Méningites : Causes, Diagnostics et Traitements

Définition et Généralités des Méningites

Une méningite est une inflammation des méninges. Une méningoencéphalite implique une atteinte associée de l'encéphale.

Étiologies des Méningites

• Infectieuses: Les causes les plus fréquentes et importantes.

• Néoplasiques: Méningites carcinomateuses.

• Inflammatoires: Dysimmunitaires ou médicamenteuses.

Types de Méningites Infectieuses

• Virales: Les plus fréquentes, généralement bénignes avec une évolution favorable.

• Bactériennes: Constituent des urgences thérapeutiques car elles mettent en jeu le pronostic vital.

• Autres causes:

  • Fongiques: Souvent dans un contexte d'immunodépression.

  • Parasitaires: Liées à un séjour en zone d'endémie.

Syndrome Méningé Fébril: Quand l'évoquer?

Le diagnostic de méningite infectieuse est évoqué en présence des signes suivants:

• Céphalées

• Photophobie

• Nausées et vomissements

• Raideur douloureuse de nuque

• Fièvre et frissons

Il faut également l'envisager en contexte fébrile si:

• Syndrome confusionnel d'apparition récente

• Trouble de la vigilance inexpliqué

• Manifestations comitiales (crises convulsives)

• Purpura

• Déficit neurologique (plus rarement)

Gravité et Prise en Charge

Le tableau infectieux varie en gravité:

• Peu sévère pour certains cas.

• Présence de signes de gravité, nécessitant une prise en charge en unité de soins intensifs.

Démarche Diagnostique

Interrogatoire

L'interrogatoire (du patient ou de la famille) est crucial et porte sur:

• Antécédents: Trauma crânien, intervention neurochirurgicale.

• Comorbidités: Immunodépression.

• Contage (contact avec des personnes malades).

• Voyages récents.

• Antibiothérapie récente, allergies.

Examen Clinique

Comprend la vérification de:

• Température, pouls, tension artérielle (TA).

• Vigilance.

• État cutané (recherche de purpura).

Ponction Lombaire (PL)

La ponction lombaire est indispensable et urgente en cas de suspicion de méningite.

Elle doit être réalisée au plus tard dans l'heure suivant l'admission.

• Elle confirme le diagnostic et permet la mise en évidence de l'agent infectieux.

• Elle se fait impérativement avant toute antibiothérapie.

• Aucun examen biologique préalable n'est habituellement nécessaire.

Déroulement du Geste Médical

• Prélèvement de 2-5 mL de LCS (40-100 gouttes).

• Aspect:

  • Clair (souvent méningite virale).

  • Louche, purulent (souvent méningite bactérienne).

• Analyse cytologique: Recherche de polynucléaires neutrophiles ou de lymphocytes.

• Analyse microbiologique:

  • Transport rapide au laboratoire.

  • Bactériologique: Examen direct (coloration de Gram) ou culture.

  • Virologique: PCR (Réaction en Chaîne par Polymérase).

• Analyse biochimique: Protéinorachie, glycorachie, lactates.

Tous les résultats des différentes analyses doivent être connus dans l'heure qui suit la ponction lombaire.

Contre-indications à la Ponction Lombaire

Bien que non explicitement listées, il est noté que la prise d'antiagrégant plaquettaire ne constitue pas une contre-indication.

Imagerie

• Scanner cérébral et/ou IRM.

• À réaliser avant la ponction lombaire dans des circonstances précises et limitées (par exemple, signes de localisation neurologique ou troubles de la conscience).

Autres Examens

• Hémoculture: Au moins une, positive en cas de méningite bactérienne.

• Glycémie: Nécessaire à l'interprétation de la glycorachie.

• Dosage de la procalcitonine sanguine: Permet de différencier une méningite bactérienne d'une virale.

• Biopsie de purpura: En cas de purpura.

Méningites Bactériennes

Les méningites bactériennes sont principalement causées par trois bactéries chez l'adulte:

1. Pneumocoque (Streptococcus pneumoniae)

2. Méningocoque (Neisseria meningitidis)

3. Listeria monocytogenes (surtout chez les Personnes Âgées - PA)

Autres Bactéries Responsables

• Spirochètes: Syphilis, maladie de Lyme.

• Tuberculose.

• Autres bactéries en contexte nosocomial (Lié à l'hôpital): Staphylocoque, Escherichia coli.

Répartition selon l'Âge

Listeria s'observe principalement au-delà de 50 ans.

Résultats Types de LCS

LCS Normal

• Clair: Aspect d'eau de roche.

• Éléments: < 5 éléments/mm^{3}, absence de Polynucléaires Netrophiliques (PNN) ou d'hématies.

• Glycorachie: > 2/3 de la glycémie.

• Protéinorachie: < 0,40 g/L.

LCS Évocateur d'une Méningite Bactérienne

• Aspect: Trouble.

• Éléments: > 1000 éléments/mm^{3}, avec PNN > 50%.

• Glycorachie: < 0,4 x glycémie.

• Protéinorachie: > 1 g/L.

• Examen direct: Positif dans 60-80% des cas.

Méningite à Pneumocoque

• Bactérie: Gram +, encapsulée, colonise les voies aériennes supérieures (VAS), notamment chez les enfants.

• Facteurs prédisposants aux infections graves:

  • Âges extrêmes: < 2 ans et > 65 ans.

  • Déficits immunitaires (congénitaux, acquis comme le VIH), asplénie.

  • Terrain: Insuffisance cardiaque, respiratoire, rénale, diabète, BPCO (Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive).

• Clinique: Début brutal, syndrome méningé franc. Peut évoluer vers le coma ou des convulsions.

• Examens complémentaires: Examen direct du LCS positif dans 90% des cas, hémoculture positive dans 70% des cas.

• Pronostic: Mortalité de 30%, séquelles dans 20-30% des cas.

Méningite à Méningocoque

• Bactérie: Gram -, encapsulée, retrouvée strictement chez l'Homme.

• Transmission: Portage pharyngé temporaire (5-10% de la population), risque de transmission aérienne.

• Clinique: Souvent chez les sujets jeunes (< 25 ans), début brutal, syndrome méningé franc.

• Purpura fulminans: Forme gravissime.

  • Fièvre + purpura chez l'enfant: Indique l'urgence.

  • Nécessite un traitement urgent.

  • Décès dans 20% des cas pour cette forme.

• Pronostic: Mortalité de 5%. C'est une infection à déclaration obligatoire.

Méningite à Listeria

• Bactérie: Gram +. Peut se développer à 4°C et coloniser les aliments.

• Contamination: Alimentaire (fromage, charcuterie).

• Facteurs de risque: Âge (> 50 ans), immunodépression, femme enceinte.

• Manifestations cliniques:

  • Femme enceinte: Fièvre isolée, troubles digestifs, avec des conséquences redoutables pour le fœtus.

  • Infections neuro-méningées avec des tableaux variables.

• Pronostic: Mortalité de 30%. C'est une infection à déclaration obligatoire.

Traitement des Méningites Bactériennes

Antibiothérapie

• Urgente +++, par voie IV à forte dose.

• Durée variable:

  • 4 jours si méningite à méningocoque.

  • 3 semaines si listériose.

  • 10 jours si méningite à pneumocoque.

Corticothérapie

• Peut être associée avant ou de façon concomitante à la première injection d'antibiotique.

• Possible jusqu'à 12h après le début de l'antibiothérapie.

• Indications: Méningites à pneumocoque et méningocoque de l'adulte.

• Diminue les séquelles et la mortalité.

Hospitalisation

• En réanimation si critères de gravité sont présents.

Mesures Préventives

• Prise en charge des cas contacts (en cas de méningite à méningocoque):

  • Antibioprophylaxie (rifampicine): Éradiquer le portage pharyngé, dans les plus brefs délais (jusqu'à 10 jours), durée de 2 jours.

  • Vaccination: Dans les 10 jours suivant le dernier contact, pour certains types de méningocoques (A ou C).

• Vaccination générale:

  • Vaccin contre le pneumocoque.

  • Vaccin contre le méningocoque.

Ces vaccins font partie des 11 vaccins obligatoires chez le nourrisson depuis le 1er janvier 2018.

Méningites Virales

• Fréquence: Plus fréquentes que les bactériennes.

• Bénignité: Généralement bénignes avec une évolution spontanément favorable, séquelles rares.

Étiologies

• Entérovirus: 90% des cas.

• Autres: Primo-infection VIH, EBV (virus Epstein-Barr), oreillons.

Résultats de la Ponction Lombaire

• Liquide clair.

• Absence de bactérie à l'examen direct.

• Hyperprotéinorachie modérée.

• < 100 éléments à prédominance lymphocytaire.

• Normoglycorachie.

Diagnostic

• Repose avant tout sur la PCR (Réaction en chaîne par polymérase), réalisée par le laboratoire de virologie sur le LCS.

Traitement

• Symptomatique: Antipyrétiques et antalgiques (paracétamol).

• En cas de primo-infection VIH révélée par une méningite lymphocytaire, un traitement antirétroviral urgent est nécessaire.

Encéphalites Infectieuses

Ces encéphalites sont liées à une atteinte infectieuse de l'encéphale, associée ou non à une méningite. Elles sont plus rares que les méningites.

Étiologies

• Très nombreuses.

• Virus de l'Herpès (HSV) +++: Cause principale de l'encéphalite herpétique.

• Dans 50% des cas, aucune étiologie n'est identifiée.

Signes Cliniques

• Signes centraux ++: Confusion, trouble de la vigilance, crises convulsives, signes déficitaires.

• Signes non spécifiques, pouvant être observés pendant une méningite.

Examens Complémentaires

• Imagerie: IRM T1, T2, sans et avec injection de gadolinium.

• Ponction lombaire: PCR +++.

Encéphalite Herpétique

• Peut évoluer gravement.

• Décès dans 80% des cas en l'absence de traitement.

• Des séquelles sont possibles, même avec un traitement bien conduit.

Traitement

• Celui de la cause sous-jacente.

• Aciclovir pour l'encéphalite herpétique: Administré par voie IV pendant 3 semaines.