Pharmacologie des antibiotiques : Bêta-lactamines

Les bêta-lactamines sontune famille d'antibiotiques très utilisée, caractérisée par la présence d'uncycle bêta-lactame et un mécanisme d'action ciblant la synthèse de la paroi bactérienne.

Généralités

• Chimie : caractérisées par la présence d'un cycle bêta-lactame à 4 atomes.
• Mécanismed'action : inhibent la synthèse de la paroi bactérienne.
• Immunologie : risque d'allergie croisée, mais non systématique.

Classification ATC simplifiée

1. Les pénicillines
   1. Pénicillines sensibles aux bêta-lactamases (ex. pénicilline G)
   2. Pénicillines résistantesaux bêta-lactamases (ex. oxacilline)
   3. Pénicillines à spectre étendu (ex. amoxicilline)
   4. Inhibiteurs de bêta-lactamases et associations (ex. amoxicilline + acide clavulanique)
2. Les céphalosporines
   1. Céphalosporines de 1^ère génération (ex. céfazoline)
   2. Céphalosporines de 2^ème génération (ex. céfuroxime)
   3. Céphalosporines de 3^ème génération (ex. ceftriaxone)
   4. Céphalosporines de 4^ème génération(ex. céfépime)
   5. Autres céphalosporines (5^ème génération)
3. Les carbapénèmes (ex. imipénème)
4. Les monobactams (ex. aztréonam)

1. Les pénicillines

A. Généralités et spectre

La pénicilline G fut la première, utilisée notamment dans le traitement de la syphilis. Ledéveloppement a visé l'administration orale, l'élargissement du spectre et la lutte contre les résistances.

Les pénicillines G/V

• Spectre : puissant mais limité aux bactéries à Gram positif, cocci Gram négatif, et certains germes anaérobies. Peu ou pas d'activité sur les germes Gram négatif. Inactivées par les bêta-lactamases.
• Principaux représentants :
  • Benzylpénicilline (pénicilline G) : voie parentérale (IVou IM) uniquement.

    1 unité = 0.6 µg, 1 MUI = 0.6 g

  • Phénoxyméthylpénicilline (pénicilline V) : administrée par voie orale (PO).

Les pénicillines résistantes aux bêta-lactamases

• Spectre : résistent aux bêta-lactamases des staphylocoques. Inactives sur les bactéries à Gram négatif.
• Ce sont les pénicillines dugroupe M, dont la méticilline (méthicilline, non commercialisée). Efficaces contre les staphylocoques (SASM), mais des résistances (SARM) sont apparues.
• Principaux représentants : oxacilline, cloxacilline.

Les pénicillines à spectre étendu

• Spectre : étendu aux bactéries à Gram négatif, mais peuvent être inactivées par leurs bêta-lactamases.
• Des associations avec des inhibiteurs de bêta-lactamases ont été développées.
• Certaines sont dites antipyocyaniques (actives sur Pseudomonas aeruginosa), comme les carboxypénicillines et uréidopénicillines.
• Pivmecillinam : agit principalement sur les entérobactéries (infectionsurinaires).
• Témocilline : spectre limité aux bactéries à Gram négatif.
• Principaux représentants :
  • Pénicillines du groupe A (aminopénicillines) : ampicilline, amoxicilline (+/- acide clavulanique).
  • Carboxypénicillines : ticarcilline (+/- acide clavulanique).
  • Uréidopénicillines : pipéracilline (+/- tazobactam).

Les inhibiteurs de bêta-lactamases

• Analogues structurels des pénicillines avec une faible activité antibactérienne seule.
• Toujours associés aux pénicillines pour les protéger de l'inactivation.
• Efficacité : bons inhibiteurs des bêta-lactamases plasmidiques (staphylocoques, H. influenzae, N. gonorrooeae, K. pneumoniae), moins efficaces contre les bêta-lactamases chromosomiques inductibles (Enterobacter sp, P. aeruginosa).
• Principaux représentants :
  • Acide clavulanique : associé à l'amoxicilline, ticarcilline.
  • Tazobactam : associé à la pipéracilline.
  • Avibactam :associé à la ceftazidime.

B. Mécanisme d'action et pharmacodynamie

• Les pénicillines, comme toutes les bêta-lactamines, inhibent la transpeptidation (étape finale de la synthèse de la paroibactérienne).
• Elles se lient de manière covalente aux Protéines Liant les Pénicillines (PLP ou PBP).
• Cela bloque la synthèse de la paroi, causant initialement une bactériostase, puis la mort bactérienne par activation d'autolysines.
• Elles sont actives uniquement sur les germes extracellulaires.
• Ce sont des antibiotiques bactéricides et temps-dépendants. Les schémas posologiques visent à maximiser le tempspassé au-dessus de la CMI (T>CMI > 40% de l'intervalle posologique).
• La demi-vie est souvent courte, nécessitant plusieurs administrations par jour.
• L'association bêta-lactamine+ aminoside est synergique pour les infections sévères.

Figure 1: Mécanisme d'action des bêta-lactamines inhibant la synthèse de la paroi bactérienne.

C. Pharmacocinétique

• Absorption orale : variable. Certaines pénicillines (G, ticarcilline, pipéracilline) sont utilisées uniquement par voie parentérale.
• La pénicilline G retard (Benzathine benzylpénicilline Extencilline®) permet uneabsorption prolongée par IM.
• Pour les pénicillines PO, l'absorption est diminuée par les repas (sauf l'amoxicilline).
• Distribution : bonne dans la plupart des tissus, mais faible en intracellulaire. Pénètrent dans les méninges, surtout en cas d'inflammation.
• Métabolisme et Excrétion : peu métabolisées. Majoritairement excrétées par le rein sous forme active (filtration glomérulaire et sécrétion tubulaire).
• Intérêt : souvent actives dans les infections urinaires.
• Demi-vie : souvent courte (ex. pénicilline G : 30 minutes) chez le patient normo-rénal, augmentant en cas d'insuffisance rénale.
• Adaptation posologique : nécessaire pour la plupart des pénicillines enfonction de la clairance de la créatinine (réduction de dose et/ou espacement des prises).

D. Principales indications en thérapeutique

• Pénicilline G : traitement de la syphilis.
• Pénicilline V : prophylaxiedes infections à streptocoques (érysipèle, scarlatine) et pneumocoques (chez le splénectomisé).
• Pénicillines antistaphylococciques (oxacilline, cloxacilline) : infections systémiques (bactériémies, endocardites, infections ostéo-articulaires) à staphylocoques sensibles (SASM).
• Aminopénicillines (amoxicilline, amoxicilline + acide clavulanique) : infections urinaires, ORL, broncho-pulmonaires (pneumonies communautaires), listériose, maladie de Lyme précoce, éradication de H. pylori.

  L'amoxicilline : l'antibiotique le plus consommé en France, recommandé en 1^ère intention pour les pathologies ORL et respiratoires courantes.Posologie adulte : 1g, 3 fois/jour (toutes les 8h).

• Pivmecillinam : infections urinaires féminines.
• Pénicillines antipyocyaniques (pipéracilline) :infections sévères hospitalières à germes résistants (bactériémies, pneumonies nosocomiales).
• Souvent des options de 1^ère intention pour les infections à bactéries à Gram positif sensibles (streptocoques, pneumocoques, staphylocoques sensibles).

E. Effets indésirables, contre-indications et précautions d'emploi

Globalement, la tolérance est bonne.

Réactions immunoallergiques

• Principale crainte : éruption cutanée, fièvre, arthralgie, néphrite interstitielle, œdème laryngé, choc anaphylactique.
• L'allergie vraie sévère est une contre-indication.
• La notion d'allergie rapportée par le patient est souvent surestimée (5-8%se déclarent allergiques, <1% le sont réellement).

Autres effets indésirables

• Nausées, vomissements.
• Diarrhées, y compris colite à Clostridioides difficile (spectrelarge et PO, ex. amoxicilline + acide clavulanique).
• Convulsions (rares, favorisées par fortes doses, IV, insuffisance rénale).
• Insuffisance rénale aigue, cristalluries (favorisées par fortes doses, IV, insuffisancerénale).
• Pénicilline A : éruptions cutanées favorisées par virus Epstein-Barr (CI si mononucléose infectieuse) et association à l'allopurinol.
• Candidose cutanéo-muqueuse.

F. Interactions médicamenteuses

• Pénicillines + méthotrexate à forte dose : ralentissement de l'élimination du méthotrexate (inhibition compétitive de la sécrétion tubulaire rénale).
• Amoxicilline + allopurinol : prudence.

G. Liste des spécialités

Pénicillines

Principe actif	Nom commercial	Voie d'administration	Remarque
benzylpénicilline	PENICILLINE G	INJ
phénoxyméthylpénicilline	ORACILLINE	PO
benzathine benzylpénicilline	EXTENCILLINE	IM

Pénicillines résistantes aux bêta-lactamases

Principe actif	Nom commercial	Voie d'administration	Remarque
oxacilline	ISTOPEN + Gé	INJ
cloxacilline	ORBENINE + Gé	INJ, PO
flucloxacilline	Gé	INJ

Pénicillines à spectre étendu

Principe actif	Nom commercial	Voie d'administration	Remarque
amoxicilline	CLAMOXYL, AMODEX, Génériques	IV, PO	Nombreuses formes (comprimé, gélule, suspension buvable, injectable), nombreux génériques.
pivmecillinam	SELEXID	PO
pipéracilline	Générique	IV, IM
témocilline	NEGABAN	IV, IM

Associations pénicilline + inhibiteur de bêta-lactamase

Principe actif	Nom commercial	Voie d'administration	Remarque
amoxicilline + acide clavulanique	AUGMENTIN + Gé	IV, PO
ampicilline + sulbactam	UNACIM	INJ
pipéracilline + tazobactam	TAZOCILLINE + Gé	IV

2. Les céphalosporines

A. Généralités et spectre

Les céphalosporines ont une activité similaire aux pénicillines, mais sont plus stables face aux bêta-lactamases. Elles sont inactivées par les BLSE et céphalosporinases. Inactives sur Listeria monocytogenes et entérocoques (saufC5G pour certains entérocoques).

Céphalosporines de 1^ère génération (C1G)

• Très actives sur les cocci Gram positif (streptocoque, staphylocoque SASM).
• Spectre étroit.
• Ex. : céfadroxil (PO), céfalexine (PO), céfazoline (IV).

Céphalosporines de 2^ème génération (C2G)

• Activité étendue à certaines entérobactéries Gram négatif.
• Classe hétérogène, peu utilisée.
• Ex. : céfoxitine (IV), céfuroxime axetil (PO).

Céphalosporines de 3^ème génération (C3G)

• Spectre étendu aux bactéries Gram négatif, bonne diffusion tissulaire (y compris méningée). Très utilisées.
• Actives sur Haemophilus et Neisseria producteursde bêta-lactamase.
• Seule la ceftazidime est active sur P. aeruginosa (C3G antipyocyanique).
• C3G orales (céfixime, cefpodoxime) : moins actives sur pneumocoques et staphylocoques que pénicillines A ou C3G IV; à réserver aux infections peu sévères (ORL).
• Ex parentérales : ceftriaxone, céfotaxime, ceftazidime.
• Ex orales : céfixime, cefpodoxime.
• Associations C3G + inhibiteur de bêta-lactamase pour germes multi-résistants (EBLSE, carbapénémases) : ceftazidime +avibactam, ceftolozane + tazobactam.

Céphalosporines de 4^ème génération (C4G)

• Résistance augmentée aux bêta-lactamases des entérobactéries,activité accrue sur P. aeruginosa.
• Ex. : céfépime, céfépime + enmétazobactam.

Autres céphalosporines (5^ème génération)

• Actives surcertains entérocoques et staphylocoques résistants à la méticilline (MRSA).
• Spectre couvrant les germes Gram négatif comme les C3G.
• Inactives sur les BLSE.
• Ex. : ceftaroline, ceftobiprole.

Céphalosporine sidérophore

• Céfidérocol : chimiquement proche des C3G, pénètre la bactérie via les transporteurs du fer. Très large spectre, actif sur Gram négatif multi-résistants.

B. Mécanisme d'action et pharmacodynamie

Identique aux pénicillines (voir Figure 1).

C. Pharmacocinétique

• Absorption orale : varie. Molécules peu absorbées sontIV (voie parentérale).
• Distribution : bonne dans la plupart des tissus. Les C3G pénètrent très bien dans les méninges.
• Métabolisme et Excrétion : peu métabolisées. Majoritairement éliminées par le rein sousforme active (filtration glomérulaire, sécrétion tubulaire), fortes concentrations urinaires.
• Demi-vie : souvent courte (1-3h) chez le normo-rénal, augmente en cas d'insuffisance rénale.
• Adaptation posologique : nécessaire pourla plupart en cas d'insuffisance rénale.
• Exception : ceftriaxone
  • Élimination mixte rénale et biliaire, pas de réduction de posologie en cas d'insuffisance rénale.
  • Demi-vie longue(environ 8h), permet une seule administration/jour.
  • Administrable par IV, IM, SC.

D. Principales indications en thérapeutique

• C1G (céfazoline IV) : antibioprophylaxie en chirurgie. PO pour infections à staphylocoque SASM et streptocoque.
• C2G (céfuroxime) : infections ORL et broncho-pulmonaires communautaires.
• C3G et C4G : nombreuses indications dansles infections sévères (méningites, pneumonies, sepsis, infections urinaires). La ceftriaxone est le traitement de 1^ère intention des infections génitales à gonocoque.
• C5G : infections de la peau, pneumonies, surtout si suspicionou documentation de staphylocoque résistant à la méticilline (utilisation restreinte à l'hôpital).

E. Effets indésirables, contre-indications et précautions d'emploi

• Principalement des réactions immuno-allergiques, comme pourles pénicillines.
• Allergie croisée pénicilline-céphalosporine : existe mais non systématique (<10%). Un antécédent d'allergie n'est pas une contre-indication.
• Autres EI : nausées, vomissements,douleurs au point d'injection, thrombophlébite (injectables), déséquilibre de l'INR, rares neutropénies si traitement prolongé.

F. Interactions médicamenteuses

• Céphalosporines + anticoagulants oraux (anti-vitamine K) : risque d'augmentation de l'INR et de saignements (par déséquilibre de la flore intestinale productrice de vitamine K).

G. Liste des spécialités

Céphalosporines de 1^ère génération

Principe actif	Nom commercial	Voie d'administration	Remarque
céfazoline	Générique	IM, IV
céfalexine	KEFORAL	PO
céfaclor	ALFATIL	PO

Céphalosporines de 2^ème génération

Principe actif	Nom commercial	Voie d'administration	Remarque
céfuroxime	ZINNAT + Gé	PO
céfoxitine	Générique	IV

Céphalosporines de 3^ème génération

Principe actif	Nom commercial	Voie d'administration	Remarque
ceftriaxone	ROCEPHINE + Gé	IV, IM, SC
céfotaxime	Générique	IV, IM
ceftazidime	FORTUM + Gé	IV, IM
ceftazidime + avibactam	ZAVICEFTA	IV	Association C3G + inhibiteur de bêta-lactamase
ceftolozane + tazobactam	ZERBAXA	IV	Association C3G + inhibiteur de bêta-lactamase
céfixime	OROKEN + Gé	PO
cefpodoxime	ORELOX + Gé	PO

Céphalosporine de 4^ème génération

Principe actif	Nom commercial	Voie d'administration	Remarque
céfépime	AXEPIM + Gé	IV, IM
céfépime + enmétazobactam	EXBLIFEP	IV	Association C4G + inhibiteur de bêta-lactamase

Autres céphalosporines

Principe actif	Nom commercial	Voie d'administration	Remarque
ceftaroline	ZINFORO	IV
ceftobiprole	MABELIO	IV
céfidérocol	FETCROJA	IV

3. Les autres bêta-lactamines

A. Les carbapénèmes

• Spectre très large (Gram positif, Gram négatif (y compris P. aeruginosa), anaérobies).
• Résistants à la plupart des bêta-lactamases, mais des carbapénémases spécifiques existent.
• Résistances : Enterococcus faecium, SARM, Clostridioides difficile.
• Administrés par voie parentérale uniquement.
• Bonnedistribution, passent la BHE.
• Éliminés majoritairement par le rein, posologie à réduire en cas d'insuffisance rénale.
• Imipénème : dégradé par la déhydropeptidase rénale, co-administré avec la cilastatine (inhibiteur de déhydropeptidase).
• Indications : réservés aux infections hospitalières à germes multi-résistants (infections urinaires, septicémie, neutropénies fébriles).
• Effets indésirables : réactions au point d'injection, troubles digestifs, neurotoxicité (convulsions). Allergies croisées rares.

Les carbapénèmes

Principe actif	Nom commercial	Voied'administration	Remarque
Imipénème + cilastatine	TIENAM + Gé	IV
Méropénème	MERONEM + Gé	IV
Ertapénème	INVANZ + Gé	IV	Voie SC possible (hors-AMM)
Imipénème + cilastatine + rélébactam	RECARBRIO	IV	Associations carbapénème inhibiteur de bêta-lactamase
Méropénème +vaborbactam	VABOREM	IV

B. Les monobactams

• Seul monobactam commercialisé en France : aztréonam.
• Spectre limité aux bactéries Gram négatif (dont P. aeruginosa).
• Intérêt majeur : absence d'allergie croisée avec les autres bêta-lactamines. Peut être utilisé comme alternative aux C3G en cas d'allergie.
• Formespour inhalation : traitement des infections pulmonaires à P. aeruginosa chez les patients atteints de mucoviscidose (CAYSTON®).

Principe actif	Nom commercial	Voie d'administration	Remarque
aztréonam	AZACTAM	IV, IM
aztréonam + avibactam	CAYSTON	Inhalée
	EMBLAVEO	IV	Association avec un inhibiteur de bêta-lactamase pour traiter les infections à bactéries multi-résistantes

Points Clés

• Les bêta-lactamines sont des antibiotiques majeurs agissant sur la paroi bactérienne.
• Leur classification est complexe mais essentielle pour comprendre leur spectre et leurs indications.
• Larésistance est un défi important, justifiant le développement de nouvelles molécules et associations.
• Les effets indésirables majeurs sont les réactions allergiques et, pour certains, la néphrotoxicité.
• Les interactions médicamenteuses sont nombreuses et nécessitent une vigilance accrue.

II. Les glycopeptides

A. Généralités et spectre

Les glycopeptides, dont la vancomycine est le chef de file, sont essentiels pour les infections sévères à cocci Gram positif, surtout les staphylocoques résistants à la méticilline.

• Spectre : restreint aux cocci Gram positif (Staphylocoques coagulase négative, SARM), entérocoques, et anaérobies comme Clostridioides difficile. Inactifs sur les bactéries Gram négatif.

B. Mécanisme d'action et pharmacodynamie

• Inhibent la synthèse de la paroi des bactéries Gram positif en se liant au fragment D-alanyl-D-alanine du peptidoglycane.
• Cela bloque la formation du pont pentaglycine,fragilisant la paroi et provoquant la lyse bactérienne.
• La résistance est due à la modification du motif de liaison D-alanyl-D-alanine.
• Bactéricides. Leur activité est corrélée à l'aire sous la courbe (ASC),mais indépendante des pics de concentrations (voir Figure 3).
• L'administration en perfusion IV continue est idéale.
• La bactéricidie est moins rapide que celle des pénicillines. Il est préférable d'utiliser ces dernières si la bactérie est sensible (SASM).

Figure 2 & 3: Mécanisme d'inhibition de la paroi bactérienne et effet concentration-dépendent des glycopeptides.

C. Pharmacocinétique

• Absorption orale : très faible. Utilisés par voie parentéralepour les infections systémiques.
• Vancomycine : IV uniquement.
• Teicoplanine : IV et IM.
• Utilisation orale possible pour les infections du tube digestif (Clostridioides difficile).
• Distribution : correcte dans la plupart des tissus (os, méninges si inflammées pour la vancomycine).
• Métabolisme et Excrétion : très peu métabolisés. Éliminés sous forme inchangée par le rein (80-90% par filtration glomérulaire).
• Demi-vie : dépend de la fonction rénale.
  • Vancomycine : ~8h chez le normo-rénal, jusqu'à 6-10 jours chez l'anurique.
  • Teicoplanine : ~45-70h chez le normo-rénal (25 jours pour élimination complète), encore plus en cas d'insuffisance rénale.
• Adaptation posologique : systématique selon la fonction rénale.Une dose de charge est nécessaire pour la teicoplanine.

D. Principales indications en thérapeutique

• Voie parentérale : infections sévères à cocci Gram positif (endocardites, bactériémies, infections ostéo-articulaires, neutropéniesfébriles, méningites), efficaces contre SARM.
• Voie orale : traitement des diarrhées à Clostridioides difficile (formes sévères ou récidivantes). La solution injectable est buvable.

E. Effets indésirables, contre-indications et précautions d'emploi

Néphrotoxicité

• Principale crainte. Peut provoquer une nécrose tubulaire aigue, généralement réversible.
• Risque augmente avec la durée du traitement, la concentration minimale (résiduelle) et la co-administration d'agents néphrotoxiques.
• Antibiotiques à marge thérapeutique étroite. Nécessite une surveillance régulière de la fonction rénale et des dosages des concentrations sanguines.

Autres EI

• "Red man syndrome" (syndrome de l'homme rouge) : réaction d'histamino-libération avec rougeurs et bouffées vasomotrices à la tête/cou, survient si vancomycine IV administrée trop rapidement. Prévention : perfusion sur au moins 1 heure.
• Ototoxicité : rare (moins que les aminosides).
• Irritations et phlébites au point d'injection.

F. Interactions médicamenteuses

• Glycopeptides + autres médicaments néphrotoxiques (AINS, amphotéricine B, aminosides) : risque accru de toxicité rénale. L'association avec les aminosides est particulièrement risquée ("synergie néphrotoxique").

G. Liste des spécialités

Principe actif	Nom commercial	Voie d'administration	Remarque
Vancomycine	Génériques	IV, PO	PO, il faut boire la solution injectable
Teicoplanine	TARGOCID + Gé	IV, IM, PO	PO, il faut boire la solution injectable. SC possible (hors AMM)
Oritavancine	ORBACTIV	IV
Dalbavancine	XYDALBA	IV

• Oritavancine et dalbavancine (lipoglycopeptides) : demi-vie très longue (>7 jours), permettant des schémas à doses uniques ou espacées (ex. infections de peau à SARM). Dalbavancine utilisée hors-AMM (ostéo-articulaires, endocardites).

III. Autres antibiotiques ayant pour cible la paroi ou la membrane bactérienne

A. Daptomycine

La daptomycine est unlipopeptide cyclique amphiphile.

• Mécanisme d'action : se lie à la membrane cytoplasmique (pas la paroi) par son pôle hydrophobe en présence de calcium, formant un pore transmembranaire. Cela provoque une fuite d'ions potassiumet la mort cellulaire.
• Bactéricide.
• Spectre : similaire aux glycopeptides, active sur souches de staphylocoques ou entérocoques résistantes aux glycopeptides.
• Inactivée par le surfactant pulmonaire, donc non utilisée dans les pneumonies.
• Administrée par voie parentérale, éliminée principalement par le rein. Doses espacées en cas d'insuffisance rénale sévère.
• Indications : infections à staphylocoques en cas de résistance ou toxicitédes glycopeptides (bactériémies, endocardites, infections ostéo-articulaires, cutanées compliquées).
• Toxicité principale : musculaire (crampes, douleurs, élévation des créatine-kinases). Éviter l'association avecd'autres molécules myotoxiques (fibrates, statines).

Principe actif	Nom commercial	Voie d'administration	Remarque
Daptomycine	CUBICIN + Gé	IV

B. Fosfomycine

La fosfomycine est une petitemolécule, analogue du phospho-énolpyruvate.

• Mécanisme d'action : agit à une étape précoce de la synthèse de l'acide N-acétylmuramique du peptidoglycane (étape intracytoplasmique). Nécessite une pénétrationintracellulaire.
• Résistance : perturbation de son système de transport.
• Spectre : actif sur de nombreuses bactéries aérobies Gram positif (Staphylococcus sp) et négatif (entérobactéries : E. coli, Proteus mirabilis, Enterobacter sp).
• Association : indispensable pour la fosfomycine IV pour éviter la sélection de mutants résistants. Synergie avec bêta-lactamines, aminosides, fluoroquinolones.
• Pharmacocinétique : ionisée à pH neutre, mal absorbéePO sous forme de sel (IV).
  • Fosfomycine-trométamol (PO) : trométamol augmente l'absorption digestive. À prendre à jeun.
• Bonne diffusion (y compris méninges), demi-vie courte (2h). Fortement excrétée dans les urines.
• Indications :
  • Fosfomycine-trométamol PO : traitement de 1^ère intention des infections urinaires non compliquées de la femme (cystitesimple), prise unique.
  • Fosfomycine IV : infections sévères (y compris méningites), toujours en association.
• Effets indésirables : forte teneur en sodium (hypernatrémie, hypokaliémie).

Principe actif	Nom commercial	Voie d'administration	Remarque
Fosfomycine	Générique	IV
Fosfomycine + trométamol	MONURIL, URIDOZ	PO

IV. Les tétracyclines ou cyclines

A. Généralités et spectre

Les tétracyclines ou cyclines sont des composés quadricycliques, bactériostatiques, qui inhibent la synthèse protéique.

• Indications de choix : infections à germes intracellulaires (Mycoplasma sp, Chlamydia sp, Spirochètes, Rickettsies).
• Également sensibles : Helicobacter pylori, Cutibacterium acnes, Plasmodium falciparum.
• Usage historique large, mais résistances acquises fréquentes.
• Tigécycline (glycylcycline) : large spectre, incluant SARM, entérocoques résistants à la vancomycine, bactéries Gram négatif productrices de bêta-lactamase.
• Chef de file historique : tétracycline. La doxycycline est la plus utilisée actuellement.

B. Mécanisme d'action et pharmacodynamie

• Pénètrent par diffusion passive et transport actif.
• Dans la cellule, se lient réversiblement à la sous-unité 30S du ribosome bactérien, bloquant la liaison de l'ARNt et l'élongation du peptide.
• Bactériostatiques.
• Résistance : efflux parpompes, protection ribosomale par synthèse de protéines.

Figure 5: Inhibition de la synthèse protéique bactérienne par les tétracyclines.

C. Pharmacocinétique

• Absorption : principalement PO. Doxycycline ~100%. Tigécycline peu absorbée (IV uniquement).
• Diminuée par la nourriture et les cations (Ca²⁺, Fe²⁺, Mg²⁺, Al³⁺) parchélation.
• Distribution : bonne diffusion tissulaire (sauf méninges), excellente pénétration intracellulaire.
• Passent le placenta et dans le lait maternel.
• Se déposent sur les os et les dents (chélation avec lecalcium), d'où contre-indication chez la femme enceinte et l'enfant < 8 ans.
• Métabolisme et Excrétion : variable selon la molécule. Élimination mixte biliaire et rénale pour tétracycline et doxycycline.
• Demi-vie : longue pour doxycycline, minocycline et tigécycline (>16h).

D. Principales indications en thérapeutique

• Cyclines (particulièrement doxycycline) : infections à bactéries intracellulaires (brucellose, tularémie, pneumonies à Mycoplasma, Chlamydia, rickettsies, spirochètes).
• Doxycycline : syphilis (alternative à pénicilline G), infections génitales à Chlamydia, acné vulgaire et rosacée, maladie de Lyme, prophylaxie du paludisme (P. falciparum).
• Tétracycline : ulcères gastro-duodénaux liés à Helicobacter pylori (en association avec métronidazole et bismuth - PYLERA).
• Tigécycline : infections de lapeau et des tissus mous, infections intra-abdominales, dernier recours pour infections sévères à bactéries multi-résistantes (hôpital).

E. Effets indésirables, contre-indications et précautions d'emploi

Fréquents

• Troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhées (atténués par prise pendant les repas).
• Œsophagites et ulcérations œsophagiennes graves : prévenir par prise avec un grand verre d'eau, en position assise/debout, ne pas se coucherdans l'heure.
• Photosensibilisation : éviter l'exposition solaire.
• Troubles du SNC : céphalées, vertiges, hypertension intracrânienne.

Spécifiques

• Minocycline : profil de risque plusdéfavorable (hypersensibilité sévère, maladies auto-immunes).
• Dépôt sur os et dents : anomalies de développement, colorations dentaires. Contre-indication formelle chez la femme enceinte et l'enfant < 8 ans.

F. Interactions médicamenteuses

• Cyclines + rétinoïde ou vitamine A : risque d'hypertension intracrânienne. Contre-indication (jamais associer pour l'acné).
• Cyclines + sels de calcium ou selsde fer : diminution de l'absorption digestive des cyclines. À prendre à distance (au moins 2h).
• Cyclines + anti-acide et topique gastro-intestinaux : prendre à distance.

G. Liste des spécialités

Principe actif	Nom commercial	Voie d'administration	Remarque
Doxycycline	DOXY,TOLEXINE, Génériques	PO
	VIBRAVEINEUSE	IV
Lymécycline	TETRALYSAL	PO
Métacycline	PHYSIOMYCINE	PO
Minocycline	MYNOCINE, Génériques	PO
Tigécycline	TYGACIL	IV
Tétracycline	PYLERA	PO	Association au métronidazole + sel de bismuth. Traitement d'éradication de H. pylori

V. Macrolides et apparentés

A. Généralités et spectre

Les macrolides sont des composés caractérisés par un cycle lactone. L'érythromycine est le chef de file historique ; la clarithromycine et l'azithromycine sont les plus utilisées.

• Bactéries sensibles : cocci Gram positif (staphylocoques, streptocoques, Corynebacterium diphteriae), aérobies Gram négatif (Legionella sp, Bordetella pertussis), Helicobacter pylori, certaines anaérobies et mycobactéries (Mycobacterium avium), bactéries intracellulaires (Mycoplasmes, Chlamydiae).
• Résistance naturelle : entérobactéries et Pseudomonas sp.
• Les taux de résistances acquises sont élevés (entérocoques, staphylocoques SASM, pneumocoques), ce qui les rend des options de second choix dans de nombreuses indications (ex: pneumonie).

B. Mécanisme d'action et pharmacodynamie

• Inhibent la synthèse protéique bactérienne en se liant à la sous-unité50S du ribosome, bloquant le tunnel de sortie du polypeptide.
• Habituellement bactériostatiques, mais peuvent être bactéricides in vivo à fortes concentrations.
• Effet antibactérien principalement temps-dépendant.
• Mécanismes de résistance : efflux et modification du site de liaison ribosomal, souvent codés par des plasmides. Résistance croisée à toute la classe.

Figure 5: Inhibition de la synthèse protéique bactérienne par les macrolides.

C. Pharmacocinétique

• Tous administrables par voie orale. Absorption de l'érythromycine diminuée par l'acidité gastrique et les aliments.
• Distribution : Diffusent dans la plupart destissus (sauf SNC), excellente pénétration intracellulaire.
• Clarithromycine et azithromycine : concentrations intracellulaires et tissulaires 10-100 fois supérieures aux concentrations sanguines, demi-vies intra-tissulaires longues.Permet des posologies quotidiennes uniques et traitements raccourcis.
• Métabolisme et Excrétion : fortement métabolisés par les cytochromes hépatiques, métabolites éliminés dans la bile et les selles. Faible élimination urinaire, donc peud'intérêt dans les infections urinaires.

D. Principales indications en thérapeutique

• Les macrolides récents (clarithromycine, azithromycine) ont remplacé l'érythromycine.
• Traitement de 1^ère intention de la coqueluche (Bordetella pertussis) et infections à corynébactéries (diphtérie).
• Bons antibiotiques pour les infections à bactéries intracellulaires (pulmonaires: Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp, Chlamydiae ; génitales: Chlamydia).
• Alternative aux bêta-lactamines en cas d'allergie pour infections à cocci Gram positif (ORL, pulmonaires), mais options de second choix (résistances, tolérance).
• Indications spécifiques :
  • Clarithromycine : éradication de Helicobacter pylori (en association), infections à Mycobacterium avium.
  • Spiramycine : infections stomatologiques, toxoplasmose chezla femme enceinte, prophylaxie de la méningite à méningocoque.
  • Azithromycine : infections oculaires (collyre) et génitales.
• Érythromycine : utilisée hors-AMM en gastro-entérologie comme agent gastro-kinétique ; en topique pour l'acné.

E. Effets indésirables, contre-indications et précautions d'emploi

• Troubles digestifs : fréquents (anorexie, nausées/vomissements, diarrhées), liés en partie à l'effet gastro-kinétique.
• Troubles hépatiques : cholestases.
• Allergie : possible, mais non croisée.
• Peuvent allonger le QT cardiaque et provoquerdes torsades de pointes. L'érythromycine IV est la plus risquée.

F. Interactions médicamenteuses

Très nombreuses interactions (pharmacocinétiques et pharmacodynamiques).

Pharmacocinétiques

• Inhibiteurs duCYP3A4 et de la glycoprotéine-P. Le potentiel inhibiteur varie.
• Spiramycine, azithromycine, roxithromycine : peu à pas inhibiteurs.
• Érythromycine et clarithromycine : inhibiteurs puissants du CYP3A4 et de la Pg-P.
  • Associations contre-indiquées ou déconseillées avec : statines (simvastatine), alcaloïdes de l'ergot de seigle, colchicine, immunosuppresseurs (ciclosporine, tacrolimus), alfuzosine, rivaroxaban, ticagrélor.

Pharmacodynamiques

• Macrolides allongeant le QT ne doivent pas être associés à d'autres médicaments allongeant le QT (anti-arythmiques de classe III, neuroleptiques, antidépresseurs, anti-H1, méthadone).
• Le pharmacien doit systématiquement vérifier les interactions pour les prescriptions d'érythromycine ou de clarithromycine.

G. Liste desspécialités

Principe actif	Nom commercial	Voie d'administration	Remarque
érythromycine	ERY, ERYTHROCINE, Génériques	PO, IV, Gel, lotion	Formes topiques utilisées dans l'acné
spiramycine	ROVAMYCINE, Gé	PO, IV
Spiramycine + métronidazole	RODOGYL, BIRODOGYL, Gé	PO	Association réservée au traitement des infections buccodentaires
roxithromycine	RULID, Gé	PO
clarithromycine	ZECLAR, NAXY, Gé	PO, IV
azithromycine	ZITHROMAX, Gé	PO
	AZYTER	collyre

H. Antibiotiques apparentés aux macrolides

1. Les lincosamides

• Clindamycine (DALACINE, IV/PO) : seul représentant commercialisé.
• Spectre : proche des macrolides,actif sur staphylocoques, streptocoques et certaines anaérobies.
• Indications : infections sévères peau/tissus mous, abdominales/pelviennes (en association), ostéo-articulaires, prophylaxie de l'endocardite (chirurgie dentaire). Actifsur certains parasites (Pneumocystis jirovecii, Toxoplasma gondii).
• Effets indésirables : risque élevé de diarrhées et colites à Clostridioides difficile.

2. Les streptograminesou synergistines

• Pristinamycine (PYOSTACINE, PO) : seul représentant. Mélange de deux peptides avec action synergique.
• Spectre : large. Principalement antistaphylococcique (y compris MRSA) et antistreptococcique.
• Indications : infections de la peau, ORL (sinusite), respiratoires (pneumonie communautaire, 2^ème intention après amoxicilline chez adulte jeune).
• Effets indésirables : réactions cutanées sévères (Stevens-Johnson, Lyell, DRESS, pustulose exanthématique généralisée).
• Interactions : probable inhibiteur du CYP3A4 et de la Pg-P. Contre-indiquée avec la colchicine (surdosage mortel).

Figure 7: Exemples de syndromes Lyell/Stevens-Johnson.

VI. Les aminosides

A. Généralités et spectre

Les aminosides sont des antibiotiques utilisés uniquement par voie parentérale pour les infections sévères. Leur usage est majoritairement hospitalier (nécessité de mesurer les concentrations plasmatiques).

• Chef de file historique : streptomycine. Actuellement : gentamicine, amikacine.
• L'action nécessite un transport oxygène-dépendant : inactifs sur bactéries anaérobies strictes.
• Spectre : aérobies Gram positif (staphylocoques) et surtout aérobies Gram négatif (entérobactéries, Pseudomonas sp, Acinetobacter sp), y compris BLSE. Certains sont actifs contre Mycobacterium tuberculosis.
• Résistance naturelle : streptocoques (y compris pneumocoques) et entérocoques seuls.
• Association : Synergie avec bêta-lactamines ou glycopeptides contre ces bactéries.

B. Mécanisme d'action et pharmacodynamie

• Pénètrent par porines de la membrane externe des Gram négatif, puis transport actif oxygène-dépendant à travers la membrane cytoplasmique.
• Inhibent irréversiblement la synthèse protéique en se liant à la sous-unité 30S du ribosome.
• Bactéricides, concentration-dépendants. Vitesse de bactéricidie corrélée au pic de concentration (voir Figure 8).
• Effet post-antibiotique prolongé.
• Toxicité rénale et auditive corrélée à la concentration résiduelle (Cmin).
• Ces propriétés justifient l'administration de fortes doses espacées (une fois par jour) malgré une courte demi-vie chez le normo-rénal.

Figure 8: Corrélation de l'efficacité des aminosides avec le rapport Cmax/CMI.

C. Pharmacocinétique

• Très polaires, presque pas absorbés PO. Uniquement par voie parentérale (IV,IM, SC), sauf pour décontamination digestive (greffe de moelle osseuse).
• Distribution tissulaire : limitée (pénètrent mal dans SNC, œil, bile, intracellulaire). Se concentrent dans le cortex rénal et l'oreille interne.
• Métabolismeet Excrétion : peu métabolisés. Éliminés sous forme active dans les urines. Clairance proportionnelle à celle de la créatinine.
• Demi-vie : courte (2-3h) si fonction rénale normale, s'allonge fortementen cas d'insuffisance rénale (24-48h).
• Chez l'adulte normo-rénal : fortes doses uniques journalières (plus efficace et moins toxique).
• En cas d'insuffisance rénale : espacer davantage les doses (36-48h) en maintenant la dose unitaire pour prévenir la toxicité.

D. Principales indications en thérapeutique

• Infections sévères à bactéries Gram négatif : septicémie, pneumonie sévère, pyélonéphrite.
• Presque toujours associés à une bêta-lactamine (amoxicilline +/- acide clavulanique, ceftriaxone, pipéracilline + tazobactam) pour étendre le spectre et la synergie.
• Traitement par aminoside souvent court (3-5 jours), puis bêta-lactamine seule pour éviter la toxicité rénale.
• Endocardites à entérocoque ou staphylocoque (en association avec oxacilline ou vancomycine).
• Streptomycine, amikacine : antituberculeux (surtout dans les pays en développement ou en cas de résistance).
• Tobramycine : par voie inhalée pour infections pulmonaires à P. aeruginosa (mucoviscidose). Collyres pour infections oculaires.
• Néomycine : applicationslocales (collyres, solutions auriculaires, capsules vaginales).

E. Effets indésirables, contre-indications et précautions d'emploi

Néphrotoxicité

• Principale crainte. Nécrose tubulaire aigüe.
• Multifactorielle : durée du traitement, Cmin, IR préexistante, co-administration néphrotoxique.
• Recommandations : traitements courts, dose unique journalière, contrôle régulier de la créatininémie et des concentrations sanguines.

Ototoxicité

• Peut entraîner une perte d'audition irréversible. Dépend de la durée du traitement, surtout pour la tuberculose. Prédisposition génétique.
• Contrôles audiométriques si traitement long.
• L'atteinte rénale ou auditivepréexistante sont des contre-indications relatives.

Autres EI

• Effet curarisant à très fortes doses (paralysie musculaire), contre-indiqués en cas de myasthénie.
• Douleurs et nécrose au point d'injection parvoie parentérale (IM ou SC).

F. Interactions médicamenteuses

• Association avec d'autres médicaments néphrotoxiques (vancomycine, amphotéricine B, AINS, sels de platine) : à éviter. Si indispensable, surveillancerénale rapprochée.
• Peuvent potentialiser l'action des curares, myorelaxants et anesthésiques généraux.

G. Liste des spécialités

Principe actif	Nom commercial	Voie d'administration	Remarque
streptomycine	Générique	IV, IM
gentamicine	Générique	IV, IM
amikacine	Générique	IV, IM, SC
tobramycine	NEBCINE, Générique	IV, IM
	TOBI, sol. pour inhalation	Voie inhalée	Formes réservées au traitement préventif et curatif des infections pulmonaires dans la mucoviscidose
	TOBI Podhaler, gél. pour inhalation	Voie inhalée
	TOBREX, TOBRADEX	Collyre
néomycine	Divers : MAXIDROL, POLYDEXA...	Locale	Diverses spécialités à visée antibactérienne locale

VII. Autres antibiotiques inhibant la synthèse protéique

A. Les phénicolés

• Anciens antibiotiques. Chloramphénicol n'est plus commercialisé en France (effets indésirables graves), mais utilisé dans les pays en développement.
• Thiamphénicol (THIOPHENICOL, PO, IV) : commercialisé en France.
• Mécanisme d'action : inhibent la synthèse protéique ribosomale (comme macrolides).
• Spectre large.
• Pharmacocinétique : très bonne pénétration dans les méninges et l'œil.
• Chloramphénicol : éliminé par glycuroconjugaison, mécanisme immature chez le nouveau-né (surtout prématuré), allongeant la demi-vie.
• Thiamphénicol : pas de métabolisation, éliminé majoritairement dans les urines.
• Toxicité principale : hématologique (anémie, thrombopénie,neutropénie) habituellement réversible.
  • Forme gravissime et irréversible : anémie aplastique (1/30000, souvent mortelle).
  • Chez le nouveau-né : "syndrome du bébé gris" siaccumulation (coloration grisée, hypothermie, collapsus).
• Utilisation : quasi-abandonnée dans les pays développés sauf topique (collyre). Reste un médicament essentiel pour l'OMS (fièvre typhoïde, infections méningées,urétrites).

B. Les oxazolidinones

• Classe récente. Chef de file : linézolide (ZYVOXID, PO, IV).
• Spectre : bactéries aérobies Gram positif (entérocoques, SARM), quelques germes anaérobies, Mycobacterium tuberculosis. Inactifs sur Gram négatif.
• Mécanisme d'action : se fixent sur le ribosome bactérien (partie 23S de la sous-unité 50S), empêchant la formation du complexe d'initiation. Bactériostatiques.
• Administration : IV ou PO. Biodisponibilité orale excellente (>90%).
• Linézolide : infections à bactéries Gram positif (peau et tissus mous, pneumonie). Alternative à la vancomycine si résistance ou intolérance (toxicité rénale). Avantage PO, facilitant traitement ambulatoire. Utilisé hors-AMM pour infections ostéo-articulaires à staphylocoques et tuberculose multi-résistante.
• Tédizolide : nouvelle oxazolidinone, indiquée uniquement pour infections peauet tissus mous.
• Effets indésirables du linézolide :
  • Hématologiques : thrombopénie, anémie (plus fréquents si traitement prolongé > 2 semaines).
  • Neurologiques: neuropathies optiques et périphériques (plus fréquents si traitement prolongé > 2 semaines).
  • Ne pas dépasser 28 jours (sauf tuberculose).
• Interactions : Le linézolide inhibe les monoamine-oxydases (IMAO). Risque d'interactions avec les antidépresseurs IMAO et inhibiteurs de recapture de sérotonine (fluoxétine, citalopram). Des cas de syndrome sérotoninergique ont été décrits.

Principe actif	Nom commercial	Voie d'administration	Remarque
linézolide	ZYVOXID,Gé	PO, IV
tédizolide	SIVEXTRO	PO

VIII. Sulfamides et inhibiteurs de la synthèse desfolates

A. Généralités et spectre

Les sulfamides sont des antibiotiques anciens, dont l'usage a décliné à cause des résistances et de nouvelles classes mieux tolérées. L'association sulfaméthoxazole + triméthoprime est encore très utilisée.

• Souvent utilisés en association avec un dérivé de la pyrimidine (triméthoprime ou pyriméthamine) pour une action synergique.
• Activité anti-protozoaire précieuse (toxoplasmose, paludisme, pneumocystose).
• Spectre : large (Gram positif et négatif, bactéries intracellulaires comme Nocardia sp, Chlamydia sp, et protozoaires comme Pneumocystis jirovecii, Toxoplasma gondii).
• Les anaérobies sont peu sensibles etPseudomonas aeruginosa est naturellement résistant.

B. Mécanisme d'action et pharmacodynamie

• Les sulfamides inhibent la synthèse des folates microbiens en bloquant la dihydroptéroate synthétase (analogie structurale avec le PABA).
• Le triméthoprime (dérivé de la pyrimidine) inhibe la dihydrofolate réductase.
• L'association provoque un double blocage de la synthèse des folates, ce qui est synergique et bactéricide (chaque molécule seule est bactériostatique).
• Le triméthoprime est sélectif pour l'enzyme bactérienne, ayant une faible affinité pour celle des mammifères.
• La pyriméthamine inhibe sélectivement la dihydrofolate réductase des protozoaires.
• Résistances : fréquentes, par divers mécanismes (souvent plasmidiques).

Figure 9: Mécanisme d'action des sulfamides antibactériens et du triméthoprime.

C. Pharmacocinétique

• Bien absorbés par voie orale, diffusent dans la plupart des tissus, y compris le SNC.
• Sulfaméthoxazole : bonne diffusion prostatique (intérêt dans infections urinaires masculines).
• Demi-vie : varie (10-20hpour sulfaméthoxazole, sulfadiazine ; 7-9 jours pour sulfadoxine).
• Métabolisme et Excrétion : métabolisés en partie par acétylation et glucuronidation. Éliminés par le rein.
• Adaptation posologique : sulfaméthoxazole à réduire de moitié si IRC sévère (clairance créatinine < 30 ml/min).
• Triméthoprime : diffuse très bien dans la prostate, demi-vie similaire au sulfaméthoxazole,élimination partiellement rénale.

D. Principales indications en thérapeutique

• Cotrimoxazole (sulfaméthoxazole + triméthoprime, rapport 5/1) :
  • Infections urinaires (homme, grâce à diffusionprostatique).
  • 2^ème intention pour infections digestives (shigellose), salmonellose, infections à Nocardia sp.
  • Traitement de 1^ère intention (curatif et préventif) de la pneumopathie à Pneumocystis jirovecii (immunodéprimés VIH+).
• Sulfadiazine (ADIAZINE) + pyriméthamine (MALOCIDE) : traitement de 1^ère intention de la toxoplasmose aigüe. Associé à de l'acide folinique pour prévenir la myélosuppression.
• Sulfadiazine argentique : crème (FLAMMAZINE) pour infections de brûlures et plaies.
• Triméthoprime seul (DELPRIM) : infections urinaires documentées de la femme uniquement.

E. Effets indésirables, contre-indications et précautions d'emploi

Nombreux EI, parfois graves.

Réactions allergiques

• Possibles. Réactions croisées avec sulfamides non-antibiotiques sont rares.

Autres EI

• Cutanées : urticaire, rash, décollements épidermiques (Stevens-Johnson, Lyell).
• Photosensibilité : éviter l'exposition au soleil.
• Troubles hématopoiétiques : anémie (++), neutropénie, thrombopénie (liés à l'activité anti-folique). Acide folinique associé pour la toxoplasmose. CI en cas d'anémie mégaloblastique par carence en folates.
• Anémie hémolytique si déficit en G6PD (CI).
• Troubles hépatiques (hépatites).
• Troubles rénaux : cristallurie (précipitation de cristaux de sulfamide, surtout avec sulfadiazine, fortes doses, urines acides).
• Élévation de la créatininémie sans néphrotoxicité (triméthoprime inhibe la sécrétion tubulaire de créatinine).
• Hyperkaliémie : surveiller siassociation à d'autres hyperkaliémiants.

Contre-indications

• 1^er trimestre de la grossesse : risque de carence en folates (anomalie du tube neural).

F. Interactions médicamenteuses

• Cotrimoxazole + méthotrexate : risque de surdosage et toxicité du méthotrexate (compétition tubulaire rénale). CI pour le méthotrexate à haute dose.
• Cotrimoxazole + médicaments hyperkaliémiants (IEC, sartans, diurétiques antialdostérone) : risque d'hyperkaliémie.
• Cotrimoxazole + phénytoïne : inhibition du métabolisme et augmentation de la phénytoïne, risque de surdosage.

G. Liste des spécialités

Principe actif	Nom commercial	Voie d'administration	Remarque
sulfaméthoxazole + triméthoprime (ou cotrimoxazole)	BACTRIM, Générique	IV, PO
sulfadiazine	ADIAZINE	PO
sulfadiazine argentique	FLAMMAZINE	Topique (crème)
pyriméthamine	MALOCIDE	PO	Traitement de la toxoplasmose en associationavec sulfadiazine
triméthoprime	DELPRIM	PO	Infection urinaire de la femme uniquement

IX. Les quinolones

A. Généralitéset spectre

Famille d'antibiotiques relativement récente. On distingue les quinolones de 1^ère génération (acide nalidixique, acide pipémidique) à visée urinaire, et les fluoroquinolones (ciprofloxacine, lévofloxacine) aux indications plus larges.

• Quinolones de 1^ère génération : spectre limité aux bactéries Gram négatif (entérobactéries) responsables d'infections urinaires (ne sont plus commercialisées mais utilisées pour vérifier les résistances)
• Fluoroquinolones : spectre étendu aux bactéries Gram positif (staphylocoques - y compris SARM fréquemment résistants), germes intracellulaires (Mycoplasma sp, Chlamydia sp, Legionella sp), et mycobactéries.
• Différences entre fluoroquinolones:
  • Norfloxacine : activité la plus faible, usage restreint aux infections urinaires.
  • Ciprofloxacine : activité la plus marquée sur Pseudomonas aeruginosa, utilisée préférentiellement pour ce germe.
  • Lévofloxacine et moxifloxacine : les plus actives sur Streptococcus pneumoniae (dites antipneumococciques) et Mycobacterium tuberculosis.

B. Mécanisme d'action et pharmacodynamie

• Inhibent la synthèse de l'ADN en ciblant la topoisomérase II (ADN gyrase) et la topoisomérase IV.
• Résistance acquise : mutations chromosomiques de la région liant l'antibiotique, modifications de la perméabilité.
• Bactéricides, leur bactéricidie est concentration-dépendante (corrélée à Cmax et ASC).
• Problème d'émergence de résistance : restrictions d'usage (ne pas réutiliser si usage dans les 6 mois, éviter l'usage probabiliste pour les infections urinaires).

C. Pharmacocinétique

• Excellente biodisponibilité orale (70-100%). Le relais PO est privilégié dèsque possible.
• Absorption diminuée par les cations bi- ou trivalents (voir interactions).
• Distribution tissulaire : excellente (os, SNC, prostate, pénétration intracellulaire).
• Élimination : majoritairement rénale sous forme inchangée pour la plupart (nécessité d'adapter la posologie en cas d'insuffisance rénale).
• Moxifloxacine : principalement hépatique.
• Demi-vie : courte pour ciprofloxacine et ofloxacine (3-7h, 2 prises/jour). Plus longue pour moxifloxacine (9-10h, 1 prise/jour).
• Certaines fluoroquinolones atteignent de fortes concentrations dans le tube digestif et les selles, utile pour les diarrhées infectieuses.

D. Principales indications en thérapeutique

• Norfloxacine : uniquement infections urinaires (usage déconseillé).
• Autres fluoroquinolones : large panel d'indications (septicémies, méningites, infections rénales/urinaires, abdominales, gynécologiques, pulmonaires, ostéo-articulaires, cutanées, oculaires).
• Indications privilégiées :
  • Infections urinaires (pyélonéphrite aigüe, infections urinaires masculines).
  • Diarrhées infectieuses(Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli toxinogène).
  • Infections respiratoires hautes et basses, légionellose, pneumocoques de sensibilité diminuée aux bêta-lactamines (lévofloxacine et moxifloxacine).
  • Ciprofloxacine : infections à Pseudomonas aeruginosa (mucoviscidose).
  • Lévofloxacine et moxifloxacine : tuberculose multi-résistante.
  • Ciprofloxacine et autres fluoroquinolones : actives sur Bacillus anthracis.
• Restrictions d'emploi (ANSM 2019) : effets indésirables rares mais sévères (cardiaques, musculaires, neurologiques). Ne pas utiliser pour infections peu sévères (ORL, pulmonaires, diarrhées, cystites simples).

E. Effets indésirables, contre-indications et précautions d'emploi

Généralement bien tolérées.

Fréquents

• Digestifs : nausées, vomissements, diarrhées (peu sévères, réversibles).
• Rarissimes allergies.
• Photosensibilisantes : éviter l'exposition solaire.

Figure 10: Exemples de réaction de photosensibilisation médicamenteuse.

Plus sévères

• Neuro-psychiques : abaissement du seuil épileptogène, convulsions, confusion, état pseudo-maniaque, insomnies, neuropathie.
• Élévation des enzymes hépatiques, rares hépatites.
• Toxicité cartilagineuse : douleurs articulaires/tendineuses, ruptures du tendon d'Achille (surtout sujets âgés, corticothérapie associée).
  • CI chez l'enfant < 15 ans, sauf si bénéfice > risque (P. aeruginosa dans mucoviscidose).
• Allongement du QT et torsades de pointes (moxifloxacine plus à risque). Éviter si QT long.
• Risque de dissection et anévrisme aortique (chez patients avec antécédents cardiovasculaires).

F. Interactions médicamenteuses

• Ciprofloxacine (uniquement) : inhibiteur puissant du CYP1A2. Augmente les concentrations et la toxicité desubstrats du CYP1A2 (théophylline, agomélatine, mélatonine, clozapine, caféine).
  • Ces associations sont à éviter.
  • Ordonnance avec ciprofloxacine => vigilance particulière aux interactions.
• Associations à éviter avec médicaments allongeant le QT (anti-arythmiques classe III, neuroleptiques, antidépresseurs, anti-H1, cisapride...).
• Quinolones + sels de calcium, fer, aluminium (anti-acides) : diminution de l'absorption digestive. Prendre à distance (au moins 2h).

G. Liste des spécialités

Principe actif	Nom commercial	Voie d'administration	Remarque
ciprofloxacine	CIFLOX, UNIFLOX, Gé	IV, PO
	CILOXAN	Collyre, pommade opht.
	OFLOCET, MONOFLOCET, Gé	IV, PO
	QUINOFREE	collyre
lévofloxacine	TAVANIC, Gé	IV, PO
moxifloxacine	IZILOX, Gé	IV, PO
norfloxacine	Gé	PO	Infections urinaires
	CHIBROXINE	collyre
délafloxacine	QUOFENIX	IV, PO	Infections cutanées

X. Autres antibactériens

A. Les 5-nitro-imidazolés

• Chef de file : métronidazole (antibactérien le plus utilisé). Autres : ornidazole, secnidazole (plusutilisés comme antiparasitaires).
• Activité : spécifique sur bactéries anaérobies et anti-protozoaire.
• Ils sont réduits en produits cytotoxiques uniquement dans les bactéries anaérobies et protozoaires.
• Bactéricides sur germes anaérobies Gram négatif (Bacteroides sp, Fusobacterium), Gram positif (Clostridioides sp, dont C. difficile).
• Actifs sur parasites : amibes (Entamoeba histolytica), Giardia intestinalis, Trichomonas vaginalis.
• Pharmacocinétique : Absorption orale rapide et importante. Très bonne diffusion tissulaire, y compris SNC. Élimination mixte, rénale et hépato-biliaire. Demi-vie métronidazole ~10h.
• Posologie usuelle métronidazole : 500 mg, 3 fois/jour.
• Indications (antibiotique) : infections à anaérobies (digestives, intra-abdominales/pelviennes, pulmonaires, dentaires, septicémies).
• Indications (antiprotozoaire) : infections amibiennes, giardiose, trichomonose urogénitale. Ovules gynécologiques.
• Effets indésirables : troubles digestifs (goût métallique, stomatites), leucopénie réversible, céphalées, vertiges, neuropathies, coloration brun-orangé des urines.
• Interaction majeure : effet antabuse avec l'alcool. Inhibent l'aldéhyde déshydrogénase (Figure 11). Symptômes siconsommation d'alcool : troubles digestifs, céphalées, hypotension, bouffées vasomotrices. Conseiller l'abstinence d'alcool.

Figure 11: Mécanisme de l'effet antabuse des 5 nitro-imidazolés.

Principe actif	Nom commercial	Voie d'administration	Remarque
métronidazole	FLAGYL, Générique	IV, PO, ovule
métronidazole + spiramycine	RODOGYL, BIRODOGYL, MISSILOR, Générique		Infections dentaires et stomatologiques
ornidazole	TIBERAL,	IV, PO
tinidazole	FASIGYNE	PO

B. Nitrofurantoïne

• Nitrofurantoïne (FURADANTINE, PO) : seul dérivé du nitrofurane disponible en France. Utilisation limitée aux infections urinaires de la femme.
• Bactériostatique. Altère l'ADN bactérien après activation.
• Spectre : la plupart des bactéries urinaires (entérobactéries Gram négatif : E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter, Serratia ; staphylocoques).
• Résistance naturelle :Proteus.
• Avantage : reste active sur souches multi-résistantes (BLSE, SARM).
• Pharmacocinétique : absorption rapide, demi-vie courte (20-30 min). 50% métabolisée hépatiquement, le reste éliminé inchangé dans les urines.
• Très faibles concentrations tissulaires, diffuse très mal dans la prostate. Inadaptée pour prostatites masculines.
• Contre-indication : insuffisance rénale sévère (DFG < 45 ml/min), car les concentrations urinaires deviennent inefficaces.
• Indication principale : infections urinaires chez la femme (cystites à risque de complications), traitement probabiliste en raison de son large spectre.
• Effets indésirables: nausées, vomissements fréquents, coloration brune des urines, anémie hémolytique (si déficit en G6PD, CI), rares neuropathies périphériques.
• Traitements répétés/prolongés : risque accru d'EI graves (pneumopathies interstitielles, atteintes hépatiques, hypersensibilité). Prophylaxie au long cours à proscrire.

C. Acide fusidique

• Antibiotique à structure stéroïdienne, bactériostatique. Bloque la traduction de l'ARN messager.
• Spectre : étroit, limité aux bactéries Gram positif (staphylocoques, streptocoques, Propionibacterium acnes).
• Antistaphylococcique : actif sur SARM.
• Toujours utilisé en association (la monothérapie entraîne une résistance rapide).
• Administration : locale (crème, gel ophtalmique) et systémique (IV, PO).
• Pharmacocinétique : diffuse dans l'os, les bronches, la peau, la bile (pasdans les méninges ni urines). Fortement métabolisé par le foie, éliminé sous forme de métabolites dans la bile.
• Indications (générales) : infections à staphylocoques (cutanées, ostéo-articulaires, septicémiques),sauf méningées et urinaires, toujours en association (pénicilline M, glycopeptides, rifampicine, clindamycine).
• Indications (locales) : impétigo, furoncle, éradication du portage du staphylocoque, infections oculaires.
• Effets indésirables/Précautions : troubles musculosquelettiques (rhabdomyolyses).
• Association acide fusidique + statine : contre-indiquée (voie générale), car inhibe le métabolisme hépatique des statines et augmente le risque d'atteinte musculaire sévère.

Principe actif	Nom commercial	Voie d'administration	Remarque
Acide fusidique	FUCIDINE	IV, PO
	FUCIDINE	Pommade, crème
	FUCITHALMIC	Gel ophtalmique

D. Fidaxomicine

• Fidaxomicine (DIFICLIR, PO) : antibiotique macrocyclique. Bactéricide en inhibant l'ARN polymérase bactérienne (site distinct des rifamycines).
• Spectre : étroit. Inactive sur bactéries Gram négatif. Utilisée uniquement pour son activité anti-Clostridioidesdans le tube digestif.
• Pharmacocinétique : très peu absorbée PO, faibles concentrations systémiques. Substrat de la P-gp. Éliminée à >90% dans les selles.
• Indication unique : traitement des infections digestives à Clostridioides difficile. C'est le traitement de 1^ère intention (options de 2^ème intention : vancomycine, métronidazole).
• Effets indésirables : digestifs (nausées, vomissements, constipation).
• Interactions : déconseillée avec inhibiteurs puissants de la P-gp (kétoconazole, clarithromycine, ciclosporine, amiodarone), car cela pourrait augmenter les concentrations systémiques.

E. Colistine

• Colistine (COLIMYCINE) : antibiotique polypeptidique (polymyxines). Altère la perméabilité de la membrane plasmique bactérienne.
• Spectre : étroit, limité aux bactéries Gram négatif.
• Souvent active sur souches hospitalières multi-résistantes (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp, E. coli). Actif sur Bacillus anthracis.
• Pharmacocinétique : non absorbée PO. Après IM/IV, faible diffusion tissulaire (pas dansLCR/liquide pleural). Peu métabolisée, éliminée majoritairement par le rein sous forme active. Posologie à réduire en cas d'insuffisance rénale.
• Utilisation : antibiotique de dernier recours, réservé aux infections sévères documentées sansautre option.
• Utilisation spéciale : voie inhalée pour infections pulmonaires à P. aeruginosa chez patients atteints de mucoviscidose (solution TADIM, gélules COLOBREATHE).
• Effets indésirables sévères :
  • Néphrotoxicité dose-dépendante (nécrose tubulaire aigüe).
  • Neurotoxicité dose-dépendante (neuropathie, vertiges, convulsions, coma).
  • Effet curarisant.
• Interactions : Éviter associations avec autres néphrotoxiques (aminosides) et curares.

F. Rifaximine

• Antibiotique de la famille des rifamycines. Inhibe l'ARN polymérase bactérienne. Spectrelarge.
• Effet antibactérien : s'exerce uniquement au niveau du tube digestif (très faiblement absorbée PO).
• Indication : diarrhées infectieuses (diarrhées du voyageur).
• Également utilisée : dansl'encéphalopathie hépatique (réduit la production d'ammoniac en inhibant les bactéries responsables de la désamination de l'urée).

Principe actif	Nom commercial	Voie d'administration	Remarque
	NORMIX	PO
Rifaximine	TIXTAR	PO	Spécialité indiquée dans l'encéphalopathie hépatique

XI. Les antituberculeux et autres antimycobactériens

A. Généralités

Les mycobactéries (M. tuberculosis, BK) sont un groupe bactérien à part. Les antibiotiques actifs contre elles sont spécifiques, sauf la rifampicine (aussi anti-staphylococcique et pour bactéries intracellulaires).

• Tuberculose pulmonaire (70-75% des cas) : traitement repose sur une quadrithérapie de 1^ère ligne : isoniazide, rifampicine, pyrazinamide, éthambutol.
• La rifampicine est particulièrement importante pour ses autres indications et son potentiel d'interactions.

B. Spécificités thérapeutiques de la tuberculose

• Le bacille tuberculeux est à croissance lente, résistant aux agents chimiques et antibiotiques.
• Présence de sous-populations de bacilles avec des sensibilités différentes :
  • Localisation cellulaire : bacilles extracellulaires vs intracellulaires (moins sensibles), notamment intra-macrophagiques.
  • Métabolisme : bacilles à croissance rapide (lésions ouvertes) vs bacilles quiescents/dormants (difficiles à éradiquer).
• Polythérapie indispensable : active sur ces différentes sous-populations et évite l'émergence de résistances. Aucun antituberculeux n'est efficace en monothérapie.
• Traitement prolongé : minimum 6 mois pour éradiquer tous les bacilleset éviter les rechutes.

Figure 12: Cibles moléculaires des antituberculeux.

Figure 13: Spécificité d'action des 4 antituberculeux de 1ère lignesur les populations de bacilles.

C. Pharmacocinétique et pharmacodynamie des antituberculeux de 1^ère ligne

Isoniazide

• Absorption orale rapide et complète à jeun, diffusion rapide.
• Métabolisé au niveau hépatique par acétylation (N-acétyl transférase). Métabolites inactifs éliminés par voie urinaire.
• Métabolisme génétiquement déterminé : acétyleurs lents (demi-vie 3-6h) vsrapides (demi-vie 1-2h). L'exposition est moindre chez les rapides (voir Figure 14).
• Cibles moléculaires multiples : inhibe la synthèse des acides mycoliques de la paroi.
• Action bactéricide très puissante sur bacilles extracellulaires multiplicatifs en présence d'oxygène.

Figure 14: Distribution de la demi-vie et profil pharmacocinétique de l'isoniazide.

Les Rifamycines

• Rifamycines utilisées en France : rifampicine (chef de file), rifabutine.
• Absorption de la rifampicine : variabilité interindividuelle importante.
• Molécules lipophiles, métabolisme hépatique important, cycle entéro-hépatique. Désacétylation en métabolites actifs.
• Élimination biliaire et fécale. Demi-vie courte (2-5h) pour la rifampicine.
• Rifampicine : puissant inducteur enzymatique (CYP3A4,CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19) et de la glycoprotéine P. Nombreuses interactions et phénomène d'auto-induction (réduction des concentrations de rifampicine).
• Rifabutine : biodisponibilité orale plus faible(20%), demi-vie plus longue (32-67h), effet inducteur moindre. Métabolisme partiel par CYP3A4, peut être sujet aux interactions.
• Mécanisme d'action : inhibent l'ARN-polymérase ADN-dépendante.
• Uniques par leur activité sur bacilles en croissance et quasi-dormants. La rifampicine est la pierre angulaire de la quadrithérapie antituberculeuse.

Pyrazinamide

• Absorption rapide PO, bonne diffusion.
• Hydrolysé en acide pyrazinoïque (forme active) au niveau hépatique. Éliminé dans les urines, demi-vie 10h.
• Prodrogue : agit sur la synthèse des acides gras de la membrane cytoplasmique.
• Activité bactéricide favorisée par environnement acide, pauvre en oxygène. Actif dans les phago-lysosomes des macrophages.

Ethambutol

• Bonne distribution PO, y compris intracellulaire.
• Éliminé majoritairement par le rein sous forme active. Posologie àréduire en cas d'insuffisance rénale.
• Interfère avec la formation des polysaccharides de la paroi bactérienne.
• Seul agent de 1^ère ligne bactériostatique. Rôle principal : prévenir la résistance acquise (notamment à la rifampicine).

D. Principes du traitement de la tuberculose pulmonaire à bacilles sensibles

Polythérapie en deux phases :

1. Phase d'initiation (2 mois) : Quadrithérapie : isoniazide + rifampicine + pyrazinamide + éthambutol.
2. Phase de continuation (4 mois) : Bithérapie : isoniazide + rifampicine.

• Prise quotidienne, par voie orale et à jeun. L'observance est essentielle.
• Formes combinées (RIFINAH, RIFATER) pour favoriser l'observance.
• Co-infection VIH : Si prise d'antiprotéase, la rifampicine est remplacée par la rifabutine (interactions médicamenteuses).

E. Effets indésirables, contre-indications et précautions d'emploi

Le traitement associe quatre antibiotiques, donc EI fréquents (digestifs) et parfois graves.

Toxicité hépatique

• Trois moléculessont hépatotoxiques, la combinaison majore le risque (élévation des enzymes hépatiques et hépatites).

Isoniazide

• Hépatotoxicité ++.
• Neuropathie par déficit induit en vitamine B6 (supplémentation en B6 recommandée).
• CI en cas d'insuffisance hépatique sévère.

Rifampicine

• Toxicité hépatique +.
• Troubles digestifs.
• Coloration des sécrétions (larmes, urines) et des lentilles (informer le patient, ne pas porter de lentilles).
• Réactions immuno-allergiques (rash, syndrome pseudo-grippal, néphropathie tubulo-interstitielle).
• Peut provoquer des crises de porphyrie aigüe (CI).

Pyrazinamide

• Hépatotoxicité +++.
• Hyperuricémie, arthralgies, crise de goutte.
• CI en cas d'insuffisance hépatique, et d'hyperuricémie préexistante.

Ethambutol

• Neurotoxicité dose-dépendante : atteintes oculaires (névrite optique rétrobulbaire pouvant mener à la cécité).
• CI encas de névrite optique préexistante.

Suivi clinique et biologique spécifique nécessaire : bilan hépatique, uricémie, créatininémie, fond d'œil.

F. Interactions médicamenteuses

• Éviter l'association avec d'autresmédicaments hépatotoxiques.
• Rifampicine : puissant inducteur enzymatique (CYP450: CYP3A4, CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19) et de la P-gP.
• L'inductiondes CYP et de la P-gP diminue les concentrations des médicaments substrats, avec un risque d'inefficacité.

Figure 15: Effets de la rifampicine sur les concentrations des substrats du CYP3A4.

Interactions de la rifampicine (graves, liste non exhaustive) :

• Contraceptifs oraux (œstro-progestatifs) : risque d'inefficacité, grossesse non-souhaitée (CI).
• Antiprotéases du VIH : risque d'inefficacité (CI).
• Antifongiques azolés (voriconazole, itraconazole) : risque d'inefficacité.
• Immunosuppresseurs (ciclosporine, tacrolimus) : risque de rejet de greffe (CI).
• Anticonvulsivants (carbamazépine, phénytoïne) : risque de crise d'épilepsie.
• Atovaquone (anti-paludéen préventif) : risque de paludisme.

Toute ordonnance contenant de la rifampicine nécessite un examen très attentif des interactions médicamenteuses par le pharmacien.

G. Liste des spécialités

Principe actif	Nom commercial	Voie d'administration	Remarque
isoniazide	RIMIFON	IV, PO
rifampicine	RIFADINE, RIMACTAN	IV, PO
rifabutine	ANSATIPINE	PO
pyrazinamide	PIRILENE	PO
éthambutol	DEXAMBUTOL, MYAMBUTOL	IV, PO
Isoniazide + rifampicine	RIFINAH	PO
Isoniazide + rifampicine + pyrazinamide	RIFATER	PO

H. Autres antituberculeux

• Utilisés en cas de résistance aux antituberculeux de 1^ère ligne : bédaquiline (SIRTURO), délamanide (DELTYBA), certains aminosides (streptomycine, amikacine) et fluoroquinolones (lévofloxacine, moxifloxacine).
• La résistance est un phénomène croissant : traitement long (18 mois-2 ans), coûteux, souvent mal toléré.

I.Autres infections à mycobactéries

• Lèpre (Mycobacterium leprae) : traitement par rifampicine, dapsone, clofazimine.
• Infections à Mycobacterium avium complex (MAC) : favorisées par l'immunodépression (VIH), souvent disséminées. Traitement long (3-6 mois) : rifabutine, clarithromycine, éthambutol. Prophylaxié possible par azithromycine chez VIH+.

J. Autres indications de larifampicine

• Antistaphylococcique (souvent actif sur MRSA) : endocardites et infections ostéo-articulaires à staphylocoque (toujours en association).
• Traitement de certaines infections à bactéries intracellulaires : brucellose (avec doxycycline), légionellose (avec macrolide ou quinolone).
• Prophylaxie de 1^ère intention de la méningite à méningocoque (sujets contact).

XII. Les antiseptiques

A. Généralités

Agents actifs sur les micro-organismes, appliqués localement pour réduire temporairement le nombre de micro-organismes sur la peau et/ou les muqueuses. Ce sont des médicaments à part entière avec une AMM, souvent disponibles sans prescription.

• Usage exclusivement externe :trop toxiques et peu sélectifs par voie générale.
• Prévention de la surinfection (plaies, sites opératoires) ou traitement d'infection locale (panaris).
• Utilisation locale : ophtalmique (collyres), vaginale (dérivés iodés), buccale (bains de bouche).

B. Spectre d'activité

L'activité est évaluée selon des normes européennes ou françaises. (Voir tableau ci-dessous, non inclus dans cette réponse, mais présent dans la source).

C. Propriétés et usages des principauxantiseptiques

1. Les dérivés iodés

• Principal représentant : povidone iodée (complexe polyvinylpyrrolidone et iode, ~10%).
• Large spectre (dont Candida albicans, champignons dermatophytes).
• Spécialités : Bétadine® (dermique, moussante (Scrub), gynécologique).
• Usages : antisepsie de la peau (ponction, injection, champ opératoire), traitement local des mycoses (peau, vagin), désinfection depetit matériel.
• Effets indésirables/Précautions/Incompatibilités : coloration brune (peau, linge), allergie (réaction locale), surcharge iodée/dysthyroïdie (usage excessif, prolongé, grandes surfaces; CI enfant, femme enceinte).
• Incompatibilité avec antiseptiques mercuriels (composé caustique) et spermicides.
• CI chez le nourrisson < 1 mois.
• Mythe de l'allergie à l'iode : il s'agit d'uneallergie à la povidone iodée, pas à l'iode élémentaire. Pas de réaction croisée avec produits de contraste iodés ou fruits de mer.

2. Les dérivés chlorés

• Antiseptique de référence : hypochlorite de sodium (eau de Javel).
• Large spectre.
• Spécialités : Dakin®, Amukine®.
• Usages : antisepsie peau et muqueuses, traitement local du panaris (bains).
• Effets indésirables/Précautions/Incompatibilités : sensible à la chaleur (<30°C), sensation de brûlure/irritation, dermite locale, peut décolorer/tacher.

3. Les biguanides

• Chlorhexidine : large spectre, incolore, faible inhibition par le sang, action prolongée (4h), bonne tolérance locale. Souvent 1^er choix.
• Existe en solution aqueuse ou alcoolique. Association avec alcools et/ou ammoniums quaternaires augmente l'activité (ex: Biseptine®).
• Spécialités variées (solutions, savons, collyres, pastilles, gels urétraux) : Biseptine®, Hibiscrub®, Eludril®, Visiodose®, Drill.
• Usages : antisepsie plaies superficielles, peau (avant ponction/injection, champ opératoire), nettoyage, infections superficielles de l'œil, infections de la gorge.
• Effets indésirables/Précautions/Incompatibilités : rares réactions allergiques (urticaire, choc), ne pas appliquer sur méninges, oreille, œil (sauf collyre). Inactivation partielle par matières organiques. Ne pas associer à d'autres antiseptiques/détergents.

4. Les alcools

• Éthanol : le plus utilisé. Activité maximale à 70% (90% moins efficace car trop volatil).
• L'alcool modifié contient camphre (effet anesthésique) et tartrazine (colorant).
• Effet desséchant et tannant sur la peau.
• Autres alcools : isopropanol (Sterilium®), chlorobutanol (Alodont®), alcool benzylique (Biseptine®).
• Usages (alcool à 70°) : antisepsie plaies superficielles, peau (avant ponction/injection), désinfection petit matériel.
• Effets indésirables/Précautions/Incompatibilités : bonne tolérance immunologique, sécheresse, irritation locale, douleur (plaies étendues). Ne pas appliquer sur muqueuses. CI enfant < 1 mois (< 30 moispour alcool modifié).

5. Ammoniums quaternaires

• Molécules tensio-actives (surfactifs cationiques). Spectre étroit.
• Neutralisés par composés anioniques (savons), inactivés par le sang et le pus.
• Solution aqueuses peuvent être contaminées : utiliser rapidement après ouverture.
• Chlorure de benzalkonium.
• Rarement utilisés seuls, souvent associés (alcool, chlorhexidine). Conservateurs dans collyres multidoses.
• Usages : antisepsieplaies superficielles (Sterlane®, Biseptine®), infections rhinopharyngées (Humex®), infections oculaires (Biocidan®, cethexonium).
• Effets indésirables/Précautions/Incompatibilités : réactions allergiques (dermite irritative, eczéma), érosion, ulcération locale (ne pas appliquer sur muqueuses, notamment génitales). CI pour antisepsie invasive (activité trop faible).

6. Autres antiseptiques

• Eau oxygénée (peroxyde d'hydrogène, H₂O₂) : oxydant. Faiblement bactériostatique. Effet hémostatique et mécanique (nettoyage par effervescence). Usage : antisepsie et nettoyage plaies superficielles. Peu stable (flacon ouvert 8 jours max), effet blanchissant. EI :douleur, sécheresse.
• Héxamidine : solution ou gel antiseptique (Hexomedine®), collyre (Desomedine®), collutoire (Colludol®). Actif surtout sur Gram+. Usage : antisepsie peau (plaies) et muqueuses.Pas pour antisepsie invasive (délai d'action trop long). Hexomédine transcutanée® pour panaris. EI : réactions de sensibilisation locales (eczéma).
• Héxétidine : spectre large (antibactérien et antifongique). Hextril®(bain de bouche, gel gingival, collutoire). EI : irritations locales, réactions allergiques.
• Éosine : solution aqueuse ou alcoolique. Faible activité antiseptique, effet asséchant. Usage : antisepsie plaies suintantes, érythème fessier (aqueuse). Flacon ouvert se contamine vite (unidoses préférées). Peut induire photosensibilisation, réactions d'intolérance locale. Colore la peau et le linge. Déconseillée pour plaies évolutives ou lésions non-diagnostiquées (masque l'aspect).
• Merbromine (mercurescéine, Mercurochrome®) : dérivé organomercuriel. Faible activité antiseptique. Déconseillée (EI graves si passage systémique : néphrotoxicité, hypertension, troubles neurologiques).Ne pas associer aux iodés.

D. Recommandations pratiques et bon usage

Conseils pour l'usage des antiseptiques sur une plaie superficielle :

• Réunir le matériel (antiseptique, compressesstériles, pansement).
• Vérifier péremption. Noter date d'ouverture sur flacons multidoses. Préférer les unidoses.
• Se laver ou se désinfecter les mains avant manipulation.
• Lavage initial : eauet savon si plaie sale. Rincer abondamment, sécher avec compresses stériles.
• Verser l'antiseptique sur compresses stériles, éviter contact orifice-compresse. Pas de supports non-stériles.
• Appliquer l'antiseptique avec la compresse.Respecter le temps d'application (>1 min).
• Laisser sécher à l'air libre ou sécher avec compresses stériles.
• Appliquer le pansement si nécessaire.

Figure 16: Présentations commerciales des principaux antiseptiques.