Exploration des nerfs crâniens

Sémiologie des Nerfs Crâniens

La sémiologie des nerfs crâniens est l'étude des signes et symptômes qui résultent de l'atteinte de l'une des 12 paires de nerfs crâniens. Ces nerfs sont essentiels pour les fonctions sensorielles, motrices et végétatives de la tête, du cou et de certaines parties du tronc et de l'abdomen.

I. Généralités sur les Nerfs Crâniens

Les nerfs crâniens sont 12 paires de nerfs qui émergent directement du cerveau et traversent les foramens et fissures du crâne. Ils innervent diverses structures de la tête, du cou, du thorax et de l'abdomen.

A. Les 12 Paires de Nerfs Crâniens et leurs Fonctions

Numéro	Nom du nerf	Fonction Principale
I	Olfactif	Odorat
II	Optique	Vision
III	Oculo-moteur commun	Oculomotricité (droit interne, supérieur, inférieur, petit oblique), releveur de la paupière, constriction de l’iris
IV	Pathétique (Trochléaire)	Oculomotricité (Grand oblique)
V	Trijumeau	Sensibilité de la face, cornée, gustation (2/3 antérieurs de la langue), motricité (muscles masticateurs)
VI	Oculo-moteur externe (Abducens)	Oculomotricité (Droit externe)
VII	Facial	Motricité de la face, gustation (2/3 antérieurs de la langue)
VIII	Cochléo-vestibulaire	Audition, équilibre
IX	Glosso-pharyngien	Déglutition, sensibilité (1/3 postérieur de la langue, pharynx), gustation (1/3 postérieur de la langue), sécrétoire (glande parotide)
X	Pneumogastrique (Vague)	Phonation, fonctions végétatives (cardiaque, bronchique, digestive)
XI	Spinal (Accessoire)	Motricité (muscles trapèze et sterno-cléido-mastoïdien)
XII	Grand hypoglosse	Motricité de la langue (déglutition, élocution)

B. Classification Fonctionnelle des Nerfs Crâniens

• Sensoriels : I, II, VIII
• Moteurs : III, IV, VI, XI, XII
• Mixtes (sensoriels et moteurs) : V, VII, IX, X
• Contingent végétatif : III, VII, IX, X

C. Localisation des Atteintes

Les noyaux d'origine de la plupart des nerfs crâniens se trouvent dans le tronc cérébral, à l'exception des nerfs olfactif (bulbe olfactif) et optique (prolongement du télencéphale). L'atteinte des nerfs crâniens peut survenir à différents niveaux :

• Dans le tronc cérébral
• Dans l'espace sous-arachnoïdien
• Lors de la pénétration dans les trous de la base du crâne
• En dehors du crâne (ex: orbite)

II. Sémiologie Analytique : Méthodes d'Exploration et Résultats

La détection des atteintes des nerfs crâniens est principalement clinique et repose sur l'interrogatoire, l'inspection et la palpation à l'aide de manœuvres précises.

A. Nerf Olfactif (I)

• Rappel anatomique : Organe récepteur dans la muqueuse nasale, filets olfactifs, lame criblée de l’ethmoïde, bulbe olfactif, aire olfactive primaire.
• Exploration : Le patient ferme les yeux et une narine. Présenter des odeurs familières (café, menthe), le patient doit percevoir et identifier l'odeur. Répéter pour l'autre narine.
• Sémiologie des atteintes :
  • Anosmie : absence d'odorat
  • Hyposmie : diminution de l'odorat
  • Hyperosmie : exagération de l'odorat
  • Parosmie : sensation erronée
  • Cacosmie : sensation désagréable
  • Hallucination olfactive : perception d’odeur sans objet réel

B. Nerf Optique (II)

• Rappel anatomique : Rétine (organe récepteur), nerf optique, chiasma optique, bandelettes optiques, corps géniculés externes, cortex occipital.
• Exploration :
  1. Évaluation de l'acuité visuelle (AV) : Lire des lettres ou figurines de taille variable, placées à 5 mètres (échelle de Snellen).
  2. Évaluation du champ visuel : Méthode par confrontation. Le patient fixe le nez de l'examinateur, qui déplace son doigt de la périphérie vers le centre.
  3. Réflexe pupillaire (avec III) : Diriger une lumière vers la pupille et observer la vitesse de constriction (réflexe photomoteur direct et consensuel).
• Sémiologie des atteintes :
  • Baisse de l'acuité visuelle ou cécité (perte de la vue).
  • Troubles du champ visuel :
    • Scotome : lacune du champ visuel (central ou périphérique), correspondant à une lésion de la rétine ou du nerf optique.
    • Hémianopsie : perte de la vision dans la moitié du champ visuel.
      • Hémianopsie bitemporale : suppression de la vision dans les secteurs temporaux des deux yeux (lésion du chiasma optique).
      • Hémianopsie latérale homonyme (HLH) : suppression de la vision dans les deux champs homolatéraux (lésion des bandelettes optiques). Ex: HLH droite (champ temporal de l'œil droit et nasal de l'œil gauche).
    • Quadranopsie : hémianopsie dans un quadrant supérieur ou inférieur.

C. Nerfs Oculo-Moteurs (III, IV, VI)

Ces nerfs contrôlent la motilité oculaire extrinsèque assurée par 6 muscles par œil.

• Muscles innervés :
  • III (Oculo-moteur commun) : Droit interne, droit supérieur, droit inférieur, petit oblique. Il est aussi responsable du releveur de la paupière et de la constriction de l'iris.
  • IV (Pathétique) : Grand oblique.
  • VI (Oculo-moteur externe) : Droit externe.
• Exploration :
  1. Mouvements oculaires : Demander au patient de suivre le doigt de l'examinateur sans bouger la tête (mouvements en "N" ou "Z" pour explorer les 6 directions). Observer la simultanéité des mouvements (regard conjugué) et la présence de nystagmus.
  2. Pupilles : Examiner la taille, la régularité et la réactivité à la lumière (réflexe photomoteur). Explorer l'accommodation et la convergence.
  3. Ouverture des paupières : Rechercher une ptose.
• Sémiologie des atteintes :
  • Paralysie du III :
    • Ptosis : Chute de la paupière supérieure.
    • Mydriase aréactive : Pupille dilatée et non réactive à la lumière.
    • Diplopie : Vision double.
    • Strabisme externe ou divergent : Déviation de l'œil vers l'extérieur.
    • Impossibilité de déplacer l'œil en dedans, en haut et en bas.
    • Signe d'Argyll-Robertson : Abolition du réflexe photomoteur avec conservation de l’accommodation et de la convergence (souvent myosis bilatéral et irrégularité pupillaire associés).
    • Signe de Claude Bernard-Horner : Myosis, ptosis et énophtalmie.
  • Paralysie du IV :
    • Diplopie.
    • Strabisme divergent.
  • Paralysie du VI :
    • Strabisme interne ou convergent : Déviation de l'œil vers l'intérieur.
    • Diplopie quand le sujet regarde du côté paralysé.

D. Nerf Trijumeau (V)

• Rappel anatomique :
  • Contingent sensitif : Innerve les 2/3 antérieurs de la langue, le nez, le pharynx et l’œil. Ses 3 branches sont V1 (ophtalmique), V2 (maxillaire supérieur), V3 (maxillaire inférieur).
  • Contingent moteur : Innerve les muscles masticateurs (temporal, masséter, ptérygoïdiens).
• Exploration :
  1. Sensibilité : Yeux fermés, tester la sensibilité au toucher léger (coton) et à la douleur (objet piquant) sur le front (V1), la joue (V2) et la mâchoire (V3). Tester aussi la sensibilité des 2/3 antérieurs de la langue, des gencives et de la face interne des joues.
  2. Motricité :
     • Demander au patient de serrer les dents sur un abaisse-langue (facilement retiré du côté paralysé).
     • À l'ouverture contrariée de la bouche, observer une déviation du menton vers le côté paralysé (bouche oblique ovalaire).
     • Palpation des muscles temporaux et masséters pour évaluer le tonus.
  3. Réflexe cornéen : Toucher la cornée avec une mèche de coton. Le réflexe normal est un larmoiement et un clignement.
• Sémiologie des atteintes :
  • Troubles de la sensibilité : Névralgie du trijumeau (douleurs très brèves, répétitives, à type de décharge électrique, déclenchées par des zones gâchettes spécifiques pour V1, V2 ou V3).
  • Troubles moteurs : Faiblesse des muscles masticateurs, déviation de la mâchoire.

E. Nerf Facial (VII)

• Fonction motrice : Motricité des muscles de la mimique faciale.
• Exploration : Demander au patient de faire des grimaces (relever les sourcils, froncer les sourcils, fermer fortement les yeux contre résistance, découvrir les dents, sourire, gonfler les joues). Observer la symétrie du visage au repos et pendant les mouvements. Rechercher des tics ou mouvements involontaires.
• Sémiologie des atteintes :
  • Paralysie faciale périphérique (PFP) : Atteint les deux territoires (supérieur et inférieur) du nerf facial, homolatérale à la lésion.
    • Au repos : Asymétrie faciale avec disparition des rides du front et du sillon naso-génien, commissure labiale abaissée du côté paralysé, bouche déviée du côté sain. La joue est flasque ("fume la pipe"). Ouverture de la fente palpébrale.
    • À la mimique : Difficulté à plisser le front, froncer les sourcils, siffler ou souffler.
      • Signe des cils de Souques : Cils plus visibles du côté atteint lorsque le patient ferme les yeux fortement.
      • Signe de Charles Bell : Le patient ne peut fermer la paupière et le globe oculaire se déplace en haut et en dehors.
    • Réflexe de clignement à la menace aboli.
  • Paralysie faciale centrale (PFC) : Atteint seulement le territoire inférieur du nerf facial, controlatérale à la lésion.
    • Effacement du sillon naso-génien.
    • Rarement isolée, souvent associée à un déficit moteur du membre supérieur ou de l'hémicorps (syndrome pyramidal).
    • Pas de signe de Charles Bell ni de Souques.

F. Nerf Cochléo-Vestibulaire (VIII)

• Anatomie : Composé du nerf cochléaire (audition) et du nerf vestibulaire (équilibre).
• Exploration du Nerf Cochléaire (audition) :
  • Acuité auditive : Voix chuchotée, frottement du pouce contre l'index, tic-tac d’une montre. Préciser avec les tests de Weber et de Rinne (diapason).
  • Transmission osseuse : Diapason sur la mastoïde.
  • Transmission aérienne : Diapason devant le conduit auditif.
• Sémiologie du Nerf Cochléaire :
  • Hypoacousie ou surdité de perception (atteinte nerveuse).
  • Surdité de transmission (atteinte de l’oreille externe ou moyenne).
  • Acouphènes : Bourdonnements, bruits surajoutés.
• Exploration du Nerf Vestibulaire (équilibre) :
  • Marcher sur place, se tenir debout les yeux fermés.
  • Manœuvre de Romberg labyrinthique : Patient debout, yeux fermés, talons joints. Observer une déviation latéralisée du corps. Sensibilisée par la manœuvre de déviation des index.
• Sémiologie du Nerf Vestibulaire :
  • Vertiges : Sensation de déplacement des objets autour du patient (rotation horizontale).
  • Nausées, vomissements.
  • Nystagmus : Oscillations rythmiques et conjuguées des globes oculaires. Le sens est défini par la secousse rapide (horizontal, vertical, rotatoire ou mixte).

G. Nerf Glosso-Pharyngien (IX)

• Rappel anatomique :
  • Contingent sensitif : 1/3 postérieur de la langue (goût), amygdales, nasopharynx, luette, face inférieure du palais.
  • Contingent moteur : Muscle stylo-pharyngien.
  • Fibres parasympathiques : Glandes parotides.
• Exploration :
  • Sensibilité de la langue, du pharynx, du larynx, du voile du palais.
  • Déglutition.
  • Réflexe nauséeux (toucher la paroi postérieure du pharynx).
  • Goût sur le tiers postérieur de la langue.
• Sémiologie des atteintes :
  • Difficulté modérée de la déglutition.
  • Altération du goût sur le tiers postérieur de la langue.
  • En cas de déficit moteur : Déplacement vers le haut et le côté sain de la paroi postérieure du pharynx (signe du rideau).
  • Réflexe nauséeux aboli ou diminué.

H. Nerf Pneumogastrique (X)

• Exploration : Déglutition, voix (qualité sonore).
• Sémiologie des atteintes :
  • Paralysie du voile du palais avec déviation de la luette vers le côté sain.
  • Voix nasonnée, bitonale, dysphonie ou aphonie.
  • Gêne à la déglutition ou fausses routes.

I. Nerf Spinal (XI)

• Exploration : Muscles trapèze et sterno-cléido-mastoïdien.
  • Demander au patient de hausser les épaules contre résistance.
  • Demander au patient de tourner la tête de chaque côté contre résistance et observer la contraction du sterno-cléido-mastoïdien opposé.
• Sémiologie des atteintes :
  • Difficulté à hausser les épaules (paralysie du trapèze).
  • Difficulté à tourner la tête (paralysie du sterno-cléido-mastoïdien).

J. Nerf Grand Hypoglosse (XII)

• Exploration : Mobilité de la langue.
  • Demander au patient de tirer la langue (protaction).
  • Déplacer la langue d'un côté puis de l'autre.
  • Observer la position et la symétrie en mouvement.
• Sémiologie des atteintes :
  • Paralysie de l'hémi-langue se traduisant par une déviation de la langue vers le côté sain lors de la protaction.

Conclusion

L'examen des nerfs crâniens est une partie intégrante de l'examen neurologique. Une exploration minutieuse de leur atteinte est cruciale pour localiser précisément le siège de la lésion et ainsi orienter le diagnostic et la prise en charge thérapeutique.