Staphylococcus aureus: Overview and Pathogenicity

I. Historique et Taxonomie

Staphylococcus aureus (Staphylocoque doré) est une bactérie décrite pour la première fois en 1878 par Robert Koch et isolée en 1880 par Louis Pasteur à partir d'un furoncle. C'est une espèce bactérienne majeure en pathologie humaine, agissant à la fois comme un commensal (portage sain chez 20-30% de la population) et comme un pathogène redoutable. Elle est responsable d'infections très variées (polymorphes), qu'elles soient communautaires ou nosocomiales, superficielles ou profondes, bénignes ou potentiellement mortelles.

A. Classification et Espèces d'Intérêt Médical

Le genre Staphylococcus appartient à la famille des Micrococcaceae. Les espèces pathogènes pour l'Homme sont principalement classées selon leur capacité à produire une coagulase.

1. Staphylocoques à Coagulase Positive (SC+)Ces bactéries sont généralement les plus virulentes. La présence d'une coagulase est un marqueur fort de pathogénicité.

• Staphylococcus aureus : L'espèce la plus pathogène et la plus fréquemment rencontrée. Dans la majorité des cas cliniques, un staphylocoque à coagulase positive est un S. aureus.

• Staphylococcus intermedius : Également producteur de coagulase, plus souvent associé aux animaux mais des transmissions à l'homme sont possibles.

2. Staphylocoques à Coagulase Négative (SCN)Ces espèces sont généralement moins virulentes et sont souvent responsables d'infections opportunistes, notamment sur matériel étranger (cathéters, prothèses).

• Staphylococcus epidermidis : Très fréquent sur la peau, principale cause d'infections nosocomiales sur cathéters et prothèses.

• Staphylococcus saprophyticus : Agent fréquent d'infections urinaires chez la jeune femme.

• Staphylococcus lugdunensis : Peut causer des infections sévères, notamment des endocardites, se rapprochant de la virulence de S. aureus.

• Autres : S. hominis, S. capitis, S. warneri.

Les infections à S. aureus peuvent être endogènes (provenant de la propre flore du patient) ou exogènes (transmission interhumaine ou via un environnement contaminé). Les autres staphylocoques (SCN) causent principalement des infections opportunistes.

II. Caractères Généraux

A. Habitat

Le réservoir principal du staphylocoque est l'Homme et les animaux.

• Flore commensale : On le retrouve principalement au niveau de la flore cutanéo-muqueuse. Le site de portage de prédilection est les fosses nasales antérieures.

• Autres sites de portage : Gorge, périnée, aisselles, cuir chevelu, et tube digestif (intestin). Les zones humides de la peau favorisent la colonisation bactérienne.

• Transmission : Majoritairement interhumaine (contact direct) ou par auto-inoculation à partir de sa propre flore. La survie sur les surfaces sèches permet également une transmission indirecte.

Environ 20 à 30% de la population générale est porteuse saine asymptomatique de S. aureus au niveau nasal.

B. Structure et Morphologie

• Aspect microscopique : Cocci (bactéries sphériques) à Gram positif (coloration violette), d'un diamètre de 0,5 à 1,0 µm.

• Groupement : Ils s'organisent en amas irréguliers décrits comme des "grappes de raisin". Cet arrangement est dû à la division cellulaire qui s'effectue selon plusieurs plans, contrairement aux streptocoques qui se divisent selon un seul plan et forment des chaînettes.

• Mobilité et Spores : Les staphylocoques sont immobiles et non sporulés. L'absence de spores les rend sensibles à la chaleur (pasteurisation à 70°C pendant 30 minutes).

• Capsule : Certaines souches possèdent une capsule polysaccharidique. Elle est visible in vivo mais souvent perdue en culture. C'est un facteur de virulence majeur car elle protège la bactérie de la phagocytose.

C. Caractères Culturaux

• Conditions de culture : Bactéries aéro-anaérobies facultatives, se développant bien en présence d'oxygène mais capables de croître en son absence.

• Exigences nutritives : Elles sont non exigeantes et poussent facilement sur des milieux de culture usuels (gélose nutritive, bouillon nutritif).

• Aspect des colonies :

  • Typiquement rondes, lisses, bombées et opaques.

  • S. aureus produit un pigment caroténoïde de couleur jaune-or, d'où son nom de "staphylocoque doré".

• Hémolyse : S. aureus possède souvent un pouvoir hémolytique sur gélose au sang, grâce à la production d'hémolysines. Un halo clair (hémolyse complète, dite bêta) ou partiel (hémolyse alpha) peut apparaître autour des colonies. In vivo, la lyse des hématies libère du fer, un nutriment essentiel pour la bactérie. Ce caractère est toutefois inconstant.

D. Caractères Biochimiques

Ces caractères sont fondamentaux pour l'identification du genre et de l'espèce.

• Tests clé : Les staphylocoques sont catalase positive (+) et oxydase négative (-). Le test à la catalase permet de les différencier des streptocoques (catalase négative).

• Métabolisme des sucres : Pouvoir glucidolytique intense (fermentation du glucose, lactose, saccharose). La fermentation du mannitol est une caractéristique importante de S. aureus, qui le distingue de la plupart des SCN comme S. epidermidis.

• Halotolérance : Forte résistance à des concentrations élevées de sel, jusqu'à 15% de NaCl.

• Autres résistances/sensibilités :

  • Résistance à la tellurite de potassium (K₂O₃Te) et au chlorure de lithium (LiCl).

  • Sensibilité à la lysostaphine, une enzyme qui clive spécifiquement les ponts interpeptidiques de pentaglycine () du peptidoglycane des staphylocoques.

1. Milieu de Chapman (sélectif et différentiel)

Ce milieu est utilisé pour isoler les staphylocoques à partir de prélèvements polymicrobiens (selles, peau).

• Composition : Gélose nutritive contenant 7,5% de NaCl (agent sélectif), du mannitol (substrat différentiel) et un indicateur de pH (rouge de phénol).

• Interprétation :

  • Croissance : Indique que la bactérie est halotolérante (probable staphylocoque).

  • Virage du milieu au jaune : Indique que la bactérie fermente le mannitol, produisant de l'acide. C'est le cas de S. aureus.

  • Croissance sans virage (milieu reste rouge/rose) : La bactérie est halotolérante mais ne fermente pas le mannitol (ex: S. epidermidis).

2. Milieu de Baird-Parker (sélectif et différentiel)

Ce milieu est la référence en microbiologie alimentaire pour la recherche de S. aureus.

• Composition : Contient du tellurite de potassium et du chlorure de lithium comme agents sélectifs. Il contient aussi du jaune d'œuf (source de lécithine).

• Interprétation : S. aureus, résistant au tellurite, le réduit en tellure métallique noir.

  • Colonies noires et brillantes : Réduction du tellurite.

  • Halo clair (liseré opaque) autour de la colonie : Activité lécithinase, dégradant la lécithine du jaune d'œuf.

  C'est un aspect très caractéristique de S. aureus.

Le choix du milieu de culture (sélectif ou non) dépend de la nature du prélèvement. Pour un site stérile (sang, LCR), une gélose non sélective (gélose au sang) est utilisée. Pour un site polymicrobien (selles, peau), un milieu sélectif est indispensable.

III. Facteurs de Virulence

La pathogénicité de S. aureus est due à un arsenal de facteurs de virulence, qui peuvent être regroupés en trois catégories : les adhésines, les toxines et les invasines (enzymes). La production de ces facteurs est finement régulée, notamment par un système de quorum sensing.

1. Adhésines (Protéines de surface)

• Protéine A : Se lie au fragment Fc des IgG, les orientant dans le "mauvais sens". Cela inhibe l'opsonisation et la phagocytose. C'est un facteur anti-phagocytaire majeur.

• Protéines de liaison à la matrice extracellulaire (MSCRAMMs) :

  • Protéine liant la fibronectine (FBP) : Adhésion aux caillots, aux muqueuses et aux biomatériaux (cathéters).

  • Protéine liant le collagène (CBP) : Adhésion au cartilage, favorisant les infections ostéo-articulaires.

  • Facteur d'agrégation (Clumping factor) : Protéine de surface qui se lie au fibrinogène, provoquant l'agrégation des bactéries en présence de plasma. C'est une coagulase liée.

2. Toxines (Protéines sécrétées)

La production est souvent déclenchée par le quorum sensing lorsque la densité bactérienne devient élevée.

• Hémolysines : Toxines cytolytiques.

  • Toxine α (alpha) : Forme des pores dans les membranes cellulaires. A un effet hémolytique (surtout sur hématies de lapin) et dermonécrotique.

  • Toxine β (bêta) : Une sphingomyélinase C (phospholipase) qui dégrade les lipides membranaires. Hémolytique (surtout sur hématies de mouton).

• Leucocidine de Panton-Valentine (LPV) :

  • Toxine bi-composant très puissante qui forme des pores dans la membrane des leucocytes (polynucléaires, monocytes, macrophages).

  • Elle est fortement leucotoxique et dermonécrosante, mais non hémolytique.

  • Associée à des infections cutanées nécrosantes sévères (furonculose, anthrax) et à des pneumonies nécrosantes foudroyantes.

  • Sa prévalence est d'environ 5% des souches en France.

• Entérotoxines (SEA, SEB, SEC...) :

  • Responsables des toxi-infections alimentaires collectives (TIAC).

  • Elles sont thermostables : la cuisson tue la bactérie mais ne détruit pas la toxine préformée dans l'aliment.

  • Elles agissent aussi comme des superantigènes.

• Toxine du choc toxique staphylococcique (TSST-1) :

  • Un superantigène qui provoque une activation massive et non spécifique des lymphocytes T, entraînant une "tempête cytokinique".

  • Responsable du syndrome du choc toxique staphylococcique (SCTS).

• Exfoliatines (Toxines épidermolytiques A et B) :

  • Protéases qui ciblent la desmogléine-1, une protéine des desmosomes de l'épiderme.

  • Provoquent un clivage intra-épidermique, entraînant un décollement de la peau.

  • Responsables du syndrome d'exfoliation généralisée (ou syndrome de la peau ébouillantée / maladie de Ritter).

3. Invasines (Enzymes extracellulaires)

• Coagulase libre : Enzyme sécrétée qui convertit le prothrombine en une forme active, qui à son tour transforme le fibrinogène plasmatique en fibrine. Cela crée un caillot de fibrine autour des bactéries, les protégeant du système immunitaire.

• Staphylokinase (ou Fibrinolysine) : Enzyme qui active le plasminogène en plasmine. La plasmine lyse les caillots de fibrine, permettant à la bactérie de se disséminer à partir d'un foyer infectieux localisé. S. aureus peut donc à la fois former et détruire des caillots.

• Autres enzymes de diffusion :

  • Hyaluronidase : Dégrade l'acide hyaluronique, le "ciment" du tissu conjonctif.

  • DNase : Dégrade l'ADN libéré par les neutrophiles lysés dans le pus, diminuant sa viscosité et favorisant la diffusion.

  • Lipases, Estérases : Dégradent les lipides, aidant la colonisation des zones sébacées de la peau.

IV. Physiopathologie

L'infection se déroule en plusieurs étapes, de la colonisation à la dissémination systémique.

1. Porte d'entrée : La peau et les muqueuses intactes sont une barrière efficace. L'infection débute le plus souvent à la faveur d'une effraction cutanée (microlésion, coupure, piqûre) ou par colonisation d'un follicule pileux.

2. Infection locale : La bactérie se multiplie au site d'entrée, souvent dans un follicule pileux ou une glande sébacée, provoquant une réaction inflammatoire locale avec formation de pus (folliculite, furoncle). Les adhésines permettent à la bactérie de s'ancrer.

3. Formation d'un abcès : La coagulase forme une coque de fibrine qui isole le foyer infectieux, créant un abcès. À l'intérieur, la bactérie se multiplie à l'abri des défenses de l'hôte.

4. Invasion et dissémination : À un stade ultérieur, la staphylokinase peut lyser le caillot de fibrine. Les bactéries, potentiellement protégées dans des emboles septiques (fragments de caillot contenant des bactéries), sont libérées dans la circulation sanguine ou lymphatique. C'est la bactériémie.

5. Métastases septiques : Via la circulation sanguine, les bactéries peuvent atteindre des organes distants et y former des foyers secondaires (métastases septiques). Les sites de prédilection sont :

   • Les os (ostéomyélite)

   • Les articulations (arthrite septique)

   • L'endocarde, surtout sur des valves cardiaques lésées ou des prothèses (endocardite infectieuse)

   • Les poumons, les reins, le cerveau.

6. Passage à la chronicité : Les capacités d'adhésion de S. aureus (notamment sur les biomatériaux) et sa capacité à survivre à l'intérieur des cellules (ostéoblastes) favorisent les infections chroniques et récidivantes (ostéite chronique, infections de prothèse), qui sont très difficiles à traiter.

V. Pouvoir Pathogène et Clinique

Staphylococcus aureus est responsable de trois grands types de syndromes cliniques.

A. Syndrome Cutanéomuqueux Suppuratif (Infections Pyogènes)

Caractérisées par la formation de pus.

• Folliculite : Infection superficielle et bénigne d'un follicule pileux, se présentant comme une petite pustule jaunâtre centrée par un poil, avec une base érythémateuse.

• Furoncle : Infection nécrotique profonde d'un follicule pileux et du tissu péri-folliculaire. Très douloureux. Un orgelet est un furoncle d'un cil.

• Anthrax : Conglomérat de plusieurs furoncles, formant un placard inflammatoire large et profond avec de multiples points de suppuration. S'accompagne de signes généraux (fièvre, malaise).

• Panaris : Inoculation de la bactérie au niveau de la pulpe d'un doigt, souvent suite à une petite blessure (ex: rongement des ongles). Très douloureux et peut se compliquer d'une infection de la gaine des tendons ou de l'os (ostéite).

• Impétigo : Dermatose superficielle très contagieuse, fréquente chez l'enfant. Se présente sous forme de vésicules ou de bulles qui se rompent pour laisser place à des croûtes jaunâtres ("mélicériques"). L'impétigo bulleux est spécifiquement dû à la production locale d'exfoliatine par S. aureus.

Les souches exprimant la leucocidine de Panton-Valentine (PVL+) sont associées à des infections cutanées plus sévères, plus inflammatoires, nécrosantes et récidivantes (furonculose).

B. Infections des Muqueuses et des Organes Profonds

• Abcès divers : Abcès mammaire (surtout pendant l'allaitement), abcès rénaux, cérébraux.

• Infections ORL : Otites externes, sinusites.

• Infections pleuropulmonaires : Souvent une complication de la grippe. Les pneumonies à S. aureus peuvent être très graves, notamment les pneumonies nécrosantes sévères dues aux souches PVL+, avec une mortalité élevée (environ 30%). L'aspect radiologique est souvent celui d'abcès pulmonaires multiples (images bulleuses).

C. Syndrome Septicémique

La bactériémie à S. aureus est une urgence médicale avec une mortalité significative (jusqu'à 20%).

• Contexte : Le point de départ peut être une infection cutanée banale (furoncle manipulé), une infection de site opératoire, une infection sur cathéter, ou une pneumonie.

• Définitions :

  • Bactériémie : Présence de bactéries viables dans le sang.

  • Sepsis : Réponse inflammatoire systémique dérégulée de l'hôte à une infection.

  • Choc septique : Sepsis avec hypotension persistante nécessitant des vasopresseurs.

• Foyers secondaires (métastases septiques) : La complication la plus redoutée.

  • Endocardite infectieuse : Infection de l'endocarde, surtout sur les valves. Formation de "végétations" (amas de fibrine, plaquettes, bactéries) qui peuvent se fragmenter et causer des embolies. Mortalité de 25%.

  • Infections ostéo-articulaires : Arthrite septique, ostéomyélite. Souvent difficiles à traiter et peuvent devenir chroniques.

  • Thrombophlébite septique : Inflammation et infection d'une veine.

  • Autres : méningite, abcès spléniques ou rénaux.

D. Infections Non-Suppuratives (Toxiniques)

Les symptômes sont dus à l'action d'une toxine à distance du site de multiplication bactérienne.

• Toxi-Infection Alimentaire Collective (TIAC) :

  • Cause : Ingestion d'un aliment contaminé par des entérotoxines préformées.

  • Clinique : Incubation très courte (1 à 6 heures). Nausées, vomissements violents, crampes abdominales, diarrhée. Pas de fièvre.

  • Évolution : Guérison rapide (en 24-48h) et sans séquelles. Il s'agit d'une intoxination, pas d'une infection. On ne retrouve pas S. aureus dans les selles du patient.

• Syndrome d'exfoliation généralisée (SSSS, Maladie de Ritter) :

  • Cause : Action systémique des exfoliatines produites à partir d'un foyer localisé (souvent ORL ou cutané).

  • Clinique : Touche surtout les nouveau-nés et jeunes enfants. Fièvre, érythrodermie (peau rouge et douloureuse), puis apparition de larges bulles flasques qui se rompent, laissant la peau à vif ("peau ébouillantée"). Le signe de Nikolski (décollement de l'épiderme par simple pression) est positif.

  • Diagnostic : Les hémocultures sont négatives. Létalité d'environ 4%.

• Syndrome du Choc Toxique Staphylococcique (SCTS) :

  • Cause : Libération de la toxine TSST-1 (ou parfois d'entérotoxines) qui agit comme un superantigène. Historiquement associé à l'utilisation de tampons hygiéniques hyper-absorbants.

  • Critères diagnostiques (Critères du CDC) :

    • Critères majeurs (tous requis) : Fièvre > 38,9°C, hypotension, éruption cutanée (rash maculaire ou érythrodermie) suivie d'une desquamation 1 à 2 semaines plus tard.

    • Critères mineurs (au moins 3 requis) : Atteinte digestive (vomissements, diarrhée), myalgies, hyperémie des muqueuses, insuffisance rénale, atteinte hépatique, thrombopénie, troubles de la conscience.

E. Staphylococcus epidermidis

Ce SCN, bien que commensal de la peau, est un pathogène opportuniste majeur, notamment en milieu hospitalier.

• Facteur de virulence principal : Capacité à former un biofilm sur les surfaces inertes.

• Pathologies :

  • Bactériémies sur cathéter : Cause la plus fréquente chez les patients hospitalisés (immunodéprimés, prématurés sous nutrition parentérale, hémodialysés).

  • Endocardites sur prothèse valvulaire : Une complication redoutable de la chirurgie cardiaque.

  • Infections de prothèses articulaires.

VI. Diagnostic Bactériologique

Le diagnostic est clinique pour les formes cutanées simples (le traitement est alors probabiliste). Pour les formes graves, profondes ou toxiniques, un diagnostic de certitude est nécessaire.

A. Le Diagnostic Direct

L'objectif est d'isoler et d'identifier la bactérie.

1. Prélèvement : La qualité du prélèvement est cruciale.

   • Lésions suppurées : Pus prélevé à la seringue ou par écouvillonnage profond.

   • Suspicion de septicémie : Hémocultures. C'est le prélèvement clé. On réalise plusieurs prélèvements (typiquement 3 paires de flacons aérobie/anaérobie) au moment des pics fébriles. Une asepsie cutanée rigoureuse est indispensable pour éviter la contamination par des staphylocoques de la peau.

   • Infection pulmonaire : Expectoration, lavage broncho-alvéolaire (LBA).

   • TIAC : Aliments suspects.

   • Dépistage du portage : Écouvillonnage nasal.

2. Examen microscopique direct : Un examen d'un frottis de pus après coloration de Gram peut rapidement orienter le diagnostic en montrant des cocci à Gram positif en amas et de nombreux polynucléaires altérés.

3. Culture :

   • Prélèvements monomicrobiens (sang, LCR, liquide articulaire) : Ensemencement sur milieu riche non sélectif (ex: gélose au sang).

   • Prélèvements polymicrobiens (pus, peau, selles) : Ensemencement sur milieu sélectif (ex: milieu de Chapman).

   • Aliments : Milieu de Baird-Parker.

4. Identification : Une fois les colonies isolées (après 18-24h d'incubation à 37°C) :

   • Tests d'orientation : Aspect des colonies, recherche de la catalase (+), puis de la coagulase.

   • Tests d'agglutination rapide : Des kits (ex: Pastorex®) utilisent des particules de latex sensibilisées avec du fibrinogène et des anticorps anti-protéine A. L'agglutination en présence d'une colonie identifie rapidement S. aureus.

   • Identification de certitude : Galerie biochimique automatisée (ex: VITEK®) ou Spectrométrie de masse (MALDI-TOF), qui est devenue la méthode de référence, rapide et fiable.

5. Antibiogramme : Indispensable pour guider le traitement antibiotique, étant donné la fréquence des résistances.

6. Biologie moléculaire (PCR) :

   • Recherche directe du gène mecA pour la détection rapide des SARM dans des prélèvements (dépistage, hémoculture positive).

   • Recherche des gènes de toxines (ex: PVL, TSST-1).

   • Quantification de l'ADN bactérien directement dans des échantillons profonds (os, valves).

VII. Résistance aux Antibiotiques et Traitement

La gestion des infections à S. aureus est un défi constant en raison de sa capacité extraordinaire à acquérir des résistances.

A. Mécanismes et Historique de la Résistance

1. Pénicillinase (β-lactamase) : Apparue très vite après l'introduction de la pénicilline G. Hydrolyse la plupart des pénicillines. Aujourd'hui, ~90% des souches de S. aureus produisent une pénicillinase (gène blaZ). Elles sont donc résistantes à la pénicilline G et à l'amoxicilline seule. Ces enzymes sont inhibées par l'acide clavulanique (d'où l'efficacité de l'association amoxicilline-acide clavulanique).

2. Résistance à la Méticilline (SARM) : La méticilline (et les autres pénicillines M comme l'oxacilline, la cloxacilline) a été développée pour résister à la pénicillinase. Les SARM (Staphylococcus aureus Résistant à la Méticilline) sont apparus par acquisition du gène mecA, qui code pour une nouvelle protéine de liaison à la pénicilline (PLP2a) ayant une faible affinité pour toutes les β-lactamines. Les SARM sont donc résistants à toutes les β-lactamines (pénicillines, céphalosporines, carbapénèmes). Ils sont souvent multirésistants.

3. Résistance aux Glycopeptides (Vancomycine) :

   • GISA (Glycopeptide-Intermediate S. aureus) : Sensibilité diminuée, souvent par épaississement de la paroi bactérienne qui "piège" l'antibiotique.

   • VRSA (Vancomycin-Resistant S. aureus) : Haute résistance due à l'acquisition du gène vanA (provenant des entérocoques), qui modifie la cible de la vancomycine. Reste très rare.

4. Autres résistances acquises :

   • Aminosides : Inactivation enzymatique.

   • Macrolides/Lincosamides : Méthylation de l'ARNr 23S (gène erm).

   • Fluoroquinolones : Mutations de la cible (ADN gyrase, topoisomérase IV).

B. Stratégies Thérapeutiques

Le traitement dépend de la gravité de l'infection et du profil de résistance de la souche.

1. Infections à S. aureus sensible à la méticilline (SASM ou Méti-S)

• Infections cutanées bénignes (impétigo, furoncle non compliqué) : Traitement local (antiseptiques, mupirocine) ou pénicilline M par voie orale (cloxacilline).

• Infections systémiques ou profondes (bactériémie, endocardite, ostéite) : Le traitement de référence est une pénicilline M (cloxacilline, oxacilline) par voie intraveineuse, à forte dose et de façon prolongée.

• Infections graves : Une association synergique est souvent utilisée au début du traitement pour un effet bactéricide rapide : Pénicilline M + Aminoside (gentamicine) pendant les premiers jours.

2. Infections à S. aureus résistant à la méticilline (SARM)

• Le traitement est plus complexe car les SARM sont souvent multirésistants.

• L'antibiotique de référence est un glycopeptide en IV : Vancomycine ou teicoplanine.

• Une association est quasi-systématique pour les infections graves, guidée par l'antibiogramme :

  • Vancomycine + Rifampicine

  • Vancomycine + Acide fusidique

• Nouvelles molécules anti-SARM :

  • Linézolide (oxazolidinone, bactériostatique) : Bonne diffusion tissulaire, existe en voie orale.

  • Daptomycine (lipopeptide, bactéricide) : IV uniquement, ne pas utiliser pour les pneumonies (inactivée par le surfactant).

3. Traitement des Syndromes Toxiniques (SCTS, Pneumonie nécrosante à PVL)

Le traitement vise non seulement à tuer la bactérie, mais aussi à arrêter la production de toxine et à neutraliser les toxines déjà libérées.

• Antibiothérapie adaptée (ex: Péni M ou Vancomycine).

• Ajout d'un antibiotique inhibant la synthèse protéique (et donc la production de toxines) : Clindamycine est la molécule de choix.

• Administration d'immunoglobulines polyvalentes intraveineuses (IgIV) qui contiennent des anticorps capables de neutraliser les toxines (TSST-1, LPV).

• Traitement symptomatique agressif (remplissage vasculaire, vasopresseurs pour le choc).