SHS 6

Conception objective et quantitative de la santé et de la maladie

XIXe siècle : APPORTS DE CLAUDE BERNARD

Claude Bernard

• Physiologiste français
• Professeur au Collège de France
• Auteur de nombreux écrits sur ses découvertes sur la Méthode expérimentale :
  • « Introduction à l’étude de la médecine expérimentale »

Fondation de la méthode expérimentale

• Méthode scientifique qui consiste au laboratoire à produire sur un animal vivant des phénomènes artificiels en vue de leur observation méthodique et reproductible afin de connaître les causes des phénomènes naturels
• 4 points essentiels dans cette définition :
  1. Production artificielle d’un phénomène (provoqué)
  2. Phénomènes observables et reproductibles
  3. Objectif de confirmer ou infirmer une hypothèse scientifique
  4. Connaître la causalité des phénomènes à l’intérieur du vivant
• Fondement de la médecine en tant que science
  • Etude de la causalité des phénomènes en faisant varier les effets pour confirmer ou infirmer des hypothèses

Découverte du milieu intérieur

• Milieu aqueux dans lequel baignent les cellules de l’intérieur de l’organisme
  • Milieu constitué d’eau, de lymphe
• Milieu caractérisé par sa capacité à s’autoréguler et à maintenir ses propriétés constantes
  • Exemples : teneur en glucose = glycémie, température, acidité dans le sang
  • Fonction de « constance intérieure » renommée plus tard « homéostasie »

Développement du concept de régulation

• Objet de la physiologie : compréhension des phénomènes de régulation du milieu intérieur
• La vie ne réside pas dans l’organisme mais dans la relation d’échanges et d’ajustements, de régulations entre le milieu intérieur et le milieu extérieur
  • Exemples : alimentation, respiration

Notion d’Individualité biologique de l’organisme

• Parce que les phénomènes physiologiques interdépendants :
  • L’analyse est nécessaire pour le scientifique au laboratoire : il doit décomposer l’organisme en mécanismes simples
  • Mais à la fin il doit recomposer le tout : importance de la synthèse
• L’étude d’une fonction unique de l’organisme doit être réintégrée dans l’ensemble des fonctions de l’organisme
  • Considération de l’organisme comme un tout
• Organisme humain : individualité indivisible
  • Dans lequel les phénomènes physiologiques sont interdépendants les uns des autres

Conception objective et quantitative de la santé

EXPÉRIMENTATIONS DE CLAUDE BERNARD

Expérimentations menées

• En laboratoire sur le lapin et le chien
  • Expérience du foie lavé
• Découverte du rôle du foie dans la production et la régulation du glucose dans le sang
  • Mise en évidence de la fonction glycogénique du foie

Mise en évidence des mécanismes du diabète

• Croyance de l’époque : la glycémie correspondait à un phénomène pathologique donc une maladie
• Constats de C.Bernard :
  • La présence de sucre dans le sang de sujets sains
  • Une élévation de la glycémie chez les personnes diabétiques
• Déductions :
  • La glycémie est un phénomène normal
  • Le diabète est une maladie consistant dans le dérangement de la fonction normale glycogénique du foie : trop de sucre dans le sang

Conclusions de C. Bernard

• Elargies à différentes pathologies
• Il existe une identité de nature des états normaux et pathologiques, aux variations quantitatives près
  • La santé et la maladie sont des phénomènes de même nature qui varient en quantité
• Les phénomènes pathologiques sont de même nature que les phénomènes normaux
  • Dans la maladie, les constantes des fonctions physiologiques ne varient que quantitativement
  • Soit en excès, soit en défaut

Conception objective et quantitative de la santé : CONCEPTIONS DE LA MÉDECINE DE BERNARD

Physiologie

• Science du normal et du pathologique
• Science des fonctions de l'organisme
  • Qui réunit la connaissance des fonctions normales et des états pathologiques

Conception scientiste

• Réduction de la médecine à une science
• Thérapeutique : application de la science physiologique
  • Primauté de la physiologie
• Pratique de la médecine au laboratoire
  • « Pour être un bon médecin, il suffit d’être un bon scientifique » selon Claude Bernard

Conception positiviste

• Le progrès de la science fondera le progrès humain et social
• Positivisme : conception de la médecine propre aux XIXe et XXe siècles

Conception subjective et qualitative de la santé et de la maladie

Conception subjective et qualitative de la santé

GEORGES CANGUILHEM (1904-1995)

Philosophe français

• Historien de la médecine
• Elève de l’Ecole Normale Supérieure (ENS) : agrégé de philosophie
• Résistant durant la 2e Guerre Mondiale

Puis Médecin

• Thèse de médecine
  • Soutenue en 1943 à l’Université de Strasbourg, repliée à Clermont-Ferrand
• Réédition et augmentation de la thèse en 1966 sous le titre : Le normal et le pathologique

Conception subjective et qualitative de la santé : GEORGES CANGUILHEM

LE NORMAL ET LE PATHOLOGIQUE, 1943

Définition de la santé et de la maladie

• Opposée et complémentaire à celle de Claude Bernard
• Centrée sur le sujet humain et adoptant le point de vue du malade, de son expérience vécue : intégration de la subjectivité

Critiques de la conception bernardienne

• Critique de l’adoption du seul point de vue objectif et scientifique
• Critique de la conception objective et quantitative du normal et du pathologique
• Critique de la conception scientiste de la médecine

Construction sociale des normes

• Normes médicales : définition de ce qui est normal = la santé, et anormal = le pathologique
• Inscription de ces normes médicales dans les normes sociales qui se construisent au fil de l’histoire
  • Exemples : normes politiques, idéologiques, morales et culturelles
• Définitions du normal et du pathologique, de la lutte contre les maladies et du soin des malades en fonction des valeurs et des normes de la société

Conception subjective et qualitative de la santé

DE LA PHILOSOPHIE DE LA VIE À LA PHILOSOPHIE DE LA MÉDECINE DE CANGUILHEM : HÉRITAGE DE CLAUDE BERNARD

Individu et son milieu

• L’organisme est une individualité : un tout indécomposable
• La vie réside dans la relation de l’individu et de son milieu de vie
  • Un individu ne vit jamais en dehors d’un milieu
  • Milieu naturel mais aussi social

Spécificité du vivant et du biologique

• La santé et la maladie sont des phénomènes propres au vivant : reprise d’une idée de Bichat
  • « Il est normal de tomber malade du moment que l’on est vivant » selon Canguilhem en 1978
• Le normal et le pathologique sont des concepts propres à la vie et aux sciences biologiques
  • La maladie n’est pas un accident, elle est inhérente à la vie : seul le vivant connait la santé et la maladie
  • Distinction entre le vivant et l’inerte
• L’invisibilisation de la maladie dans une société est dénuée de tout fondement biologique et existentiel

Relation du vivant et son milieu

• Santé et maladie sont des relations respectivement :
  • Régulée et dérégulée du vivant au milieu
  • Santé : manière régulée de se rapporter au milieu extérieur
• Valorisée et dévalorisée, donc normale ou anormale, pour l’individu vivant
• La régulation et la valorisation de la relation du vivant à son milieu s’effectuent de manière biologique et inconsciente
• L’organisme vivant a des comportements biologiques qui font qu’il va rester et préférer être dans une relation adaptative au milieu

Conception subjective et qualitative de la santé : PHILOSOPHIE DE LA MÉDECINE DE CANGUILHEM

CONCEPTS DE SANTÉ ET DE MALADIE

	Santé	Maladie
Régulation du vivant à son milieu	Relation régulée du vivant au milieu Etat d’équilibre physiologique par lequel l’individu s’ajuste activement aux variations du milieu extérieur et en demeure relativement indépendant Exemple : indépendant aux agressions extérieures telles que les agressions microbiennes, toxiques, traumatiques	Relation dérégulée du vivant au milieu La maladie empêche le vivant de s’ajuster aux variations du milieu extérieur, d’y répondre Elle le rend vulnérable, soumis à ses variations
Adaptation du vivant à son milieu	Relation valorisée par le vivant, parce qu’elle lui permet de s’adapter aux variations du milieu La santé est appréciée du vivant, il lui accorde une valeur positive La santé constitue pour lui une relation normale de vie car il peut s’adapter	Relation dévalorisée par le vivant Le vivant attribue à la maladie une valeur négative Elle est pour lui anormale car elle rend impossible son adaptation au milieu
Conséquences	Si la relation est favorable à sa survie et à sa reproduction : Le vivant la préfère et s’y maintient Relation normale à son milieu Si la relation lui est défavorable et qu’il est en bonne santé Le vivant la modifie	Si la relation lui est défavorable et qu’il est atteint d’une pathologie : Il ne sera moins capable de modifier cette relation et sera vulnérable, soumis au milieu extérieur

Conception subjective et qualitative de la santé : PHILOSOPHIE DE LA MÉDECINE DE CANGUILHEM

CONCEPTS DE « NORME » ET DE « NORMATIVITÉ »

Définitions

Notion de normativité

• Capacité de poser des valeurs, des normes
  • Produire des normes, hiérarchiser des valeurs

Notion de norme

• Règle qui oriente la conduite, les actes d’un sujet qui permet de les juger et, éventuellement, de les corriger
  • Hiérarchisation des conduites
• Idéal de préférence, ou de référence
  • Vocabulaire issu de la philosophie morale

Applications au vivant

Normativité du vivant

• Tout vivant est normatif, car il n’est jamais indifférent à son milieu
  • Il distingue ce qui est normal de ce qui est anormal/pathologique
  • Il accorde toujours une valeur à sa relation au milieu, positive ou négative
  • « Vivre c’est, même chez une amibe, préférer et exclure » selon Canguilhem
  • Le vivant est capable de normativité
• Capacité du vivant de réguler sa relation au milieu extérieur
  • Capacité partagée par tous les êtres vivants
  • Végétaux, animaux et sujets humains
• Capacité biologique de donner une valeur positive ou négative à la relation au milieu
  • La préférer ou la repousser, la valoriser ou la dévaloriser

Normes du vivant

• Puisque le vivant attribue des valeurs à sa relation au milieu : ses relations au milieu constituent des normes
• Santé et maladie sont des relations au milieu respectivement valorisées et dévalorisées,
  • donc respectivement normales ou anormales

Conception subjective et qualitative de la santé : PHILOSOPHIE DE LA MÉDECINE DE CANGUILHEM

DÉFINITION DU NORMAL ET DU PATHOLOGIQUE POUR LE SUJET HUMAIN

Notion d’individualité du vivant

• En tant qu’il est indivisible, singulier et relié à un milieu
• Conception valable pour l’Homme également

Du vivant à l’Humain

• Canguilhem pense la santé et la maladie pour le sujet humain à partir de sa conception biologique de la santé et de la maladie pour l’individu vivant en général

Sujet humain

• Idée de conscience que l’individualité vivante a d’apprécier sa relation au milieu
• Conscience de jouir (= être en bonne santé) ou de pâtir (= être malade) de cette relation
  • Cela conduit le sujet à réfléchir à ses normes de vie en société, aux valeurs politiques, morales, religieuses, esthétiques, qui construisent la vie sociale, et à les transformer
• S’il considère une situation anormale : faculté de pouvoir modifier cette situation anormale et donc modifier son monde social

Relation d’interdépendance du sujet et de son milieu

• Liée à la capacité de régulation du sujet
• Santé = Normal : relation régulée de l’adaptation au milieu
• Maladie = Pathologique : empêche le travail d’auto-régulation rendant l’organisme vulnérable aux variations du milieu
  • Pas d’adaptation

Conception subjective et qualitative de la santé : PHILOSOPHIE DE LA MÉDECINE DE CANGUILHEM

DÉFINITION DU NORMAL POUR LE SUJET HUMAIN

Normal qui s’ajuste au milieu

• Ajustement aux variations du milieu qui implique :
  • La souplesse, la capacité de changer de norme de vie
  • La pleine possession de la normativité elle-même
• Par des réactions biologiques :
  • Exemples pour un organisme humain : pouls, pression artérielle, température, production d’anticorps
• Par des comportements psychiques inventifs pour se sentir bien dans son milieu
  • Exemples : faire un effort, changer de milieu selon les saisons ou les migrations, lutter contre une maladie et s’en remettre

Comportement adaptatif non-passif

• Capacité individuelle d’adaptation à son milieu de vie :
  • Se conformer aux variations du milieu extérieur
  • Modifier soi-même ses relations au milieu
  • Modifier son milieu selon ses besoins ou ses valeurs

Inventivité normative

• L’adaptation est une activité d’invention normative et de structuration du milieu
  • Et non une conformation passive ou une soumission au milieu
• Considérée comme normale par le sujet donc préférée et valorisée
• Apports de Canguilhem : définir la santé en fonction de l’expérience du point de vue du sujet
  • La santé est ce que le sujet vit et considère comme normal

CANGUILHEM : DÉFINITION DU NORMAL POUR LE SUJET HUMAIN

ÊTRE EN BONNE SANTÉ

3 caractéristiques

1. Capacité d’effectuer les activités qui lui sont nécessaires dans son milieu de vie
   • Se lever le matin, faire ses courses
2. Capacité d’improviser de nouvelles activités si ce milieu vient à changer : être capable de s’adapter à la variation du milieu
   • S’adapter en cas de grève des transports, en cas de grand froid
3. Capacité de rendre son monde conforme à ses valeurs, d’en être le sujet, l’acteur ou l’inventeur, pas seulement de le supporter ou de s’y soumettre de manière passive
   • Pouvoir transformer son milieu de vie, inventer sa vie activement, en fonction de ses propres désirs, ses propres valeurs

La santé est un pouvoir

• Pouvoir d’inventer activement sa conduite pour :
  • Répondre aux exigences de l’existence
  • Mais aussi en fonction de ses propres valeurs
  • Créer des choses qui n’existeraient pas sans nous
• Pouvoir d’agir, vivre, exister en fonction de ses propres valeurs

Etat d’équilibre physiologique

• Dans lequel l’organisme vivant s’ajuste activement aux variations du milieu extérieur

La santé : une ouverture aux possibles de l’existence

• Capacité d’affronter les possibles, ce q change, l’imprévisible et le nouveau dans l’existence
• Capacité d’affronter son monde quotidien mais aussi d’autres mondes
• Capacité d’inventer ou de participer à l’invention de son propre monde, selon ses propres idéaux, valeurs et normes
  • Inventivité préférée, valorisée et considérée comme normale par le sujet
• Pour Canguilhem : définition centrée sur l’expérience vécue et le point de vue du sujet :
  • Ce que le sujet vit et considère normal, c’est la pleine possession de cette capacité normative
  • Définition très éloignée de celle de C.Bernard

Ce qu’implique la bonne santé physique

• Pouvoir marcher, courir
  • Mais aussi courir pour prendre son métro : changer de comportement
• Porter ses courses mais aussi ses enfants
• Voir de près pour lire mais aussi de loin pour conduire
• Vivre dans son milieu de vie habituel mais aussi pouvoir voyager et changer de milieu de vie, de climat, de milieu bactérien ou viral
• Exemple : l’hypotension permet de se sentir normal à basse altitude, mais elle fait que l’on se sent mal en altitude et que l’on y est limité dans ses activités
  • Ici le changement de milieu est synonyme de régulation mal adaptative au milieu : c’est un état pathologique

Ce qu’implique la bonne santé psychologique

• Pouvoir affronter des situations variées et improviser des réactions sans être restreint dans sa liberté d’action :
• Capacité d’être à l’initiative de nouvelles situations ou relations, d’en être le sujet
• Pouvoir inventer des manières de répondre :
  • Exemples : en situations de stress (passer un examen ou un entretien d’embauche), en cas d’épreuves (situation d’accident, de maladie, de rupture ou de deuil)

Conception subjective et qualitative de la santé : PHILOSOPHIE DE LA MÉDECINE DE CANGUILHEM

2. DÉFINITION DU PATHOLOGIQUE POUR LE SUJET HUMAIN

A-normal : privation de la pleine normativité

• Privation de la capacité d’invention et d’adaptation normative du sujet
• Réduction et détermination des possibilités d’action du sujet
  • Contrainte de faire moins de choses et toujours les mêmes choses : manière de vivre contrainte et limitée
  • Exemple : un sujet atteint de la grippe qui reste au lit

Relation aux variations du milieu

• Pour tout individu vivant et tout sujet : la maladie réduit sa capacité d’adaptation active aux variations du milieu
  • En particulier sa capacité d’adaptation aux autres maladies
• Toute variation du milieu est un risque d’aggravation
• Le pathologique est le fait de ne pas pouvoir tomber malade et s’en relever
  • C’est être soumis au risque de réactions catastrophiques : situation de vulnérabilité
  • Exemples : la rougeole réduit la possibilité d’affronter la broncho-pneumonie, l’hémophilie d’affronter le traumatisme, le diabète d’affronter des infections ou une grossesse

Norme de vie limitée et figée

• Le pathologique n’est pas une absence de normes : c’est une norme de vie figée
• Le pathologique est la fixation du comportement à une norme de vie unique et restreinte, à une manière limitée, privée de souplesse, de se rapporter au milieu
  • Exemple : un sujet atteint d’arthrite du genou évite de mobiliser son articulation et immobilise son genou
• Le pathologique est une normalisation, qui manque de souplesse
  • Moins d’adaptation et moins d’improvisation
  • « Normalisation » car c’est une détermination de la norme de vie

Conception subjective et qualitative de la santé : PHILOSOPHIE DE LA MÉDECINE DE CANGUILHEM

CRITIQUE DE LA CONCEPTION QUANTITATIVE DE LA MALADIE

Élément opposé à C.Bernard

• Le comportement biologique global de l’organisme et sa relation au milieu est caractérisé par des qualités

Norme de vie différente

• Pour Canguilhem : normal et pathologique sont des qualités
• Le pathologique est une norme de vie dont la qualité est radicalement différente de la qualité de la vie normale
• Vivre avec une maladie est une toute autre vie
  • Dont la signification est totalement différente de la vie en santé qui a été perdue ou de la vie des « bien portants »
  • Cas des maladies chroniques
• Selon Claire Marin : la maladie est une « nouvelle forme d’existence », notamment une perte d’identité et une vie dédoublée

Conception subjective et qualitative de la santé : PHILOSOPHIE DE LA MÉDECINE DE CANGUILHEM

CRITIQUE DE LA CONCEPTION ANALYTIQUE DE LA MALADIE

Éléments opposés à C.Bernard

• Le pathologique n’est pas la modification d’un mécanisme fonctionnel isolé
  • C’est un comportement de l’organisme tout entier qui implique plusieurs fonctions organiques interdépendantes
• Il n’y a de maladie que du tout organique
  • C’est un organisme tout entier qui est dans un état pathologique quand il est malade

Cas du diabète

• Diabète = « Maladie de l’organisme dont toutes les fonctions sont changées »
  • Maladie du rein = glycosurie
  • Maladie du pancréas = hypoinsulinémie
  • Maladie de l’hypophyse = diabète pouvant procéder d’une suractivité de l’hypophyse
• Le diabète rend l’organisme tout entier vulnérable à la tuberculose, aux infections, à l’impuissance ou à la stérilité

Conception subjective et qualitative de la santé : IMPLICATIONS POUR LA PRATIQUE MÉDICALE : PRIMAUTÉ DE LA CLINIQUE

Normal et pathologiques : propres à l’individu

• Pas d’absolu pour le normal ou le pathologique
• Il n’y a de normal ou de pathologique qu’individuels, c’est-à-dire pour un sujet donné dans un milieu donné

Détermination de l’état normal ou pathologique

• Pour poser le diagnostic : le médecin doit commencer par comprendre la relation singulière entre le sujet et son milieu singulier
  • Comprendre la qualité que le sujet attribue à sa relation au milieu
• Point de départ : compréhension de l’existence vécue comme normale par le sujet
  • Pour comprendre ce qui a été altéré ou perdu et qui amène le sujet à faire appel au médecin

Prise en compte de l’histoire du patient

• Le médecin doit tenir compte de l’histoire personnelle du patient
  • Nécessité pour le médecin de comprendre ce qui a changé dans l’existence du sujet
• Le médecin doit comparer le comportement biologique, psychologique et social, à plusieurs périodes de la vie du sujet

Le Pathologique : vécu subjectif d’une comparaison

• Pathologique défini par le vécu subjectif d’une comparaison :
  • Soit un changement ou une rupture avant-après
  • Perte ou altération de la santé antérieure : « Les maladies de l’homme ne sont pas seulement des limitations de son pouvoir physique, ce sont des drames de son histoire. » selon Georges Canguilhem dans ses Ecrits sur la médecine
  • Soit avec la vie des « bien portants » et à la difficulté de s’y inscrire

Implications pour la pratique médicale : RÔLE DE LA MESURE DANS LE DIAGNOSTIC MÉDICAL

Insuffisance de la mesure seule

• Le diagnostic ne consiste pas à comparer les mesures des constantes physiologiques du patient avec les moyennes obtenues sur une population donnée
• Il est nécessaire de faire des mesures et de les comparer avec les moyennes obtenues sur une population
  • Mais cela est insuffisant

Mise en perspective par la clinique

• Les résultats d’analyse n’ont aucune valeur diagnostique s’ils ne sont pas mis en rapport avec la clinique :
  • Entretien clinique et examen clinique du patient
  • Observation du comportement biologique, psychologique et social du malade

Mesure complétée par la subjectivité du sujet

• C’est la qualité vécue de ce comportement qui permet d’interpréter une variation quantitative ou morphologique comme étant pathologique
• L’expérience subjective de la qualité précède et donne un sens à la mesure objective de la quantité
  • Expérience bonne ou mauvaise du comportement biologique de l’individu et de sa relation au milieu

Reprise de l’exemple du diabète par Canguilhem

• Un écart par rapport à la moyenne dans une mesure de glycémie ou de glycosurie ne permet pas de dire que le patient est diabétique ou non
  • C’est seulement un repère en plus de l’observation clinique pour dire si le patient est diabétique

Implications pour la pratique médicale : RÔLE DE LA MESURE DANS LE DIAGNOSTIC MÉDICAL

ÉTABLISSEMENT DU DIAGNOSTIC

Détermination de l’état pathologique d’un individu

• Déterminer l’état pathologique d’un individu demande de comparer ses constantes physiologiques à différents moments de son existence
  • Pour voir l’évolution de ses constantes
  • Pas seulement avec des normes statistiques
• Exemple de Napoléon dont le pouls à l’état normal était à 40 (au lieu de 70 pour la moyenne des individus)
  • Pour identifier si Napoléon était dans un état pathologique ou non, cette valeur devait être mise en lien par la clinique avec son comportement

2 aspects du diagnostic

• Le diagnostic se fonde sur la clinique, sur l’interrogatoire et l’examen cliniques
• Le diagnostic exige un savoir objectif et scientifique
  • Pris séparément, ce savoir objectif n’a aucune valeur diagnostique

Cas des maladies asymptomatiques

• Maladies qui ne font pas souffrir le sujet et qu’il faut dépister
  • Exemple : tumeur non détectée
• L’approche du patient demeure la même : aucune investigation diagnostique, aucune décision thérapeutique ne peut être réalisée sans prendre en compte son expérience, son vécu

Conception subjective et qualitative de la santé : IMPLICATIONS POUR LA PRATIQUE MÉDICALE

PRIMAUTÉ DE L’EXPÉRIENCE SUBJECTIVE SUR LE SAVOIR OBJECTIF

Conceptions de la santé et de la maladie

• La santé et la maladie sont d’abord des expériences vécues par les malades
  • Avant d’être des objets de connaissance pour les médecins et les scientifiques

Rôles du médecin

• D’abord comprendre et prendre en compte l’expérience subjective du patient
  • Tenter de saisir le point de vue du malade sur sa propre existence
• Puis avoir recourt au savoir objectif scientifique, son expertise de clinicien
  • Adopter le point de vue d’un scientifique

Conception subjective et qualitative de la santé : IMPLICATIONS POUR LA PRATIQUE MÉDICALE

2 ERREURS À NE PAS COMMETTRE

1. Soumettre la décision et l’action médicales à l’ignorance du malade

• Canguilhem ne dit pas que le médecin doit se fier seulement au sentiment subjectif du patient sur son état de santé
• Il ne dit pas que le sujet sait mieux que le médecin
  • La connaissance objective et scientifique de l’organisme et de la maladie est indispensable au diagnostic, au dépistage et à la thérapeutique

2. Soumettre la décision et l’action médicales au seul savoir du médecin

• Car le normal et le pathologique sont d’abord des expériences subjectives
  • Expériences qui engagent la totalité de l’individu, biologique et psychique et sa relation au monde social

DÉFINITION DE LA MÉDECINE POUR CANGUILHEM

La médecine n’est pas une science

• Mais elle s’appuie sur les sciences
  • Sciences nécessaires mais insuffisantes
• Les sciences biomédicales et les examens objectifs (analyses, imagerie) sont des auxiliaires, des instruments au service de la technique médicale, au service de la clinique et de la thérapeutique

La médecine est un art

• Technique au service d’individus singuliers
• « Art » dans le sens d’une pratique qui est appliquée à des patients tous singuliers par les caractéristiques qui les définissent
  • Pratique fondée sur des savoirs mais irréductible à des savoirs uniquement scientifiques
  • Pratique liée à l’adaptation à chaque individus

Dans la médecine contemporaine

• Conception du normal et du pathologique de G.Canguilhem (anti-scientiste) présente
  • Ainsi que celle de C.Bernard (scientiste)
• Conception de Canguilhem qui ne doit pas être occultée par celle de C.Bernard dans la pratique quotidienne

DEUX ACTIVITÉS ESSENTIELLES DU MÉDECIN POUR CANGUILHEM

1. La clinique

Définition

• Observation et pratique au lit des malades :
  • Entretien clinique, examen clinique
  • Etymologie : grec « klínê » = couché

Origine de l’histoire de la médecine

• La clinique est l’origine de l’histoire de la médecine depuis Hippocrate

Origine thérapeutique de la médecine

• La clinique est à l’origine de toute relation et prise en charge médicale
  • C’est à la clinique, à l’expérience du malade et à la compréhension de ses normes de vie que le médecin doit toujours revenir pour interpréter ses examens biologiques et décider des actes médicaux tant diagnostiques que thérapeutiques
• La médecine tire son origine de la souffrance du sujet, de son appel à l’aide lancé au médecin et de la pratique clinique

Origine scientifique de la médecine

• La clinique est à l’origine des savoirs médicaux
  • « C’est l’anormal qui suscite l’intérêt théorique pour le normal » selon Canguilhem

2. La thérapeutique

Définition

• Traitement de la maladie
• Accompagnement de la personne pour lui permettre en tant que sujet humain d'agir comme il le souhaite selon ses valeurs dans la société

Finalité de la médecine

• Restaurer la normativité individuelle du sujet, sa puissance d’agir, sa liberté
  • Et non pas normaliser l’individu par rapport au groupe, à un modèle social ou politique

Inscription dans les normes sociales

• Les normes individuelles s'inscrivent dans les normes sociales
• Le patient retrouve sa normativité individuelle, son autonomie quand il parvient à s’approprier les normes sociales, à participer à leur invention et à leur construction
  • En y adhérant ou en y résistant
• La normativité n’est pas une conformation passive aux normes sociales
  • C’est une participation active du sujet à la construction des normes sociales

Conception subjective et qualitative de la santé : DE LA PHILOSOPHIE DE LA VIE À LA PHILOSOPHIE DE LA MÉDECINE

EXEMPLES DE NORMES DE VIE PATHOLOGIQUES : VIVRE AVEC UNE MALADIE CHRONIQUE COMME LE DIABÈTE

Comportement des malades chroniques

• Les malades chroniques normalisent leur comportement tant biologique que psychologique et social en fonction de leur maladie : ils ont une vie normale dans certaines conditions déterminées
  • Ils figent leur comportement dans un milieu bien défini où ils peuvent avoir une vie normale
  • Ils peuvent s’alimenter, faire des efforts physiques, se déplacer, travailler, avoir une vie de famille et sociale

Absence relative de normativité

• Perception de leur absence relative de normativité et de leur état pathologique
  • Si les malades chroniques sont contraints de changer de milieu, modifier leur alimentation, effectuer des efforts physiques inhabituels, s’ils ne prennent pas leur insuline, alors ils en ressentiront les difficultés
  • Limitations des activités, souffrances, vertige ou évanouissement
• Ils ont une vie pathologique, c’est-à-dire normalisée dans certaines conditions

Norme restreinte

• La maladie chronique est la recherche et l’invention par la personne malade et les professionnels de santé d’une norme de vie contrainte et restreinte
  • Mais valorisée et considérée comme vivable par la personne malade

CRITIQUE DE LA DÉFINITION BERNARDIENNE DE LA MALADIE PAR CANGUILHEM

CONCEPTIONS DIFFÉRENTES DU NORMAL ET DU PATHOLOGIQUE DE C.BERNARD ET DE G.CANGUILHEM

Conceptions en mouvement

• Variations des définitions de la santé et de la maladie selon les moments de l’histoire, selon que l’on adopte le point de vue du médecin ou celui du malade, ou selon que l’on suive les normes de la médecine scientifique ou la normativité du sujet

Conceptions toujours d’actualité

• Conceptions complémentaires et présentes dans la médecine contemporaine
  • La première ne doit pas occulter la seconde.
  • Insuffisance de la conception objective et quantitative de la santé et de la maladie comme états physiologiques identiques par nature, héritée de Claude Bernard
• Perception du patient comme une personne et un sujet
  • Dont on doit prendre en compte, dans chaque acte médical, l’expérience, les valeurs et les normes de vie
• Conceptions du normal et du pathologique comme des expériences globales d’un patient toujours singulier, dans leurs dimensions biologiques, psychologiques et sociales

Conséquences pour la médecine

• Conception de la médecine comme un art, ou une technique, qui n’a affaire qu’à des individualités et dont les activités essentielles sont la clinique et la thérapeutique