Pédopsychiatrie

Le cours de pédopsychiatrie, présenté par le pédopsychiatre Jean-Marc Scholl, est destiné aux étudiants de 3e baccalauréat en psychomotricité. Il vise à affiner le sens clinique des futurs professionnels en abordant la sémiologie du petit enfant et en explorant les différentes classifications diagnostiques en santé mentale.

I. Introduction à la sémiologie du petit enfant

La sémiologie est l'étude des signes et caractéristiques cliniques qui s'observent lors de l'anamnèse et de l'observation clinique. Elle permet de situer les caractéristiques de l'enfant dans un continuum allant du normal au pathologique. L'éducation du regard clinique est primordiale pour identifier ces signes, qu'ils soient normaux ou qu'ils témoignent d'une souffrance ou d'un dysfonctionnement lorsque leur intensité augmente.

1. La Clinique du Sommeil et du Niveau Énergétique

L'observation du sommeil et du niveau énergétique de l'enfant fournit des indices précieux sur son tempérament et son bien-être.

a) L'Observation du Sommeil

• Mise au lit : L'enfant est-il un "couche-tôt" ou un "couche-tard" naturel ? Y a-t-il des résistances ou un inconfort ? Cherche-t-il le lien relationnel ou des objets transitionnels ?
• Endormissement : La rapidité de l'endormissement (ex: plus de 15 minutes pour un enfant de moins d'un an, plus de 30 minutes pour un enfant plus âgé).
• Réveils nocturnes : Présence, durée et nature (calmes, jeux, pleurs, terreurs nocturnes), recherche de la présence parentale.
• Sensibilité : Hypersensibilité auditive (au moindre bruit) ou visuelle (besoin d'obscurité totale).
• Qualité du sommeil : Profondeur, bruits émis (parle en dormant), agitation (couvertures défaites le matin).
• Réveil : L'enfant est-il "lève-tôt" ou "lève-tard" ? Quelle est son humeur et son tonus énergétique au réveil ?
• Durée totale : Le nombre d'heures de sommeil total par 24 heures par rapport à la norme pour son âge.
• Siestes : L'enfant aime-t-il faire des siestes ? Quand ont-elles été réduites ou arrêtées ?

b) Les Tempéraments Liés au Sommeil et à l'Énergie

• Tempérament hyper-énergétique :
  • Réduction rapide des siestes et peu d'heures de sommeil.
  • Temps d'endormissement allongé.
  • Réveil souvent tôt.
  • Peut se réveiller la nuit et jouer seul.
  • Parle et/ou s'agite en dormant.
  • Activation en soirée et endormissement tardif (souvent retrouvé chez l'adulte).
• Tempérament hypo-énergétique :
  • Besoins importants d'heures de sommeil (jusqu'à 20h/24h à 1 an dans les cas extrêmes).
  • Enfants peu réactifs.
  • Peuvent se plaindre de fatigue même avec un temps de sommeil suffisant.
• Variations cycliques de l'énergie : Alternance de périodes de grande forme et de périodes hypo-énergétiques, pouvant durer de quelques jours à plusieurs mois, ou être saisonnières. Certains enfants montrent également une grande variabilité énergétique au cours d'une même journée, parfois associée à une labilité émotionnelle.

2. La Clinique de la Capacité à "Percevoir et Préciser la Durée du Temps"

Cette capacité réfère à l'appréhension intuitive du temps qui s'écoule, distincte des connaissances notionnelles ou séquentielles du temps.

Exemple clinique : Un garçon de 5 ans et 5 mois présente un retard dans cette capacité. Bien qu'intelligent et maîtrisant le vocabulaire temporel, il ne "goûte" pas la durée du temps. Il demande constamment l'heure ou l'heure de la reprise malgré des réponses répétées, et est perdu si le programme de sa journée change. Le support neurophysiologique de cette "jauge interne" intuitive semble déficient.

Un manque d'efficience dans cette capacité conduit l'enfant à ne pas pouvoir se situer dans sa journée, à mal évaluer le temps nécessaire pour une activité (débordement), et à ne pas être aidé par des repères temporels verbaux, car le "feeling" de la durée du temps lui fait défaut. Le contraste est frappant chez les enfants plus âgés (ex: 12 ans) qui, malgré la compréhension rationnelle d'une durée (une demi-heure), ne peuvent l'anticiper intuitivement et continuent de poser la même question ou ne peuvent planifier une activité dans cet intervalle.

3. La Clinique du "Mal-être en Situation d'Être Seul"

Ce phénomène décrit un inconfort ressenti par l'enfant (ou l'adulte) lorsqu'il est seul et au calme, sans stimulation extérieure. Il s'oppose à la capacité de demeurer sereinement seul.

a) Description Clinique

• Manifestations précoces : Dès bébé, peut réclamer une présence physique pour dormir.
• Difficultés de séparation : Souvent, séparation difficile lors de l'entrée à l'école maternelle (vers 2 ans et demi).
• Recherche de présence : À 5 ans, l'enfant n'aime pas jouer seul et interroge constamment sur la présence de l'adulte.
• Clinique de l'endormissement : Appels fréquents, sorties de la chambre, désir de rejoindre les parents ou un membre de la fratrie.
• Chez l'enfant plus âgé (8 ans) : Pas de difficulté à jouer avec des amis à l'extérieur, mais malaise si un parent quitte la maison temporairement.
• Chez l'adulte (9 ans et plus) : Sentiment vague de mal-être à l'endormissement, ou "rien", "vide". Tendance à retarder le coucher, à s'occuper dans son lit, ou à s'endormir par fatigue.

b) Stratégies de Compensation

En journée, enfants et adultes compensent ce mal-être par :

1. L'activité (marcher, nettoyer).
2. L'apport sensoriel (musique, radio, TV en fond, chewing-gums).
3. Le remplissage de l'environnement (peluches, posters).
4. Le remplissage du "monde interne" (lecture avant endormissement).
5. La recherche de présence (internet, réseaux sociaux, animal de compagnie).

c) Liens avec le Support Neurophysiologique

Il est émis l'hypothèse que ce mal-être est corrélé à un manque d'efficience d'un support neurophysiologique évaluant la durée du temps ("la jauge interne d'évaluation du temps"). Ces enfants peuvent présenter un retard dans l'acquisition des repères temporels, non pas sur les connaissances notionnelles, mais sur l'appréhension intuitive de la durée.

Hypothèse : Le "feeling" du temps, non lié à une représentation mentale, est nécessaire pour conférer une permanence aux représentations mentales. Sans ce "feeling", l'enfant peut ressentir un "vide" ou une absence. Ceci peut expliquer pourquoi un enfant de 5 ans "colle" à sa mère pour éviter ce sentiment d'inconfort.

Ce concept est distinct de la permanence de la représentation mentale de Freud ; il y ajoute la dimension du "feeling" du temps.

d) Distinctions et Comorbidités

• Différenciation : Le "mal-être en situation d'être seul" est distinct de l'angoisse de séparation, même s'il peut y avoir un continuum.
• Comorbidités : Souvent présent dans la bipolarité et les troubles de l'humeur, sans être pathognomonique. On le retrouve aussi dans d'autres entités nosologiques (ex: trouble de la personnalité borderline) ou de manière isolée. Il est estimé présent chez environ 10% de la population générale.
• Phénomène paradoxal : Chez l'adolescent, un désir de solitude pour la méditation peut être contrecarré par ce mal-être, qui apparaît même dans les moments de retrait.

e) Manifestations en Journée

Si intense, le mal-être se manifeste en journée. Pour les bébés, difficulté à rester seuls sans pleurs insistants. Pour les enfants plus grands (2,5 à 5 ans), incapacité à jouer seul sans vérifier constamment la présence de l'adulte. Très fréquemment associé à des difficultés d'acquisition des repères temporels (qui s'acquièrent normalement vers 5 ans).

La clinique de l'endormissement est cependant la plus révélatrice. Il est crucial de vérifier si l'enfant est réellement seul et s'il utilise des stratégies d'évitement (ex: présence d'un écran, animal de compagnie, objets transitionnels nombreux).

La recherche de présence dans ce mal-être n'est pas liée à une représentation mentalisée, rendant les interprétations thérapeutiques complexes. Si une angoisse de séparation est simultanément présente, elle peut être un continuum du mal-être, sans représentation mentale sous-jacente.

Ce mal-être peut aussi se manifester dans des lieux publics à forte densité humaine si la personne se retrouve seule (ex: perte d'un accompagnant), menant à un "vide de représentation" et une perte du "sentiment de permanence de soi". Si intense, il faut envisager d'autres comorbidités comme un trouble de l'attachement.

4. La Clinique de la Perception des Affects

Cette clinique différencie trois niveaux qualitatifs distincts dans la perception des affects.

a) Déficit Majeur de la Reconnaissance Première des Affects Humains

Typique du spectre autistique (autisme typique, syndrome d'Asperger sévères).

• Canal auditif : Chez les sujets autistes, la zone corticale temporale spécialisée dans la reconnaissance de la voix humaine ne s'active pas spécifiquement. Le cerveau traite la voix comme un bruit non humain, entraînant un déficit de perception des stimuli sociaux. Paradoxalement, ils peuvent avoir une perception auditive supérieure à la normale pour les détails.
• Canal visuel : Chez les autistes, il y a une absence d'activation de l'aire fusiforme (traitement des visages) et activation d'une aire corticale dédiée au traitement des objets. Ils analysent les visages par leurs caractéristiques purement physiques, négligeant les aspects sociaux.

b) Manque d'Efficience de la Reconnaissance des Émotions de Base

Concerne les émotions telles que colère, peur, tristesse, joie, honte, surprise.

• Chez les bébés et jeunes enfants : Difficultés à identifier les expressions faciales ou les intonations vocales (gaie, craintive). Ceci entrave l'interaction sociale précoce.
• Lien avec le langage : Enfants avec retard de langage ont souvent une moins bonne discrimination de la phonétique et des expressions émotionnelles vocales. Une amplitude diminuée du "P300" (potentiel évoqué auditif) indique moins d'informations corticales pour la discrimination.

c) Déficit de la "Perception Intersubjective" des Affects Profonds

Capacité à percevoir l'"état d'âme" ou les sentiments profonds de l'interlocuteur, au-delà des émotions de base.

• Mécénisme : Se réalise par une analyse fine des micro-rythmes expressifs et corporels et une perception empathique impliquant les neurones miroirs (Antonio Damasio, Daniel Stern).
• Illustation Clinique : Un enfant avec un déficit de perception intersubjective peut ne pas percevoir la détresse interne de sa mère au-delà de sa colère ou tristesse extérieure, ne permettant pas l'ajustement affectif et intensifiant le conflit. L'intervenant doit être conscient de cette "cécité intersubjective" pour éviter les fausses interprétations ou l'attribution d'"intentions perverses".
• Comorbidités : Se retrouve dans les personnalités schizotypiques et certains troubles de la personnalité (narcissique, histrionique).

d) Déficit de la Capacité à Percevoir ses Propres Affects Profonds

Entraîne une difficulté à exprimer ses sentiments de manière élaborée. Le terme "alexithymie" est étymologiquement inadéquat, car il s'agit d'un déficit de perception, non de lexique. Ces individus ressentent des émotions, mais peinent à les "visualiser" ou les préciser. Souvent, ce déficit coexiste avec un déficit de perception intersubjective des sentiments d'autrui.

5. La Clinique du Miroir Interne Déformant de l'Image de Soi

Ce concept explique comment l'image de soi peut être altérée, notamment en psychopathologie.

a) L'Apport des Neurosciences

Un réseau neuronal spécifique au "self" (image de soi) a été identifié. Il est activé lors de la remémoration d'attributs personnels. Ce réseau diffère de celui activé pour attribuer des qualités/défauts à autrui. Les attributs positifs du self activent le cortex préfrontal antéromédian droit; les négatifs, le dorsolatéral droit. Chez le sujet sain, ces deux réseaux s'activent de manière intégrée pour une image de soi équilibrée.

b) Définition Conceptuelle

Le miroir interne est le support biologique (réseau neuronal) qui reflète fidèlement l'image de soi psychologique (résultant des expériences relationnelles). Il permet une auto-appréhension immédiate. Une déformation de ce miroir interne (ex: dans la dépression) peut entraîner une image de soi dévalorisée et négative, en décalage avec la perception d'autrui. Cela équivaut à un miroir convexe ou concave qui renvoie une image déformée, empêchant un jugement adéquat sur son "self".

c) La Clinique Pédopsychiatrique

• Image négative de soi : Certains enfants très jeunes ont une image d'eux-mêmes négative, constante ou intermittente. Cela se traduit par une mauvaise estime de soi, découragement, manque d'assurance, anxiété anticipative, repli. L'enfant perçoit son image de manière plus négative que son entourage et attribue ce même regard négatif à d'autrui (double effet de la remarque).
• Réactions disproportionnées : L'enfant peut réagir avec dépression, sentiment d'abandon, irritabilité, colère, honte, anxiété, culpabilité. Ces tensions sont plus fortes avec les personnes proches.
• Distinction importante : Il faut différencier le "miroir interne déformant" des situations où une image de soi négative est "authentique" (ex: due à des traumatismes, difficultés instrumentales, relations pathologiques destructrices). Un enfant ayant traversé de grandes difficultés peut conserver une perception adéquate de son "self" si son miroir interne est fonctionnel.
• En psychothérapie : Faire prendre conscience au patient que son image de lui-même est déformée par ce miroir peut être réconfortant. Les séances avec les parents aident l'enfant à percevoir le décalage et à travailler sur une perception plus objective.

6. La Clinique de la Tonalité Émotionnelle Habituellement Prédominante

Décrit l'état affectif dominant de l'enfant.

a) Tonalité d'hyper-expressivité (euphorique)

L'enfant est exubérant, euphorique, très expressif, voire tumultueux. Il a un "besoin débordant de se raconter" et utilise souvent des couleurs vives dans ses dessins.

b) Tonalité d'hypo-expressivité (apathique)

Chez les bébés, c'est une immobilité, un manque d'expression, une apathie. Chez les enfants, un manque d'initiative, de motivation, des difficultés relationnelles et une faible fluidité verbale.

c) Modification Radicale de la Tonalité Émotionnelle

Un changement brutal de la tonalité émotionnelle habituelle, avec un effondrement du "niveau énergétique interne" sans cause proportionnée, est un signe clinique majeur.

Vignette clinique : Une fillette de 4 ans et 8 mois, d'ordinaire énergique, espiègle, est devenue inerte, inactive, sans envie, et triste sans raison apparente. Ce changement, remarqué par l'entourage, correspond à un état dépressif avec effondrement du niveau énergétique interne. Avec l'âge, cela est souvent lié à une image négative de soi et une tendance dépressive.

7. La Clinique de l'Organisation Émotionnelle

Aborde les capacités de l'enfant à gérer ses émotions.

a) Hyperlabilité Émotionnelle

L'enfant a des difficultés à gérer l'intensité de ses émotions, avec des changements rapides et intenses ("tout ou rien"). Une fillette de 4 ans et demi, exubérante, peut ne plus contrôler ses mouvements. Chez le bébé, une humeur "changeante" et des modulations émotionnelles rapides et intenses peuvent être des indices précurseurs.

b) Bascule Rapide d'une Tonalité Émotionnelle

Liée à un "miroir interne déformant", l'enfant bascule vers une image de soi négative et attribue un regard négatif d'autrui. Cela peut entraîner une réaction disproportionnée (colères, repli, sentiment d'abandon). Les colères sont intenses, soudaines et de courte durée ("on-off").

Vignettes cliniques : Un garçon de 4 ans et 2 mois se cache ou montre des "vilains yeux" après une remarque, s'écriant parfois "méchante maman". Une fillette de 4 ans et demi se replie ou bascule en colère "d'ange à démon" sans raison proportionnée.

c) Déficit de la Capacité d'Utiliser les Affects dans l'Interrelation

Ce déficit, souvent dû à un manque de "perception intersubjective", se manifeste par une difficulté à "accorder" ses affects aux messages de l'interlocuteur, menant à un dialogue "unidirectionnel" (monologue).

Vignette clinique : Un garçon de 4 ans et 4 mois est obstiné, a des "idées fixes", exprime peu de sentiments personnels et veut être le centre d'attention, demandant à l'interlocuteur d'être à sa disposition.

d) Débordement des Capacités de Gestion du Moi

Lorsque les émotions (colère, peur, tristesse, joie) dépassent un seuil d'intensité (souvent abaissé), l'enfant n'est plus réceptif ni à lui-même ni aux autres. Cela peut se manifester par de longues colères ou une "crise" même en cas de joie. Une fillette de 3 ans et 6 mois se couvre les oreilles lors de charges émotionnelles, qu'elles soient positives ou négatives.

8. La Clinique Sensorielle du Canal Auditif et du Traitement de l'Information Auditive Perceptive

a) Hypersensibilité Sensorielle à Certains Bruits

L'enfant est dérangé par des bruits spécifiques (pluie, mixeur, aspirateur, sonnette, circulation, bruits aigus ou graves), pouvant aller jusqu'à l'audition douloureuse, et cherche à les éviter.

Vignettes cliniques : Un garçon de 3 ans et 3 mois ne supportait pas les bruits forts. Une fillette de 5 ans a peur des bruits forts mais recherche paradoxalement des stimulations sonores élevées. Une fillette de 18 mois pleure aux bruits de mouchage, mixeur ou sonnette.

Le bébé peut être très sensible et attentif au moindre bruit, vite en alerte.

b) Surévaluation des Messages Sonores (Analogiques et Veraux)

L'enfant réagit de manière excessive aux signes auditifs analogiques, attribuant un sens ou une importance accrue à des sons neutres ou moins intenses pour d'autres. Il peut être vite touché affectivement.

c) Sous-Réactivité Auditive

Malgré une acuité auditive normale (vérifiée par ORL), l'enfant ne comprend pas bien, réagit peu, ou de manière déconcertée par "non-compréhension". On observe une écoute fugitive, une attention médiocre, une distraction facile, et une lenteur à se situer (manque d'efficience du traitement auditivo-verbal).

d) Pertes d'Acuité Auditive

• Périphérique : Simple perte d'acuité traitée par l'ORL (non un trouble de la régulation).
• Centrale : Reconnue par l'ORL, sans traitement curatif simple (prothèses, implants).

e) Hyperacuité Auditive

Capacité d'entendre des fréquences inaudibles pour l'oreille humaine ordinaire.

f) Déficit de l'Évaluation Auditive des Mouvements des Objets

Difficulté à évaluer la trajectoire d'un objet en mouvement par le son seul, ce qui peut engendrer une forte anxiété. Un enfant de 3 ans, sur un trottoir, peut se coller à l'adulte ou aux façades en entendant des véhicules sans les voir.

9. La Clinique Sensorielle du Canal Visuel et du Traitement de l'Information Visuo-Perceptive

a) Hypersensibilité à des Lumières avec Évitement d'Apports Sensoriels Visuels

Dérangé par les lumières d'intensité normale (lumière du jour, néons, rayons de soleil), préfère assombrir la pièce.

b) Sur-réactivité à des Lumières avec Recherche d'Apports Sensoriels Visuels

Attiré et captivé par les objets lumineux et brillants.

c) Surévaluation des Messages Visuels (Analogiques et Imagés)

L'enfant présente une hypersensibilité à l'expression analogique visuelle (mimiques, gestes), la percevant "à la loupe". Il réagit davantage aux signes analogiques et peut y attribuer un sens ou une importance excessive. Un enfant peut réagir avec crainte si on s'approche de lui, comme s'il allait être frappé. Le bébé est très sensible et attentif aux changements visuels, vite en alerte.

d) Sous-évaluation des Messages Visuels

L'enfant ne comprend pas bien les signaux et gestes visuels, à moins qu'ils ne soient amplifiés ou verbalisés. Apparaît lent à réagir ou réagit après coup, déconcerté par "non-compréhension" (sans déficit d'acuité visuelle).

e) Dysfonctionnement des Processus de Synthèse de l'Information Visuo-Perceptive

Altération de l'intégration globale des informations visuelles. Cliniquement, en bas âge, l'enfant pouvait présenter des réactions excessives à des visages expressifs (hurlait à la vue d'un clown, d'un masque). Cette difficulté traduit un mauvais décodage et une mauvaise intégration des informations formelles et affectives du visage.

Vignettes cliniques : Réactions fortes aux masques, personnages grimés (Halloween). Un garçon de 2 ans et 8 mois a peur et crie devant une marionnette, la prenant pour un monstre. Une fillette de 4 ans et demi a "peur bleue" des clowns. Un garçon de 4 ans et 8 mois met ses mains devant le visage d'autrui. Une fillette de 5 ans et 1 mois se "fait une bulle" et était impressionnée par les masques lors d'une fête de carnaval. Ces difficultés se retrouvent dans le spectre psychotique, autistique, et les Troubles de la Régulation.

f) Sous-réactivité Visuelle par Retard de Maturation du Traitement Central

Retard de maturation neuronale des voies visuelles ("visual maturation delay"), équivalent à une "cécité" d'origine centrale (intense les 3 premiers mois, s'atténuant ensuite). L'enfant privilégie le canal auditif. Peut s'accompagner d'une agnosie des mains (ne les utilise pas pour saisir des objets). Cette sous-réactivité peut coexister avec une hypersensibilité à la lumière.

g) Déficit de la Capacité à Discriner les Sentiments sur les Visages

Mauvaise lecture et interprétation des sentiments sur les visages. Un bébé de 8 mois peut avoir des difficultés à reconnaître les différentes expressions. Un garçon de 5 ans et 1 mois fait de nombreuses erreurs pour déterminer le sexe de marionnettes ou interpréter les affects sur des images de BD, malgré une bonne capacité de langage.

h) Déficit de la Capacité à Reconnaître les Visages (prosopagnosie)

Difficulté à reconnaître ses condisciples ou soi-même sur des photos à l'école.

10. La Clinique des Autres Canaux Sensoriels

a) Toucher

• Hypersensibilité au contact : L'enfant évite certaines textures, ressent les vêtements serrés. Ex: refus d'enfiler un pull, peur du gant de toilette sur le visage. Un garçon de 3 ans et 10 mois a une hypersensibilité tactile aux pieds.
• Hyper-réactivité au contact : Recherche active de sensations tactiles corporelles (câlins, chatouilles, caresses, être serré, "porter à cheval").

b) Température

• Hypersensibilité à la chaleur : Évite l'eau chaude du bain, les boissons/aliments chauds, ou une température ambiante chaude.Ex: un garçon de 17 mois refuse les aliments chauds, un garçon de 5 ans et 7 mois veut des bains froids.
• Sous-réactivité à la chaleur : Réagit anormalement peu aux températures élevées.
• Hypersensibilité au froid : Ne supporte pas les aliments froids, le contact avec des objets froids. Ex: une fillette de 3 ans et 1 mois met les mains sur les oreilles avec des glaçons, refuse la crème glacée.
• Sous-réactivité au froid : Réagit anormalement peu aux températures basses.

c) Douleur

• Hypersensibilité à la douleur : Réactions excessives à la douleur.
• Sous-réactivité à la douleur : Réagit anormalement peu à la douleur. Ex: un garçon de 4 ans et 6 mois a une hyposensibilité à la douleur, entraînant de nombreuses cicatrices.

d) Odorat

Hypersensibilité de l'odorat : Très bon odorat, sensible aux parfums et odeurs. Ex: reconnaît le propriétaire d'un pull-over à l'odeur.

11. La Clinique de l'Insécurité Gravitationnelle

Apparaît lors des changements de position du corps qui provoquent des sensations de mouvement et de vitesse. L'enfant éprouve cette insécurité lors de mouvements rapides (être jeté en l'air, manège, balançoire, tricycle, sauts).

Elle est due à un manque d'efficience (périphérique ou centrale) du système vestibulaire. Il ne faut pas la confondre avec des difficultés motrices ou des vertiges.

Vignette clinique : Un garçon de 3 ans et 1 mois a peur des situations impliquant des changements rapides de mouvements cinétiques.

12. La Clinique des Goûts Alimentaires

a) Alimentation Sélective

L'enfant peut présenter une sur-réactivité gustative, évitant de nombreux goûts. Son alimentation est sélective, limitée à certains aliments. Ceci peut résulter d'une hypersensibilité à certains goûts (salé, sucré, amer, acide) ou d'une hyposensibilité à d'autres.

Des recherches montrent que la sensibilité du goût dépend de protéines constitutives des papilles gustatives. Les comportements persistants malgré l'insistance parentale sont à prendre en compte.

Vignettes cliniques : Un garçon de 4 ans et 8 mois ne boit que de l'eau et refuse de goûter de nouveaux aliments. Un garçon de 4 ans et 4 mois a des goûts très sélectifs (uniquement pâtes bolognaises, riz, nourritures mixées, biberon le soir), refusant bonbons, sucreries, coca.

b) Manoeuvres Exploratoires Précautionneuses

Constate chez certains enfants ayant des déficits de maturation neurologique, souvent associés à des hypo/hypersensibilités. L'enfant porte l'aliment à ses lèvres, le retire, le remet, jusqu'à avoir clairement identifié son goût. Cela indique un déficit du système de reconnaissance automatique des goûts, nécessitant un travail conscient pour compenser.

13. La Clinique de la Sphère Buccale

Cette clinique inclut la tonicité, la coordination, la sensibilité buccales et le réflexe nauséeux. Souvent, plusieurs éléments coexistent, d'origine centrale, et associés à des difficultés articulatoires et langagières.

a) Faible Tonicité Musculaire de la Sphère Buccale

Bouche atonique (ouverte, bavage), impactant l'articulation et la parole. Les aliments semi-liquides ou mixés sont privilégiés, difficulté à manger viande ou aliments durs.

b) Manque de Coordination au Niveau de la Sphère Oro-Pharyngée

Difficultés à mastiquer, déglutir des morceaux, souffler dans l'eau du bain, gonfler les joues, boire à la paille. Peut entraîner des troubles articulatoires.

c) Hypersensibilité Tactile de la Sphère Buccale

L'enfant est sensible ou dérangé par la consistance fibreuse ou "caoutchouteuse" de certains aliments. Évite de porter des objets à la bouche.

d) Hypersensibilité du Réflexe Nauséeux

Le réflexe nauséeux est déclenché très rapidement par une stimulation intra-buccale (aliments, objets, brosse à dents).

Exemples cliniques :

• Un garçon de 3 ans et 1 mois et une fille de 4 ans, avec retard de langage, présentent une faible tonicité musculaire (bavage, évitement d'aliments consistants, biberon le soir), un manque de coordination (mauvaise articulation) et un déficit d'organisation articulatoire (mots tronqués, difficulté à élaborer des phrases).
• Un garçon de 4 ans et 8 mois a une hypersensibilité du réflexe nauséeux, une hypotonie (aliments mixés ou écrasés, refus des aliments à mordre) et une hypersensibilité tactile (ne mettait pas de jouets à la bouche bébé). Difficultés de coordination (souffler, boire à la paille) et articulatoires (sigmatisme).

14. La Clinique des Difficultés du Langage (Réceptif et Expressif)

Les difficultés langagières sont considérées comme des difficultés du traitement de l'information auditivo-verbale. Elles touchent souvent plusieurs niveaux simultanément.

a) Difficultés de Compréhension du Langage (Réceptif ; Décodage)

• Audition et perception sonore : Discrimination phonologique (distinguer parole du bruit de fond, différencier phonèmes).
• Analyse du langage : Intonations, mots, syntaxe, sens abstrait ("abstraction"). Nécessite le sens de la gestuelle articulatoire de chaque phonème.
• Séquentialisation : Découper la suite des phonèmes et mots pour retrouver l'ordre.
• Décodage syntaxique phonologique : Analyser les phrases et énoncés complexes.
• Analyse sémantique : Accéder à la compréhension du langage.

D'autres fonctions (cognitives, attention, mémoire) sont aussi impliquées.

Déficits spécifiques :

• Déficit de la discrimination phonologique (agnosie auditivo-verbale) : Incapacité à analyser les sons, à extraire leur sens. Langage expressif rudimentaire, difficultés articulatoires, intonations incorrectes (dysprosodie).
• Perturbation de la représentation abstraite de la gestuelle articulatoire ("aphasie" gestuelle).
• Trouble à séquentialiser : Les phonèmes, mots, lettres, événements. Difficulté avec les concepts de temps et besoin de routines.
• Difficultés du décodage syntaxique phonologique : Phrases mal organisées, mots en désordre, expression limitée, mots de liaison omis. Compréhension lacunaire mais meilleure que l'expression.
• Trouble d'abstraction : Difficultés avec les concepts abstraits, besoin de mots concrets.
• Trouble de généralisation : Difficultés à catégoriser, à transposer des acquis à de nouvelles situations.

b) Difficultés d'Expression du Langage (Expressif ; Encodage et Formulation)

Cela implique de traduire des idées en mots :

• Encodage : Traduire une idée en mots justes (recherche lexicale).
• Programmation morpho-syntaxique : Former des phrases avec une syntaxe correcte.
• Commande de la sphère buccale : Produire et articuler les sons (praxie idéo-motrice pour les sons, praxie idéo-séquentielle pour les séquences de mouvements).

Déficits spécifiques :

• Troubles articulatoires avec dyspraxie idéo-motrice : Difficulté à concevoir la gestuelle des mouvements articulatoires. Mots tronqués, expression pauvre, sans fluidité.
• Troubles articulatoires avec difficulté de la programmation phonologique : Sons isolés bien articulés, mais mal articulés dans un mot ou une phrase. Langage abondant mais peu intelligible. Compréhension normale.
• Trouble de l'accès lexical des mots (dysnomie) : Difficulté à retrouver les mots en mémoire. Hésitations, lenteur, mots de remplissage, paraphasies sémantiques ou phonologiques. L'évocation spontanée est meilleure que sur demande.
• Difficulté de la programmation morpho-syntaxique : Difficultés à organiser une expression syntaxique adéquate.

15. La Clinique des Différentes Formes de l'Attention

La neuropsychologie étudie de nombreuses modalités de l'attention. Ce cours se concentre sur deux formes majeures : l'attention convergente et l'attention divergente.

a) Définition et Illustration

• Attention convergente : Se concentre sur un point unique, en suivant un "fil rouge" (ex: conducteur se concentrant sur une conversation, étudiant lisant un cours).
• Attention divergente : Traite plusieurs informations simultanément (ex: conducteur percevant l'enfant sur le trottoir, le panneau, le feu orange, la voiture venant de côté).

Ces deux formes sont utilisées simultanément mais en proportions variables selon les activités. La préférence pour l'une ou l'autre est constitutionnelle et plus manifeste vers 5 ans. Un enfant doué pour l'une l'est souvent au détriment de l'autre.

b) Diagnostic Clinique

L'évaluation des caractéristiques d'attention se fait par l'anamnèse et la description de l'enfant dans ses milieux de vie ordinaires (école, famille). L'observation directe en cabinet est insuffisante car l'attention consciente peut compenser les déficits automatiques dans un contexte nouveau.

c) Prépondérance de l'Attention Divergente

L'enfant est attiré par tous les stimuli, facilement distrait, "zappe" d'une chose à l'autre, est bavard, et met en scène des histoires avec de nombreuses actions simultanées. Difficile de rester concentré longtemps (sauf forte motivation). Peut perdre des objets, être inattentif, "se disperser". Peut avoir du mal à suivre des consignes en groupe. Dans des formes extrêmes, difficultés d'organisation de la pensée, retard de langage et d'apprentissage. Chez l'adulte, difficulté à vivre l'instant présent, angoisse anticipative.

d) Prépondérance de l'Attention Convergente

L'enfant se concentre facilement sur une tâche ou une pensée, souvent "dans la lune" ou distrait par ce qui l'entoure. Oublie facilement une deuxième tâche car trop concentré sur la première. Peut être lent. La "clinique du bavardage" est différente : il parle constamment parce qu'il est trop concentré sur ce qu'il dit. Chez l'adulte, peut être "dans la lune", absorbé par son travail, parfois en "hyperconcentration". Difficulté à repérer l'information précise dans des situations avec de multiples informations (ce qui est un avantage pour l'attention divergente).

e) Difficulté à "Shifter" entre les Formes d'Attention

Certaines personnes douées pour chaque forme séparément peuvent peiner dans les activités nécessitant une alternance constante entre les deux. Plus difficile à repérer cliniquement.

f) Fluctuations Temporelles

Les symptômes attentionnels ne sont pas constants, pouvant se manifester par des fluctuations dans les résultats scolaires. Des troubles de l'attention peuvent entraîner une dysgraphie ressemblant à "des pattes de chat", parfois améliorée par une médication spécifique.

g) Comorbidité : Dérangement par le Brouhaha et Grand Flux d'Informations

Ce n'est pas une composante de l'ADHD, mais une comorbidité fréquente. C'est une difficulté à distinguer le signal pertinent des multiples stimuli, un processus pré-attentionnel. Il correspond à un trouble de perception minimal, dû à un manque de différenciation entre informations pertinentes et inutiles. Neurophysiologiquement, ce trouble est situé au niveau du thalamus (100 ms), contrairement aux processus attentionnels qui sont au niveau frontal (300 ms). Différentes médications sont utilisées.

Clinique : L'enfant est dérangé par le brouhaha, a du mal à distinguer les informations pertinentes dans les échanges sociaux. Prend en compte des données inutiles lors d'exercices scolaires, a du mal à tirer l'essentiel des informations. Peut "faire le clown" pour éviter de répondre quand il ne comprend pas. Gêné par les bruits de fond, perturbant la communication. Peut être plus sensible aux stimuli auditifs ou visuels. Semble "engourdi", "étourdi", va droit devant lui sans se rendre compte de ce qui l'entoure.

16. La Clinique de l'Hyperactivité

a) Mécanisme Neurophysiologique

L'hyperactivité est une transposition de la prépondérance de l'attention divergente à l'organisation de la motricité. La motricité se manifeste simultanément sur toutes les parties du corps, rendant difficile l'immobilisation de certains membres.

b) Décours Développemental

Peut apparaître dès le bébé, devient manifeste lorsque l'enfant marche. L'enfant est constamment en mouvement.

c) Clinique de l'Hyperactivité

Souvent en mouvement : bouge à table, se tortille, lit défait le matin, remue mains et pieds, chipotage. Se lève souvent. Difficulté à se tenir tranquille. Court, grimpe partout, est "monté sur ressorts". Préfère les jeux moteurs. Cette symptomatologie peut être absente en entretien individuel grâce à la relation.

d) Clinique de l'Hyperactivité chez l'Adulte

Sentiment d'impatience motrice et intérieure, agitation. Souvent "sur la brèche", affairé. Difficulté à arrêter une activité. Activités professionnelles intenses. Chipotage constant (salière, serviette).

17. La Clinique de l'Impulsivité

e) L'Impulsivité Simple

L'enfant manque de "frein", l'action précède la réflexion. Il agit "comme un ressort" et pense après. Neuropsychologiquement : manque d'inhibition de l'anticipation positive (ex: l'enfant saisit des cartes sans image car il anticipe une image attractive, sans inhiber le mouvement). Corrélation avec une activité insuffisante du noyau caudé.

f) Clinique de l'Impulsivité Simple

"Agit avant de penser !" Difficulté à attendre son tour, ce qui est promis, ne laisse pas la question être énoncée entièrement, interrompt souvent. Travail fait trop vite, "à bâcler".

g) Clinique de l'Impulsivité Simple chez l'Adulte

Finit les phrases des interlocuteurs. Décisions impulsives. Démarre des projets sans lire les directives. S'emporte sur des sujets intéressants. Impatience, faible tolérance aux frustrations. Conduit plus vite que la moyenne.

h) Impulsivité avec Troubles du Comportement

Manque fondamental de "frein", impatience domine. Souvent associée à l'hyperactivité, la désinhibition, l'excitabilité, une prépondérance de l'attention divergente, et un état interne "hyper-énergétique". L'ADHD est un diagnostic fréquent mais peut masquer d'autres comorbidités. Seule l'impulsivité simple n'explique pas les troubles majeurs du comportement.

18. La Clinique des Colères

Au-delà des colères ordinaires, il existe des formes cliniques spécifiques, souvent coexistantes.

a) Colères en "On-Off"

Déclenchement soudain, intenses, sans raison proportionnée. L'enfant bascule vers une image de soi négative et attribue un regard négatif d'autrui, pouvant entraîner un sentiment d'abandon. Courtes, avec une relation positive aux autres en dehors de ces moments.

b) Colères par "Débordement" des Capacités de Gestion du Moi

Les capacités de gestion du moi sont dépassées par l'intensité des émotions (quelle que soit leur nature : colère, tristesse, peur ou joie), avec un seuil abaissé. L'enfant est submergé de stimuli internes, n'est plus réceptif ni à lui-même ni aux autres. Ces colères peuvent être très longues. Inutile de raisonner l'enfant à ce moment-là; il faut le contenir physiquement ou l'isoler dans un endroit calme. Neuropsychologiquement, cela correspond à une faible capacité de gestion de l'information sur la "table de travail" (mémoire de travail).

c) Colères "Irritatives" chez les Enfants Hypersensibles aux Stimuli

Les stimuli sont perçus comme désagréables et aversifs, entraînant des conduites d'évitement. L'enfant est vite accablé et subit un stress important, réagissant par l'opposition, les caprices, l'irritabilité, les pleurs, l'impulsivité et des accès de colère. D'autres peuvent chercher à garder la maîtrise par le retrait ou l'opposition.

d) Colères Liées à une Grande Labilité Émotionnelle

L'enfant ne parvient pas à gérer l'intensité de ses émotions, qui montent et descendent très rapidement, avec des difficultés de modulation. Ces colères sont des réactions fortes à des contenus affectifs.

e) Colères "Impulsives"

Ces enfants "manquent de frein", réagissent "au quart de tour" et "montent vite dans les tours". Souvent impatients.

19. La Clinique de l'Absence de Sentiment de Culpabilité

Absence littérale de sentiment de culpabilité : le sujet ne ressent aucune culpabilité, même s'il connaît les règles. Le respect des règles est motivé par la peur de la punition ou l'habitude, non par l'évitement de la culpabilité. Tout sentiment désagréable est lié au risque de sanction.

Ce sujet peut avoir une faible capacité d'élaboration des affects et/ou un déficit de perception intersubjective des sentiments profonds d'autrui. Il mesure mal l'impact de son comportement sur l'état d'âme d'autrui, ce qui renforce la difficulté à adapter son comportement de manière empathique. Ses décisions sont basées sur ses désirs et pulsions.

20. La Clinique des Tempéraments Hypersensibles aux Stimuli

Nourrissons et jeunes enfants hypersensibles perçoivent les stimuli (toucher léger, bruits, lumières, odeurs, goûts inconnus, textures, mouvements) comme désagréables, voire aversifs. Ils les évitent. Difficultés à moduler les réponses aux stimuli, vite accablés, expérimentant un stress considérable. Réagissent par crainte, opposition, caprices, irritabilité, pleurs, impulsivité, colères. La tolérance diminue avec la fatigue ou la répétition des stimuli.

21. La Clinique des Tempéraments "Hyposensibles" et Sous-réactifs aux Stimuli

Nourrissons et jeunes enfants hyposensibles ont besoin d'une forte intensité sensorielle pour réagir. Ils peuvent sembler calmes, attentifs, mais sous-réactifs à l'environnement et aux propositions d'autrui. Leur manque d'intérêt ou le repli reflète une incapacité à atteindre le seuil d'éveil et d'excitabilité pour agir et interagir. Les stimuli doivent être plus intenses pour qu'ils y soient réceptifs.

22. La Clinique des Dyspraxies

Difficultés d'exécution et d'apprentissage de gestes d'origine cérébrale, sans lien avec la coordination ou un déficit attentionnel.

a) Dyspraxie Idéo-motrice

L'exécution automatique des gestes est préservée, mais l'exécution sur commande verbale ou par imitation est déficiente. Difficulté à concevoir la gestuelle élémentaire et à agencer les unités gestuelles isolées.

b) Dyspraxie Idéo-séquentielle ("idéatoire")

Difficulté à réaliser la séquence de gestes complexes, alors que chaque unité gestuelle élémentaire est exécutée sans problème. Perturbation de la programmation de la séquence (ex: explorer un nouveau jouet).

c) Dyspraxie Idéo-constructive ("de construction")

Repérable dans les constructions et les dessins (à partir de 6-7 ans). Comprend trois formes :

• Pariétale droite : Trouble visuo-spatial, perte de la configuration globale, élaboration par juxtaposition de détails, orientation spatiale perturbée (difficulté à dessiner des diagonales).
• Pariétale gauche : Difficulté à établir le programme ou la planification motrice pour un dessin/construction. Simplification des détails, forme générale préservée.
• Frontale : Difficulté de planification idéatoire, exécution impulsive, sans anticipation. L'enfant reconnaît ses erreurs et peut se corriger si elles sont indiquées.

23. La Clinique des Difficultés de la Structuration Spatiale

Difficultés à structurer, percevoir et se repérer dans l'espace.

• Exemples : Un enfant de 2 ans et demi a du mal à savoir de quel côté tourner dans une maison familière. Un enfant de 3 ans et demi peine à utiliser les repères visuels pour reconnaître et catégoriser des formes.

Repères d'acquisitions spatiales :

• 4 ans : Triage de formes/grandeurs, jeux d'encastrements, orientation correcte des objets.
• 5 ans : Discrimination visuelle des orientations simples, dessin d'obliques d'après modèle.
• 6 ans : Notion gauche-droite sur soi.
• 7 ans : Notion gauche-droite sur une personne dans la même orientation.
• 8 ans : Premières notions de perspective, gauche-droite en réversibilité et sur tout objet.

24. La Clinique de la Capacité d'Individualisation

Capacité d'être soi et d'avoir une "consistance" (déterminé, sûr, solide, cohérent, stable) avec respect empathique d'autrui et sens de l'altérité. Il ne s'agit pas de développer l'ego, mais le "self". Ce peut être déficient.

Manifestations

• Difficulté à devenir autonome, besoin excessif d'être pris en charge par l'adulte, "collant" et "demandant".
• Peur de la séparation, recherche de présence, évitement de la solitude. Se sent impuissant ou perdu seul.
• Difficulté à prendre des décisions sans excès de réassurance ou conseil. Recourt à l'adulte pour les choix.
• Cherche à être le centre des relations, interpelle l'interlocuteur, peut provoquer ou "jouer avec les sentiments".
• Très sociable, peut entrer "trop facilement" en relation avec des inconnus.

25. La Clinique de la Capacité à Attribuer à Autrui des États Mentaux (Théorie de l'Esprit)

Capacité intuitive à se faire une idée de ce qu'autrui peut penser, à lui attribuer des raisonnements et à prédire son comportement. C'est une connaissance intuitive de l'angle de vue de l'autre avant qu'il ne s'exprime.

• Test de la fausse croyance : Réussi par la plupart des enfants vers 4 ans. Les enfants de 4 ans comprennent que la marionnette ne connaît pas le déplacement de l'objet, contrairement aux 3 ans qui se basent sur leur propre savoir.
• Distinction importante : Les enfants de 3 ans maîtrisent les raisonnements sur les objets inorganiques, mais pas encore ceux sur les êtres vivants.
• Chez l'adulte : La Théorie de l'Esprit permet des jugements pertinents sur les intentions d'autrui. Un déficit peut expliquer une difficulté à porter un jugement moral pertinent ou un discours "naïf".

Ce concept concerne les idées, raisonnements et intentions attribués, non les émotions ou sentiments profonds. Un déficit rend la personne "naïve" ou "aveugle" aux intentions d'autrui et à l'effet de son propre comportement.

II. Les Classifications Diagnostiques

Un aperçu général des nosographies et des diagnostics permet de mieux comprendre les pathologies.

1. Nosographie et Nosologie

• Nosographie : Classification méthodique de l'ensemble des pathologies. En santé mentale, elle répertorie et classe les difficultés de manière logique.
• Nosologie : Étude des caractères distinctifs des maladies ou troubles, cherchant à définir et reconnaître chaque entité pathologique.

La connaissance de la nosologie et de la nosographie affine le sens clinique en permettant de reconnaître plusieurs niveaux de difficultés chez une personne.

2. Classifications Existantes

Quatre classifications principales font autorité :

1. DC:0-5™ (édition révisée 2016-2019) : Classification diagnostique de la santé mentale et des troubles du développement de la première et petite enfance (0-5 ans).
2. DSM-5 (2013) : Classification diagnostique internationale des troubles mentaux (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). A précédé le DSM-IV.
3. CIM 11 (ou ICD 11, 2019, en vigueur 2022) : 11ème révision de la « Classification Internationale des Maladies » de l'OMS.
4. CFTMEA (Classification Française des Troubles Mentaux de l'Enfant et de l'Adolescent, ou Classification de Misès) : Dernière révision en 2020.

Les DSM-5 et CIM 11 couvrent adultes et enfants. Les DC:0-5™ et CFTMEA sont spécifiques aux enfants (DC:0-5™ pour 0-5 ans; CFTMEA pour enfants et adolescents).

a) DSM-5

5ème révision de l'APA (2013), la plus utilisée internationalement en santé mentale. Vise l'objectivité en observant les comportements, sans se référer à des théories. Supprime les axes multiaxiaux du DSM-IV, favorise la recherche de comorbidités.

Troubles neurodéveloppementaux du DSM-5 (s'initient avant l'école primaire, entraînent une altération du fonctionnement et sont souvent comorbides) :

• Handicap intellectuel (léger, moyen, grave, profond).
• Retard global de développement (moins de 5 ans, quand la sévérité ne peut être évaluée).
• Trouble du langage : Difficultés persistantes d'acquisition et d'utilisation (restreint vocabulaire, carences de structuration des phrases). Le trouble de langage est hautement héréditaire.
• Trouble de la phonation : Difficultés persistantes de production des phonèmes (interfére avec l'intelligibilité du discours).
• Trouble de la fluidité verbale (bégaiement).
• Trouble de la communication sociale (pragmatique) : Difficultés à utiliser la communication pour des fins sociales, à adapter sa communication, à suivre les règles de conversation, à comprendre les implicites et les figures de style.
• Trouble du spectre de l'autisme (TSA).
• Déficit de l'attention/hyperactivité.
• Troubles spécifiques des apprentissages (dyslexie, dysgraphie, dyscalculie...).
• Troubles moteurs (développemental de la coordination, mouvements stéréotypés, tics).

Le DSM-5 permet de spécifier les TSA : avec/sans déficit intellectuel ou langage associé, avec/sans pathologie médicale/génétique/factor environnemental, avec/sans autre trouble du développement. Il propose aussi des niveaux de sévérité. Le DSM-5 est la référence internationale pour la recherche scientifique.

b) CIM 11 (ICD 11)

11ème révision de l'OMS (2019). Comme le DSM-5, elle vise à être areférée à des théories et à décrire les comportements liés aux troubles mentaux.

c) DC:0-5™

Créée en 1994 par des cliniciens américains (Zero to Three National Center), révisée en 2005 (DC:0-3R) puis en 2016 (DC:0-5™). Classification multiaxiable (5 axes), relationnelle, souple et dynamique pour les 0-5 ans.

AXE I : Troubles cliniques

1. Troubles neurodéveloppementaux :
   • Trouble du spectre de l'autisme (Autisme précoce atypique)
   • Déficit de l'attention/hyperactivité (à partir de 36 mois)
   • Trouble de suractivité de la petite enfance (24-36 mois)
   • Retard global de développement
   • Troubles du développement du langage
   • Trouble développemental de la coordination
   • Autre trouble neurodéveloppemental
2. Troubles du traitement sensoriel :
   • Troubles de surréactivité, sous-réactivité ou autre.
3. Troubles anxieux :
   • Anxiété de séparation, anxiété sociale, généralisée, mutisme sélectif, trouble d'inhibition face à la nouveauté.
4. Troubles de l'humeur :
   • Troubles dépressifs, dysrégulation de la colère, trouble de l'humeur de la petite enfance.
5. Troubles obsessionnels compulsifs et associés (ex: Gilles de la Tourette)
6. Troubles du sommeil, de l'alimentation, et des pleurs
7. Troubles liés à des traumatismes, stress et carence (ex: stress post-traumatique, deuil compliqué, attachement réactionnel)
8. Troubles de la relation (spécifiques de la petite enfance)

AXE II : Contexte relationnel

Évalue la qualité adaptative de la relation parent-enfant (moins de 6 ans) et l'environnement familial. Prend en compte la disponibilité émotionnelle du parent, sa capacité à reconnaître l'enfant comme unique, et son sentiment de compétence. Les niveaux d'adaptation sont du niveau 1 (pas d'attention clinique) au niveau 4 (relation troublée/dangereuse). Les caractéristiques de l'enfant (tempérament, profil sensoriel, apparence, état de santé, niveau de développement, santé mentale, style d'apprentissage) sont aussi évaluées sur une échelle "Force/Habituel/Risque".

AXE III : Informations sur l'état de santé physique du jeune enfant

Conditions prénatales, naissance, maladies, blessures, médications. La perception parentale de la vulnérabilité/résilience de l'enfant est prise en compte, même si elle n'est pas techniquement précise.

AXE IV : Facteurs de stress psychosociaux

Évalue les facteurs de stress présents ou passés (événements habituels comme la naissance d'un autre enfant, déménagement, entrée à l'école). Le risque cumulatif est plus prédictif que des facteurs isolés. L'impact dépend de la sévérité du stress, du niveau de développement de l'enfant et de la capacité des adultes protecteurs.

AXE V : Compétences développementales

Modèle intégratif évaluant les compétences dans les domaines émotionnel, relationnel, communicatif, cognitif, psychomoteur. Utilise des tableaux d'items par âge (3 à 60 mois). Comporte une évaluation chiffrée de 1 (approprié) à 6 (pas la capacité).

• Aspects qualitatifs des compétences relationnelles (DC:0-3R, pour info) : Attention et régulation (dès la naissance), engagement mutuel (3-6 mois), intentionnalité interactive et réciprocité (4-10 mois), communication analogique complexe et résolution de problèmes (10-18 mois), utilisation de symboles (18-30 mois), connexion logique de symboles et idées abstraites (30-48 mois).

d) Classification Française (CFTMEA ou de Misès)

Utilisée principalement en France, référée à la théorie psychanalytique. Destinée aux enfants et adolescents (pas aux adultes). Version 6 en 2020. Axes I (catégories cliniques) et II (facteurs associés et environnementaux).

III. Les Tableaux Spécifiques de Certains Diagnostics

Cette section détaille des tableaux cliniques spécifiques, en se basant notamment sur le DC:0-3R pour les Troubles de la Régulation.

1. Les Troubles de la Régulation du Traitement des Stimuli Sensoriels (DC:0-3R)

Ces troubles sont constitutionnellement déterminés et affectent la régulation des émotions, comportements et habiletés motrices de l'enfant en réponse aux stimuli sensoriels. Ceux-ci comprennent le toucher, la vue, le bruit, le goût, l'odorat, les sensations de mouvement et la conscience de la position du corps dans l'espace.

Trois modalités sont distinguées :

1. Hypersensible : Sensorialité perçue comme désagréable / aversive, entraînant l'évitement.
   • Type A : Craintif/Prudent : Hyperréactivité, prudence excessive, inhibition, crainte, appréhension.
   • Type B : Opposant/Provoquant : Comportements négatifs, besoin de garder la maîtrise, défi, répétition, difficultés d'adaptation aux changements, compulsions, perfectionnisme.
2. "Hyposensible"/Sous-réactif : Nécessite une forte intensité sensorielle pour réagir. Apparaît calme, attentif, mais sous-réactif.
3. Recherchant des stimulations sensorielles et/ou Impulsif : Cherche activement des stimulations sensorielles intenses.

Chaque tableau clinique est décrit par :

• Patterns de la réactivité sensorielle : Difficultés de traitement des stimuli.
• Patterns moteurs : Difficultés motrices.
• "Patterns d'attitudes" : Attitudes et comportements spécifiques.

a) Hypersensible (410, DC:0-3R)

Les nourrissons et jeunes enfants hypersensibles perçoivent les stimuli (toucher léger, bruits, lumières, odeurs, goûts inconnus, textures, mouvements) comme désagréables, voire aversifs. Ils les évitent. Difficultés à moduler les réponses, vite accablés, expérimentant un stress important. Les réponses varient selon l'intensité, la durée des stimuli, le niveau d'éveil de l'enfant et la source du stimulus. Peut coexister avec des troubles anxieux (Type A) ou des troubles oppositionnels (Type B).

Type A : Craintif/Prudent (411)

1. Patterns de la réactivité sensorielle : Hyperréactivité (bruits, lumières, odeurs, goûts, textures, sensations de mouvement). Évite les surstimulations (ex: jeux de bousculade, chahut, changements de position du corps). Les réponses peuvent inclure craintes, pleurs, cris, tentatives d'échapper au stimulus, distractibilité accrue, accès de colère, réactions d'alarme excessives, agitation motrice, réduction de la tolérance alimentaire.
2. Patterns moteurs : Difficultés de contrôle postural et du tonus, coordination motrice fine, planification motrice. Moins d'exploration de l'environnement et limitation des jeux sensori-moteurs dûs à l'aversion aux stimuli.
3. Patterns d'attitudes : Prudence excessive, inhibition, crainte, appréhension. Inquiétudes ou peurs excessives, timidité face à la nouveauté (personnes, lieux, objets). Impulsivité si "surchargé" de stimuli. Irritabilité et pleurs fréquents. Capacité limitée à s'auto-apaiser. Difficultés à quitter un état émotionnel frustrant. Évitement de nouvelles expériences.

Type B : Opposant/Provoquant (412)

1. Patterns de réactivité sensorielle et patterns moteurs : Identiques au Type A.
2. Patterns d'attitudes : Évite de nouvelles expériences. Comportements négatifs (embarras pour futilités, réflexions négatives, accès d'irritation, colères). Tendance à être exigeant et difficile chez les nourrissons. Garde la maîtrise, défiance (comportement opposé). Préfère la répétition et l'absence de changements. Difficultés à s'adapter aux changements de routine. Compulsions et perfectionnisme. Peut être gai et docile parfois.

b) Hyposensible/Sous-réactif (420, DC:0-3R)

L'enfant nécessite une forte intensité sensorielle pour réagir. Normalement calme et attentif, il semble sous-réactif à son environnement et aux propositions sociales, voire retiré. Un manque apparent d'intérêt ou le repli reflète une incapacité à atteindre le seuil d'éveil. Le clinicien doit différencier ce trouble d'un trouble envahissant du développement, d'un état dépressif ou d'un trouble anxieux social.

1. Patterns de la réactivité sensorielle : Sous-réactivité aux sons, mouvements, odeurs, goûts, toucher, stimuli proprioceptifs. Chez le nourrisson, manque de réceptivité/réponses.
2. Patterns moteurs : Exploration limitée, éventail de jeu limité. Recherche de stimulations sensorielles spécifiques par des activités répétitives (balancements, sauts). Nonchalant, mou. Difficultés de planification motrice et maladresse (due à une pauvreté du schéma corporel par sous-réactivité tactile/proprioceptive).
3. Patterns d'attitudes : Manque apparent d'intérêt pour l'exploration ou les interactions sociales. Apparence apathique, fatigabilité, retrait face aux stimuli, inattention. Les enfants peuvent sembler retardés ou déprimés. Les enfants d'âge préscolaire peuvent être "en désaccordage" relationnel et avoir un éventail limité d'idées/imagination.

c) Recherchant des Stimulations Sensorielles et/ou Impulsif (430, DC:0-3R)

Contrairement aux enfants sous-réactifs, ceux-ci recherchent activement des stimulations sensorielles de haut niveau. Ce pattern peut être associé à un déficit d'attention et/ou un trouble d'hyperactivité (DSM-IV), notamment le type hyperactivité/impulsivité.

1. Patterns de la réactivité sensorielle : "Ardent appétit" de stimuli sensoriels intenses, pouvant mener à des comportements destructeurs ou à haut risque.
2. Patterns moteurs : Grand besoin de décharges motrices. Impulsivité diffuse. Propension aux accidents sans être maladroit.
3. Patterns d'attitudes : Haut niveau d'activité. Recherche constante de contact avec personnes et objets. Recherche de stimulations par fortes pressions. Témérité. Comportements désorganisés en réponse aux stimulations. Excitabilité, agressivité, intrusivité, audace, risque de blessures. Peut être occupé par des thèmes agressifs (pris pour jeu). La recherche de contact physique intense peut être interprétée comme de l'agression, mais elle vise à satisfaire leur besoin sensoriel.

Comorbidités avec les Troubles de la Régulation : Ils peuvent coexister avec un trouble anxieux (Type A), un trouble oppositionnel (Type B), une déficience intellectuelle, un état dépressif, ou un trouble d'attention/hyperactivité. Il est crucial de rechercher plusieurs diagnostics.

Diagnostics Différentiels : Il faut distinguer ces troubles de l'opposition due à des parents contraignants, de troubles oppositionnels (DSM-IV) sans difficulté sensorielle, ou de troubles anxieux.

Les TRO peuvent aller du léger au sévère, se rapprochant des "Troubles touchant de Multiples Domaines du Développement" (MSDD), parfois proches de l'autisme infantile. Le sens clinique permet de distinguer un MSDD avec traits de TRO d'un TRO sévère avec caractéristiques mixtes.

2. Les Troubles de l'Attention et l'Enfant Hyperactif (ADHD/TDAH)

Le terme exact est « Trouble Déficitaire de l'Attention avec ou sans Hyperactivité ». L'accent est mis sur le trouble de l'attention, l'usage de "hyperactif" seul étant impropre.

a) Trois Composantes

Peuvent être isolées ou associées :

• Déficit d'attention.
• Hyperactivité.
• Impulsivité.

Ceci offre une grande diversité de tableaux cliniques (ex: trouble de l'attention seul, hyperactivité prédominante, attention avec hyperactivité, hyperactivité avec impulsivité, etc.).

b) Diagnostic Clinique

Essentiellement anamnestique, par la description de l'enfant/adulte dans ses divers milieux de vie (école, famille, loisirs, travail, conduite). L'observation directe en cabinet est insuffisante, car la symptomatologie peut être absente dans ce cadre. Les examens neuropsychologiques ne sont pas déterminants (peuvent donner des faux négatifs car non "écologiques").

c) Description Clinique des Troubles de l'Attention (cf. précédemment, section I.15)

• Prépondérance de l'attention divergente : Attiré par stimuli, facilement distrait, "zappe", bavard, difficultés de concentration, se disperse. Dans les formes extrêmes: difficultés d'organisation de la pensée, retard de langage/apprentissage. Chez l'adulte: difficulté à vivre l'instant présent, angoisse anticipative.
• Prépondérance de l'attention convergente : Facilement concentré sur un travail/pensée, souvent "dans la lune", distrait par ce qui l'entoure. L'adulte peut être en "hyperconcentration" temporaire, mais aussi rêveur.
• Difficulté à "jongler" entre les deux formes.

d) Comorbidité : Dérangement par le Brouhaha et Grand Flux d'Informations (cf. précédemment, section I.15.g)

Difficulté à distinguer le signal pertinent des stimuli. Processus pré-attentionnel. Traité par d'autres médications que l'ADHD.

e) Description Clinique de l'Hyperactivité (cf. précédemment, section I.16)

Organisation de la motricité sur toutes les parties du corps simultanément. Peut apparaître dès le bébé. Enfant constamment en mouvement, bouge à table, lit défait, remue, se lève souvent, est "monté sur ressorts". Chez l'adulte: impatience motrice, agitation, s'affaire constamment, difficulté à arrêter une activité.

f) Description Clinique de l'Impulsivité (cf. précédemment, section I.17)

L'action précède la réflexion. Manque de "frein". "Manque d'inhibition de l'anticipation positive". Difficulté à attendre, interrompt, bâcle son travail. Chez l'adulte: finit les phrases des autres, décisions impulsives, démarre sans lire les directives.

g) Fréquence des Différentes Formes d'ADHD

• Troubles de l'attention (isolés): 15-30%.
• Troubles de l'attention avec hyperactivité: 60-80%.
• Hyperactivité avec impulsivité: 5-10%.

Les troubles de l'attention sont sous-diagnostiqués.

h) Évolution et Traitements

Le pronostic dépend de la composante (attention, hyperactivité, impulsivité) et de son intensité. Traitements: information psycho-éducative, gestion scolaire/familiale, psychothérapie pour l'image de soi négative, aide parentale, médications (Méthylphénidate, Atomoxétine).

i) Comorbidités Fréquentes avec l'ADHD

Le dérangement par le brouhaha, troubles instrumentaux (langage, fonctions exécutives), tempérament maniaque bipolaire, et autres diagnostics pédopsychiatriques.

L'ADHD est souvent un "diagnostic fourre-tout", masquant d'autres comorbidités. Il est crucial de ne pas réduire la clinique à l'ADHD seul. Les enfants avec ADHD qui posent des problèmes en fin de journée ont souvent une autre comorbidité. L'ADHD est une caractéristique, non péjorative.

3. Les Fonctions Exécutives

Ensemble de processus cognitifs facilitant l'adaptation aux situations nouvelles/complexes. Elles contrôlent et régulent pensées, émotions, et actions. Situées dans la région frontale, elles fonctionnent majoritairement automatiquement.

• Processus de planification.
• Processus de surveillance permanente de l'activité (flexibilité, correction des erreurs).

Si un déficit existe, le sujet doit compenser par un effort volontaire et conscient.

a) Difficultés de Planification et d'Organisation

Accablé par plusieurs tâches, bonnes idées mais incapable de les concrétiser, désordre dans jeux/activités, perdu dans les détails, chambre désordonnée. Ou, à l'inverse, besoin excessif d'ordonner toutes les notes pour comprendre.

b) Difficultés de la Mémoire de Travail

Oublie après une seule étape, ne se souvient que de la première tâche sur trois, oublie ce qu'il fait.

c) Difficultés à Corriger ses Erreurs et Essais

Répète la même approche pour résoudre un problème, même si elle ne fonctionne pas.

d) Manque de Flexibilité

Difficulté à accepter une approche différente, est contrarié par les changements de plans, têtu, "idées fixes", "reste sur ses rails".

4. Les Troubles Instrumentaux et les Troubles d'Apprentissage

Sous-catégories des troubles du langage (DSM-5).

• Dyslexie : Difficultés pour la lecture.
• Dysgraphie : Difficultés pour la calligraphie.
• Dysorthographie : Difficultés de l'expression écrite.
• Dyspraxie : Difficultés de coordination visuo-motrice (aussi instrumentales à ne pas confondre avec les dyspraxies idéo-motrices, idéo-séquentielles, idéo-constructives déjà décrites).
• Dyscalculie : Difficultés pour le calcul.

Ces difficultés peuvent être comorbides avec l'ADHD mais doivent être distinguées.

5. La Dépression et la Bipolarité

a) Notions de Vocabulaire

• Thymie : Humeur (gaie/triste) et tonus énergétique. La tonalité thymique est l'état affectif dominant.
• Normothymie : État thymique ordinaire, sans épisode dépressif ou maniaque.
• Épisode dépressif majeur ("dépression" ou "épisode dépressif") : Trouble de l'humeur (triste) et/ou diminution de l'énergie (manque de "punch"). Chez l'adulte: humeur dépressive, irritabilité, perte d'intérêt, troubles du sommeil, agitation/ralentissement psychomoteur, fatigue, poids, dévalorisation/culpabilité, indécision, difficultés de concentration, idées noires. Chez l'enfant, peut durer de 1 à 3 jours à plusieurs mois.
• Épisode maniaque : Inverse de l'état dépressif, excitation avec exaltation de l'humeur et surcroît d'énergie. Chez l'adulte: besoin réduit de sommeil, besoin de parler/communiquer, "fuite des idées", attention divergente prépondérante, agitation, initiatives multiples, estime de soi augmentée. Chez l'enfant, peut durer d'un à deux jours à plusieurs mois.
• Tempérament maniaque : État maniaque permanent (faible ou intense) chez l'enfant.
• Épisode mixte : Réunit simultanément épisode maniaque et dépressif (état de "plein d'énergie" et humeur dépressive, irritabilité, dévalorisation).

b) Bipolarité

Variation cyclique de l'humeur et/ou du tonus énergétique. Intensités de variations (hauts/bas) variables: entre normothymie et niveaux hauts/bas, ou entre niveaux hauts et bas extrêmes. Variations peuvent être rares ou très fréquentes.

• Troubles bipolaires I : Au moins un épisode maniaque d'une semaine ou plus.
• Troubles bipolaires II : Au moins 4 jours consécutifs d'état maniaque franc.
• Trouble unipolaire : Uniquement des épisodes dépressifs.

c) Bipolarité en Pédopsychiatrie

Souvent sous-diagnostiquée, le diagnostic prend en moyenne plus de 10 ans. Les recherches de Scholl (depuis 2001) ont identifié une sémiologie du "tempérament maniaque bipolaire" en 7 axes.

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire" de base (constitutionnel et persistant):

1. Forme "super-énergétique" : Plein d'énergie, reste actif même fatigué. Peut apparaître dès bébé.
2. Clinique du sommeil : Réduction rapide des siestes, peu d'heures de sommeil, temps d'endormissement long, réveil tôt, sommeil agité (parle en dormant, actif la nuit). L'activation en soirée et endormissement tardif souvent retrouvé chez l'adulte.
3. Le Mal-être en situation d'être seul : Hypothèse d'un lien avec l'inefficience d'un support neurophysiologique évaluant la durée du temps. N'aime pas être seul, recherche constante de présence, séparation difficile (école maternelle), besoin de rituels et de stimuli pour s'endormir. Symptomatologie similaire à l'adulte (sentiment de "rien" ou "vide" en soirée ou journée). Distinct de l'angoisse de séparation.
4. Couleurs affectives expressives : Émotions intenses, s'expriment avec "couleurs" (dessins vifs). Attachants, gais, euphoriques, "hyper-expressifs", "hyper-réactivité émotionnelle".
5. Excitabilité, fluences, désinhibitions, appétences : Excitation rapide ("s'emballe"), grande fluence verbale/graphique, imagination riche. Syntonés (vibrent avec événements/ambiances). Fort plaisir/déplaisir. Tendance boulimique. Comportements désinhibés. Impulsivité simple et impatience.
6. Prépondérance de l'attention divergente : Attiré par stimuli, facilement distrait, "zappe", bavard. Difficulté à rester concentré longtemps (sauf forte motivation). Peut perdre des objets. Dans des cas extrêmes: difficultés à organiser la pensée, retard de langage/apprentissage.
7. Tendance à l'hyperactivité : Mouvement constant, bouge à table, lit défait, aime les jeux moteurs. Cette symptomatologie peut être absente en entretien individuel.

Diagnostic différentiel entre "tempérament maniaque bipolaire simple" et ADHD :

• La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD (attention divergente, hyperactivité, superforme).
• L'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la bipolarité.
• Symptômes spécifiques à la bipolarité : clinique du sommeil, mal-être en situation d'être seul, couleurs affectives expressives, hyperlabilité émotionnelle, excitabilité, fluences, désinhibitions, appétences.

Inversement, si les symptômes ne sont pas des problèmes en fin de journée (d'après-midi et de soirée), l'enfant n'a pas d'autres comorbidités. Si, au contraire, il a des problèmes en fin de journée, il a dans la majorité des cas des comorbidités.

Clinique de la bipolarité chez l'enfant : quatre formes sémiologiques :

• Tempérament maniaque bipolaire simple : Tempérament de base avec les 7 axes sémiologiques, sans variations cycliques marquées.
• Tempérament maniaque bipolaire avec comorbidité mixte : Le tempérament de base + image négative de soi dépressive, souvent cyclique. L'enfant est autocritique, découragé, irritable, sensible au jugement, avec un manque de confiance.
• Tempérament maniaque bipolaire avec épisode(s) dépressif(s) intermittent(s) : Rupture du tempérament de base par un épisode dépressif avec diminution du niveau énergétique. Changement remarqué par l'entourage. Le mal-être en situation d'être seul peut s'accentuer ("collage" à la figure d'attachement).
• Épisode(s) dépressif(s) sans tempérament maniaque franc : Terrain familial souvent dépressif. Non classé dans les troubles bipolaires ("unipolaire").

Comorbidités possibles : Colères en "on-off", impulsivité avec troubles du comportement, déficit d'élaboration des affects, déficit de perception intersubjective. Tout autre diagnostic pédopsychiatrique peut être comorbide.

d) Répercussions Organiques des États Dépressifs

Les dépressions ont un substrat organique : dérégulation de l'énergie, sommeil, image de soi négative, manque d'élan. Elles peuvent induire une atrophie neuronale partielle et irréversible dans l'hippocampe, l'amygdale et le cortex préfrontal (liée à l'arrêt de production de BDNF). Les traitements antidépresseurs induisent sa reproduction. Cliniquement, ces pertes de capacité sont appelées "symptômes négatifs" (organisation, concentration, mémoire épisodique, labilité des affects). L'anhédonie (perte du "ressort de l'envie") est un autre symptôme négatif.

6. Les Troubles Psychotiques et Schizophrènes de l'Enfant

Termes souvent "flous". Il est préférable de parler de "syndrome psychotique" et de micro-descriptions sémiologiques précises pour chaque enfant. Anciennement, les troubles psychotiques regroupaient de nombreux diagnostics (autisme, psychose, état limite).

a) Quatre Catégories de Symptômes

1. Symptômes positifs : Ajout à la vie normale (délires, hallucinations, troubles du raisonnement, croyances bizarres, agitations). "Bruyants", souvent perceptibles.
2. Symptômes négatifs : Perte d'aptitudes / performances (repli sur soi, perte d'expression/perception des sentiments, pauvreté du langage, anhédonie, perte d'initiative/volition, difficultés de concentration, perte de QI). Moins visibles, peuvent être confondus avec dépression.
3. Atteintes des fonctions cognitives : Partie des symptômes négatifs. Essentiels pour le pronostic scolaire/professionnel. Peuvent débuter 2 ans avant le trouble psychotique.
4. Désorganisations : Perturbations minimales à importantes du langage, cognition, comportements, affects, motricité. Digression du discours (minima), ou fragmentation fonctionnelle (intense). Le "Trouble désintégratif" et la "Psychose précoce déficitaire" sont des désorganisations graves chez le petit enfant.

b) Préalables et Signes Précurseurs (Prodromiques)

Le trouble psychotique peut apparaître à tout âge. Souvent précédé par des signes non spécifiques (prémorbides) : troubles de la régulation sensorielle, attention, apprentissage, langage, faibles compétences sociales. Puis par des signes prodromiques ("état mental à risque") : retrait social, timidité, détérioration scolaire, appauvrissement de la pensée/langage, diminution de l'expression des affects, perte de dynamisme, humeur dépressive, troubles du sommeil, perte d'hygiène. Ces signes sont souvent confondus avec la crise d'adolescence.

Signes positifs précurseurs : Croyances/pensées inhabituelles, méfiance, comportements bizarres, perceptions inhabituelles, craintes de bruits, troubles de la régulation nouveaux, déstructuration du langage, affects inappropriés, anxiété, irritabilité, comportements "antisociaux", apparence étrange.

Des traits de personnalité, même s'ils se modifient, peuvent s'accentuer en traits psychotiques.

c) Psychoses à Symptômes Négatifs Seuls

Appelée aussi "schizophrénie à symptômes négatifs". Pas d'hallucinations ni délires. Perte de capacités et déficits :

1. Déficit d'élaboration/expression affective.
2. Déficit de perception intersubjective des sentiments profonds.
3. Langage/élaboration mentale appauvris.
4. Retrait social (refus scolaire).
5. Anhédonie : perte de plaisir anticipatoire, d'envie, de motivation.
6. Difficultés de concentration.
7. Perte de fonctions cognitives (organisation).

Ces symptômes peuvent être précédés/associés à une humeur dépressive et/ou un mal-être en situation d'être seul. Ils peuvent passer inaperçus, mais sont graves s'ils ne sont pas traités rapidement (médication). Le pronostic social dépend de la préservation cognitive et de la perception intersubjective.

d) Atteintes des Fonctions Cognitives

Mémoire de travail, fonctions exécutives, mémoire à long terme. Déterminantes pour le pronostic des épisodes psychotiques. Amélioration des fonctions cognitives prédit la reprise d'une activité normale. Un traitement précoce par antipsychotique atypique (Risperdal, Séroquel) peut influencer favorablement, contrairement aux neuroleptiques.

e) Atteintes du Langage

Souvent liées aux altérations cognitives et de la Théorie de l'Esprit. Peuvent précéder le trouble psychotique. La "sémiologie langagière" comprend un versant réceptif et expressif.

• Troubles réceptifs : Difficultés à mobiliser les ressources cognitives (attention, mémoire, fonctions exécutives) pour une compréhension élaborée. Compréhension des messages longs, implicites, ou situations globales est difficile.
• Troubles expressifs (troubles formels de la pensée) : Désorganisation de la pensée, entrave la communication. Discours décousu, manque de cohésion, digressions, informations non pertinentes. Difficulté à adapter le langage au contexte (déficit de Théorie de l'Esprit).

f) Atteintes de la Reconnaissance des Émotions et de la Perception Intersubjective Profonde

Déficit de la capacité à traiter les stimuli interpersonnels, entraînant des fausses interprétations des affects et des réponses inappropriées. Le Risperdal peut améliorer cette perception émotionnelle.

g) Psychoses de l'Enfant avec Symptômes Positifs

• Définition : Symptômes s'ajoutant à la vie normale (délires, hallucinations, etc.).
• Mise en garde : Souvent, les symptômes positifs attirent l'attention, masquant les symptômes négatifs et les atteintes cognitives, plus graves pour le pronostic.
• Modalités paranoïde et paranoïaque :
  • Paranoïde : Thématiques et comportements variés, sans cohérence logique entre eux, polymorphe.
  • Paranoïaque : Se réduit à un thème unique, exprimé avec cohérence interne propre au sujet (appelé "trouble délirant" dans DSM-IV/5).
• Thématiques : Très variées (folie amoureuse, jalousie, persécution, plaintes somatiques, peurs irrationnelles, imitation d'animaux, préoccupations écologiques, agressivité due à des convictions).
• Intensité et énoncé des diagnostics : Variable. Les symptômes positifs peuvent disparaître, laissant place aux négatifs.
  • Expression "colorée" (intense) des positifs : psychose paranoïde ou paranoïaque.
  • Expression atténuée des positifs : psychose simple de l'enfance.
• Angoisses de morcellement : Impression de vivre son corps/identité comme se disloquant. Rare mais pathognomonique de la schizophrénie (ou trouble schizo-affectif paranoïde). Nécessite suivi thérapeutique et médication.
• Psychoses à symptômes positifs avec atteintes cognitives / désorganisations : Surtout important pour le pronostic. La désorganisation aggrave le tableau clinique.

h) Troubles de l'Attribution de l'Agentivité

Spécifiques aux syndromes psychotiques. Dysfonctionnement cérébral où le sujet ne peut se vivre comme l'auteur de ses propres actions. Difficulté à différencier son activité propre des éléments extérieurs. Peut entraîner une confusion quant à l'origine des stimulations (idées, sensations, émotions). Ex: ne peut différencier les sensations proprioceptives de ses propres actions de celles de l'objet manipulé, ou attribue à autrui ses propres émotions intenses (projection).

i) Accentuation des Troubles de la Régulation des Stimuli Sensoriels

L'apparition ou l'accentuation de ces troubles (hypersensibilité aux bruits/odeurs, insécurité gravitationnelle) peut être un signe précurseur d'un épisode psychotique. Un préadolescent demandant un biberon pour des stimulations buccales en est un exemple.

j) Risque de Récidive d'Épisodes Psychotiques

Un traitement médicamenteux précoce par antipsychotique atypique réduit le risque de rechute. Un traitement institué trop tardivement, même s'il améliore la symptomatologie, peut entraîner un appauvrissement relatif de la personnalité et des séquelles irréversibles.

k) Traitement Préventif

Un traitement médicamenteux peut éviter l'apparition d'un premier épisode psychotique chez des sujets présentant des signes prodromiques (ex: faible dose de rispéridone). L'enjeu du pronostic est sérieux, même si la majorité des sujets avec symptômes prodromiques ne développent pas de psychose.

l) Diagnostic Différentiel avec les Troubles Schizo-Affectifs

Un trouble schizo-affectif est un double diagnostic : trouble psychotique (négatifs/positifs) et trouble bipolaire. Il peut prendre 4 formes cliniques.

m) Utilisation du Terme "Schizophrénie" en Pédopsychiatrie

Rare chez l'enfant, souvent réservé à la "psychose paranoïde avec angoisses de morcellement". De plus, la "psychose simple de l'enfant" (avec traits de personnalité psychotique) est appelée "schizophrénie de type indifférencié/résiduel" ou "syndrome de psychose" dans le DSM-5. Il est erroné d'associer la schizophrénie uniquement aux symptômes positifs, elle peut inclure des symptômes négatifs. En pratique, on préfère des micro-descriptions sémiologiques.

n) Les Désorganisations (cf. précédemment, section II.6.a)

Peuvent toucher la cognition, le langage, les comportements, les affects, la motricité. Aggrave le tableau clinique. La désorganisation du langage (digression) est la plus fréquente. Deux tableaux graves chez le petit enfant: le "Trouble désintégratif" (détérioration majeure après 2 ans) et la "Psychose précoce déficitaire" (régression majeure avec symptômes négatifs importants).

o) Les