Dystocie : Causes et Prise en Charge

La Dystocie en Obstétrique : Guide Essentiel

La dystocie, du grec "dus" (difficulté) et "tokos" (accouchement), décrit une difficulté ou une impossibilité d'accouchement par voie basse.

C'est une condition grave, responsable de 8% des décès maternels dans le monde (OMS) et de morbidités importantes pour la mère (fistule vésico-vaginale, recto-vaginale) et le fœtus (décès périnatal, séquelles neurologiques).

L'intérêt des consultations prénatales est +++ pour tenter de la prédire et la gérer.

1. Types de Dystocies

Classiquement, on distingue deux types de dystocies :

• Dystocie dynamique : due à un dysfonctionnement du muscle utérin ou à des anomalies de la dilatation cervicale.

• Dystocie mécanique : causée par une anomalie du bassin maternel, des tissus mous (maternels ou fœtaux), ou les deux.

2. Évaluation Clinique et Examens Complémentaires

2.1. Anamnèse et Examen Physique

• Facteurs de risque :

  • Petite taille (< 1,50m).

  • Antécédent de césarienne, de rachitisme, de fracture du bassin.

  • Nulliparité, âge.

  • Antécédent d'IVG, dystocies lors d'accouchements antérieurs (travail long, mort-né intra-partum).

• Examen Physique :

  • Dynamique utérine : nombre, durée, intensité des contractions (CU).

  • Hauteur utérine (normale à terme = 32-34 cm).

  • Présentation fœtale (céphalique, transversale, siège).

  • Ogive pubienne (normale proche de , peut être resserrée).

  • Toucher vaginal :

    • Col : position, longueur, consistance, perméabilité, épaisseur.

    • Présentation : type, niveau de descente.

    • Bassin (Pelvimétrie clinique) : promontoire (atteint ou pas), lignes innominées (parcourues ou pas).

2.2. Examens Complémentaires

• Cardiotocographie : Pour le tracé des contractions utérines.

• Échographie obstétricale :

  • Confirme l'origine fœtale de la dystocie.

  • Mesure le Diamètre Bi-pariétal (BIP).

  • Recherche de malformation fœtale (hydrocéphalie).

  • Estime le poids fœtal (macrosomie ?).

• Radiopelvimétrie ou Scannopelvimétrie :

  • Demandée après 34 semaines.

  • Confirme l'origine osseuse de la dystocie.

3. Diagnostic de la Dystocie

Le diagnostic repose sur :

• Les données de l'examen à l'admission.

• L'évolution du travail grâce au PARTOGRAMME+++.

4. Les Dystocies Mécaniques

Elles sont dues à des anomalies du bassin maternel, du fœtus ou des tissus mous.

4.1. Dystocies Osseuses (Anomalies du Bassin)

• Bassin asymétrique : Inégalité de longueur des diamètres sacro-cotyloïdiens > 1 cm.

• Bassin symétrique rétréci : Au moins un diamètre est rétréci.

  • Bassin transversalement rétréci : Diamètre Transverse Médian (TM) < 11,5 cm.

  • Bassin Généralement Rétréci (BGR) : Tous les diamètres sont proportionnellement rétrécis.

  • Bassin aplati : Diamètre Promonto-Rétropubien (PRP) < 10,5 cm.

  • Ogive pubienne fermée, diamètre bi-ischiatique < 8 cm.

• Diagnostic : envisagé à la 8ème-9ème CPN (consultation du 8ème-9ème mois) pour établir le pronostic.
  Pendant le travail, anomalies à toutes les phases.

• Indices clefs :

  • Diamètre Promonto-Rétropubien (PRP).

  • Diamètre Transverse Médian (TM).

  • Indice de Magnin : TM + PRP = 23 (valeur à surveiller).

4.2. Dystocies Mécaniques Fœtales

• Présentations céphaliques défléchies :

  • Variétés postérieures (sous-occipito-frontal : 11 cm) : descente et rotation difficiles.

  • Présentation du Bregma (occipitofrontal : 12 cm) : dilatation longue.

  • Présentation du Front (sincipito-mentonnier : 13,5 cm) : Césarienne obligatoire.

  • Présentation de la Face (sous-mento-bregmatique : 9,5 cm) : la rotation doit être antérieure.

• Siège, Présentation transverse.

• Macrosomie fœtale (> 4000g).

• Anomalies fœtales : hydrocéphalie, tératome sacro-coccygien.

• Dimensions de la tête fœtale à connaître :

  • Sous occipito-bregmatique : 9,5 cm

  • Bipariétal : 9,5 cm

  • Occipito-frontal : 12 cm

  • Sincipito-mentonnier : 13,5 cm

4.3. Dystocies Mécaniques des Tissus Mous

• Origine placentaire : placenta prævia.

• Origine annexielle : kystes ovariens.

• Origine utérine : fibromes utérins++, malformations utérines.

• Origine vaginale : cloison vaginale, diaphragme vaginal.

• Origine vulvaire : excisions, infibulation+++.

5. Les Dystocies Dynamiques

Anomalies de la dynamique du travail avec altération des contractions utérines ou de la dilatation du col.

5.1. Dystocies Cervicales

• Fonctionnelles : secondaires à hypocinésie, hypercinésie, dystocie mécanique.

• Organiques : secondaires à conisation, col cicatriciel (curetage, fibrome).

• Dystocie de démarrage (anomalie de la phase de latence) :

  • Contractions utérines régulières, intenses, douloureuses sans effet sur la dilatation.

  • Phase de latence > 8h (OMS).

  • Ne pas confondre avec le faux travail.

5.2. Anomalies des Contractions Utérines

1. Hypocinésie :

   • Baisse de l'intensité, de la durée, et de la fréquence des CU.

   • Représente 50% des anomalies de dilatation.

   • Diagnostic : Fréquence < 3 CU/10 mn; Durée < 70 sec; Intensité < 30 mm Hg.

   • Étiologies : Multipares, gémellaires, hydramnios, malformations utérines, fibromes, surdistension utérine, DFP.

2. Hypercinésie :

   • Augmentation de l'intensité, de la durée, et de la fréquence des CU.

   • Diagnostic : Fréquence > 5 CU/10 mn; Intensité > 80 mm Hg.

   • Étiologies : Excès d'ocytocine, DFP, chorioamniotite, hématome rétro-placentaire (HRP).

   • Conséquences : Rupture utérine+++, fatigue maternelle, acidose métabolique, hypoxie fœtale (SFA).

3. Hypertonie :

   • Tonus de base > 20 mm Hg.

   • Étiologies : HRP, DFP, usage inadéquat des utérotoniques.

   • Conséquences : Fatigue maternelle, augmentation des extractions instrumentales, prolongation du travail, risque infectieux, souffrance fœtale.

6. Conduite à Tenir (CAT) Face à la Dystocie

L'objectif est de reconnaître les accouchements à haut risque, prévenir la dystocie et lutter contre la morbi-mortalité materno-fœtale.

6.1. Mesures Médicales

• Antispasmodiques.

• Ocytociques (pour corriger hypocinésie).

• Analgésiques (péridurale).

6.2. Mesures Obstétricales

• Césarienne :

  • Indications prophylactiques : BGR, macrosomie (> 4250g), gros fœtus en siège, présentation transversale, tumeur (fibrome, kyste ovarien) prævia, placenta prævia, cloison vaginale.

  • Indications en cours de travail : Dystocies dynamiques rebelles au traitement médical, présentations du front ou de la face (variétés postérieures).

• Épreuve du travail :

  • Définition : Tentative d'accouchement par voie basse sur un bassin limite, avec fœtus de poids normal (2500-3500g), en présentation du sommet, sur un utérus sain.

  • Conditions : Consentement éclairé, pas de contre-indication maternelle ou souffrance fœtale, bloc opératoire fonctionnel et disponible.

  • Déroulement :

    • Rupture Artificielle des Membranes (RAM) à 4 cm pour démarrer l'épreuve.

    • Surveillance continue par Partogramme+++.

    • Utilisation de Syntocinon® si hypocinésie.

  • CAT selon l'évolution :

    • Si engagement : Accouchement par Voie Basse.

    • Si anomalie (dystocie dynamique irréductible, SFA) : Césarienne.

En Bref : Points Clés à Retenir

• La dystocie est une urgence obstétricale avec des conséquences graves.

• Distinction fondamentale entre dystocie dynamique (contraction/dilatation) et dystocie mécanique (bassin/fœtus/tissus mous).

• L'examen clinique rigoureux et les examens complémentaires (échographie, pelvimétrie) sont cruciaux.

• Le partogramme est l'outil de surveillance indispensable pendant le travail.

• La césarienne et l'épreuve du travail sont les principales options thérapeutiques.

• La prévention par les consultations prénatales est vitale.