Malignant Pleural Mesothelioma (MPM)

MÉSOTHÉLIOME PLEURAL MALIN (MPM) : L'ESSENTIEL POUR L'EXAMEN

Le mésothéliome pleural malin (MPM) est une prolifération cellulaire maligne qui se développe aux dépens des cellules mésothéliales de la plèvre. C'est une pathologie rare, mais grave, principalement liée à l'exposition à l'amiante.

1. Définition et Généralités

• Définition : Tumeur pleurale maligne primitive (MP) développée à partir des cellules mésothéliales de la plèvre.

• Épidémiologie :

  • Rare.

  • Fortement liée à une exposition large à l'amiante.

  • Facteur de risque principal : Amiante (asbeste), fibres minérales utilisées dans le bâtiment, l'automobile, le textile.

  • Latence : Très longue, en moyenne 40 ans (toujours > 15 ans).

  • Autres FDR possibles mais non prouvés : radiations ionisantes, autres fibres naturelles.

• Physiopathologie : Inhalation et déposition de fibres d'amiante inflammation + dommages chromosomiques cellules mésothéliales anormales prolifération MPM.

• Facteurs génétiques/viraux : Susceptibilité génétique (BAP1), virus simien 40 (SV40) peuvent contribuer.

2. Diagnostic du MPM

2.1. Forme Pleurétique

Contexte : Homme de 60 ans avec long passé d'exposition à l'amiante.

a. Signes Cliniques

• Signes Fonctionnels :

  • Douleur sous-mamelonnaire, type pleural, à intensité croissante, tenace, rebelle aux antalgiques.

  • Toux irritative, quinteuse, sèche.

  • Dyspnée (épanchement pleural, atélectasie, dysfonction diaphragmatique, engainement tumoral).

• Signes Généraux :

  • Altération de l'état général (AEG) (Performans Status).

  • Fièvre chronique avec pics hyperthermiques et sueurs abondantes.

• Signes Physiques : Syndrome d'épanchement liquidien pleural.

b. Imagerie Thoracique

• Radiographie du thorax : Opacité.

• Scanner du thorax : Hyperdensité.

• Échographie thoracique : Hypoéchogène.

c. Signes Paracliniques (Biologie)

• Liquide Pleural (LP) :

  • Jaune citrin, sérohématique, ou hématique ne coagulant pas, et surtout récidivant.

  • Biochimie : LP exsudatif, acide hyaluronique > 100 mg/l.

  • Cytologie : Formule panachée.

  • Cyto-anatomopathologie : Cellules malignes.

• Étude minéralogique : Présence de fibres d'amiante dans l'expectoration, LBA ou fragments de biopsie.

d. Diagnostic Histologique : Examen de Référence

• Thoracoscopie (ou pleuroscopie) :

  • Permet l'exploration de la plèvre et les biopsies.

  • 5 anomalies pleurales caractéristiques (forme pleurétique) :

    1. Épaississement irrégulier.

    2. Nodules hétérogènes.

    3. Bourgeons jaunâtres, translucides, peu vascularisés, sessiles ou pédiculés ( aspect de grain de raisin).

    4. Inflammation.

    5. Lymphangite.

  • Histologie des biopsies pleurales :

    • Différents sous-types :

      • Épithélioïde (le plus fréquent, meilleur pronostic).

      • Sarcomatoïde (plus rare, plus mauvais pronostic).

      • Mixte ou biphasique (épithélioïde et sarcomatoïde).

      • Desmoplasique (rare, pronostic très sombre).

  • Immuno-histologie : Permet de confirmer le mésothéliome.

    • Marqueurs positifs : Calrétinine, WT1, EMA, CK 5/6.

    • Marqueurs négatifs : TTF1, Ber EP 4, anti-MOC-31, ACE.

  2.2. Forme Tumorale Pure

  • Signes : Douleur plus paroxystique, toux, asymétrie thoracique/affaissement.

  • Imagerie Thoracique (Scanner) :

    • 4 caractères de l'épaississement pleural (forme tumorale pure) :

      1. Nodulaire.

      2. Irrégulier, festonné ou mamelonné.

      3. Diffus.

      4. Circonférentiel engainant le poumon.

    • Peut s'accompagner d'une atteinte péricardique ou de ganglions hilaires.

  3. Traitement du MPM

  Les indications sont discutées en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP).

  3.1. Buts du traitement

  • Améliorer la qualité de vie (QdV).

  • Ralentir la progression de la maladie.

  • Augmenter la survie.

  3.2. Moyens et Méthodes

  a. Médicaux :

  • Chimiothérapie :

    • Première ligne de traitement pour MPM stade 3 et 4.

    • Association de Sels de platine (Cisplatine ou Carboplatine) + Anti-métabolites (Pémétrexed).

    • Ordonnance (PS 0-1) :

      • Cisplatine : 80 mg/m².

      • Pémétrexed : 500 mg/m².

      • Administrés à la suite (= cure).

      • Nombre de cures : 4 à 6 cures espacées de 21 jours.

      • Puis, maintenance par Pémétrexed (+/- Bévacizumab) jusqu'à progression.

    • Ordonnance (PS 2) :

      • Carboplatine : AUC 4 à 6.

      • Pémétrexed : 500 mg/m².

      • Administration et nombre de cures identiques.

    • Si PS > 2 : Pas de chimiothérapie, uniquement soins de support.

  • Autres Thérapies :

    • Immunothérapie : Nivolumab ou Nivolumab + Ipilimumab.

    • Anti-angiogéniques : Bévacizumab (Ac monoclonaux anti-VEGF), 7-15 mg/kg toutes les 3 semaines.

    • Traitements intra-pleuraux (immunothérapie ou chimiothérapie locale).

  • Antalgiques : Pallier I (Paracétamol), II (Tramadol, codéine), III (Morphine).

  • Co-antalgiques : AINS, anticonvulsivants.

  • Supplémentations : Laxatifs, fer.

  b. Instrumentaux :

  • Drainage pleural, PleurX.

  • Radiothérapie : Palliative, à visée antalgique (21 grays en 3 jours).

  c. Chirurgicaux :

  • Pour Stades 1 et 2 : Pleurectomie, Pleuropneumonectomie extra-pleurale.

  • Symphyse pleurale pour la récidive de l'épanchement.

  • Dérivation pleuropéritonéale.

  • Décortication.

  4. Surveillance et Pronostic

  • Surveillance : Clinique (signes fonctionnels et généraux, syndrome d'épanchement liquidien pleural) et Paraclinique (RX thorax, échographie thoracique).

  • Pronostic : Médiane de survie entre 10 et 17 mois.

  • Déclaration obligatoire du MPM + Indemnisation.

  • Soins de support essentiels.

  5. Prévention

  • Primaire : Désamiantage, mesures de protection (individuelles et collectives).

  • Secondaire : Surveillance des sujets exposés à l'amiante.

  • Tertiaire : Prise en charge précoce et adaptée du MPM.