Radioanatomie et imagerie du thorax

Ceci sont des notes de cours sur la Radioanatomie du Thorax, structurées pour une compréhension rapide et efficace.

INTRODUCTION

• Le thorax, situé entre le cou et le diaphragme, est le siège de nombreuses pathologies cardio-pulmonaires.
• L' imagerie est cruciale pour le diagnostic, complétant l'examen clinique et l'ECG.
• La Radiographie Standard du Thorax (RT) est la première étape d'exploration.
• Le Scanner (TDM) complète la RT pour une exploration plus exhaustive.
• Autres modalités: échographie, IRM, scintigraphie.

RAPPELS ANATOMIQUES

Le thorax se divise en deux parties principales :

• Contenant

  • Parties molles : seins, plan musculaire.
  • Cadre osseux :
    • 2 clavicules
    • Sternum
    • 2 scapulas
    • 12 paires de côtes (arcs post., moyens et ant.)
    • Rachis dorsal
  • Diaphragme
  • Plèvre :
    • Feuillet pariétal et viscéral
    • Cavité pleurale (espace virtuel)

• Contenu

  • Médiastin :
    • Cœur et gros vaisseaux
    • Trachée et bronches
    • Thymus
    • Œsophage
    • Système azygos
    • Éléments nerveux et lymphatiques
  • Poumons :
    • Poumon droit: 2 scissures (horizontale et oblique), 3 lobes (supérieur, moyen, inférieur).
    • Poumon gauche: 1 scissure (oblique), 2 lobes (supérieur, inférieur).
  • Segmentation bronchique et pulmonaire.
  • Lobule Pulmonaire Secondaire (LPS) :
    • Plus petite partie du poumon entourée de septa conjonctifs.
    • Axe du LPS : bronchiole et artériole.
    • Contient 3 à 25 ictus (unité fonctionnelle).

MODALITÉS D'EXPLORATION

RADIOGRAPHIE STANDARD (RT)

MOYENS TECHNIQUES

• Matériel: Potter, statif vertical, grand foyer, grille anti-diffusante, centrée lumineux, cassettes (36x43cm/35x35cm adulte, 18x24cm/24x30cm enfant).
• Paramètres de réglage: Distance Foyer-film: 1,5 – 2m. Constantes: 110 à 130 KV (haute tension).
• Préparation du patient: Torse nu, enlever tout objet radio-opaque.

INCIDENCES RADIOLOGIQUES

1. INCIDENCES DE BASE
   • Thorax de face
   • Thorax de profil
2. INCIDENCES COMPLÉMENTAIRES
   • Incidence des sommets
   • Incidence en décubitus latéral
   • Incidence dynamique
   • Incidences obliques (Thorax osseux)

THORAX DE FACE

• Intérêt: Explore le thorax dans sa globalité.
• Technique d'examen:
  • Incidence: Postéro-antérieure (PA).
  • Position: Debout, tête droite, épaules abaissées, omoplates dégagées, thorax en appui sur la plaque.
  • Rayon directeur (RD): Horizontal.
  • Centrage: Sur la ligne des épineuses à hauteur de D5-D6 (pointe des omoplates).
  • Prise du cliché: En apnée inspiratoire.
• Critères de réussite:
  • Identité du patient et date du cliché, marquage côté D.
  • Extrémités internes des clavicules symétriques (face stricte).
  • Omoplates dégagées des champs pulmonaires.
  • Sommets et culs de sac bien visibles (cliché bien centré).
  • Arc antérieur de la 6ème côte au-dessus de la coupole diaphragmatique droite (inspiration profonde).
  • Contours diaphragmes nets (apnée inspiratoire).
  • Poche à air gastrique visible sous la coupole gauche (position debout).
  • Noircissement du film correct: colonne dorsale visible au-dessus du cœur et devinable à travers la masse cardiaque; vaisseaux vus jusqu’à 1,5 cm de la paroi.

VARIANTE THORAX DE FACE (chez le malade alité)

• Intérêt: Chez le malade alité.
• Technique d'examen:
  • Incidence: Antero-postérieure.
  • Position: Décubitus dorsal, couché sur la cassette.
  • RD: Vertical.
  • Centrage: À 2cm en dessous de la jonction manubrium-sternale.
  • Prise du cliché: En apnée inspiratoire.

INCIDENCE DE PROFIL

• Intérêts:
  • Localiser une lésion vue sur la face.
  • Explorer les régions rétro-sternale et rétro-cardiaque et les culs de sac costo-diaphragmatiques postérieurs.
  • Profil gauche pour diminuer l'agrandissement du cœur.
• Technique d'examen:
  • Patient: Debout, tête droite, bras levés au-dessus de la tête, côté gauche du thorax en appui sur la plaque.
  • RD: Horizontal.
  • Centrage: À 10cm en dessous de l’aisselle.
  • Prise du cliché: En apnée inspiratoire.
• Critères de réussite:
  • Visibilité de l'ensemble du champ pulmonaire.
  • Corps vertébraux et sternum vus de profil.
  • Absence de projection des bras sur les structures pulmonaires.
  • Absence de surexposition (bonne visibilité des vaisseaux pulmonaires dans l'espace rétro-cardiaque).
  • Absence de sous-exposition (visibilité des gros vaisseaux pulmonaires à travers le cœur).

INCIDENCES DES SOMMETS

• Intérêt: Explore les sommets.
• Technique d'examen:
  • Incidence: Antéro-postérieure.
  • Position: Debout, de face stricte, pieds à 30cm du statif en appui dorsal haut.
  • RD: Horizontal.
  • Centrage: 2 cm au-dessous de la jonction manubrio-sternale.
• Critères de réussite:
  • Clavicules projetées au-dessus des apex.
  • Bonne visibilité des 2 sommets.

RÉSULTATS

Méthode de lecture (Analyse en spirale)

• Nom du malade, âge, date.
• Étude du contenant:
  • Parties molles.
  • Squelette: épaules, côtes et rachis.
  • Diaphragme et zones de réflexion pleurale.
• Étude du contenu:
  • Champs pulmonaires et scissures.
  • Médiastin: cœur, bronches, hiles.

Anatomie radiologique :

• Parties molles : muscles sterno-cléido-mastoïdiens, creux sus-claviculaires, lignes axillaires, glande mammaire.
• Squelette : clavicules, têtes humérales, omoplates, côtes (arcs post, moyen, ant), sternum, vertèbres dorsales.
• Le diaphragme :
  • Coupole droite 2-3 cm plus haute que la gauche (à cause du foie).
  • Aspect arrondi (jeune), fasciculé (âgé).
  • Poche à air gastrique (PAG) sous coupole gauche (1 cm en dessous). Au-delà de 2 cm peut indiquer un épanchement pleural.
• Plèvre :
  • Non visualisée normalement.
  • Culs de sac pleuraux latéraux et postérieurs doivent former un angle aigu.
  • Scissures (par plèvre viscérale) délimitent les lobes.
• Les lobes pulmonaires :
  • Petit scissure: Repère du lobe supérieur droit (au-dessus) et lobe moyen (en-dessous).
  • Lobe inférieur droit se projette en totalité sur le champ pulmonaire (sauf l'apex).
  • À gauche, les 2 lobes se projettent sur l’ensemble du champ pulmonaire (sauf l'apex pour le lobe supérieur).
• Parenchyme pulmonaire :
  • Opacité: vaisseau.
  • Clarté: bronche.
  • Absence de visualisation des vaisseaux en périphérie.
  • Vaisseaux des bases 2 fois plus gros que ceux des sommets.
• Analyse de la silhouette cardiaque :
  • Bord droit "veineux":
    • Arc supérieur: vertical (TVBCD et veine cave supérieure).
    • Arc inférieur: convexe (Oreillette droite).
  • Bord gauche "artériel":
    • Arc supérieur: convexe (Bouton Aortique), se poursuit par l’aorte descendante.
    • Arc moyen: concave ou rectiligne (jamais convexe), comprend le tronc de l’artère pulmonaire et l'auricule gauche.
    • Arc inférieur: convexe (Ventricule Gauche).
  • Rechercher déviation ou hypertrophie.
  • Calcul de l’Index Cardio-Thoracique (ICT):
    • ICT = (a+b)/c, doit être inférieur à 0,5.
    • a = diamètre arc inférieur droit, b = diamètre arc inférieur gauche, c = diamètre thoracique.
• Hiles pulmonaires :
  • Composés des artères et veines pulmonaires supérieures.
  • Lymphatiques et nerfs non visibles.
  • Le hile gauche est plus haut que le droit.

4 DENSITÉS RADIOLOGIQUES DE BASE

CALCIUM, EAU, HUILE, AIR

LES LIGNES MÉDIASTINALES SUR UN CLICHÉ DE FACE

• Ligne médiastinale Postérieure
• Ligne médiastinale Antérieure
• Ligne Para-aortique
• Lignes Para-vertébrales Droite et Gauche (LPVD-G) ≤5mm
• Ligne Para-trachéale droite
• Ligne Para-trachéale gauche
• Ligne para-azygo-oesophagienne en forme de S.

THORAX DE PROFIL (APPRÉCIER)

• Le sternum en avant.
• La clarté rétro-sternale.
• Le ventricule droit et gauche.
• L’espace rétro-cardiaque.
• L’artère pulmonaire, la trachée, l’aorte.
• Le rachis dorsal.
• La coupole droite est visible sur toute sa longueur.
• La coupole gauche plus basse avec la PAG, est effacée en avant par le cœur, et en arrière sa limite est la plus éloignée de l'écran.

CONCLUSION

La radioanatomie du thorax est essentielle pour l'interprétation des images. La maîtrise des différentes incidences et des critères de réussite ainsi que la connaissance de l'anatomie normale sont fondamentales pour détecter les pathologies.