes voisins). N0 (pas de GG) à N3 (> 7 GG). M0/M1. * Le stade se fait après chirurgie (pTNM).

15.9. Principes de Traitement

* Curatif : * Chirurgie : Gastrectomie partielle (4/5ᵉ) ou totale avec curage ganglionnaire (15 GG min). * Chimiothérapie péri-opératoire : FLOT ou 5-FU/cisplatine, 5-FU/oxaliplatine (4 cycles pré et 4 post-op). * Radio-chimiothérapie post-opératoire : Si chirurgie sans néo-adjuvant, insuffisance curage ou envahissement ganglionnaire. * Palliatif : * Chirurgie (hémorragie, perforation). * Chimiothérapie : 5-FU/cisplatine, Folfox, Folfiri. Trastuzumab si HER2+. * Radiothérapie (hémostatique, antalgique). Endoprothèses.

15.10. Pronostic

Dépend de l'extension TNM et de l'envahissement ganglionnaire. Survie à 5 ans < 15 % tous stades.

15.11. Formes Particulières

* Adénocarcinome superficiel : Ne dépasse pas sous-muqueuse. Pronostic excellent après chirurgie (> 90 % à 5 ans). * Linite gastrique : Carcinome peu différencié à cellules en bague à chaton. Pronostic mauvais. * Lymphomes gastriques primitifs : MALT (bas grade) liés à H. pylori (éradication curative); Lymphomes à grandes cellules (haut grade) = polychimiothérapie. * Tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) : Mésenchymateuses, positive. Chirurgie. Imatinib si non résécable/métastatique. * Tumeurs endocrines : Souvent sur gastrite atrophique. Multiples, petites, évolution lente. Certaines sporadiques = mauvais pronostic.

16. Tumeurs du Foie, Primitives et Secondaires

Les tumeurs hépatiques sont un groupe varié, des lésions bénignes aux cancers primitifs ou métastatiques, nécessitant une démarche diagnostique méthodique.

16.1. Démarche Diagnostique

* Circonstances de découverte : * Suivi pathologie hépatique (cirrhose, hépatite). * Suivi cancer primitif (métastase). * Signe hépatique (ictère, HTP). * Fortuite (échographie). * Gros foie palpable, douleur hépatique. * Imagerie : * Échographie : Premier examen, orientation, évaluation fibrose (Fibroscan). * Scanner : Indispensable (foie et extra-hépatique), diagnostic et bilan d'extension. * IRM : Caractérisation (bénin/malin), PNM contrast, séquences restriction de diffusion. * Biopsie : Nécessaire si diagnostic non formel par imagerie. Obligatoire avant traitement oncologique (chimio, radio). Sauf si indication chirurgicale d'emblée ou raisonnement uniciste pour métastase connue. CI en cas de kyste hydatique.

16.2. Diagnostics Différentiels (Éliminer Tumeur Non Néoplasique)

* Kystes biliaires simples : Très fréquents (> 5 % population). Bénins, liquidiens, souvent multiples. Aucun traitement. * Angiome hépatique : Fréquent (3 % population, femmes). Bénin, capillaires anarchiques. Diagnostic imagerie. Biopsie dangereuse (CI). * Hyperplasie nodulaire focale (HNF) : Bénigne (1 % population, femmes). Zone de foie ne recevant que du sang artériel, cicatrice fibreuse centrale. Diagnostic imagerie (+/- biopsie). Aucun traitement. * Adénome hépatocellulaire : Bénin mais potentiel de dégénérescence/hémorragie. Femmes sous COC. Diagnostic imagerie ( biopsie). Chirurgie si > 5 cm. * Abcès hépatiques : Septiques (hématogène/biliaire) : contexte septique, douleur. Ponction diagnostique. Amibien (Endamibe histolytica) : contexte épidémiologique, test thér. métronidazole. Hydatique (Echinococcus granulosus) : contact chien, sérologie. CI ponction (risque de dissémination). Alvéolaire (Echnicoccus multilocularis) : endémie rurale, sérologie. * Faux positifs marqueurs tumoraux : CA 19-9 peut être élevé dans des conditions bénignes (cholestase, pancréatite).

16.3. Tumeurs Malignes

* Métastases hépatiques : Plus fréquentes des pathologies malignes hépatiques. * Origines : Colorectal+++, autres digestifs, neuro-endocrines, sein, bronches, rein, sarcomes, mélanomes. * Évaluation : Unique/multiples, synchrones/métachrones, isolée/autres sites. * Imagerie : Échographie (cocardes), scanner (hypodense, pas de rehaussement artériel), IRM (plus sensible, caractérisation). TEP-TDM (si impact thérapeutique). * Biopsie : Si métachrone (> 2 ans), imagerie non caractéristique, antécédents de 2 cancers primitifs, recherche mutation (). * Traitement : Thérapies systémiques d'abord. Chirurgie si résection R0 possible (ex: CCR 40 % à 5 ans si opéré). Ablation percutanée (radiofréquence, micro-ondes), radiothérapie stéréotaxique. Exceptionnel pour oligo-métastases. * Tumeurs hépatiques primitives : * Carcinome hépatocellulaire (CHC) : Plus fréquent (80 % des tumeurs primitives). * Épidémiologie : Rare en France (9 500 patients/an), sexe-ratio H/F 6. Incidence augmente (VHC, NASH). Très fréquent Asie/Afrique (VHB). * Facteurs de risque : Cirrhose (alcoolique, virale C, B, hémochromatose, PBP, NASH). Aflatoxine. * Physiopathologie : Sur cirrhose (nécrose/régénération), ou foie sain (VHB, aflatoxine). * Clinique : Douleurs, troubles digestifs, fièvre, altération état général. Aggravation cirrhose connue. Découverte dépistage écho. Thrombose portale tumorale fréquente. * Anatomo-pathologie : CHC (hépatocytes). Fibro-lamellaire (rare, foie sain). * Diagnostic : * -fœtoprotéine () : Diagnostic si ng/ml sur cirrhose. * Échographie : Nodule sur cirrhose. * Scanner (3 temps) : Nodule hypo/isodense, rehaussement artériel, wash-out portal et tardif. Bilan d'extension. * IRM : Plus précise, confirme wash-out. * Biopsie non obligatoire si patient cirrhotique + imagerie évocatrice. * Prévention : Vaccination VHB, prévention VHC, lutte alcoolisme/obésité. Surveillance écho pour cirrhotiques (6 mois). * Pronostic : Survie < 20 % à 5 ans après résection. si transplantation. * Traitement : Chirurgie (transplantation, résection), techniques percutanées (radiofréquence), chimio-embolisation. Sorafenib (anti-VEGFR) si métastatique. * Cholangiocarcinome (CCA) : Second cancer primitif après CHC (15 %). * Types : Intra-hépatique, extra-hépatique, péri-hilaire (Klatskin), vésicule biliaire. * Épidémiologie : 2 000 cas/an en France. Mauvais pronostic (30-40 % à 5 ans). * Facteurs de risque : Hépatites chroniques (VHB, VHC), cirrhose, inflammation chronique voies biliaires (cholangite sclérosante). Foie sain. * Clinique : Diagnostic souvent tardif. Symptômes par compression : ictère, prurit, altération état général. * Biologie : Cholestase. Pas de marqueur spécifique (CA 19-9 pour suivi). * Imagerie : Échographie (syndrome de masse hépatique, dilatation canaux biliaires). Scanner/IRM hépatique (référence). * Biopsie : Preuve histologique obligatoire. Sauf si chirurgie d'emblée. * Traitement : Chirurgie curative (seul validé). Chimio/radiothérapie adjuvante discutée. Chimio palliative (gemcitabine + platine). Drainage biliaire (endoscopique, transpariétal) si ictère.

17. Tumeurs de l'Œsophage

Les cancers de l'œsophage sont peu fréquents mais de mauvais pronostic, leur caractéristiques épidémiologiques et traitements variant selon les types histologiques (carcinome épidermoïde et adénocarcinome).

17.1. Épidémiologie

* 480 000 nouveaux cas/an mondialement. En France : ~4 550 nouveaux cas/an (2015), 3 320 décès/an. * 15ᵉ cancer solide. Prédominance masculine (3/1), > 50 ans (H: 65 ans, F: 73 ans). * Incidence en diminution chez l'homme, stable/légère augmentation chez la femme. * Survie globale à 5 ans : 10-15 %. Diagnostic souvent tardif (avancé ou métastatique).

17.2. Types Histologiques

* Carcinomes épidermoïdes (60-70 %) : Diminution. Tiers supérieur/moyen. Associés à cancers VADS/bronchiques. * Adénocarcinomes (20-40 %) : Fréquence en forte augmentation. Tiers inférieur.

17.3. Facteurs de Risque et Lésions Précancéreuses

* Carcinome épidermoïde : * Alcool et tabac (synergie ! Risque ). * Comorbidités sous-jacentes : cirrhose, BPCO, cancers ORL/bronchiques. * ATCD de radiothérapie médiastinale, brûlures caustiques, achalasie (méga-œsophage), diverticules, sclérodermie, tylose. * Facteurs alimentaires (boissons chaudes, carences). * Adénocarcinome : * Endobrachyœsophage (EBO, Barrett) secondaire au RGO chronique. Lésion précancéreuse majeure métaplasie dysplasie de bas/haut grade adénocarcinome. Surveillance endoscopique des EBO. * Surpoids, obésité, diabète type 2.

17.4. Histoire Naturelle

* Extension en profondeur dans la paroi, puis structures médiastinales. * Tiers supérieur : membrane trachéale, gros vaisseaux, nerf récurrent. * Tiers moyen : carène, bronche souche gauche, aorte, nerf récurrent gauche. * Tiers inférieur : aorte, péricarde, cœur. * Extension longitudinale. * Extension lymphatique (péri-œsophagiens, médiastinaux, cœliaques, sus-claviculaires). * Métastases à distance (poumon, foie, os, cerveau). * Altération état général, dénutrition, infections (pneumopathies d'inhalation), hémorragies.

17.5. Diagnostic

* Circonstances de découverte : Longtemps asymptomatique. Fortuite (EBO, ATCD ORL). * Dysphagie progressive (solides liquides aphagie). Accrochage, régurgitations, hoquet, odynophagie. Hémoptysie. * Dysphonie (paralysie récurrentielle gauche), toux à la déglutition. * Altération état général, amaigrissement, asthénie, anorexie. * Signes de métastases (ganglion Troisier, foie, poumon, os). * Diagnostic de certitude : Fibroscopie œsogastroduodénale (FOGD) avec biopsies multiples. Préciser topographie, étendue, passage endoscope. TTF1 pour adénocarcinomes gastriques pour différencier.

17.6. Bilan Pré-thérapeutique

* Examen clinique : Antécédents, facteurs de risque, comorbidités. État général (PS OMS), nutritionnel (poids, IMC, perte de poids). Signes d'extension loco-régionale (dysphonie, toux à la déglutition, ganglion Troisier). * Examens complémentaires : * Scanner TAP : Premier examen après FOGD. Évalue extension loco-régionale (rapports avec trachée, bronches, aorte, péricarde), adénopathies médiastinales et à distance (cervicales, cœliaques, pulmonaires, hépatiques). * Écho-endoscopie œsophagienne : Précision T et N (non-systématique, si tumeur franchissable). Peut guider biopsies. * TEP-TDM au 18-FDG : Non systématique. Évalue extension loco-régionale et à distance. * Pan-endoscopie VADS et Fibroscopie trachéo-bronchique : Systématique pour cancers épidermoïdes (recherche de cancers associés ORL, pulmonaires). * Endoscopie interventionnelle : Selon besoin. * Marqueurs tumoraux : Non pour diagnostic, mais pour suivi (SCC, ACE, CA19-9). * Laparoscopie : Si adénocarcinome, recherche carcinose péritonéale (non systématique). * Autres : EFR, bilan cardiovasculaire.

17.7. Classification TNM

T (T1 *in situ* à T4, envahissement structures adjacentes). N (N0 à N3, nombre de ganglions). M (M0/M1).

17.8. Particularité des Tumeurs de la Jonction Œsogastrique

* Classification de Siewert (type I, II, III). Cancers de type I et II plus proches des cancers de l'œsophage.

17.9. Prise en Charge Thérapeutique

* Principes généraux : Approche multidisciplinaire (RCP), prise en charge en centre spécialisé. PPS et information au patient. Sevrage alcoolo-tabagique impératif. Évaluation oncogériatrique. * Chirurgie : Complexe, morbidité/mortalité élevée. Réservée à minorité de patients. Exérèse œsogastrique +/- médiastinectomie, curage ganglionnaire, reconstruction digestive (gastroplastie). Intervention de Lewis-Santy (tiers moyen/inférieur). Cancers tiers supérieur chirurgie rare (radio-chimiothérapie). * Radiothérapie : Curative (associée à chirurgie ou exclusive avec chimio). Palliative. 5 semaines, 5 séances/semaine. Souvent avec carboplatine-paclitaxel ou FOLFOX (si exclusive). * Chimiothérapie : 5-FU, sels de platine. FOLFOX, cisplatine-5FU, carboplatine-paclitaxel. En situation avancée : modestes. * Effets indésirables des traitements : * Chirurgie : Respi, fistule œsophagienne. À distance : troubles digestifs, sténose anastomotique, RGO, dénutrition. * Chimiothérapie : Communs (nausées, allopecie, myelosuppression, mucite). Spécifiques (carboplatine/oxaliplatine neuropathies; 5-FU mucite, main-pieds; cisplatine néphro, oto, neuro). * Radiothérapie : Aigus (œsophagite+++, pneumopathie, péricardite). Chroniques (fibrose, sténose, coronaropathies). * Prise en charge nutritionnelle : Capitale. Diagnostic et quantification dénutrition. Optimisation apports oraux (compléments), alimentation entérale (gastrostomie), parentérale (si entérale impossible). Précocement, avant traitements. * Surveillance : Après traitement curatif, fort risque de récidive. Objectifs : récidive, second cancer, effets secondaires. Clinique. FOGD et scanner TAP (si traitement de rattrapage). Examen ORL annuel (épidermoïde).

18. Tumeurs du Rein

Le cancer du rein, bien que moins fréquent que d'autres cancers solides, a une incidence croissante et des particularités physiopathologiques importantes, notamment en lien avec l'angiogenèse.

18.1. Épidémiologie

* En France (2015): 13 282 nouveaux cas (6ᵉ rang), 4 493 décès (6ᵉ rang). * 3ᵉ cancer urologique (H) / 1er (F). * Âge médian au diagnostic: 66 ans (H), 70 ans (F). * Survie nette à 5 ans: ~70 %. * Modes de découverte: fortuite (radiologie) >> triade classique (hématurie, douleur, masse palpable).

18.2. Facteurs de Risque et Formes Génétiques

* Facteurs de risque : Tabac, obésité, HTA, antécédents familiaux, trichloroéthylène (professionnel). Sur-risque chez hémodialysés, transplantés. * Prévention primaire : Lutte tabagisme, activité physique, contrôle HTA. * Formes héréditaires (~5 %) : * Von Hippel Lindau (VHL) : mutation du gène VHL carcinomes à cellules claires. * Cancer du rein papillaire héréditaire (MET), léiomyomatose cutanée familiale (FH), syndrome de Birt Hogg Dubé (BHD), sclérose tubéreuse de Bourneville (TSC1/TSC2). * Pas de dépistage systématique pour formes sporadiques, mais recommandé pour formes héréditaires.

18.3. Physiopathologie

* Anatomie : Rétro-péritonéaux, près des gros vaisseaux. Fonctions : urine, hydro-électrolytique, épuration, néoglucogenèse, hormones (EPO, rénine, Vit D). * Oncogenèse : Carcinome à cellules claires se développe à partir tubule proximal. Inactivation de VHL surexpression HIF surexpression gènes pro-angiogéniques (VEGF). Tumeurs hypervasculaires. * Histoire naturelle : * Tropisme vasculaire (thrombus veine rénale/VCI). * Relais ganglionnaires : hile rénal, rétropéritoine. * Sites métastatiques : os, poumons, foie, ganglions médiastinaux, SNC, surrénales, pancréas.

18.4. Signes Cliniques

* Loco-régionaux : * Moins de 10 % triade classique. * Hématurie, colique néphrétique (si caillotage). * Varicocèle d'apparition récente (rare). * Signes thrombose veineuse profonde. * Douleurs lombaires, gêne (volumineuses tumeurs). * Métastases : Os (douleurs, fractures, compression médullaire, hypercalcémie), poumon (dyspnée, hémoptysie), SNC (neurologiques, épilepsie), adénopathies, foie (ictère, hépatomégalie). * Syndromes paranéoplasiques : Altération état général (asthénie, fièvre, sueurs, amaigrissement). Hématologiques (anémie, polyglobulie EPO). Hypercalcémie (PTHrp). HTA (rénine). Syndrome inflammatoire (hyperPN, thrombocytose, VS/CRP ). Syndrome de Stauffer (douleur hépatique sans métastase).

18.5. Examens Complémentaires

* Interrogatoire et examen clinique : Évaluer état général, risques, comorbidités. Caractère hématurie. Palpation fosses lombaires, hydrocèle. * Biologiques : Hémogramme, coagulation, créatininémie, bilan hépatique, calcémie. * Iconographiques (imagerie) : * Échographie : Premières intentions. Caractère solide/kystique, vascularisation, thrombose veineuse. * Scanner (TDM) : Référence. 3 temps (artériel, portal, tardif). Tumeurs hypervasculaires. Évaluation envahissement vasculaire, voies excrétrices. Bilan d'extension TAP. * IRM : Pour tumeurs kystiques, insuffisants rénaux, CI PCI. Évaluation thrombus vasculaire. Caractérisation. * Scintigraphie osseuse : Si risque métastatique ou signes d'appel. * Imagerie encéphalique : Non systématique (si signes cliniques).

18.6. Diagnostic

* Biopsies : Confirmation histologique. Non systématique, indiquée si : petite taille, suspi bénigne, autres cancers, lymphome, non extirpable. Faible morbidité. Souvent sous AG. Non conseillée si risque hémorragique, suspi urothélial/angiomyolipome, tumeur kystique. * Anatomo-pathologie : Variantes histologiques : * Carcinome à cellules claires (70-80 %). * Cancers papillaires type 1 ou 2 (10-15 %). * Cancers chromophobes (3-5 %). * Facteurs pronostiques : dédifférenciation sarcomatoïde. Grade nucléolaire ISUP (I à IV). * Tumeurs bénignes : oncocytome, adénome papillaire, angiomyolipome. * Stadification TNM (2009) : T (taille, extension tissu adipeux, thrombus veine rénale/cave), N (ganglionnaire), M (métastase à distance). * Kystes rénaux (classification Bosniak) : * Type I-II: Bénins, pas de suivi. * Type IIF: À surveiller. * Type III-IV: Suspects de malignité, chirurgie. * Petite masse rénale (définitif) : < 4 cm. Jusqu'à 40 % bénignes. Biopsie aide. Traitement conservateur du rein (néphrectomie partielle). Surveillance active après 75 ans.

18.7. Modalités et Stratégies Thérapeutiques

* Généralités : Décision en RCP. En fonction des caractéristiques du cancer, du patient, et de ses préférences. * Maladie localisée (non métastatique) : * Chirurgie : Néphrectomie (partielle ou totale). Voies cœlioscopique et robotique. Objectif de préservation néphronique. * Pas de traitement systémique adjuvant ou néoadjuvant recommandé. * Maladie métastatique : * 25 % des cas au diagnostic. Classification MSKCC et IMDC (Heng). * Néphrectomie améliore survie, discutée. * Thérapies ciblées : anti-angiogéniques, inhibiteurs de mTOR, immunothérapies (checkpoint inhibiteurs). * Biphosphonates ou denosumab si métastases osseuses. * Traitements symptomatiques: antalgiques, radiothérapie. Dérivation urinaire si obstruction.

19. Tumeurs du Sein

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme, avec une incidence élevée mais une mortalité en diminution, grâce aux efforts de dépistage et aux avancées thérapeutiques.

19.1. Épidémiologie et Facteurs de Risque

* 1er cancer de la femme (rarement l'homme). 54 000 nouveaux cas/an, 12 000 décès/an en France. Incidence en augmentation, mortalité en diminution. Âge médian 61 ans. * Facteurs de risque : Âge (45-65 ans), alcool, antécédents familiaux (prédisposition génétique BRCA1/2), ATCD personnels (cancer, CIS, hyperplasie atypique, radiothérapie thoracique). * Facteurs hormonaux : Puberté précoce, ménopause tardive, première grossesse tardive, absence allaitement, THS œstro-progestatifs, contraceptifs œstro-progestatifs. * Génétiques : BRCA1/2 (5 % des cas). Mutations de ces gènes suppresseurs de tumeurs prédisposition cancers sein/ovaire. Surveillance spécifique (mastectomie / annexectomie prophylactique).

19.2. Physiopathologie, Cancérogenèse et Histoire Naturelle

* Origine : cellules lobules et canaux galactophores. * Évolution intra-épithéliale (carcinomes *in situ*) franchissement membrane basale cancer invasif. * Dissémination : voie vasculaire et/ou lymphatique.

19.3. Diagnostic

* Dépistage : Mammographie bilatérale (2 incidences, double lecture) tous les 2 ans pour femmes 50-74 ans (sans signes cliniques). Classification BI-RADS pour images suspectes. * Formes et symptômes cliniques : * Inspection : déformation cutanée (fossette), anomalies inflammatoires (œdème, rougeur, peau d'orange), nodules de perméation, ulcérations, écoulement/rétraction/modification mamelon (Paget), squirre mammaire. * Palpation : masse mammaire (taille, dureté, mobilité). * Recherche adénopathies axillaires, sus/sous-claviculaires. * Signes de métastases (rares d'emblée). * Imagerie : * Mammographie + échographie mammaire (bilatérale + aires ganglionnaires). * IRM mammaire : non systématique. BRCA, carcinomes lobulaires (multifocalité), discordance, seins denses. * Anatomo-pathologie (diagnostic de certitude) : Biopsies percutanées mammaires. * Type histologique : carcinome infiltrant type non spécifique (canalaire infiltrant) 75 %, lobulaire infiltrant 15 %. * Grade histopronostique : Elston et Ellis (I à III). * Expression des récepteurs hormonaux (œstrogène/progestérone > 10 % IHC). Pronostic et prédictif réponse hormonothérapie. * Statut HER2 (3+ IHC positif; 2+ FISH; 0/1+ négatif). Pronostic et prédictif réponse trastuzumab. * Ki67 (prolifération cellulaire).

19.4. Évolution, Pronostic

* Bilan d'extension : Déterminer si localisé (sein +/- ganglions) ou métastatique. * Scanner TAP et scintigraphie osseuse si localement avancé ou facteurs de mauvais pronostic. Pas de bilan d'extension systématique sinon. * CA 15.3 non recommandé pour diagnostic, pronostic ou prédiction. * Survie globale à 5 ans : 87 % tous stades. * Localisés : curatifs. 15-30 % évolution métastatique. * Métastatiques : non curatifs, mais survie prolongée possible. * Facteurs pronostiques et prédictifs (localisés) : * Pronostiques : envahissement ganglionnaire (N+++), grade, taille (T), âge (< 35 ans mauvais), inflammation, emboles. * Pronostiques et prédictifs : Récepteurs hormonaux (bon pronostic, réponse hormonothérapie), HER2 (mauvais pronostic, réponse anti-HER2). * Signatures moléculaires : Aident à prédire le bénéfice de la chimiothérapie adjuvante. * Facteurs pronostiques et prédictifs (métastatiques) : * Pronostiques : PS OMS, âge, ATCD chimio adjuvante, délai récidive < 2 ans, maladie symptomatique (crise viscérale). * Pronostiques et prédictifs : RH, HER2 (compense mauvais pronostic). * Classification TNM : cTNM. Classification PEV pour sein inflammatoire. * 3 sous-types définissant la thérapeutique : * HER2-positifs (15 %) trastuzumab + chimio. * Triple-négatifs (15 %) chimio. * Hormono-sensibles (70 %) hormonothérapie. Chimio si mauvais pronostic.

19.5. Traitements des Formes Localisées

* Chirurgie mammaire + axillaire : Premier temps thérapeutique. * Chirurgie conservatrice (tumorectomie, mastectomie partielle) : 60-65 % des cas. * Mastectomie : Si multifocalité, grand volume, échec néo-adjuvant, cancer inflammatoire. * Curage axillaire ou ganglion sentinelle : Pour bilan d'extension et limitation des effets secondaires. * Radiothérapie loco-régionale : * Systématique après chirurgie conservatrice. Pariétale après mastectomie si facteurs de mauvais pronostic. * Effets aigus (érythème, épidermite), tardifs (hyperpigmentation, fibrose, douleurs). * Traitement adjuvant systémique : Pour détruire micrométastases. * Hormonothérapie : Si RH+ (tamoxifène si non ménopausée, inhibiteurs aromatase si ménopausée). Durée 5 ans. Effets secondaires : bouffées de chaleur, thrombose, cancer endomètre (tamoxifène); arthralgies, ostéoporose (inhibiteurs aromatase). * Chimiothérapie : Cyclophosphamide, anthracycline, taxanes. Néo-adjuvante (tumeur volumineuse, inflammatoire) ou adjuvante. Effets secondaires lourds. * Trastuzumab : Si HER2+ (1 an). Toxicité: cardiotoxicité. * Formes cliniques particulières : Cancer du sein inflammatoire (chimio néo-adjuvante + chirurgie + radio), carcinome canalaire *in situ* (chirurgie + radio, pas de bilan extension).

19.6. Traitements des Formes Métastatiques

* Diagnostic synchrone (1-35 %) ou métachrone. Sites : os, peau, ganglions, foie, plèvre/poumon, cerveau. * Stratégie : Non curative, prolonger survie, améliorer qualité de vie. * Options : * Hormonothérapie : Si RH+. Suppression activité ovarienne, anti--œstrogènes (tamoxifène, fulvestrant), anti-aromatases. * Chimiothérapie : Mono-chimiothérapie (anthracyclines, taxanes, capécitabine, vinorelbine, éribuline). * Inhibiteurs de HER2 : Trastuzumab, pertuzumab, TDM-1, lapatinib (si HER2+). * Autres thérapies ciblées : Anti-VEGFR (bévacizumab), inhibiteurs mTOR (évérolimus), inhibiteurs CDK. * Bisphosphonates ou denosumab : Systématique si métastases osseuses (diminuer complications). Risque ostéonécrose mâchoire, hypocalcémie. Bilan bucco-dentaire.

19.7. Suivi des Patients

* Cancer localisé traité : Consultation tous les 6 mois (5 ans), puis annuelle. Examen clinique, mammographie annuelle + échographie. * Cancer métastatique : Adaptée aux traitements, évolutivité, sites métastatiques.

20. Tumeurs du Testicule

Les tumeurs du testicule sont des cancers rares mais avec un excellent pronostic, affectant principalement l'homme jeune et nécessitant une prise en charge diagnostique et thérapeutique rigoureuse.

20.1. Nosologie

* Majorité (> 90 %) sont des tumeurs germinales (TG) : séminomes purs, tumeurs non séminomateuses (carcinome embryonnaire, tumeur vitelline, choriocarcinome, tératome). * Tumeurs non germinales (< 10 %) : cellules de Leydig, Sertoli.

20.2. Épidémiologie et Facteurs de Risque

* 1-1,5 % des cancers masculins. ~2 000 nouveaux cas/an en France. Incidence en augmentation. * Touche l'homme jeune (pic 3ème décennie). * Facteurs de risque : Cryptorchidie (risque persistant après abaissement), ATCD familial/personnel de TG, consommation de cannabis, trisomie 21, infertilité. * Pronostic : Excellent, survie > 95 % tous stades. Diminution constante mortalité grâce au cisplatine.

20.3. Histoire Naturelle

* Dérivent des gonocytes primordiaux. Lésion précancéreuse commune : néoplasie germinale intra-tubulaire indifférenciée. * Dissémination : Lymphatique (ganglions rétropéritonéaux interaorticocaves), sanguine (poumons).

20.4. Diagnostic

* Symptômes : Augmentation progressive volume testiculaire, masse scrotale, douleur. Découverte aiguë (orchite, traumatisme) ou fortuite. Rarement: masse abdominale, adénopathie Troisier, gynécomastie (hCG), AEG, dyspnée. * Examen clinique : Palpation scrotale bilatérale (nodule dur, irrégulier, indép. épididyme). Palpation aires ganglionnaires sus-claviculaires, abdominale. Examen général. * Marqueurs tumoraux sériques : -fœtoprotéine (AFP), hCG totale, lactates déshydrogénases (LDH). * Rôle : diagnostique (avant orchidectomie), stadification, pronostique, suivi. * AFP: TG non séminomateuse (: séminome ou TNS ; LDH : masse tumorale. * Normalisation des marqueurs nécessaire pour stade localisé. * Imagerie : Échographie scrotale (référence) nodule hypoéchogène, hypervascularisé. * Orchidectomie : *Pas de biopsie testiculaire*. Toute masse intra-testiculaire = cancer jusqu'à preuve contraire. Exploration scrotale par voie inguinale (clampage cordon spermatique). Analyse anatomo-pathologique de la pièce d'orchidectomie confirme. * Cryoconservation de sperme systématiquement proposée avant. * Anatomo-pathologie : Distinction séminomes purs vs tumeurs non séminomateuses. Stade pT.

20.5. Stadification et Pronostic

* Bilan d'extension : TDM thoraco-abdomino-pelvienne (rétropéritoine, foie, médiastin, poumons). IRM cérébrale si signes neuro/mauvais pronostic. * TEP-FDG : Pas de rôle dans bilan initial. * Stade localisé : Normalisation marqueurs, pas de métastase TDM. * Scores pronostiques : Classification internationale (1997) pour maladies métastatiques (bon, intermédiaire, mauvais pronostic) selon sites de métastases et niveaux marqueurs.

20.6. Diagnostics Différentiels

Orchi-épididymite (signes infectieux, ECBU positif, signe de Chevassu négatif), hydrocèle, kyste de l'épididyme, varicocèle, hernie inguino-scrotale.

20.7. Principes Thérapeutiques

Objectif : guérison. * Stades localisés : * Orchidectomie seule (85 % séminomes, 70 % TNS guéris). Surveillance ou chimiothérapie adjuvante (décision partagée). Taux de guérison proches de 100 %. * Stades métastatiques : * Chimiothérapie : Cisplatine, étoposide, bléomycine. Objectif : normalisation marqueurs. * Chirurgie : Exérèse métastases résiduelles sup. à 1cm (TNS). * Taux de survie entre 50 et > 90 %.

21. Tumeurs Vésicales

Les tumeurs vésicales sont un groupe hétérogène, majoritairement causées par le tabac, et leur prise en charge est radicalement différente selon qu'elles infiltrent ou non le muscle.

21.1. Épidémiologie – Facteurs de Risque

* 6ᵉ cancer en incidence en France (~12 000 cas/an), 3ᵉ cancer urologique. * 3 % des décès par cancer. Âge moyen 70 ans. Sexe-ratio 4 H / 1 F. * Incidence augmente, surtout chez les femmes (tabagisme). * Facteurs de risque : Tabac++++ (), expositions professionnelles (hydrocarbures aromatiques polycycliques, amines aromatiques, nitrosamines teintures, caoutchouc, goudrons, métallurgie), bilharziose (carcinome épidermoïde), radiothérapie pelvienne, cyclophosphamide.

21.2. Anatomo-Pathologie

* Urothélium : épithélium transitionnel, recouvre tout l'arbre urinaire. Tumeurs synchrones/métachrones. Vessie site le plus fréquent. * Types histologiques : * Carcinome urothélial (90 %). * Carcinome épidermoïde (6 %, zones bilharziennes). * Autres (adénocarcinomes, micro-papillaires, neuro-endocrines, sarcomes). * Critères pronostiques : Stade tumoral, grade tumoral. * Stade tumoral (degré de pénétration) : pTis, pTa, pT1 = TVNIM (Tumeur de vessie n'infiltrant pas le muscle). pT2-pT4 = TVIM (Tumeur de vessie infiltrant le muscle). * L'infiltration musculaire change radicalement le pronostic et la stratégie. * Grade tumoral : Bas grade ou haut grade pour TVNIM. TVIM sont toujours de haut grade.

21.3. Diagnostic

* Circonstances de découverte : * Hématurie macroscopique (80 %), terminale ou totale, avec caillots. Toute hématurie macroscopique suspecte une tumeur de vessie. * Troubles mictionnels irritatifs (20 %) : pollakiurie, brûlures. * Symptômes de maladie avancée : anémie, AEG, douleurs pelviennes, douleurs osseuses. * Interrogatoire : Facteurs de risque, date/type hématurie, symptômes locaux, symptômes avancés, traitements. * Examen clinique : Palpation abdominale/lombaire (masse hypogastrique), touchers pelviens, palpation aires ganglionnaires. * Cytologie urinaire : Simple, rapide, bonne VPN. Positivité indique tumeur n'importe où dans la voie excrétrice. * Cystoscopie : En consultation. Visualise lésions (nombre, taille, topographie, aspect). * Résection trans-urétrale de vessie (RTUV) : Au bloc opératoire sous anesthésie. Gestes diagnostic (biopsies pour anatomie pathologique, stade, grade) et thérapeutique (résection macroscopiquement complète). Distinction TVNIM/TVIM.

21.4. Bilan d'Extension

* TVNIM : Uroscanner pour rechercher localisation tumorale synchrone dans le haut appareil urinaire. Aucun autre bilan d'extension systématique. * TVIM : * TDM thoraco-abdomino-pelvienne avec injection (recherche dilatation cavités, tumeur synchrone haut appareil, extension loco-régionale/à distance). * Autres examens (scintigraphie, scanner cérébral) si signes d'appel. * Bilan pré-thérapeutique : Terrain (comorbidités), fonction rénale, PSA (si chirurgie radicale ou radiothérapie).

21.5. Évolution et Pronostic

* TVNIM : 75 % des cas. Risque récidive locale (50 %), progression vers TVIM (15 %). Survie > 80 % à 5 ans. * TVIM : 25 % des cas. Risque évolution métastatique (50 %). Survie ~50 % à 5 ans.

21.6. Bases du Traitement

* Arrêt tabac et exposition carcinogènes. Déclaration maladie professionnelle. * Décision en RCP.

21.7. Principes de Traitement

* TVNIM : * RTUV (diagnostic et thérapeutique). * Instillations endovésicales (Mitomycine C ou BCG) : réduisent risque récidive/progression selon stade, grade, taille, multifocalité. * Surveillance régulière et prolongée (cytologie urinaire, cystoscopie 3-12 mois; uro-TDM tous les 2 ans). * TVIM : * Tumeur localisée opérable : Cystoprostatectomie totale (homme) ou pelvectomie antérieure (femme). Curage ganglionnaire iliaque bilatéral. Dérivation urinaire (entérocystoplastie, iléostomie type Bricker). Chimiothérapie néo-adjuvante (cisplatine) si bon terrain. * Tumeur localisée inopérable : Radio-chimiothérapie (+/- chimio néo-adjuvante). Surveillance endoscopique. * Tumeur métastatique : Chimiothérapie (à base de cisplatine, fonction rénale). Immunothérapie (prometteur). Radiothérapie palliative vésicale. * Suivi TVIM : Dépister récidive locale/métastatique. Fibroscopie + cytologie (si urètre conservé). TDM TAP régulière. Évaluation fonction appareil urinaire (diurèse, créatininémie, morphologie haut appareil).