Bases de l'Évaluation Gériatrique et Rôle de l'IPA

Ce document fournit un aperçu de l'évaluation gériatrique globale, des grands syndromes gériatriques et du rôle de l'Infirmier en Pratique Avancée (IPA) dans ce domaine.

Rappels et Notions Essentielles en Gériatrie

Épidémiologie

• En 2025, 7,3 millions de personnes de plus de 75 ans en France (10,7 % de la population).
• Prévision pour 2070 : 13,7 millions de personnes de plus de 75 ans (17,9 % de la population)⁽¹⁾.
• L'augmentation de l'espérance de vie entraîne une augmentation de la prévalence des maladies chroniques et des besoins en soins.
• 10 à 20% des passages aux Urgences en France concernent des personnes âgées, et parmi elles, 50% seront hospitalisées.
• Les progrès médicaux, anesthésiques et chirurgicaux influencent cette évolution.

Objectifs des Soins Gériatriques

• Améliorer la qualité de vie.
• Maintenir l’autonomie.
• Prévenir les complications.
• Gérer les pathologies chroniques.

Modèle de Bouchon

Le modèle de Bouchon, bien que non détaillé ici, est un cadre de pensée utilisé en gériatrie pour aborder la complexité des situations des personnes âgées (Bouchon JP. 1 + 2 + 3 ou comment tenter d’être efficace en gératrie ? Rev Prat 1984 ; 94 : 888-92.).

Évaluation Gériatrique Globale

L'évaluation gériatrique globale (EGG) est une approche multidimensionnelle et interdisciplinaire visant à déterminer les capacités et problèmes médicaux, fonctionnels, psychologiques et sociaux d'une personne âgée.

Présentation du Patient

Antécédents et Traitements (ATCD / TTT)

• Vaccinations et habitudes de vie (tabac, alcool).
• Mode de vie : statut marital, enfants, entourage (familial, amical, voisinage), gardiennage.
• Environnement : type de logement (appartement/maison, ascenseur ou non, nombre de marches), profession.
• Autonomie/Indépendance : aides humaines (IDEL, services de soins à domicile, kinésithérapeute, orthophoniste), aides techniques (portage des repas, téléalarme, matériel médical), aménagement du domicile, aides financières (APA).
• Correspondants : Médecin traitant (MT), IDEL, spécialiste, kinésithérapeute, Service d'Aide à Domicile (SAAD).
• Protection juridique.

Évaluation Fonctionnelle

L'évaluation fonctionnelle permet de mesurer le degré d'autonomie du patient dans les activités de la vie quotidienne.

• ADL (Activities of Daily Living) : Évaluent les activités basiques.
  • Hygiène
  • Habillage
  • Aller aux toilettes
  • Se déplacer
  • Continence
  • Repas
  La perte d’indépendance a un impact sur ces activités.
• IADL (Instrumental Activities of Daily Living) : Évaluent les activités plus complexes, instrumentales.
  • Téléphone
  • Traitements
  • Administratif
  • Transport
  • Courses
  • Préparation des repas
  • Lessive
  • Ménage
  La perte d’autonomie a un impact sur ces activités.
• Grille AGGIR (Autonomie Gérontologique Groupe Iso-Ressources) : Utilisée pour évaluer la dépendance (17 items) et déterminer le groupe iso-ressources.

Histoire de la Maladie

Rechercher les suivis médicaux passés et actuels, les motifs d'admission (pompiers/arrivée vs. patient), et une éventuelle rupture ou continuité de parcours (passages récidivants aux urgences).

Examen Clinique

L'examen clinique approfondi recherche au moins un syndrome gériatrique. Points clés :

• Cognition : Plainte du patient/entourage. Recherche de troubles (mémoire, langage, praxies, fonctions exécutives) impactant l'autonomie.
  • Tests de dépistage : MMSE, BREF, test des 5 mots, test de l'horloge, codex.
  • Ne pas confondre avec la confusion.
  • Échelles : CAM, Mini Cog.
• Thymie : Repérage d'un état dépressif (sans diagnostic formel).
  • Dépression fréquente (45% des cas de maladie d'Alzheimer).
  • Doit être évoquée devant toute cassure cognitive ou fonctionnelle.
  • Échelle : GDS (Geriatric Depression Scale). Score > 1 : forte probabilité de dépression.
  • Exemple d'items (GDS) :

  Question	Oui	Non
  1. Vous sentez-vous souvent abattu(e) et triste ?	1	0
  2. Avez-vous le sentiment que votre vie est vide ?	1	0
  3. Êtes-vous heureux(se)/bien la plupart du temps ?	1	0
  4. Pensez-vous que votre situation est sans espoir ?	1	0

  Non utilisée chez les patients avec MMSE < 15/30.
• Sommeil : Rechercher inversion du rythme nycthéméral, cauchemars (orientant sur la nature des TNC), réveils nocturnes, fatigue matinale, ronflements (SAOS).
• Nutrition : Perte d'appétit, nombre/nature des repas, perte de poids ("flotte dans ses vêtements", ceinture plus serrée), troubles de la déglutition, état buccal, appareillage dentaire.
  • Échelle d'évaluation : MNA.
  • Biologie : albumine, B12, folates, D25 OH, ferritine, calcémie, profil lipidique, CRP, NFS.
  • Suivi du poids à chaque consultation.
• État Cutané : Présence d'hématomes (chutes), d'escarres (échelles de Braden/Norton, surtout patients à mobilité réduite/grabataires), difficultés d'hygiène (mycoses, ongles sales).
  • Pédicurie essentielle, surtout chez les patients diabétiques.
• Élimination : Continence/incontinence urinaire et fécale, rétention vésicale (aiguë/chronique), constipation/fécalome/diarrhée (fonctionnelle ou non, DDS +/- TR).
  • Favorise les infections urinaires chez le patient dépendant.
  • La sonde urinaire n'est pas une solution à l'incontinence (risque d'infection, inconfort, limitation autonomie).
  • Pas de protection systématique pendant l'hospitalisation.
  • Un patient continent à l'entrée doit ressortir continent.
• Mobilisation : Observation de la marche (pieds nus/chaussettes antidérapantes, courte distance, demi-tour). Évaluation du risque de chute.
  • Tests : Station unipodale (> 5s), Test du "Get Up and Go", "Stop Walking When Talking", "Five times sit-to-stand test".
  • Rechercher hypotension orthostatique (si chutes, faiblesse MI, vertiges).
  • Types de marches pathologiques :

  Type	Caractéristiques	Vidéo (exemple)
  Ataxique	Latéralisée/en étoile, pseudo-ébrieuse, talonnante	Vidéo
  Spastique	Fauchage, spasmodique	Vidéo, Vidéo
  Parkinsonienne	Lente à petits pas, perte du ballant du bras, demi-tour décomposé, freezing, festination, enrayage cinétique	Vidéo
  Astasie-abasie	Impossibilité de la station debout (rétropulsion spontanée) et de la marche
  Apraxique	Petits pas traînants collés au sol
  Claudicante	Marche douloureuse, périmètre de marche limité, disparaît au repos

• Syndrome post-chute ou désadaptation psychomotrice :
  • Troubles de la posture (élargissement du polygone de sustentation, rétropulsion assis/debout).
  • Altérations motrices (marche à petits pas, absence de déroulement du pied, hypertonie oppositionnelle, augmentation du temps d'appui bipodal).
  • Troubles psycho-comportementaux (anxiété majeure, phobie de la marche/verticalisation).
  • Critère de gravité : nécessite une prise en charge pluridisciplinaire urgente.
• Douleurs :
  • Rechercher des troubles du comportement douloureux si communication verbale difficile (6 comportements) :

  Catégorie	Exemples
  Expressions faciales	Grimaces, froncements des sourcils, front crispé
  Verbalisation, vocalisation	Gémissements, soupirs, appels, cris
  Mouvements du corps	Protection, changement de mobilité, rigidité, déambulation incessante
  Changements dans les relations sociales	Agressivité, résistance aux soins, diminution de socialisation
  Changements dans les activités	Refus alimentaire, modification du sommeil
  Changements de l’état psychique	Irritabilité, confusion, pleurs…

  • Échelle d'autoévaluation : Échelle Numérique (cotation sur 10), Échelle Visuelle Simple (cotation sur 4).
  • Échelles d'hétéroévaluation : Algoplus (PA avec troubles communication verbale, sur 5), Doloplus (douleurs chroniques).
  • Questionnaire DN4 pour les douleurs neuropathiques.
• Sensoriel :
  • Malvoyance (cataracte, DMLA, glaucome) : Source de chutes, accidents, isolement social.
  • Troubles auditifs : Peuvent entraîner dépression ou isolement social.
  • S'assurer que le patient dispose de lunettes et appareils auditifs (dépistage tous les 12-24 mois).
• Iatrogénie / Polymédication :
  • Révision de l'ordonnance, conciliation médicamenteuse.
  • Bonne observance thérapeutique.
  • Rechercher automédication (douleurs, insomnie, anxiété).
  • Adapter les posologies à la fonction rénale et au poids récents.
  • Choisir une galénique adaptée.
  • Déprescription : IPP, antithrombotiques, ADO hypoglycémiants, benzodiazépines et antidépresseurs au long cours, AVK.
  • Outils : STOPP AND START, Réseau de déprescription canadien (www.reseaudeprescription.ca/, deprescribing.org/).
• Aidants / Parcours de Soins :
  • Évaluation du maintien à domicile, organisation : qui sont les aidants, où vivent-ils, quand viennent-ils ?
  • Fardeau de l'aidant : échelle de Zarit.
  • Proposer centre d'accueil de jour / EHPAD temporaire pour le répit de l'aidant.

Conclusion de l'Évaluation Gériatrique Globale

• Résultat de l'évaluation avec diagnostic(s) clinique(s) et hypothèse(s).
• Liste des syndromes gériatriques identifiés.
• Formuler des propositions/recommandations de prise en charge.
• Prescrire les soins appropriés : aides techniques, soins infirmiers, rééducation/réadaptation, traitements médicamenteux, examens complémentaires.
• Organiser la suite (prochain rendez-vous).
• Traçabilité et coordination du cercle de soins.

Grands Syndromes Gériatriques

Les grands syndromes gériatriques sont des pathologies multifactorielles, souvent intriquées, qui entraînent une altération de l'état de santé et de l'autonomie chez la personne âgée.

• Concept de fragilité
• Chutes
• Troubles neurocognitifs et sensoriels ; troubles du comportement
• Syndrome confusionnel
• Polymédication et iatrogénie
• Dénutrition
• Perte d’indépendance et perte d’autonomie
• Syndrome d’immobilisation et de désadaptation psychomotrice
• Incontinence urinaire
• Trouble de l’humeur
• Douleur

Concept de Fragilité

• Définition : État survenant au cours du vieillissement, entraînant une diminution des réserves fonctionnelles et une plus grande susceptibilité au stress.
• Dimensions : physique (musculaire, nutritionnelle), thymique, cognitive (neurologique), sociale.
• Différentes approches :
  • Fried ("phénotype fragile") : faiblesse musculaire, diminution de la vitesse de marche, faible activité physique, épuisement, perte de poids involontaire.
  • Rockwood : multidimensionnelle (pathologies aiguës/chroniques, polymédication, 92 items).
  • Score de Fragilité Clinique (CFS) : dépistage "simple".
• Conséquences :
  • Risque de mortalité, de chute, de fractures, de troubles neurocognitifs.
  • Risque de dépendance/handicap, diminution de la qualité de vie.
  • Augmentation des coûts et du recours au système de soins, augmentation des hospitalisations.
  • Risque d’entrée en institution.
  Ces conséquences traduisent une diminution de l'adaptation au stress.
• Concept de résilience : Capacité à surmonter un stress aigu.
• Sarcopénie : Souvent aggravée par la dénutrition, résulte de la perte de masse et force musculaire, insuffisance d'apports protéiques. Entraîne diminution de la mobilité, troubles de la marche, augmente le risque de chute/fracture et la mortalité.

Chute

1. Recherche des Signes de Gravité

• Conséquences de la chute : Traumatismes physiques, impossibilité de se relever (rhabdomyolyse, hypothermie, escarres, pneumopathies d'inhalation, déshydratation), syndrome post-chute.
• Pathologies responsables : Maladies aiguës (troubles du rythme, AVC, insuffisance cardiaque, infarctus, infections, hypoglycémie).
• Caractère répétitif : Signe de gravité, surtout si augmentation récente, > 3 facteurs de risque, troubles équilibre/marche.
• Situations à risque de chute grave : Ostéoporose avérée, prise d'anticoagulants/antiagrégants, isolement social/familial.
• Réévaluer la personne sous une semaine pour rechercher signes de gravité différés (peur de chuter, restriction activités, syndrome post-chute).

2. Recherche des Facteurs de Risque

• Facteurs prédisposants : Âge (>80 ans), sexe féminin, antécédents de fractures, polymédication, psychotropes/diurétiques/digoxine/antiarythmiques (classe 1), troubles marche/équilibre (Timed Up & Go ≥ 20s, station unipodale ≤ 5s), diminution force des MI (se lever d'une chaise sans mains, IMC < 21 kg/m²), arthrose MI/rachis, anomalies des pieds, troubles sensibilité MI, baisse acuité visuelle, syndrome dépressif, déclin cognitif.
• Facteurs précipitants :
  • Cardio-vasculaires : malaise, perte de connaissance, hypotension orthostatique.
  • Neurologiques : déficit sensitivomoteur transitoire/constitué, confusion mentale.
  • Vestibulaires : vertiges, latéro-déviation au test de Romberg.
  • Métaboliques : hyponatrémie, hypoglycémie (médicaments hypoglycémiants), consommation excessive d'alcool.
  • Environnementaux : éclairage, encombrement, configuration du lieu de vie, chaussage.

3. Interventions pour Prévenir la Récidive

• Examens paracliniques : ionogramme (hyponatrémie), vit D (25OHD), NFS (anémie), ECG (quasi systématique), HbA1c (diabétiques).
• Stratégies : Révision ordonnance, correction/traitement facteurs de risque modifiables (y compris environnementaux), chaussures adaptées, activité physique régulière (marche), apport calcique (1-1,5g/jour), aide technique à la marche, correction carence vit D (800 UI/jour, dose de charge puis entretien mensuel), traitement anti-ostéoporotique, kinésithérapie (troubles marche/équilibre).

Dénutrition

La dénutrition est un facteur prédictif de complications (immunodépression).

• Critères phénotypiques (au moins 1)
  • Perte de poids : ≥ 5% en 1 mois ou 10% en 6 mois.
  • IMC < 22 kg/m².
  • Sarcopénie confirmée (diminution force et masse musculaire).
• Critères étiologiques (au moins 1)
  • Diminution de la prise alimentaire : ≥ 50% pendant > 1 semaine, ou réduction > 2 semaines.
  • Absorption réduite (malabsorption, maldigestion).
  • Situation pathologique (aiguë, chronique, maligne évolutive, avec ou sans syndrome inflammatoire).

Syndrome Confusionnel

La confusion aiguë est souvent multifactorielle. Penser systématiquement aux médicaments : arrêter ceux pouvant être responsables et/ou non indispensables, adapter modalités d'arrêt.

Source : HAS

La Dépendance Iatrogène Liée à l'Hospitalisation

• Définition : Perte de capacité fonctionnelle aux activités de base de la vie quotidienne survenue entre l’entrée et la sortie d’hospitalisation.
• Cause : Liée à des soins qui ne répondent pas aux besoins spécifiques de la personne âgée, pouvant être plus délétères que bénéfiques.
• Évitable : Dans 80% des cas.
• Manifestations :
  • Syndrome d’immobilisation (risque de désadaptation psychomotrice).
  • Syndrome confusionnel.
  • Dénutrition.
  • Iatrogénie médicamenteuse.
  • Chutes.
  • Incontinence urinaire _de novo_ (20-30% des femmes de 65 ans, 8% des hommes ; 33,5% en sortie d'hospitalisation).
    • Facteurs favorisants : iatrogénie, alitement, protection, constipation, hydratation IV, confusion.

Les Troubles du Comportement et Contention Physique

Troubles du Comportement

Incluent l'apathie, la dépression, l'anxiété, les modifications de l'émotivité, l'agitation, l'opposition ou l'agressivité.

• Stratégies :
  • Limiter les situations d’échec, de conflit, d’incompréhension, d’anxiété.
  • Rassurer : aider à fixer l’attention.
  • Respecter : ne pas infantiliser, bienveillance.
  • Simplifier : phrases courtes, parler lentement.
  • Aider/encourager : face à la peur de l’échec.
  • Adapter l’environnement : déambulation, calendrier.
  • Communiquer : fixer l’attention, se mettre à hauteur, être calme/patient/souriant, éviter les distractions.

Contention Physique

• Motifs : Agitation (passage voie veineuse, sonde urinaire), agressivité, déambulation excessive, chutes à répétition.
• Dangers et complications : Chute, augmentation des troubles du comportement, escarres, pneumopathies d'inhalation, syndrome d'immobilisation, perte d’autonomie, risque de strangulation (si non adaptée et non surveillée).
• Alternative : Penser à la contention chimique.

Perte d’Indépendance et Perte d’Autonomie

• Perte d’indépendance = impact sur les ADL (Activités de la Vie Quotidienne) : Hygiène, Habillage, Aller aux toilettes, Se déplacer, Continence, Repas.
• Perte d’autonomie = impact sur les IADL (Activités Instrumentales de la Vie Quotidienne) : Téléphone, Traitements, Administratif, Transport, Courses, Préparation des repas, Lessive, Ménage.
• Il est important de distinguer les conséquences d'une atteinte fonctionnelle de celles d'une atteinte cognitive.

Vignettes Cliniques

Cinq cas cliniques sont présentés pour illustrer l'application de l'évaluation gériatrique globale et des grands syndromes gériatriques en pratique.

Cas clinique n°1 : Évaluation pré-opératoire

Patiente de 86 ans en vue d’une PTH pour coxarthrose hyperalgique.

Éléments à évaluer :

• Comorbidités et traitements : Polypathologique (HTA, cardiopathie ischémique, SAOS, hypothyroïdie, diabète, hernie hiatale, IRC Cockcroft 31 ml/min, syndrome dépressif). Traitements (Tareg, Kardegic, L-Thyrox, Dafalgan codéiné, Tahor, Lexomil 6mg).
• Autonomie : ADL 5,5/6, IADL 5/8 (ne prend plus les transports, aide ménagère, début d'aide à la toilette). Perte d’autonomie liée à la douleur.
• Douleur : Hanche gauche, EVA 8/10 à la marche.
• Nutrition : Poids 40 kg, IMC 17.
• Cognition : Plainte mnésique, MMSE 23/30.
• Thymie : Mini-GDS 2/4.
• Risque de chute : Appui unipodal non tenu à gauche.

Conclusion et Propositions :

• Conclusion : Pas de contre-indication à la chirurgie compte tenu de l'indication (douleur, perte d'autonomie).
• Propositions :
  • Risque important de syndrome confusionnel post-opératoire (dénutrition, polypathologie, polymédication, benzodiazépine au long cours, surdité, dépression, plainte mnésique, antécédent de confusion).
  • Dénutrition : Supplémentation pré et post-opératoire.
  • Antalgie : Paracétamol et Morphine.
  • Mobilisation précoce.
  • Passage en UPOG (Unité Post Opératoire Gériatrique) ou avis EMG (Équipe Mobile de Gériatrie).
  • SMR (Soins Médicaux et de Réadaptation) indiqué pour la rééducation.

Cas clinique n°2 : Chute aux Urgences

Mr H., 81 ans, vivant seul, chute à domicile. Présente asthénie, douleur cervicale et d'épaule, désaturation passagère, douleur flanc droit, gêne mictionnelle. Diagnostiqué COVID-19. Sous Mirtazapine, Eliquis, Paracétamol, Lansoprazole, Lactulose, CNO, Oramorph.

Évaluation gériatrique (IPA) :

• Exploration de la situation :
  • Contexte de vie habituel : aides à domicile (IDE, pilulier), MT.
  • Historique de suivi médical : médecins, spécialistes, aides actuelles.
  • Examen clinique : cognition, mobilisation, alimentation, élimination, douleurs, moral, sommeil, état cutané (observation, auscultation, percussion, tests/échelles).
• Réflexion avec le patient : Résumer les alertes, proposer traitements médicamenteux, aides supplémentaires, interventions à domicile (kiné, orthophonie), services territoriaux.
• Réflexion avec le médecin : Échanger sur les alertes, examens complémentaires (ECG, scanner cérébral, biologie), éléments à prescrire pour la sortie, mesures médicamenteuses et non médicamenteuses, sécurisation du domicile. Partage des tâches.
• Prescription et coordination : Rédaction des ordonnances (antalgiques, soins infirmiers, orthophonie, bilans complémentaires).
• Coordination vers les acteurs de ville : Information du MT, services sociaux municipaux, évaluation APA, consultation gériatrique à distance.

Cas clinique n°3 : Fracture et suivi à 6 mois

Patiente de 78 ans, revue 6 mois après une fracture du grand trochanter gauche (3 jours au sol, hallucinations visuelles).

Antécédents et traitements :

• ATCD : AVC 2019, FA paroxystique, hypothyroïdie, ostéoporose fracturaire (FESF).
• Traitements : Apixaban, Bisoprolol, Levothyrox, Calcidose D3, Doliprane, Movicol.
• Bilan de chute précédent : Iatrogénie (diurétique, antiarythmique), hypotension orthostatique, FA paroxystique, hypothyroïdie.

Éléments à évaluer :

• Comorbidités et traitements : Ostéoporose non prise en charge.
• Autonomie : ADL 5,5/6, IADL 7/8 (aide ménagère, fuites urinaires occasionnelles depuis la chute), kiné 2/semaine.
• Nutrition : Poids 49 kg, IMC 20,9.
• Cognition : MMSE 26/30.
• Thymie : Mini-GDS 0/4 mais traumatisme de la chute.
• Marche/équilibre : Nouvelle chute ? Port de bas de contention ? Reprise de la marche avec béquille.
• Douleur : Plus de douleur à la hanche, limitation mouvement épaule gauche.
• Bilan biologique : Hb normale, VGM un peu élevé, TSH très abaissée (0,076 mUI/L).

Propositions :

• Ostéoporose : DMO, bisphosphonate (si créatinine > 35), avis odontologique, dosage 25-OH-vit D.
• Nutrition : Évaluation alimentaire, conseils d’enrichissement, CNO.
• Soutien psychologique : Pour le traumatisme de la chute.
• Autonomie/Chute : Poursuite kiné, aide pour les bas de contention (si impossibilité, lever décomposé).
• Douleur : Radio + écho épaule gauche.
• Vaccination : Vérification.
• Médication : Diminution du Levothyrox (75µg) + contrôle biologique.

Cas clinique n°4 : Agitation et douleur

Patient de 94 ans, hospitalisé pour sciatique hyperalgique, présente changement de comportement, agitation nocturne, propos incohérents.

Antécédents et traitements :

• ATCD : HTA, FA, SAOS, fracture per-trochantérienne.
• Traitements habituels : Eliquis, Amlor, Candesartan.
• Traitements ajoutés à l'hôpital : Acupan, Doliprane, Skenan LP, Actiskenan (refusé), Risperdal.

Éléments à évaluer :

• Traitements / Iatrogénie : Réévaluer tous les traitements habituels et introduits (Acupan confusiogène, risque RAU ; Morphine forte dose et constipation associée ; Risperdal anticholinergique, risque d'aggraver confusion). Ordonnance habituelle, pas de benzodiazépine au long cours.
• Autonomie : ADL 6/6, IADL 6/8 (aide-ménagère).
• Sensoriel : Lunettes, hypoacousie appareillée, appareil dentaire.
• Nutrition : Poids 63 kg, IMC 20,3. Mycose linguale.
• Douleur : Pas de plainte verbale directe, mais froncement des sourcils, yeux fermés, refus de mobilisation.
• État confusionnel : Porte protection, alité, désorienté temporellement et spatialement (inhabituel selon la fille).

Conclusions et Propositions :

• Conclusion : Probable syndrome confusiogène, à prédominance nocturne (composante anxieuse possible).
• Propositions :
  • Iatrogénie :
    • Revoir dose Eliquis (si sous-dosage, risque AVC).
    • Arrêt Acupan confusiogène + introduction laxatifs, lavement.
    • Diminuer dose de Morphine.
    • Arrêt Risperdal.
  • Élimination : Rechercher RAU (Acupan, constipation), retrait de la protection.
  • Bilan biologique : NFS, CRP, ionogramme, urée, créat, glycémie, calcémie, bilan hépatique (anémie, inflammation, déshydratation, IRA, hypo/hyperglycémie, hypercalcémie).
  • Dénutrition : Avis diététicien, alimentation enrichie, CNO, traitement mycose, vérification appareil dentaire, prévention escarre. Dosage albuminémie/pré-albuminémie, vit B9/B12.
  • Douleur : Évaluation (Algoplus). Levée quotidienne, kiné une fois douleur contrôlée.
  • Autres sources d’inconfort : Infarctus, FA rapide, embolie pulmonaire (ECG).
  • Sens : Lunettes, appareils auditifs.
  • Mesures non médicamenteuses : Rassurer, réorienter.
  • Parcours de soins : Réévaluation aide à domicile, consultation gériatrique avec bilan cognitif à distance de l'épisode aigu.

Cas clinique n°5 : Chutes à répétition en EHPAD

Patiente de 87 ans, en EHPAD depuis 1,5 mois, chutes à répétition.

Antécédents et traitements :

• ATCD : SCA ST- (2 stents il y a 1 an), HTA, diabète T2, troubles neurocognitifs (MMSE 16/30), épilepsie, méningiome, canal lombaire étroit, hypotension orthostatique.
• Traitements : Irbesartan, Kardégic, Keppra, Macrogol, Mémantine, Metformine, Pantoprazole, Ticagrelor, Uvedose.

Éléments à évaluer (bilan de chute) :

• Comorbidités et traitements : Double AAP (Ticagrelor + Kardégic) à réévaluer après 1 an post-stents.
• Autonomie : ADL 4/6, GIR 4 (aide toilette, habillage, repas, fuites urinaires).
• Douleur : Plainte algique spontanée cuisses.
• Nutrition : Poids 45,2 kg, IMC 18,8.
• Thymie/Cognition : Tristesse liée au deuil (désorientation temporelle), troubles neurocognitifs.
• Mobilité : Syndrome post-chute, marche à petits pas avec appui mobilier.

Propositions :

• Bilan de chute : Du fait de la répétitivité et du risque (double AAP).
  • Consultation cardiologie pour suivi.
  • Discuter balance bénéfice/risque de la double antiagrégation, éventuellement arrêt Ticagrelor.
  • TDM cérébrale (double AAP, stigmates trauma crânien, surveillance neuro).
  • Examens complémentaires : ionogramme (hyponatrémie), 25OH vit D, HbA1c, ECG.
  • Rechercher hypotension orthostatique, bas de contention si besoin.
• Thymie : Discuter avec médecin introduction antidépresseur (ISRS).
• Mobilité : Kinésithérapie pour syndrome post-chute.
• Nutrition : Enrichissement alimentaire, CNO.
• Douleur : Traitement par Actiskenan 2,5 mg.

Exemples de Missions IPA en Service de Gériatrie

L'IPA (Infirmier en Pratique Avancée) joue un rôle central dans la coordination et l'expertise gériatrique.

IPA Gérontologie Ville Hôpital au SAU PSL (Pitié Salpêtrière)

Contexte :

L'IPA travaille en partenariat avec le DAC M2A NEXUMEA pour la sécurisation du retour à domicile et le maintien à domicile en sécurité.

• Cibles : +75 ans (pressentis pour un RAD) pour le SASU, +60 ans (13^e et 14^e arr.) pour NEXUMEA.
• Objectif : Repérer, accompagner et fluidifier les prises en charge gérontologiques complexes entre la ville et l'hôpital.
• L'IPA intervient si les problématiques gériatriques nécessitent une expertise, notamment lorsqu'il n'y a pas d'indication médicale à hospitaliser le patient.

En pratique :

• Mi-temps APHP au SAU PSL (0,5 ETP) :
  • Activités transversales : Formation, recherche, qualité (veille informationnelle, animation d’ateliers, groupe de travail "Gériatrie aux urgences", encadrement étudiants IPA, interventions universitaires, participation groupes de travail APHP).
  • Activité Clinique + Coordination : Évaluation gériatrique globale, émissions de recommandations, orientation vers les filières gériatriques, réseaux de territoire et professionnels libéraux.
  • Promouvoir la gériatrie et la pratique avancée.
• Mi-temps NEXUMEA (0,5 ETP) :
  • Activités transversales : Qualité, formation, animation territoriale (veille informationnelle, participation instances territoriales, animation ateliers/formations, encadrement étudiants IPA, interventions universitaires, groupes de travail territoriaux).
  • Activité Clinique + Coordination : Évaluation gériatrique globale, recommandations, réintroduction/introduction dans les filières gériatriques, communication/coordination avec réseaux et professionnels libéraux.
  • Promouvoir la gériatrie, les pratiques soignantes et médico-sociales pour le maintien à domicile sécurisé.

Équipe Mobile de Gériatrie (EMG)

L'EMG est joignable pour les patients de 75 ans et +, via demande d'avis sur Orbis, par email (emge.psl@aphp.fr) ou téléphone. Pour les demandes de transfert en service de gériatrie, un numéro de téléphone spécifique est fourni.

Missions IPA Péri-Opératoire Gériatrique

Un nouvel acteur dans les services de chirurgie pour les patients âgés :

• Pratique clinique, expertise et conseil :
  • Évaluation en équipe mobile : identification des facteurs de fragilité, prévention du risque de décompensation des pathologies chroniques et accidents iatrogènes, évaluation gériatrique globale.
  • Interprétation des résultats et gestion des situations complexes en collaboration médicale.
  • Évaluation pré-opératoire, participation aux réflexions éthiques.
  • Hôpital de jour : évaluation pré-opératoire.
  • Consultation : post-opératoire (FESF).
• Coordination :
  • Partenariat avec les EHPAD du secteur.
  • Continuité des soins avec les partenaires ville/hôpital (DAC, MT, avis spécialisés).
• Formation :
  • Diffusion de la culture gériatrique.
  • Cours sur la dépendance iatrogène hospitalière.
  • Ateliers de gériatrie (costume de simulation du vieillissement, chambre des erreurs).
  • Développement professionnel des équipes.
• Recherche : Participation aux projets de recherche (ex: FlashMob), évaluation post-opératoire.

Planning Type de l'IPA

Un exemple de semaine type pour un IPA, combinant activités à l'UHCD (Unité d'Hospitalisation de Courte Durée), avis intra-hospitaliers (chirurgie), HDJ (Hôpital de Jour) pré-opératoire, suivi post-opératoire, coordination, recherche, staff social, et visites en EHPAD.

IPA au sein de l’Équipe Mobile de Gériatrie au SAU

• Intervention sur demande d’avis médical/paramédical.
• Rôle de préconisation (pas de prescription ou rédaction d'ordonnances).
• Évaluation gériatrique pour les patients de plus de 75 ans : aide au Retour À Domicile (RAD), prise en charge (confusion/agitation/douleur/contention), intensité des soins, orientation dans le parcours.
• Appel de suivi des patients 72h après leur sortie des urgences.
• Consultation post-urgence avec le gériatre une après-midi par semaine.
• Projet de consultation de suivi IPA post-urgence.
• Missions : Clinique, coordination, promotion de la culture gériatrique, formation, lien avec la filière gériatrique externe, veille scientifique/recherche.

L'équipe mobile de gériatrie de l’hôpital Saint Antoine comprend un PH gériatre (SAU/UHCD), une IPA (Charlotte Monier), un PH gériatre (oncogériatrie) et une IDE pour l'intra-hospitalier.

Conclusion

• La population est de plus en plus âgée, nécessitant une sensibilisation aux spécificités gériatriques pour adapter les soins.
• La gériatrie est une approche pluridisciplinaire et populationnelle, privilégiant l'autonomie et la qualité de vie. Elle nécessite une forte coordination entre de multiples acteurs.
• L'IPA est un nouvel acteur clé :
  • Catalyseur des changements de pratiques.
  • Expert en soins infirmiers avec une activité clinique.
  • Ressource pour le patient et le médecin avec qui il collabore.
  • Garant de la fluidité du parcours patient.