Soins infirmiers aux patients plâtrés

L'immobilisation plâtrée est une technique courante en orthopédie et traumatologie, permettant de maintenir des fragments osseux dans leur position normale pour favoriser la consolidation. Les soins infirmiers aux patients porteurs de plâtres sont essentiels, englobant la surveillance des complications et l'éducation du patient.

Rôle de l'Infirmier(ère) dans la Prise en Charge des Patients Plâtrés

Le rôle de l'infirmier(ère) est défini par le Code de la santé publique et comprend des actes relevant du rôle propre et du rôle prescrit.

Rôle Propre (Article R. 4311-5, 27°)

• Recherche de signes de complications chez un patient porteur d'un dispositif d'immobilisation ou de contention.

Rôle Prescrit (sur prescription médicale)

• Article R. 4311-7, 12°) Ablation des dispositifs d'immobilisation et de contention.

• Article R. 4311-9, 6°) Pose de dispositifs d'immobilisation, à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment.

• Article R. 4311-10, 7°) Participation à la mise en œuvre par le médecin des techniques de pose de systèmes d'immobilisation après réduction.

Principes et Objectifs de l'Immobilisation Plâtrée

L'immobilisation est un moyen de contention d'une zone traumatisée, visant à maintenir les fragments osseux dans leurs rapports normaux jusqu'à la formation d'un cal osseux solide. La consolidation osseuse se déroule en quatre phases distinctes.

Objectifs Thérapeutiques

• Contenir une fracture sans déplacement ou déplacée après réduction (traitement orthopédique).

• Assurer la solidité après un geste chirurgical.

• Mettre au repos une articulation suite à une entorse ou une luxation.

• Exercer une action anti-inflammatoire et antalgique.

• Servir d'attente avant une intervention chirurgicale ou un examen (scanner).

Propriétés Idéales d'un Plâtre

• Assurer le confort du patient en moulant correctement les reliefs osseux sans zones de compression.

• Être léger, solide, simple, lisse et résistant.

Impact de l'Immobilisation sur le Patient

L'immobilisation peut entraîner une perte d'autonomie, une perte de liberté et un handicap temporaire. Les soins infirmiers sont non seulement techniques mais aussi éducatifs, nécessitant une information et une éducation complètes du patient.

Problèmes Potentiels

• Syndrome de Volkmann

• Cal vicieux

• Déficit de soins personnels (alimentation, hygiène, habillage, utilisation des toilettes)

• Altération de la mobilité physique

• Risque de douleur

• Risque infectieux

Caractéristiques Techniques et Types de Plâtres

Principes Fondamentaux de la Pose d'un Plâtre

• Protection de la peau par un jersey tubulaire et un matériel de rembourrage.

• Modélisation du plâtre sans zones d'appui direct, en protégeant les zones osseuses saillantes ou vasculo-nerveuses.

• Éviter les positions extrêmes.

• Un plâtre met 24h à 48h pour sécher.

• L'extrémité distale du membre plâtré doit rester libre.

• Une surveillance continue est nécessaire.

• La contention plâtrée doit bloquer l'articulation sus et sous-jacente en position de fonction pour éviter les raideurs articulaires (ex: coude à max , pied à angle droit).

• Le plâtre peut être circulaire ou en gouttière (non fermé, pour des cas spécifiques comme les entorses) et peut être fendu pour prévenir la compression.

Types de Plâtres Fréquents

Membre Supérieur

1. Manchette plâtrée

   • Indications: Fractures basses de l'avant-bras (ex: fracture de Pouteau-Colles), entorse ou fracture du carpe, contusion du poignet.

   • Immobilise les os du poignet, le carpe et les métacarpiens. S'arrête au pli palmaire et libère le coude.

2. Antébrachio-palmaire

   • Indications: Fracture des deux os de l'avant-bras, fracture ou entorse du coude.

   • Immobilise le coude, le poignet et l'avant-bras. Laisse les doigts libres.

3. Thoraco-brachial ou Dujarier

   • Immobilise l'épaule, le bras et l'avant-bras, prenant appui sur les crêtes iliaques.

   • Difficile à confectionner, avec de nombreuses zones à capitonner (épines iliaques, clavicules, acromion) tout en protégeant le creux axillaire.

   • De moins en moins utilisé, remplacé par des contentions souples ou coudes au corps.

Membre Inférieur

1. Bot plâtré

   • Indications: Fractures malléolaires, fractures du tiers inférieur de la jambe, fractures des os du pied, entorse de la cheville.

   • Débute sous le genou et laisse la face supérieure des orteils libre. Peut être avec ou sans appui, après avis médical.

2. Gouttière ou attelle plâtrée fémorale

   • Indications: Entorse et contusion du genou.

   • Immobilise le genou en légère flexion. Débute à la racine de la cuisse et s'arrête au-dessus des malléoles, qui restent libres.

   • La région malléolaire doit être particulièrement protégée par du feutre.

   • Souvent remplacé par des attelles souples (type Zimmer) ou articulées pour une meilleure surveillance cutanée, hygiène et possibilité de retrait temporaire. Le plâtre reste nécessaire pour les enfants, personnes âgées avec troubles cognitifs, ou certains types de fractures.

Tronc

1. Corset de Böhler

   • Plâtre thoraco-lombo-sacré réalisé sur mesure. Immobilise le rachis lombaire et le bas du thorax tout en laissant les épaules et les membres supérieurs libres.

   • Indications:

     • Fractures vertébrales lombaires ou dorsolombaires stables (souvent par tassement sans déplacement).

     • Traumatismes vertébraux mineurs nécessitant une immobilisation stricte.

     • Traitement conservateur de certaines fractures en alternative à la chirurgie.

     • Stabilisation post-opératoire après chirurgie du rachis (dans certains cas).

     • Correction posturale ou immobilisation temporaire dans certaines scolioses ou affections dégénératives (selon prescription médicale).

Préparation à la Pose du Plâtre

Avant la pose du plâtre, plusieurs vérifications sont nécessaires:

• Enlever les bijoux du patient.

• S'assurer de l'absence de troubles vasculaires (vérification des pouls).

• Rechercher la sensibilité des doigts et orteils.

• Apprécier l'état cutané (lésion, propreté).

Ablation du Plâtre

L'ablation du plâtre peut être réalisée avec des ciseaux ou une scie à plâtre. La scie à plâtre fonctionne par mouvement vibratoire, non circulaire, ce qui la rend plus sûre pour le patient.

Complications des Plâtres

Les complications peuvent être classées en complications à court terme et à moyen/long terme.

Complications à Court Terme

1. Complications vasculo-nerveuses

   • Le syndrome des loges est une augmentation anormale de la pression dans une loge musculaire inextensible, entraînant une diminution de la perfusion tissulaire et une ischémie musculaire et nerveuse. Un œdème, un hématome ou un plâtre trop serré peuvent en être la cause. Cela peut aboutir à une nécrose ischémique.

   • Le syndrome de Volkmann est la complication la plus redoutable, surtout du membre supérieur. Il s'agit d'une urgence médicale et chirurgicale, caractérisée par une ischémie tissulaire résultant de la compression des muscles, vaisseaux et nerfs par l'œdème et l'hématome. Il entraîne une rétraction irréversible des fléchisseurs des doigts et du poignet, aboutissant à une "main en griffe".

   • Signes cliniques du syndrome de Volkmann:

     • Douleur intense dans l'avant-bras et les doigts, type crampes.

     • Œdème et cyanose si compression veineuse (doigts froids, boudinés, avec flexion ébauchée).

     • Pâleur et refroidissement des extrémités si compression artérielle.

     • Troubles de la sensibilité: engourdissement, paresthésie (fourmillements, picotements, rigidité cutanée) ou hypoesthésie (diminution de la perception sensitive).

     • Paralysie et rétraction des fléchisseurs des doigts.

     • Fixation irréversible des doigts en griffe.

   • Surveillance infirmière:

     • Surveillance des extrémités: coloration, œdème, chaleur, sensibilité, mobilité.

     • Surveillance de la douleur.

     • Surélever le membre pour favoriser le retour veineux et diminuer l'œdème.

     • En cas de problème, signaler d'urgence au chirurgien pour fenestration ou ablation du plâtre afin de lever la compression. Cette surveillance est cruciale pour prévenir le syndrome ischémique.

2. Complications cutanées

   • Souvent liées aux démangeaisons, incitant les patients à introduire des objets sous le plâtre, provoquant des plaies ou lésions.

   • Peuvent inclure des escarres dues à des points d'appui ou un plâtre trop serré.

   • Manifestations: Rougeur, phlyctène (bulle), nécrose, escarre, ostéite.

   • Signes d'alerte:

     • Douleurs.

     • Augmentation de la température locale.

     • Lésion cutanée visible (striction ou frottement).

     • Odeur malodorante.

     • Tâche sur le plâtre.

   • Surveillance de l'infirmier:

     • Écouter les plaintes du patient (attention aux patients comateux, polytraumatisés, paraplégiques).

     • Odeur, chaleur, tâches sur le plâtre.

     • État cutané visible.

     • Utilisation d'un matelas adapté si nécessaire.

3. Complications thrombo-emboliques

   • Liées à l'immobilisation qui favorise la stase veineuse.

   • Signes cliniques de la phlébite:

     • Douleur modérée, surtout au mollet.

     • Signes locaux: rougeur, chaleur, perte du ballottement mollet (non visible sous plâtre).

     • Œdème du mollet et des orteils, parfois douloureux.

     • Dissociation de la température.

     • Augmentation de la VS (vitesse de sédimentation) ou de la CRP (Protéine C-Réactive).

     • Si embolie pulmonaire: douleur thoracique, dyspnée, angoisse.

   • Prévention des complications thrombo-emboliques:

     • Lever précoce.

     • Mise au fauteuil.

     • Massage du mollet si possible.

     • Béquillage dès que possible.

     • Mobilisations des membres et contractions musculaires sous plâtre.

     • Surélever le membre.

     • Traitement anticoagulant préventif (HBPM) sur prescription médicale.

Complications à Moyen/Long Terme

1. Complications orthopédiques

   • Déplacement secondaire de la fracture après immobilisation: le plâtre peut devenir trop large après résorption de l'œdème ou fonte musculaire, perdant son rôle de contention.

   • Cal vicieux: consolidation de l'os dans une position anormale, ne respectant pas l'axe anatomique.

   • Signes cliniques: douleurs, troubles de la mobilité, de l'appui, de la statique, de la marche.

   • Signes radiologiques: cal vicieux ou déplacement visible à la radiographie.

2. Complications articulaires

   • Signes cliniques: engourdissement, raideur, ankylose (limitation de la mobilité).

   • Prévention et traitement:

     • Libérer l'articulation le plus tôt possible.

     • Kinésithérapie immédiate des articulations non immobilisées à titre préventif.

     • Rééducation active de l'articulation immobilisée à titre curatif.

3. Complications musculaires

   • Amyotrophie (perte du tonus musculaire) ou hypotonie (fatigue musculaire).

   • Prévention et traitement:

     • Contractions volontaires des groupes musculaires plusieurs fois par jour.

     • Débuter la rééducation rapidement après l'ablation du plâtre.

Conseils au Patient et Surveillance

Entretien du Plâtre

• Attendre le séchage complet (48h) avant de le recouvrir.

• Ne pas s'appuyer sur le plâtre pendant les 36h suivant la pose; utiliser des béquilles.

• Ne pas marcher ni conduire avec un plâtre.

• Ne pas mouiller le plâtre; le protéger avec un sac plastique lors de la douche.

• Éviter de cogner ou d'en émietter les bords.

• Ne pas introduire d'objets sous le plâtre pour soulager les démangeaisons.

• Positionnement: Utiliser un système de soutien (ex: écharpe avec main au-dessus du coude), éviter le membre ballant, surélever avec un coussin pour diminuer l'œdème.

Signes d'Alerte au Patient

Le patient doit consulter en cas de:

• Plâtre cassé, le rendant inefficace.

• Douleur importante ou sensations anormales (fourmillements, crampes, perte de sensibilité).

• Fièvre, frissons, douleur thoracique, essoufflement inhabituel.

• Difficultés à bouger les doigts/orteils, gonflement, chaleur/refroidissement anormal des extrémités.

Autres Conseils Importants

• Impliquer l'entourage dans les soins et la surveillance.

• Mobiliser les articulations libres et les doigts.

• Éviter les stations debout prolongées, le piétinement, le croisement des jambes.

• Ne pas porter de vêtements serrés ou de bijoux qui gênent la circulation.

• Respecter scrupuleusement la prescription médicale, notamment les antalgiques, anti-inflammatoires et surtout les anticoagulants préventifs.