Partie 1

Lesviolences sexuelles englobent une série d'actes non consensuels, allantdes agressions aux viols et au harcèlement sexuel, avec des implicationsjuridiques et médicales distinctes. Elles nécessitent une approche pluridisciplinaire urgente pour la prise en charge des victimes.

I.Introduction

Les violences sexuelles sont des actes sexuels, tentatives, commentaires ou avances de nature sexuelle, commis sous contrainte etsans le consentement explicite et éclairé de la victime. La notion de consentement est centrale et implique un accord libre, mutuel et révocable à tout moment.

A. Définitions des différents types de violencessexuelles et du consentement

• Violence sexuelle : Tout acte sexuel (ou tentative), commentaire ou avance de nature sexuelle, utilisant la coercition, sans le consentement explicite et clair de la victime.
• Agression sexuelle : Atteinte sexuelle commise avec violence, contrainte, menace ou surprise, n'incluant pas les actes de pénétration. C'est un délit (Code pénal, art. 222-22 et suivants).
• Viol : Tout acte de pénétration sexuelle ou buccogénital, commis avec violence, contrainte, menace ou surprise. C'est un crime (infraction la plus grave).
• Harcèlement sexuel : Le fait d'imposer à une personne, de façon répétée,des propos ou comportements à connotation sexuelle ou sexiste portant atteinte à sa dignité ou créant une situation intimidante, hostile ou offensante. Également, l'usage de pression grave, même non répétée, pour obtenir un acte sexuel. C'est un délit (Code pénal, art. 222-33).
• Outrage sexiste : Imposer à une personne un propos ou comportement à connotation sexuelle ou sexiste portant atteinte à sa dignité ou l'exposant à une situation intimidante, hostile ou offensante. C'est une contravention.
• Consentement : Accord explicite, libre, éclairé, mutuel et révocable à tout moment pour une activité sexuelle. Non défini par le Code pénal.

B. Définition de la soumission chimique

La soumission chimique est lefait d'administrer volontairement un produit toxique (psychotrope) à une victime dans un but criminel ou délictuel (ex: viol, vol). Elle est suspectée en cas d'amnésie, de perte de contrôle ou d'endormissement anormal. Elle se distingue de la vulnérabilité chimique, où la victime a consommé volontairement des substances psychoactives.

• Produits souvent impliqués : Antihistaminiques, sédatifs, benzodiazépines, ecstasy, GHB/GBL, alcool.

C. Épidémiologie des violences sexuelles en France

• Les victimes sont majoritairement des femmes jeunes (10-24 ans), bien que toutes les catégories soient touchées.
• Les auteurs présumés sont majoritairement des hommes jeunes.
• La majorité des viols déclarés sont commis par des personnes de l'entourage (famille et proches).
• Seule une minorité des victimes de violences sexuelles (hors couple) déposent plainte.

D. Applications médicales de la législation relative aux violences sexuelles

Le système pénal français distingue trois niveaux d'infractions :

Les peines peuvent être aggravées en présence de circonstances spécifiques (ex: commis par un ascendant, sur un mineur, par une personne abusant de son autorité, avec arme, par le conjoint).

II. Diagnostic positif : les étapes de l'interrogatoire et de l'examen clinique

Une violence sexuelle récente constitue une urgence judiciaire et médicale avec un besoin de prise en charge rapide et structurée.

A. Contexte de l'examen

• Urgences : Une violence sexuelle récente (< 7 jours) est une urgence médico-légale et doit idéalement impliquer un service de médecine légale.
• Conditions idéales de l'examen :
  • Présence d'une tierce personne (gynécologue, infirmier(ère)).
  • Conditions matérielles optimales (centre hospitalier habitué, cellule d'accueil des victimes).
  • Environnement psychologique favorable.

B. Interrogatoire médical

• Antécédents médicaux et gynéco-obstétricaux : Évaluer la vulnérabilité (antécédents psychiatriques, handicap), besoins de soins (vaccins, contraception), et interpréter les lésions génitales (activité sexuelle consentie, accouchement).
• Histoire de l'agression:
  • Circonstances : Lieu, date, heure, localisation et type de pénétration (doigt, sexe, objet), nombre d'agresseurs, menaces, armes, contentions, violences associées, prise de toxiques, usage de préservatif, éjaculation.
  • Date du dernier rapport sexuel avant et après les faits.
  • Comportements post-agression : Toilette intime, douche, changement de vêtements.

C. Examen clinique

L'examen clinique viseà dépister des signes de violence, de pénétration et à évaluer l'état général de la victime.

1. Examen général
   • Recherche de signes de violence et de pénétration.
   • Recherche de signesde prise de toxique.
   • Détermination de la vulnérabilité de la personne.
2. Recherche de lésions traumatiques physiques (non sexuelles)
   • Description précise des blessures (dimensions, forme, couleur, localisation) surle corps : face, bouche, cou, seins, fesses, face interne des cuisses.
   • Zones de défense : Lésions sur les avant-bras et les mains.
   • Zones de prise/préhension : Lésions sur les poignets, épaules,face interne des bras.
   • Zones de chutes : Lésions sur les coudes, genoux et zones saillantes.
   • Zones à connotation sexuelle : Bouche, seins, pubis, vulve, fesses, anus, face interne des cuisses (lésions d'écartement).
3. Recherche de lésions gynécologiques sous bon éclairage
   1. Inspection : Examen de la vulve, petites et grandes lèvres, fourchette postérieure, clitoris après séparation douce des lèvres.
   2. Examen de l'hymen :
      • L'hymen est perforé dès la naissance et existe sous diverses formes physiologiques (semi-lunaire, annulaire, cribiforme, festonné).
      • Avant la puberté, l'hymen est finet fragile ; après la puberté, il devient élastique et charnu, souvent polyfrangé.
      • Des encoches physiologiques peuvent exister et ne doivent pas être confondues avec des déchirures traumatiques.
      • Attention : Ne jamais introduire d'instrument outester la compliance de l'hymen chez les jeunes filles impubères.
      • Des déchirures anciennes de l'hymen peuvent être cicatrisées.
   3. Examen du vagin, des culs-de-sac et du col :Réalisé au spéculum (si rapports sexuels antérieurs) pour rechercher des lésions traumatiques et guider les prélèvements.
   4. Examen anal :
      • Lésions traumatiques récentes : Ecchymoses, hématomes de la marge anale, érosions, fissures.
      • Lésions traumatiques anciennes : Cicatrices.
      • Discussion d'une anuscopie ou rectoscopie si saignement anal inexpliqué.
      • Modifications non spécifiques : Tonus anal, plis radiés, hémorroïdes.
4. Évaluation du retentissement psychologique
   • C'est un enjeu majeur pour le médecin, avec l'absence de risque suicidaire à court terme.
   • Une prise en charge doitêtre proposée si besoin.
   • Difficulté d'évaluation en urgence médico-légale, mais doit être prise en compte dans les jours et semaines suivantes.
   • Recherche de symptômes psychotraumatiques : sidération, dissociation, vécu de mortimminente.

D. Prélèvements

Les prélèvements doivent être réalisés dans des conditions strictes pour garantir leur validité scientifique et juridique.

1. Prélèvements à visée médico-légale
   1. Caractère urgent : Les violences sexuelles de moins de 7 jours sont une urgence médico-légale. Un contact avec le service de médecine légale est systématique.
      • Conditions scientifiques : Prélèvements numérotés, localisés, séchés, conservés à l'abri de la lumière (congélation à -20 °C si non utilisés sous 3 jours, sinon réfrigérateur).
      • Conditions juridiques : Apposition immédiate de scellés.
      L'examen peut être réalisé sur réquisition judiciaire (privilégié) ou à la demande de la victime (pas de garantie juridique des prélèvements sans plainte).
   2. Prélèvements sur la victime à visée génétique (pour identifier l'ADN de l'auteur)
      • Urgence : L'ADN se dégrade progressivement. Délais de réalisation :
        • 7 jours en cas de pénétration vaginale.
        • 3 jours en cas de pénétration anale.
        • 1 à2 jours en cas de pénétration buccale.
      • Modalités :
        • Écouvillons secs : Vulve, vagin, culs-de-sac, col, face interne des cuisses, anus, interstices dentaires (sites orientés par les allégations de la victime et l'examen).
        • Prélèvement de sang de la victime (ou écouvillon buccal) pour comparaison.
        • Grattage des ongles de la victime (ou coupe).
        • Recueil de poils étrangers.
      • Les vêtements et protections hygiéniques doivent être conservés dans des enveloppes kraft.
   3. Prélèvements sur l'auteur supposé (avec son accord)
      • Écouvillons sur le gland (recherche ADN de la victime).
      • Grattage des ongles (recherche ADN de la victime).
      • Prélèvement sanguin ou écouvillon buccal pour profil ADN.
   4. Recherche de toxiques sur la victime : Réalisée dans le cadrede la soumission chimique.
2. Prélèvements à visée médicale
   • ß-hCG : Dosage de la β-gonadotrophine chorionique humaine (recherche de grossesse).
   • Testsde dépistage des IST : PCR Chlamydia et gonocoque, sérologies (syphilis, hépatites B et C, VIH-1 et 2), à recontrôler à distance.

III. Prise en charge

La prise en charge des victimes de violences sexuelles est pluridisciplinaire et vise à répondre aux urgences médicales, psychologiques et légales.

A. Objectifs de la prise en charge des victimes d'agression sexuelle sur le plan médico-légal

• Urgence : Potentiellement urgente si les faits datent de moins de 7 jours.
• Pluridisciplinarité : Implication de professionnels médicaux, psychologiques, sociaux et judiciaires.
• Information sur les droits :
  • Information sur la possibilité de déposer plainte (délai de prescription de 20 ans pour les victimes majeures).
  • Possibilité de réaliser un signalement avec accord de la victime majeure.
• Signalement obligatoire : Pour les victimes mineures, vulnérables ou en danger immédiat (si possible, en les informant).
• Certificat médical initial : Réalisé systématiquement et remis à la victime si non requis par l'autorité judiciaire.
• Prise en charge psychologique : Proposer un accompagnement psychologique.
• Prise en charge sociale : Évaluation de la nécessité d'une mise à l'abri (hébergement d'urgence, hospitalisation).
• Prise en charge associative : Remise des coordonnées d'associations d'aide auxvictimes.

B. Identifier et prendre en charge une urgence médicale

Plusieurs risques médicaux majeurs sont associés aux violences sexuelles et nécessitent une prise en charge rapide :

1. Risque de grossesse
   • Toute pénétration ou éjaculation au niveau de la vulve sans contraception efficace est un risque.
   • Contraception d'urgence :
     • Lévonorgestrel per os (1,5 mg) jusqu'à 72 heures.
     • Ulipristal acétate per os (30 mg) jusqu'à 120 heures.
     • Dispositif intra-utérin au cuivre jusqu'à 120 heures (plus efficace, notamment après l'ovulation).
   • Test de grossesse proposéà distance en cas de retard de règles.
2. Risque de transmission d'IST
   • Discussion du risque avec un infectiologue (notamment hépatites et VIH).
   • Thérapie antirétrovirale: À instaurer en urgence si les faits datent de moins de 48 heures.
   • Mise à jour de la vaccination contre l'hépatite B si nécessaire.
   • Antibioprophylaxie contre Chlamydia et gonocoque possible.
   • Suivi médical adapté (tolérance traitement, bilans biologiques des IST).
3. Risque psychologique et social
   • Prise en charge globale de la victime.
   • Prescription d'arrêt de travail si nécessaire.
   • Accompagnement psychologique et/ou social (associations de victimes).
   • Hospitalisation en cas de danger ou menace imminents.

Figure 5.5 Synthèse de la prise en charge d'une victime de violences sexuelles récentes.

• Urgence médico-chirurgicale éventuelle : Gérer traumatisme, douleur aiguë, métrorragie, risque d'auto-agression, intoxication.
• Examen clinique par médecin légiste : Entretien, examen physique (tégumentaire, génital, buccal, anal), évaluation psychologique.
• Prise en charge médicale : Risque infectieux (bilan pré-trithérapie, trithérapie si <48h, bilan IST), risque de grossesse (BCHG, contraceptiond'urgence si <120h).
• Prise en charge psycho-sociale : Suivi psychologique, orientation sociale (hébergement d'urgence, assistante sociale), rôle des associations.
• Prise en charge médico-légale : En Unité Médico-Judiciaire, information sur le dépôt de plainte, signalement, prélèvements toxicologiques et génétiques, rédaction du certificat.