Lithium : Traitement de référence des troubles bipolaires

Les Troubles Bipolaires et leurs Traitements

Les troubles bipolaires sont des affections psychiatriques caractérisées par des fluctuations extrêmes de l'humeur, incluant des épisodes dépressifs, maniaques, hypomaniaques ou mixtes. Autrefois appelés "folie circulaire" ou "psychose maniaco-dépressive", le terme "trouble bipolaire" s'est généralisé à partir des années 1980.

Types de Troubles Bipolaires

On distingue plusieurs types de troubles bipolaires selon la gravité et la nature des épisodes :

• Trouble bipolaire de Type 1 : Le plus sévère, caractérisé par la présence d'au moins un épisode maniaque ou mixte, souvent accompagné d'épisodes dépressifs majeurs.

• Trouble bipolaire de Type 2 : Implique des épisodes hypomaniaques (moins intenses que les épisodes maniaques) et des épisodes dépressifs majeurs.

• Cyclothymie : Une forme plus légère du trouble bipolaire, avec des symptômes hypomaniaques et dépressifs qui ne répondent pas aux critères complets des troubles de Type 1 ou 2, sur une période d'au moins deux ans avec pas plus de deux mois sans symptômes.

• Trouble bipolaire non spécifié : Diagnostic utilisé lorsque les critères complets des autres troubles bipolaires ne sont pas réunis.

• Trouble bipolaire à caractéristiques mixtes : Désigne la coexistence de symptômes de manie/hypomanie et de dépression.

• Manie induite par une substance : Épisodes maniaques provoqués par des substances (ex: stéroïdes, alcool, cocaïne, antidépresseurs).

Prévalence et Diagnostic

La prévalence des troubles bipolaires au cours de la vie est estimée à 2,4% de la population. Le diagnostic peut être complexe et souvent retardé (5 ans en moyenne entre l'apparition des symptômes et le diagnostic), car il est parfois confondu avec un trouble dépressif unipolaire. Les antécédents familiaux, les troubles du sommeil, les dépressions atypiques (hypersomnie, augmentation de l'appétit), l'irritabilité et les changements d'humeur fréquents sont des indices importants.

Les patients bipolaires consultent en moyenne 5 ans après le début des symptômes. Ce retard de diagnostic peut être dangereux en raison du risque suicidaire accru (1 patient sur 2 fera une tentative de suicide, avec un risque de décès 30 fois plus élevé que dans la population générale) et d'une espérance de vie réduite de 9 ans.

Symptomatologie des Phases Aigues

Crésentations cliniques

Les troubles de l'humeur doivent être suffisamment graves pour altérer le fonctionnement social ou professionnel. Un épisode maniaque ou hypomaniaque ne doit pas être dû à la consommation d'une substance ou à une autre condition médicale. Il est important de noter qu'environ 30% des épisodes sont dépressifs et 9% maniaques ou hypomaniaques, avec une proportion importante de périodes asymptomatiques.

Critères de Diagnostic DSM-5

Épisode Maniaque (Trouble Bipolaire I)

Au moins une semaine d'humeur anormalement et persistamment élevée, expansive ou irritable, avec une augmentation anormale et persistante de l'activité ou de l'énergie, accompagnée d'au moins trois de ces symptômes (quatre si l'humeur est seulement irritable) :

1. Estime de soi excessive ou mégalomanie.

2. Diminution du besoin de sommeil.

3. Plus bavard que d'habitude ou pression de parler.

4. Fuite des idées ou sensation que les pensées défilent.

5. Distractibilité.

6. Augmentation de l'activité orientée vers un but ou agitation psychomotrice.

7. Engagement excessif dans des activités à potentiel de conséquences néfastes (achats impulsifs, imprudences sexuelles).

Ces symptômes doivent entraîner une altération significative du fonctionnement social ou professionnel, ou nécessiter une hospitalisation, ou être accompagnés de caractéristiques psychotiques.

Épisode Hypomaniaque (Trouble Bipolaire II)

Au moins quatre jours consécutifs d'humeur anormalement et persistamment élevée, expansive ou irritable, avec une augmentation anormale et persistante de l'activité ou de l'énergie, accompagnée d'au moins trois symptômes de manie (quatre si l'humeur est seulement irritable), mais sans altération significative du fonctionnement ou besoin d'hospitalisation.

Épisode Dépressif Majeur

Au moins cinq symptômes présents pendant deux semaines, incluant l'humeur dépressive ou la perte d'intérêt/plaisir :

1. Humeur dépressive la majeure partie de la journée.

2. Diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir pour presque toutes les activités.

3. Perte ou gain de poids significatif, ou modification de l'appétit.

4. Insomnie ou hypersomnie.

5. Agitation ou ralentissement psychomoteur.

6. Fatigue ou perte d'énergie.

7. Sentiments d'inutilité ou de culpabilité excessive ou inappropriée.

8. Diminution de l'aptitude à penser ou à se concentrer, ou indécision.

9. Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires ou tentatives de suicide.

Manie Secondaire et Co-morbidités

Des épisodes maniaques peuvent être secondaires à d'autres pathologies (traumatisme cérébral, maladie de Huntington, syndromes endocriniens comme Cushing, problèmes thyroïdiens) ou à des médicaments (bromocriptine, antidépresseurs tricycliques, corticoïdes) et des substances (cocaïne, amphétamines). Les troubles bipolaires sont souvent associés à des comorbidités, notamment les TDAH, troubles anxieux, troubles alimentaires, troubles de la personnalité, et surtout l'abus de substances.

Maladies et substances pouvant induire des états maniaques ou dépressifs

Médicaments des Troubles Bipolaires : les Stabilisateurs de l'Humeur

Le terme "stabilisateur de l'humeur" est désormais moins utilisé en raison de définitions fluctuantes. Toutefois, il désigne des traitements qui préviennent les nouveaux épisodes maniaques ou dépressifs, avec un effet thérapeutique aigu sur ces épisodes.

Le lithium est le médicament central des troubles bipolaires, reconnu pour son efficacité dans la prévention des rechutes, la diminution du risque suicidaire et son rôle dans les dépressions unipolaires résistantes. Son mode d'action est complexe, agissant sur la libération de neurotransmetteurs (dopamine, sérotonine, GABA, glutamate), la transduction de signaux, et la régulation de l'enzyme glycogène synthase kinase 3 (GSK3β), ainsi que l'expression génétique. Il a des propriétés neuroprotectrices, potentiellement associées à une incidence plus faible de démence.

Caractéristiques Pharmacologiques et Effets Secondaires du Lithium

• Marge thérapeutique étroite : 0,6-0,8 mmol/L pour la prophylaxie, jusqu'à 1,2 mmol/L pour la manie aiguë.

• Effets indésirables :

  • Tremblements

  • Effets cognitifs (sensation de "grisaille")

  • Polyurie et polydipsie (diabète insipide néphrogénique)

  • Prise de poids

  • Hypothyroïdie

  • Néphrotoxicité et baisse de la fonction rénale à long terme

• Interactions médicamenteuses : Très nombreuses, notamment avec les AINS, IEC, ARA II et diurétiques. Une surveillance étroite de la fonction thyroïdienne, parathyroïdienne et rénale est indispensable.

Autres Traitements

• Divalproate (acide valproïque) : Efficace pour la manie euphorique et dysphorique, ainsi que pour les états mixtes. Son mécanisme d'action n'est pas totalement élucidé mais implique des effets GABAergiques et le blocage de canaux ioniques. Associé à une prise de poids.

• Carbamazépine : Antiépileptique efficace dans la prévention des rechutes. Inducteur enzymatique (cytochromes), nécessitant une vigilance face aux interactions. Peut causer des hyponatrémies et des effets cutanés graves.

• Lamotrigine : Efficace dans la prévention des rechutes dépressives, bien tolérée avec peu d'interactions et de prise de poids.

• Antipsychotiques de seconde génération (ASG) : Souvent utilisés en première ligne, efficaces pour la manie. La quétiapine est particulièrement indiquée pour les phases dépressives, mais des ASG comme l'olanzapine sont associées à une prise de poids et des troubles métaboliques.

• Antidépresseurs classiques : Peu efficaces en monothérapie et peuvent induire un virage maniaque (risque de 25%). Ils sont réservés à la deuxième ligne de traitement, toujours en association avec un stabilisateur de l'humeur.

Co-morbidités et Interactions

Les patients bipolaires présentent un risque accru de développer des comorbidités comme le diabète ou des problèmes thyroïdiens. Il est crucial de gérer ces affections avec des médicaments compatibles avec les stabilisateurs de l'humeur, en raison des nombreuses interactions potentielles. Le suivi est essentiel pour guider les patients vers les meilleurs choix thérapeutiques.

Points Clés

• Les troubles bipolaires sont des maladies complexes avec un diagnostic souvent tardif.

• Le lithium est le traitement de choix pour la prévention des rechutes et la réduction du risque suicidaire.

• La gestion des effets secondaires et des interactions médicamenteuses du lithium est primordiale.

• Les antipsychotiques de seconde génération sont des options de première ligne pour la manie.

• Les antidépresseurs doivent être utilisés avec prudence, jamais en monothérapie, en raison du risque de virage maniaque.

• Une attention particulière doit être portée aux comorbidités et à leurs interactions avec les traitements psychotropes.