Diarrhée : Définition, Diagnostic et Traitement

Introduction à la diarrhée

La diarrhée est définie par l'élimination d'une quantité anormale de selles liquides, soit au moins 3 selles liquides par jour ou un volume supérieur à 250g/jour. Cette pathologie est dans la majorité des cas aiguë et se résout spontanément.

Classification selon la durée

• Diarrhée aiguë : dure moins de 2 semaines. Majoritairement d'origine infectieuse.

• Diarrhée prolongée : dure entre 2 et 4 semaines.

• Diarrhée chronique : dure plus de 4 semaines. Davantage d'étiologies non infectieuses.

Étiologies de la diarrhée

La cause principale des diarrhées est l'infection (virale, bactérienne, parasitaire).

Les diarrhées aiguës sont principalement infectieuses, tandis que les diarrhées chroniques sont plutôt non infectieuses (tumorales, inflammatoires).

Complications et signes de gravité

La complication la plus critique et à rechercher systématiquement est la déshydratation aiguë.

Signes de déshydratation

• Extracellulaire : pli cutané, cernes orbitaires, extrémités froides, marbrures, oligurie, collapsus.

• Intracellulaire : soif intense, sécheresse des muqueuses, troubles de la conscience, coma.

Autres complications rares

• Syndrome pseudo-occlusif : nausées, vomissements, arrêt des matières et des gaz. Souvent favorisé par l'hypokaliémie induite par la diarrhée.

• Colite grave.

• Sepsis grave et bactériémies avec foyers secondaires : quand l'infection se généralise.

Facteurs de risque de l'insuffisance rénale aiguë

Certains traitements au long cours augmentent le risque d'insuffisance rénale aiguë en cas de diarrhées aiguës:

• Diurétiques

• IEC (Inhibiteurs de l'Enzyme de Conversion)

Cette situation est fréquente chez les personnes âgées traitées pour insuffisance cardiaque ou hypertension artérielle.

Critères d'hospitalisation

• Terrain :

  • Âge inférieur à 3 mois.

  • Décompensation d'une comorbidité.

  • Isolement social.

• Clinique :

  • Vomissements empêchant la réhydratation.

  • Déshydratation aiguë, perte de poids supérieure à 8% du poids corporel.

  • Collapsus, signes de sepsis.

  • Syndrome occlusif fébrile.

  • Troubles de la vigilance.

  • Colectasie (ballonnement abdominal marqué).

  • Diarrhée fébrile au retour d'une zone d'endémie palustre.

Diagnostic étiologique

La plupart des diarrhées sont de courte durée, sans gravité et ne nécessitent pas d'examens complémentaires pour les patients non fragiles.

Causes des diarrhées infectieuses en Amérique du Nord

1. Virales.

2. Bactériennes.

3. Parasitaires.

Diarrhée post-antibiothérapie

Il est essentiel de penser au Clostridioides difficile chez les patients fragiles (âgés, immunodéprimés) ayant développé une diarrhée sous ou après antibiothérapie.

Examens complémentaires spécifiques

Coproculture

Recherche de bactéries pathogènes dans les selles. Indiquée en cas de:

• Signes de gravité.

• Syndrome dysentérique : épreintes (douleurs abdominales et besoins impérieux), ténesme (sensation de tension rectale), selles glairo-sanglantes.

• Voyage récent en zone tropicale + diarrhée.

• Immunodépression : recherche d'entérobactéries (Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia).

Examen virologique des selles

Recherche de rotavirus, adénovirus, norovirus. Effectuée pour:

• Diarrhées de l'immunodéprimé.

• Épidémies en collectivité.

Cet examen n'est pas systématique car il n'impacte pas toujours le traitement étiologique en l'absence de terrain particulier.

Examen parasitologique des selles

Recherche de parasites tels que Entamoeba histolytica, Giardia duodenalis, helminthes (larves d'anguillules, œufs de schistosome). Indiqué pour:

• Personnes ayant voyagé en zone d'endémie.

• Patients immunodéprimés (VIH ou non) : recherche de cryptosporidiose, microsporidiose et isosporidiose.

• Diarrhée rebelle du voyageur.

• Diarrhée rebelle du sujet immunocompétent (cryptosporidiose).

Ces étiologies parasitaires appellent un traitement spécifique.

Recherche de toxines de Clostridioides difficile

À demander spécifiquement. La bactérie est détectée par la GHD (Glutamate Déshydrogénase) et la production de toxines par tests immuno-enzymatiques ou PCR. Cette recherche est effectuée chez les personnes développant une diarrhée sous antibiothérapie ou ayant reçu une antibiothérapie moins de 3 mois avant le début de la diarrhée.

Autres examens

• Hémocultures en cas de fièvre.

• Examens d'évaluation du retentissement : NFS, électrolytes, créatinine, équilibre acidobasique.

• Examens endoscopiques (rectosigmoïdoscopie, coloscopie) : rarement, en cas de persistance de la diarrhée, rectorragies ou diarrhée rebelle.

Traitement de la diarrhée

Le traitement vise à prévenir et corriger la déshydratation, et à réduire l'intensité de la diarrhée.

Réhydratation

• Voie orale : autant que possible.

• Voie intraveineuse (IV) : indiquée pour les pertes de poids corporelles > 8% ou formes graves.

  • Hydratation IV sur 24h, correspondant au poids perdu.

  • Perfusion de la moitié des pertes hydrosodées entre H0 et H6.

  • L'autre moitié entre H6 et H24.

Réduction de l'intensité de la diarrhée

• Maintien des apports alimentaires.

• Anti-diarrhéiques anti-sécrétoires : l'acétorfan est préféré au lopéramide (ce dernier pouvant ralentir le transit et entraîner des complications).

Antibiothérapie

L'antibiothérapie n'est pas systématique car la moitié des étiologies sont virales. Elle est réservée aux cas suivants:

• Aux formes graves de diarrhées :

  • Cholériformes (très aqueuses).

  • Gastro-entéritiques (diarrhée + fièvre + vomissements).

• Aux terrains fragiles :

  • Âges extrêmes de la vie.

  • Immunodéprimés.

  • Prothèses vasculaires/anévrismes.

  • Drépanocytose.

• Aux diarrhées à Clostridioides difficile et aux syndromes dysentériques fébriles.

Hygiène

L'hygiène des mains et les précautions contact sont cruciales. Pour Clostridioides difficile, des précautions renforcées par lavage des mains avec eau et savon sont nécessaires (en plus du SHA).

Diarrhée du voyageur (retour des tropiques)

Très fréquente chez les voyageurs et liée au péril fécal (contamination de l'eau potable par les matières fécales). Elle est généralement précoce, de courte durée et résolutive au retour.

Caractéristiques

• Apparaît souvent la première semaine de voyage.

• Étiologie bactérienne majoritaire (> 50%, principalement E. coli entérotoxinogène).

• Virale : 5-25%.

• Parasitaire : < 10%.

Gestion et traitement

La plupart des diarrhées du voyageur guérissent sans antibiothérapie, avec réhydratation, attention à l'alimentation et utilisation d'anti-diarrhéiques (racécadotril ou lopéramide). Guérison en 3-5 jours.

L'antibiothérapie n'est pas automatique. Elle est indiquée pour les diarrhées cholériformes (> 1-2 jours) ou invasives (ciprofloxacine ou azithromycine pendant 1 à 5 jours).

En cas de diarrhée associée à la fièvre au retour d'un voyage, penser au paludisme et à la fièvre typhoïde.

Prévention

• L'exposition au péril fécal se fait principalement par les aliments et l'eau.

• L'hygiène alimentaire est la première mesure préventive.

• La chimioprophylaxie n'est généralement pas recommandée en raison des effets indésirables et de la lourdeur du traitement.

Conseils d'hygiène alimentaire

Ces conseils préviennent la tourista, l'hépatite A et E, la typhoïde et les parasitoses intestinales.

• Se laver les mains (eau + savon ou gel hydro-alcoolique).

• Boire de l'eau capsulée (attention aux glaçons) ou rendue potable.

• Consommer du lait pasteurisé ou bouilli.

• Peler les fruits.

• Éviter les crudités et les coquillages.

• Consommer œufs, viandes, poissons, crustacés bien cuits.

Points clés

• Risque majeur de déshydratation.

• les étiologies virales sont fréquentes en dehors des voyageurs.

• La recherche étiologique est ciblée sur les cas hospitalisés, post-antibiotiques, immunodéprimés, toxi-infections alimentaires collectives (TIAC) et formes rebelles.

• Le traitement symptomatique est toujours de mise.

• Un traitement étiologique est parfois nécessaire.

• Une bonne hygiène est essentielle, avec des précautions contact et des précautions spécifiques pour Clostridioides difficile.