PATHOLOGIES GASTRIQUES

Ce document est uneressource pédagogique basée sur des diapositives de cours et des explications,destinée à la révision des examens. Il est fondé sur le travail du Dr Nicolas Debergh.

I. Anatomie Gastrique etDuodénale

Anatomie Gastrique

• Vascularisation :

  • Artères gastro-épiploïque Gauche et Droite.

  • Artères gastrique Gauche et Droite.

  • Vaisseaux courts entre la rate et l'estomac.

• Innervation : (impliquée dans la contraction et la sécrétion acide)

  • Nerfs vagues antérieur et postérieur.

Anatomie Duodénale

• Rappels anatomiques :

  • Comprend 4 portions (D1 à D4).

  • Débute au pylore et se termine à l'angle de Treitz.

  • Le cholédoque et le canal de Wirsung s'abouchent au niveau du 2ème duodénum.

  • Le duodénum englobe la tête pancréatique.

• Vascularisation :

  • Artère gastro-duodénale.

II. Les Hernies

Hernie Hiatale

Ascension d'une partie de l'estomac en position intra-thoracique.

• Types de hernies hiatales :

  • Par glissement (85%) : Le cardia remonte dans le thorax.

  • Para-œsophagienne (15%) : Une partie du fundus remonte à côté de l'œsophage, le cardia restant en place.

Ces hernies peuvent entraîner une incompétence du Sphincter Inférieur de l'Œsophage (SIO), provoquant un Reflux Gastro-Œsophagien (RGO).

III. L'Ulcère Gastro-Duodénal (UGD)

Définition

L'ulcère est une érosion de la muqueuse, une "brèche", résultant d'un déséquilibre entre les sécrétions acides et les défenses muqueuses de l'estomac ou du duodénum.

Symptômes

• Douleurs épigastriques postprandiales : Survenant environ 3 heures après les repas.

Hélicobacter Pylori (HP)

Hélicobacter Pylori est une bactérie capablede résister à l'acidité gastrique en s'enfouissant dans le mucus et en produisant de l'ammoniac pour neutraliser l'acidité locale. Cette bactérie :

• Entraîne une inflammation chronique de la muqueuse gastrique (gastrite).

• Augmente le risque d'ulcère gastro-duodénal.

• Augmente le risque de cancer gastrique.

L'éradication d'HP est possible par une antibiothérapie ciblée associée à desantiacides, suivie d'un test urée pour confirmer l'éradication.

Diagnostic de l'UGD

• Anamnèse : Recueil des antécédents et des symptômes du patient.

• Examen clinique :

Causes de l'UGD

• Alcool
• Tabac
• Certains aliments "acides" (café, tomates, agrumes)
• Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
• Aspirine
• Corticoïdes
• Stress
• Hélicobacter Pylori

Complications de l'UGD

• Hémorragie : Gastrique ou duodénale.
• Perforation : Gastrique ou duodénale.
• Sténose : Rare de nos jours grâce aux Inhibiteurs de la Pompe à Protons (IPP).
• Cancérisation : Particulièrement pour les ulcères gastriques.

Complications – Perforation Ulcéreuse

• Localisation :
  • Petite courbure de l'estomac (10%).
  • Face antérieure du 1er duodénum (80%).
  • Autres localisations (10%).
• Clinique :
  • Douleur épigastrique brutale et violente : Décrite comme un "coup de couteau".
  • Patient : En position fœtale, présence de signes péritonéaux (rebond, défense généralisée, "abdomen de bois").
  • Signes de choc et hyperthermie : Tachkardie, anurie, élévation de la température en l'absence de traitement.
• Imagerie :
  • Abdomen sans préparation (ASP) : Présence d'un "croissant d'air sous le diaphragme" (pneumopéritoine).
  • Œsophagographie : Extravasion de produit de contraste (PDC).
  • CTScan avec contraste oral : Mise en évidence de fuite de contraste, de liquide et d'air en intra-abdominal.

L'écoulement de l'acide gastroduodénal se propage vers l'espace sous-hépatique,puis les gouttières pariéto-coliques droites et le pelvis, ou l'espace sous-phrénique.

Traitement Médical de la perforation ulcéreuse

En l'absence de choc, de péritonite et d'extravasion de produit decontraste au CT scanner :

• Traitement : Mise en place d'une Sonde Naso-Gastrique (SNG), administration d'IPP, d'antibiotiques par voie intraveineuse (IV), hydratation IV.
• Surveillance : Clinique, biologique et radiologique.

Si dégradation, un traitement chirurgical est nécessaire.

Traitement Chirurgical de la perforation ulcéreuse

Si signes de choc, signes péritonéaux ou extravasation de contraste :

• Technique : Laparoscopie ou laparotomie.
• Procédure :
  • Exploration de la cavité abdominale, avec biopsie si l'ulcère est gastrique.
  • Fermeturede l'orifice ulcéreux par sutures, avec ou sans épiploplastie.
  • Lavage abondant de la cavité abdominale.
  • Drainage sous phrénique et pelvien.

Différences entre ulcère perforé duodénal et gastrique

Complications – Hémorragie

• Symptômes :
  • Hématémèse : Vomissements de sang rouge vif.
  • Méléna : Émission de selles noires goudronneuses et épaisses (sang digéré).
  • Signes de choc : Tachycardie, hypotension, pâleur, en fonction du volume sanguin perdu.
• Près de 50% des hémorragies digestives hautes (en amont de l'angle de Treitz) sont dues à des ulcères gastro-duodénaux.

Diagnostic de l'hémorragie ulcéreuse

• Endoscopie ++++:
  • Examen de référence à la fois diagnostique et thérapeutique.
  • Haute disponibilité.
• Artériographie + :
  • Réalisée si l'endoscopie est négative.
  • Permet de localiser un saignement minimal (0,5 ml/min).
  • Possible de réaliser une embolisation.
  • Bonne disponibilité.

Traitement de l'hémorragie ulcéreuse

1. Médical :
   • Perfuser et transfuser pour maintenir la pression artérielle.
   • Administration d'IPP IV et de Sandostatine.
2. Endoscopique :
   • Injectiond'adrénaline, coagulation, pose de clips.
3. Artériographique :
   • Embolisation (utilisation de coils, etc.).
4. Chirurgical :
   • Réalisation d'une laparotomie médiane.
   • Duodénotomie ou gastrotomie selon le site de l'hémorragie.
   • Suture de l'ulcère hémorragique.
   • Fermeture de la duodénotomieou gastrotomie.
   • Vagotomie si nécessaire.
   • Drainage et fermeture de la paroi abdominale.

Traitement Médical de l'ulcère en poussée

1. Éradication d'Hélicobacter Pylori (si présent).
2. Inhibiteurs de la Pompe à Protons (Oméprazole, etc.).
3. Arrêt des AINS.
4. Arrêt du tabac.
5. Arrêt de l'alcool.
6. Applicationde règles hygiéno-diététiques et conseils alimentaires.
7. Gestion du stress.

Traitement Chirurgical de l'UGD

Indications pour l'ulcère duodénal :

• Chronicité de l'ulcère.
• Accidents hémorragiques (aigus ou récurrents).
• Perforation (URGENCE !).
• Sténoses duodénales.

Indications pour l'ulcère gastrique :

• Chronicité del'ulcère.
• Accidents hémorragiques (aigus ou récurrents).
• Perforation (URGENCE !).
• Sténoses antrales.
• Dysplasie.

Note importante : L'ulcère gastrique peut être la première manifestation d'un cancer sous-jacent. Le cancer peut également être une complication à long terme de l'ulcère gastrique.

Différentes techniques chirurgicales peuvent être utilisées :

1. Vagotomie tronculaire :
   • Section des deux nerfs vagues sous le diaphragme.
   • Entraîne une diminution de la production d'acide et de la motricité gastrique.
   • Nécessite souvent une intervention de drainage gastrique due à la paralysie des régions empêchant une vidange gastrique normale, comme :
     • Une pyloroplastie.
     • Une gastro-jéjunostomie (anastomose entre la grande courbure gastrique et la première anse jéjunale).
   • Complications possibles : Dumping Syndrome, reflux bilio-pancréatique, stase gastrique par atonie, diarrhée par dénervation intestinale.
2. Vagotomie supra sélective (VSS) :
   • Sectionne uniquement les branches du nerf vague destinées au corps et au fundus de l'estomac.
   • Préserve les branches destinées aux viscères abdominaux et les branches motrices antro-pyloriques (Nerf de Latarjet).
3. Vagotomie tronculaire associée à une antrectomie :
   • Section des deux nerfs vagues.
   • Résection du tiers inférieur de l'estomac (antre), site de sécrétion de la gastrine.
   • Reconstructions possibles de deux manières :
     • BILLROTH I : Anastomose gastro-duodénale simple.
     • BILLROTH II : Fermeture du moignon duodénal et anastomose entre l'estomac et la première anse jéjunale.
   • Indications : Urgences hémorragiques ou perforations, ulcères doubles (gastrique et duodénal), etc.
   • Complications possibles : Dumping Syndrome, reflux bilio-pancréatique, stase gastrique, diarrhée par dénervation.

Dumping Syndrome

Le Dumping Syndrome est un syndrome de vidange gastrique rapide où les aliments quittent l'estomac trop vite et entrent dans l'intestin sans digestion adéquate.

• Mécanisme :
  • La distension rapide de la paroi duodénale provoque des douleurs abdominales et des crampes.
  • Les aliments mal digérés sont hyperosmolaires, entraînant un "appel d'eau" dans l'intestin.
  • Cela génèreune diarrhée osmotique (liquide) et une hypovolémie (malaise).
• Symptômes : Nausées, sudations, fatigue, palpitations, bouffées de chaleur, diarrhée.
• Prévention/Gestion: Éviter le sucre, fractionner les repas, boire en dehors des repas.

Traitement Chirurgical de l'Ulcère Gastrique

1. Ulcère de l'antre (bas de l'estomac) :
   • Vagotomie tronculaire + antrectomie (résection large de la zone malade) + reconstruction (selon Billroth).
2. Ulcère du haut et du milieu de l'estomac :
   • VSS + résection de l'ulcère.
3. Ulcère cancérisé : Se référer au chapitre sur le cancer de l'estomac.

IV. Cancer Gastrique

Type de Cancer

Dans 95% des cas, il s'agit d'un adénocarcinome gastrique.

Causes

• Alimentation salée, riche en viandes et pauvre en fruits et légumes.
• Ulcère gastrique, gastrite atrophique et Hélicobacter Pylori.
• Tabagisme.
• Antécédent de gastrectomie partielle.

Symptômes

• Perte de poids et douleurs abdominales.
• Dégoût de la viande.
• Dysphagie (si le cancer est localisé au cardia) ou vomissements (si le cancer est localisé au pylore).
• Hématémèse, méléna.
• Examen clinique souvent pauvre (peut révéler une masse abdominale, un ganglion de Troisier).

Imagerie, bilan d'extension

• Gastroscopie +++ : Visualisation, localisation, taille et biopsies de la tumeur.
• Écho-endoscopie ++ : Évaluation de l'extension en profondeur, recherche de ganglions périgastriques, classification TNM locale.
• CT scan abdominal +++ : Classification TNM générale.
• Rx thorax et Pet scan : Recherche de métastases à distance.

Traitement

• Si cancer dépassé (métastases, patient grabataire) :
  • Chimiothérapie.
  • Jéjunostomie d'alimentation (pour permettre l'alimentation entérale).
• Si cancer du corps gastrique résécable :
  • Gastrectomie totale avecanse en Y.
• Si cancer de l'antre résécable :
  • Gastrectomie subtotale avec reconstruction selon Billroth I ou II.

Dans lesdeux derniers cas, une chimiothérapie dite "en sandwich" (avant et après la chirurgie) est souvent associée.

Complications Postopératoires des Gastrectomies

• Syndrome du petit estomac : Satiété précoce, amaigrissement (causé par la large exérèse gastrique).
• Dumping syndrome : Malaise, nausées, sudations, flush (causé par l'arrivée rapide des aliments dans l'intestin grêle et une sécrétion hormonale excessive).
• Hypoglycémies post-prandiales : Symptômes similaires au Dumping Syndrome (causées par l'arrivée rapide des aliments dans l'intestin grêle, entraînant un hyperinsulinisme qui chute la glycémie).
• Carences : En fer et en vitamine B12 (parfois).

V. Gastrostomies

Définition

Abouchement de l'estomac à la peau, destiné à l'alimentation entérale.

Indications

• Cancers oropharyngés ou œsophagiens infranchissables ou inextirpables.
• Affections neurologiques avec fausses routes (ex: Parkinson, démence).
• Après une chirurgie digestive lourde pour permettre une réalimentation rapide.
• Atrésie œsophagienne.

Voies de pose

• Voie percutanée (endoscopique) :
  • Utilisation d'un endoscope pour éclairer la paroi abdominale.
  • Un trocart transperce la paroi pour guider la sonde de gastrostomie.
• Voie chirurgicale (par laparotomie ou laparoscopie) :
  • 3 techniques principales : Fontan (directe), Witzel (indirecte), tubulisée.

En Pratique

Gestionde la sonde :

• Aspirer les 6 premières heures après la pose.
• J1 à J2 : Injection d'un peu d'eau.
• À partir de J3 : Début de l'alimentation entérale.

Soins Infirmiers :

• Très importants car le liquide gastrique est irritant.
• Nettoyer quotidiennement la peau autour de la sonde avec du sérum physiologique.
• En cas d'irritation : Utiliser de la pâte à l'eauou une poche étanche.
• Changer la sonde si nécessaire (durée de vie d'environ 2 ans).
• Le trajet fistuleux se ferme rapidement si la sonde est arrachée (dans les 6 heures).

VI. Sténose du Pylore

Définition

Hypertrophie de la musculeuse du pylore, une affection touchant les nourrissons.

• Incidence : 1 enfant sur 750.
• Ratio Garçon/Fille : 5 garçons pour 1 fille.
• Taux de survie : 100%.

Symptômes

• Début des symptômes entre 3 semaines et 3 mois (exceptionnel après 12 semaines).
• Vomissements :
  • Alimentaires.
  • En jet, non bilieux.
  • Post-prandiaux.
  • S'aggravant progressivement.
  • Parfois tardifs, ressemblant à du lait caillé.
• Pasde prise pondérale, ce qui perturbe la courbe staturo-pondérale.
• Raréfaction des selles.
• Appétit conservé, voire nourrisson affamé.
• Déshydratation (de moins en moins fréquente grâce à un diagnostic précoce).

Facteurs de Risque

• Sexe masculin (garçons plus touchés).
• Premier-né.
• Antécédents familiaux.
• Mère jeune.
• Accouchement par césarienne.
• Niveau socio-économique bas.
• Tabagisme maternel pendant la grossesse (augmente le risque de 1,5 à 2 fois).
• Antibiotiques (Érythromycine, Azithromycine), particulièrement chez lesnouveau-nés de moins de 2 semaines ou chez les mères sous macrolides en fin de grossesse ou pendant l'allaitement.
• Pesticides.

Diagnostic

Le diagnostic est confirmé par une échographie immédiate.

Clinique :

• Ondes péristaltiques visibles après le biberon.
• Palpation d'une "olive" au bord inférieur du foie droit (chez un enfant calme).

Traitement Médical

Correction des troubles hydro-électrolytiques (alcalose hypochlorémique) avant l'intervention chirurgicale.

Traitement Chirurgical

Pylorotomie extra-muqueuse réalisée par laparotomie ou laparoscopie.