Rétention aiguë d'urine

Rétention aiguë d'urine (RAU)

La rétention aiguë d'urine (RAU) est une incapacité soudaine et douloureuse à vider la vessie, entraînant une accumulation d'urine.

Définition et causes

La RAU est une urgence urologique qui se caractérise par l'impossibilité d'uriner malgré une vessie pleine. Elle peut être causée par divers facteurs, qu'ils soient obstructifs, neurologiques, infectieux ou médicamenteux.

• Causes obstructives:

  • Hypertrophie bénigne de la prostate (HBP): C'est la cause la plus fréquente chez l'homme. L'augmentation du volume de la prostate obstrue le col de la vessie.

  • Cancer de la prostate: Moins fréquent que l'HBP, il peut également provoquer une obstruction.

  • Calculs vésicaux ou urétraux: La présence de calculs peut obstruer le flux urinaire.

  • Sténose urétrale: Rétrécissement de l'urètre, souvent dû à une inflammation, une infection ou un traumatisme.

  • Tumeurs pelviennes: Les fibromes utérins chez la femme ou d'autres masses pelviennes peuvent comprimer l'urètre.

  • Phimosis ou paraphimosis: Chez l'homme non circoncis, ces conditions peuvent obstruer le méat urétral.

• Causes neurologiques:

  • Lésions de la moelle épinière: Traumatisme, sclérose en plaques, hernie discale.

  • AVC (Accident Vasculaire Cérébral): Peut perturber le contrôle neurologique de la miction.

  • Neuropathies: Diabète, syndrome de Guillain-Barré.

  • Spina bifida: Malformation congénitale de la colonne vertébrale.

• Causes infectieuses ou inflammatoires:

  • Prostatite aiguë: Inflammation de la prostate.

  • Cystite aiguë sévère: Infection de la vessie.

  • Urétérite ou urétrite: Inflammation de l'uretère ou de l'urètre.

• Causes médicamenteuses:

  • Anticholinergiques: Antidépresseurs tricycliques, certains antihistaminiques, antipsychotiques.

  • Alpha-mimétiques: Décongestionnants nasaux.

  • Opioïdes: Analgésiques puissants.

  • Anesthésiques: Post-opératoire.

• Autres causes:

  • Fécalome: Accumulation de selles dures dans le rectum, comprimant la vessie.

  • Traumatisme: Lésion du périnée ou de l'urètre.

  • Post-opératoire: Après certaines chirurgies, notamment pelviennes ou rachidiennes.

Symptômes et diagnostic clinique

La RAU est caractérisée par des symptômes très distincts qui nécessitent une attention médicale immédiate.

• Douleur sus-pubienne intense: C'est le symptôme le plus important et le plus constant. La douleur est souvent décrite comme une sensation de plénitude douloureuse et de besoin impérieux d'uriner sans pouvoir le faire.

• Pollakiurie: Besoin fréquent d'uriner, mais avec très peu ou pas d'émission d'urine.

• Ténesme vésical: Sensation de devoir vider la vessie, accompagnée d'efforts infructueux.

• Globe vésical palpable: À l'examen clinique, le médecin peut palper une masse au-dessus du pubis, correspondant à la vessie distendue. Il est souvent sensible à la palpation.

• Absence de miction: Incapacité totale d'uriner.

Diagnostic complémentaire

Après l'examen clinique, des investigations peuvent être nécessaires pour confirmer le diagnostic et identifier la cause.

• Échographie vésicale: Permet de mesurer le volume d'urine dans la vessie et de visualiser d'éventuels obstacles (calculs, HBP). Un volume supérieur à 300 ml est souvent considéré comme significatif.

• Bilan biologique:

  • Créatininémie: Pour évaluer la fonction rénale, qui peut être altérée en cas de RAU prolongée.

  • Ionogramme sanguin: Pour détecter d'éventuels déséquilibres électrolytiques.

  • PSA (Prostate Specific Antigen): Chez l'homme, en fonction de l'âge et du contexte, pour dépister un éventuel cancer de la prostate (bien qu'il ne soit pas spécifique de la RAU).

  • Cytobactériologie urinaire (ECBU): Pour dépister une infection urinaire concomitante.

• Autres examens (selon la cause suspectée): Urographie intraveineuse, cystoscopie, scanner abdomino-pelvien, IRM.

Prise en charge initiale

L'objectif principal est de soulager la douleur et de drainer la vessie.

1. Sondage vésical (cathétérisme urétral):

   • C'est le traitement de première intention. Une sonde urinaire est insérée dans l'urètre pour atteindre la vessie et permettre l'évacuation de l'urine.

   • Vigilance: Une vidange trop rapide d'un grand volume peut provoquer un "syndrome de levée d'obstacle", caractérisé par une hématurie a vacuo (saignement après décompression rapide), une hypotension ou une syncope. Il est recommandé de ne pas vider plus de 500 ml à 1 litre d'un coup, puis de clamper la sonde quelques minutes avant de la rouvrir.

2. Cathétérisme sus-pubien (cystostomie):

   • Si le sondage urétral est impossible (sténose urétrale sévère, faux-trajet) ou contre-indiqué, un cathéter est inséré directement dans la vessie à travers la paroi abdominale, au-dessus du pubis.

   • Cette procédure est généralement réalisée sous anesthésie locale.

3. Analgésie:

   • L'administration rapide d'analgésiques est cruciale pour soulager la douleur.

   • Opioïdes (morphine) ou AINS peuvent être utilisés selon l'intensité de la douleur et les contre-indications du patient.

4. Traitement de la cause sous-jacente: Après le drainage initial, il est essentiel d'identifier et de traiter la cause de la RAU pour éviter les récidives.

Complications possibles

• Infection urinaire: Le sondage urinaire augmente le risque d'infection.

• Pyélonéphrite: Infection du rein, pouvant survenir si l'infection urinaire se propage.

• Insuffisance rénale aiguë obstructive: Si la RAU n'est pas traitée rapidement, la pression dans la vessie peut se répercuter sur les reins, entraînant une insuffisance rénale.

• Lésions urétrales: Lors du sondage, des lésions peuvent être créées (faux-trajet, perforation).

• Hématurie a vacuo: Saignement de la vessie après une décompression rapide.

• Dysfonctionnement vésical post-obstructif: La vessie peut ne pas retrouver sa fonction normale immédiatement après le drainage, nécessitant un cathétérisme intermittent.

Prévention

La prévention de la RAU est liée au traitement des causes sous-jacentes.

• Chez l'homme atteint d'HBP: Traitement médicamenteux (alpha-bloquants, inhibiteurs de la 5-alpha réductase) ou chirurgical (résection transurétrale de la prostate - RTUP, adénomectomie).

• Gestion des médicaments: Éviter ou ajuster les médicaments pouvant provoquer une RAU, notamment chez les sujets âgés.

• Bonne hydratation: Pour prévenir les calculs urinaires.

• Gestion des maladies neurologiques: Un suivi neurologique régulier et un traitement adapté peuvent aider à contrôler le dysfonctionnement vésical.

Points clés à retenir

• La RAU est une urgence urologique caractérisée par une impossibilité douloureuse d'uriner.

• La cause la plus fréquente chez l'homme est l'HBP.

• Le traitement initial est le sondage vésical ou le cathétérisme sus-pubien pour vider la vessie et soulager la douleur.

• Une prise en charge rapide est cruciale pour prévenir les complications rénales et infectieuses.

• Le traitement de la cause sous-jacente est indispensable pour éviter les récidives.