bactériémies

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Le sujet de la note est la gestion des erreurs en Python.

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Frage

Quels sont les deux critères d'un choc septique ?

Antwort

La nécessité de drogues vasopressives malgré une réanimation liquidienne et un taux de lactates supérieur à 2 mmol/L.

Frage

Qu'est-ce que le sepsis ?

Antwort

Une dysfonction d'organe menaçant le pronostic vital, due à une réponse dérégulée de l'hôte à une infection.

Frage

De quoi est composée la végétation dans l'endocardite infectieuse ?

Antwort

Un biofilm contenant de la fibrine, des plaquettes, des leucocytes et des bactéries, ce qui les protège des antibiotiques.

Frage

Quelle bactérie est la cause principale de bactériémie d'origine urinaire ?

Antwort

Escherichia coli (E. coli) est la bactérie la plus fréquente, surtout chez les patients sondés.

Frage

Quelle est la morphologie de Staphylococcus aureus ?

Antwort

C'est un cocci à Gram positif (CG+) se présentant en amas, immobile et non sporulé.

Frage

Quel staphylocoque est souvent associé à une endocardite sur valve prothétique ?

Antwort

Le staphylocoque à coagulase négative est fréquemment retrouvé dans les endocardites sur valve prothétique.

Frage

Comment est interprétée une hémoculture positive unique à S. aureus ?

Antwort

Un seul flacon positif à S. aureus est considéré comme le signe d'une bactériémie, car ce n'est pas un simple contaminant.

Frage

Citez deux bactéries causant une endocardite à hémocultures négatives.

Antwort

Coxiella burnetii et Bartonella sp. sont des causes classiques car elles sont des bactéries intracellulaires non cultivables.

Frage

Quels patients sont à haut risque d'endocardite infectieuse ?

Antwort

Les toxicomanes IV, les porteurs de prothèse valvulaire, et les patients avec cardiopathie ou mauvais état bucco-dentaire.

Frage

Dans quel cas une antibioprophylaxie est-elle indiquée avant un soin dentaire ?

Antwort

Seulement pour les patients à très haut risque d'endocardite, comme ceux avec prothèse valvulaire ou antécédent d'endocardite.

Bactériémies et Endocardites

Les bactériémies et les endocardites sont des infections graves impliquant la présence de bactéries dans le sang, pouvant entraîner des complications systémiques sévères.

Physiopathologie

Bactériémies	Présence de bactéries viables dans le sang. Elles peuvent être physiologiques (asymptomatiques, transitoires, ex: digestion, brossage dentaire) ou pathologiques (symptomatiques, infection généralisée).
Sepsis	Dysfonction d'organe engageant le pronostic vital, résultant d'une réponse inadaptée de l'hôte à une infection. Il peut être associé ou non à une bactériémie. Infection suspectée avec au moins deux organes dysfonctionnels. Signes: syndrome inflammatoire biologique, hémocultures, recherche de porte d'entrée et de foyers secondaires. Critères quick SOFA: PAS < 100 mmHg, Tachypnée (FR > 22/min), confusion (Glasgow < 15). Trois étapes clés à gérer: Porte d'entrée: Identifier le point d'invasion initial de la bactérie. Bactériémie: Confirmer la présence de bactéries dans le sang et évaluer leur impact systémique. Foyer secondaire potentiel: Rechercher d'éventuelles localisations secondaires dues à la dissémination bactérienne.
Choc Septique	Stade ultime et le plus grave du sepsis. Nécessite des drogues vasopressives. Lactates > 2 mmol/L (marqueur d'hypoperfusion périphérique).
Endocardite Infectieuse	Adhésion et multiplication d'agents infectieux sur: Valve native (cardiaque): lésée ou apparemment saine. Valve prothétique: rare mais grave (plus de 60 ans, cœur gauche 90%, létalité environ 20%). Les matériaux étrangers favorisent la prolifération bactérienne par facilitation de l'adhésion, augmentant le risque d'endocardite. Formation d'une végétation constituée de fibrine, leucocytes, plaquettes et agents infectieux (biofilm), rendant les antibiotiques inefficaces.

Étiologie

Porte d'entrée	Bactéries impliquées
Urinaire	E. coli ++++ Enterobacterales, Pseudomonas aeruginosa (concerne principalement les personnes sondées, agent nosocomial).
Digestive	E. coli ++ et autres Enterobacterales (S. Typhi) Campylobacter spp. L. monocytogenes (aliments contaminés) Streptocoques digestifs (S. gallolyticus) Entérocoques
Pulmonaire	S. pneumoniae Coxiella burnetti Bactéries responsables de PAVM (S. aureus, Enterobacterales).
Cutanée	S. aureus, Staphylocoques à coagulase négative (la présence de cathéter favorise l'apparition et l'entrée de cette bactérie). S. pyogenes Bartonella sp.
ORL	Streptocoques oraux, dont S. pneumoniae (bactéries anaérobies).
Bucco-dentaire	Streptocoques oraux, BGN du groupe HACCEK (Haemophilus spp., Actinobacillus spp., Cardiobacterium spp., Capnocytophaga spp., Eikenella corrodens, Kingella spp.).
Gynécologique	S. pyogenes, S. agalactiae (= streptocoque B). E. coli + autres Enterobacterales, bactéries anaérobies.
Récapitulatif	Streptocoques oraux (= bucco-dentaire) Entérocoques (= digestif) Les staphylocoques: Staphylococcus aureus (toxicomanie intraveineuse) Staphylocoques à coagulase négative (valve prothétique) Les bactéries surlignées sont fréquemment impliquées dans les endocardites infectieuses.

Manifestations Cliniques de l'Endocardite Infectieuse

L'endocardite infectieuse est une maladie systémique avec une présentation polymorphe.

Signes infectieux	Fièvre prolongée, altération de l'état général (AEG), splénomégalie. Toute fièvre inexpliquée chez un patient à risque doit faire rechercher une EI.
Signes extracardiaques	(Immuno/vasculaires) → faux panaris d'Osler, purpura pétéchial, érythème plantaire de Janeway.
Signes cardiaques	Souffle cardiaque, insuffisance cardiaque. Les végétations sont visibles par échographie transthoracique/œsophagienne (ETT/ETO).
Autres signes	Signes respiratoires, ophtalmologiques, rhumatologiques, neurologiques, rénaux.

Situations à Risque d'Endocardite Infectieuse

Toxicomanie intraveineuse.
Matériel implanté (prothèse valvulaire +++).
Mauvais état bucco-dentaire.
Antécédents de cardiopathie.
Infection.
Procédure invasive au niveau d'une porte d'entrée (piercing, chirurgie, soins dentaires).
Complications:
- Cardiaques: insuffisance cardiaque, atteinte plurivalvulaire, abcès, désinsertion de prothèse.
- À distance: emboles septiques → foyers secondaires (spondylodiscite ++, anévrismes, vascularite).

Staphylococcus aureus

Généralités

Caractéristiques	Cocci Gram + en amas / tétrades. Immobiles, non sporulés. Catalase +. Anaérobie aéro-facultatif (AAF) et non exigeante. Halotolérante + fermentation du mannitol (utilisation gélose Chapman, apparaît jaune). Pigment jaune doré. β-hémolytique sur GSF.
Épidémiologie	Commensal du microbiote nasal, oro-pharyngé, digestif et cutané (surtout au niveau du nez +++). 20-30% de portage = facteur de risque (FDR). Portage animal possible. Transmission interhumaine manuportée ou indirecte (vêtements, surfaces...), expliquant les infections nosocomiales.
Classification	Genre Staphylococcus: S. aureus (Staphylocoque doré): coagulase +. Staphylocoques à coagulase négative: S. saprophyticus, S. epidermidis, S. hominis, S. hemolyticus.

Facteurs de Virulence et Toxines

Enzymes et Toxines

Hémolysines: responsables de la lyse des hématies, expliquant leur caractère β-hémolytique.
Leucocidines (Panton-Valentine « PVL »): lyse des PNN → marqueur très important car PVL entraîne des pneumonies nécrosantes (chez enfants et jeunes adultes).
TSST-1: super-antigène → activation massive et polyclonale des lymphocytes T.
Exfoliatines: décollement intra-épidermique.
Entérotoxines thermostables: superantigène émétisant (aliments).
Si stade PVL +: traitement antibiotique + ajout d'un antibiotique bloquant la synthèse toxinique.

Infections Communautaires et Nosocomiales

Infections Pyogènes (suppuratives)

Cutanées superficielles (furoncles, panaris, impétigo croûteux, folliculites, sycosis) ou profondes (dermo-hypodermites).
Abcès profonds.
Bactériémies (porte d'entrée: cathéters), endocardites (toxicomanie IV).
Ostéo-articulaires (ostéomyélites, arthrites, spondylodiscites).
Pneumopathies (surinfection mucoviscidose, BPCO, PAVM).
Neuroméningées (rare ++ abcès, méningites nosocomiales post-neurochirurgie).

Infections Toxinogènes

PVL: furonculose récidivante (intrafamiliale ++), pneumonie nécrosante (enfant, adulte jeune, mortalité 50%).
TSST-1: choc toxique avec érythrodermie (porte d'entrée vaginale ou cutanée).
Exfoliatines: syndrome de la peau ébouillantée/exfoliation généralisée.
Entérotoxines: diarrhée 2-4h sans fièvre après ingestion d'aliments contaminés (TIA ou TIAC).

Diagnostic Biologique: Hémoculture

Étapes de Prélèvement

Asepsie rigoureuse de la peau.
Désinfection des opercules des flacons.
Relier l'adaptateur au dispositif de prélèvement.
Pratiquer la ponction veineuse à l'aide de l'aiguille.
Placer l'adaptateur sur le flacon aérobie, puis sur le flacon anaérobie.
Identifier correctement les flacons.

Conditions de Prélèvement

Le sang est normalement stérile. En cas de bactériémie, l'inoculum est très faible (< 1 UFC/mL), ce qui réduit les chances de croissance (les prélèvements standards contiennent environ 60 UFC/mL).
Le prélèvement est réalisé avant toute antibiothérapie.
Effectué lors des pics fébriles (pointe de fièvre), par ponction veineuse franche.
Asepsie stricte (préleveur, prélevé, flacon).

Recueil

3 séries d'hémoculture /24h avec un volume de sang optimal pour un adulte: 40 à 60 mL au total, soit 8 à 10 mL/flacon.
Pas d'hémoculture «solitaire».
Prélèvements multiples (3 ponctions de sang veineux) ou unique dans 3x2 flacons (moins de risque de contamination si une seule piqûre).
Flacon = milieu de culture + anticoagulant + inhibiteur d'antibiotique (charbon ou résine absorbeuse de cations).
Sang dilué au 1/10 dans le flacon (dilution des substances antibactériennes du sang: complément, lysozyme, cellules phagocytaires, antibiotiques → favorise la pousse des bactéries).
Acheminement rapide au laboratoire à température ambiante jusqu'à l'automate.

Examens Réalisés

J0 (Détection positive)

J1 (Fin de l'analyse)

J2 (Tests complémentaires)

Examen direct (Gram) + télécopie au clinicien.
Ensemencement sur milieux gélosés.
Réalisation de l'antibiogramme.

Identification (spectrométrie de masse +++).
Lecture + rendu de l'antibiogramme.

Cas particuliers: hémocultures polymicrobiennes, nécessité de complément d'antibiogramme.

L'automate mesure le taux de fluorescence dans le flacon, lié à la production de CO₂ par les bactéries (seuil dépassé = positif). Après 5 jours sans signal, le flacon est considéré comme négatif et éliminé.

Si détection positive:

J0: réalisation d'un Gram et mise en culture, suivi d'un antibiogramme ciblé selon le résultat du Gram.
J1: identification complète et rendu de l'antibiogramme.

Le processus est bouclé en 24 heures, permettant un gain de temps par rapport aux méthodes classiques.

Interprétation des Hémocultures

Interprétation

Bactéries du microbiote cutané (SCN) ou environnementales: contaminants SAUF si > 2 paires d'hémocultures positives avec la même bactérie (et le même antibiogramme).
Bactéries non commensales du microbiote cutané (E. coli, S. aureus, P. aeruginosa): 1 seul flacon positif = patient fait une bactériémie.

Interprétation en Fonction du Résultat de l'Hémoculture

EI à Hémocultures Positives

EI à Hémocultures Négatives

95% des EI sur valve native, 90% des EI sur valve prothétique.
Streptocoques, Entérocoques, Staphylocoques, HACCEK, Brucella spp., Streptocoques déficients, Levures.

5-10% des cas.
Bactéries non cultivables sur milieux synthétiques (intracellulaires): C. burnetii, Bartonella sp., Tropheryma whipplei, Chlamydia spp., Mycoplasma spp.

Si l'hémoculture est négative, il est nécessaire de passer à d'autres méthodes de diagnostic comme la PCR (16S ou spécifiques), les sérologies.

Rappel:

Entérocoque: porte d'entrée digestive.
Streptocoque: oro-buccale.
Staphylocoque doré: intraveineuse.
Staphylocoque à coagulase négative: valve prothétique.

Autres Méthodes de Prélèvement

Prélèvement au site de l'infection: suppurations superficielles ou profondes, respiratoires, os.
Examen direct (Gram): cocci Gram + en amas/tétrades.
Mise en culture:
- GSF: colonies jaune doré, β-hémolytiques.
- Halotolérant: milieu de Chapman (recherche portage).
Identification: mise en évidence de la coagulase liée, MALDI-ToF, Antibiogramme.
Biologie moléculaire:
- Sur prélèvement profond (valve cardiaque, os, liquide articulaire) → PCR spécifique S. aureus (+/- gènes de résistance).
- Sur souche de S. aureus (PCR).
- PCR spécifique des toxines (PVL, TSST-1...).

Critères de Duke (Non à retenir pour l'examen)

Critères Majeurs

Hémocultures +:
- Germes typiques d'EI (Streptocoques oraux ou gallolyticus, S. aureus, Enterococcus sp, HACCEK) → 2 hémocultures positives (prélèvements différents).
- Autres germes compatibles avec endocardite.
- Bactériémie persistante avec au moins 2 flacons prélevés à intervalle de >12h.
- Majorité d'un minimum de 4 flacons (avec intervalle ≥ à 1 heure entre la première et la dernière bouteille).
- 1 seule hémoculture positive pour Coxiella burnetii ou sérologie anticorps anti-phase 1 IgG titre ≥ à 1:800.
Échocardiographie et auscultation cardiaque:
- Lésions caractéristiques: végétation, abcès, désinsertion partielle de la prothèse.
- Apparition d'un souffle de régurgitation valvulaire à l'auscultation.

Critères Mineurs

Fièvre > 38°C.
Facteur prédisposant: cardiopathie préexistante ou toxicomanie IV.
Phénomènes vasculaires (embolie artérielle majeure, embolies pulmonaires septiques, anévrisme mycotique, hémorragies intracrâniennes ou conjonctivales, lésions de Janeway).
Phénomènes immunologiques (glomérulonéphrite, nodules d'Osler, taches de Roth, facteur rhumatoïde positif).
Hémoculture positive qui ne répond pas aux critères majeurs.
Démonstration sérologique d'une infection évolutive à un micro-organisme susceptible de causer une EI.

Endocardite certaine:

2 critères majeurs OU
1 majeur + 3 mineurs OU
5 mineurs.

Endocardite possible:

1 critère majeur + 1 mineur OU
3 mineurs.

Traitements (Non à retenir pour l'examen, mais à connaître pour l'internat)

Bactériémies

Antibiothérapie probabiliste IV → à démarrer le plus rapidement possible en fonction de la porte d'entrée/bactéries suspectées.
Bithérapie si signes de gravité.
Prise en charge des défaillances viscérales, de la porte d'entrée (traitement infection initiale, retrait matériel...), des foyers secondaires.

Bactéries suspectées	Antibiothérapie probabiliste
S. aureus	Pénicilline M ou céfazoline +/- gentamicine. Si FDR SARM: Vancomycine ou daptomycine +/- gentamicine.
Streptocoques	Amoxicilline (ou C3G) + gentamicine (= aminoside).
S. pneumoniae	Amoxicilline (ou C3G) +/- gentamicine.
Entérobactéries	C3G +/- amikacine (+ métronidazole si porte d'entrée digestive).
P. aeruginosa	Pipéracilline-Tazobactam ou ceftazidime ou céfépime + amikacine.
À adapter aux résultats de l'antibiogramme !!! Durée totale 5-14 jours selon bactérie/terrain/signes de gravité. Aminoside pendant 48-72 premières heures seulement car toxique !!!

Endocardites Infectieuses

Antibiothérapie IV longue durée (entre 4-6 semaines) et à fortes doses.
Probabiliste (si sepsis, choc septique): Amoxicilline + cloxacilline + gentamicine.
À adapter aux résultats des hémocultures.
Chirurgie valvulaire (réparation ou remplacement), dans 40-50% des cas, si défaillance cardiaque, infection non contrôlée, végétations ou lésions de grande taille.

Traitement empirique initial en cas de signe de gravité avec présomption d'endocardite aiguë (PAS À RETENIR)
Antibiotique
Dosage et voie
Classe (hôtes)
Commentaires
Endocardite communicative sur zone saine ou sur zone préhétique (2-12 mois post-thiogarate)
Amoxicilline
200 mg/kg/j, IV en 6 injections
IIa(C)
Patient avec endocardite à hémocultures négatives: avis infectiologue
(Cl)Oxacilline
3 mg/kg/j, IV, en 1 injection
Vancomycine
30-60 mg/kg/j, IV en perfusion continue (après dose de charge de 30 mg/kg)
IIb(C)
Si allergie aux pénicillines
Gentamicine
3 mg/kg/j, IV, en 1 injection
Endocardite externe sur zone préhétique (2-12 mois) ou dapoxiciline ou assoxide sur zone
Vancomycine
30 à 60 mg/kg/j, IV, en 2 injections ou en perfusion continue (après une dose de charge de 15 à 30 mg/kg)
(B)
Rifampicine: uniquement pour les valves prothétiques. Il est possible de démarrer la rifampicine sans délai.
Gentamicine
3 mg/kg/j, IV, en 1 injection
(B)
Pour les EI associés aux soins, si prévalence SARM >5%, certains experts recommandent cloxacilline + vancomycine jusqu'à antibiogramme.
Rifampicine
900 mg (<70 kg) ou 1200 mg (>70 kg), IV ou PO en 1 ou 2 injections ou prises
(B)

Antibiothérapie des endocardites à streptocoques oraux et du groupe bovis (PAS À RETENIR)
Antibiotique
Dosage et voie
Durée (semaine)
Commentaires
Souche relativement sensible aux pénicillines (CMI < 0,25 mg/L) Streptococcus oraux et groupe bovis
Traitement standard
Pénicilline G
24 millions U/j, IV, en 4-6 injections ou en continu
4
Durée de 6 semaines recommandée pour les endocardites sur valve prothétique.
Amoxicilline
200 mg/kg/j, IV en 4-6 injections
4
Ceftriaxone
2 g/j, IV en 1 injection
4
Associé à
Gentamicine
3 mg/kg/jour, IV en 1 injection
2
Allergie vraie à la pénicilline avec réaction anaphylactique ou allergie aux céphalosporines
Vancomycine
30 à 60 mg/kg/j, IV, en 2 injections ou en perfusion continue (après dose de charge de 15 à 30 mg/kg)
4
6 semaines pour les endocardites sur valve prothétique.
Associé à
Gentamicine
3 mg/kg/jour, IV en 1 injection
2
Souche sensible aux pénicillines (CMI < 0,125 mg/L) Streptococcus oraux et groupe bovis
Traitement standard: durée de 4 semaines
Pénicilline G
12-18 millions U/j, IV, en 4-6 injections ou en administration continue
4
Ce schéma de 4 semaines sans aminoside est préféré chez les patients > 65 ans et/ou avec insuffisance rénale ou atteinte du nerf vestibulo-cochléaire. Durée de 6 semaines pour les endocardites sur valve prothétique.
Amoxicilline ou Ceftriaxone
100-200 mg/kg/j, IV en 4-6 injections ou 2 g/j, IV en 1 injection
4
Traitement standard: durée de 2 semaines
Pénicilline G
12-18 millions U/j, IV, en 4-6 injections ou en administration continue
2
Recommandé seulement chez les patients avec endocardite sur valve native non compliquée avec fonction rénale normale.
Amoxicilline ou Ceftriaxone
100-200 mg/kg/j, IV en 4-6 injections ou 2 g/j, IV en une injection
2
Associé à
Gentamicine
3 mg/kg/jour, IV en 1 injection
2
Chez patient allergique aux bêta-lactamines
Vancomycine
30 à 60 mg/kg/j, IV, en 2 injections ou en perfusion continue (après une dose de charge de 15 à 30 mg/kg)
4
Durée de 6 semaines pour les endocardites sur valve prothétique.

Endocardites à Enterococcus spp. (PAS À RETENIR)
Antibiotique
Dosage et voie
Durée (semaine)
Commentaires
Souches sensibles aux bêta-lactamines et aux risques de résistance à la gentamicine
Amoxicilline
200 mg/kg/j, IV en 6 injections ou en continu
6
Premier choix chez les patients à haut risque de toxicité rénale ou oto-cochléaire des aminosides.
avec Ceftriaxone
4 g/j, IV en 2 injections
6
Premier choix pour les souches avec haut niveau de résistance aux aminosides pour l'endocardite à E. faecalis. L'association amoxicilline/ceftriaxone n'est pas active contre E. faecium.
Amoxicilline
200 mg/kg/j, IV en 6 injections
4
Durée de 6 semaines recommandée pour les patients dont les symptômes évoluent depuis 3 mois ou si infection sur valve prothétique.
avec Gentamicine
3 mg/kg/j, IV en 1 injection
2
En 1 injection/j (réduction toxicité rénale).
Vancomycine
30 mg/kg/j, IV, en 2 injections ou en perfusion continue
6
Exclusivement pour les allergies vraies aux pénicillines. Objectif de concentrations résiduelles ou à l'équilibre = 15-20 mg/L.
avec Gentamicine
3 mg/kg/j, IV en 1 injection
2
En 1 injection/j (réduction toxicité rénale).

Endocardites à staphylocoque: valve native (PAS À RETENIR)
Antibiotique
Dosage et voie
Durée (semaine)
Commentaires
Staphylocoque sensible à méticilline
(Cl)oxacilline ou Céfazoline
150 mg/kg/j, IV, en 6 injections ou 80-100 mg/kg/j en perfusion continue
4-6
Pas d'indication des aminosides pour l'endocardite à staphylocoques sur valve native.
Allergie vraie à la pénicilline sans réaction anaphylactique
Céfazoline
80-100 mg/kg/j en perfusion continue
4-6
La SPILF et l'AEPEI ne recommandent pas l'usage du céfotaxime dans cette situation.
Allergie vraie à la pénicilline avec réaction anaphylactique ou allergie aux céphalosporines ou staphylocoque résistant à méticilline
Vancomycine
30-60 mg/kg/j, IV en perfusion continue (après dose de charge de 15 à 30 mg/kg)
4-6
Adapter la posologie aux dosages (concentration à l'équilibre = 15-20 mg/L).
Daptomycine
10 mg/kg/j, IV, une fois par jour
4-6
Alternative à la vancomycine pour les endocardites sur valve native surtout si:
CMI vancomycine >1 mg/L (daptomycine en bithérapie).
Échec thérapeutique sous vancomycine (daptomycine en bithérapie).
Insuffisance rénale non dialysée.

Endocardites à staphylocoque: valve prothétique (PAS À RETENIR)
Antibiotique
Dosage et voie
Durée (semaine)
Commentaires
Staphylocoque sensible à méticilline
(Cl)oxacilline ou Céfazoline
150 mg/kg/j, IV, en 6 injections ou 80-100 mg/kg/j en perfusion continue
6
Avec Rifampicine et Gentamicine
10 mg/kg/j, IV ou PO en 1 ou 2 injections/prises et 3 mg/kg/j, IV en 1 injection
6
Il est possible de démarrer la rifampicine sans délai. En 1 injection/j (réduction toxicité rénale).
Allergie vraie à la pénicilline avec réaction anaphylactique ou allergie aux céphalosporines ou staphylocoque résistant à la méticilline
Vancomycine ou Daptomycine
30-60 mg/kg/j IV, en perfusion continue (après une dose de charge de 15 à 30 mg/kg)
6
Adapter la posologie aux dosages (concentration à l'équilibre = 15-20 mg/L).
Daptomycine
10 mg/kg/j, IV, une fois par jour
6
Alternative à la vancomycine surtout si:
CMI vancomycine >1 mg/L.
Échec thérapeutique sous vancomycine.
Insuffisance rénale non dialysée.
Avec Rifampicine et Gentamicine
900 mg (<70 kg) ou 1200 mg (>70 kg), IV ou PO en 1 ou 2 injections ou prises et 3 mg/kg/j, IV en 1 injection
6
Il est possible de démarrer la rifampicine sans délai.
Gentamicine
3 mg/kg/j, IV en 1 injection
2
En 1 injection/j (réduction toxicité rénale).

Staphylococcus aureus: Sensibilité aux Antibiotiques

Bêta-lactamines

Phénotype sauvage (S. aureus): sensible à tout.
Phénotype pénicillinase (S. aureus):
- >90% des souches.
- Acquisition gène plasmidique blaZ.
- Résistance péni G, V, A, carboxy et uréidopénicillines.
- Sensibilité restaurée par inhibiteurs de bêta-lactamase.
- Sensibilité pénicilline M = SASM (Staphylococcus aureus sensible à la méticilline), touche toutes les pénicillines sauf les M.
Amoxicilline: Résistant.
Amoxicilline + Acide clavulanique: Sensible.
Phénotype SARM (Staphylococcus aureus résistant à la méticilline):
- Résistant à toutes les bêta-lactamines.
- Acquisition gène mecA ou mecC codant une PLP additionnelle (PLP2a ou PLP2c) qui va produire les 2 PLPn, donc la bêta-lactamine neutralise la PLP native mais pas celle produite, d'où la résistance grâce à la cible supplémentaire.
- Faible affinité pour TOUTES les bêta-lactamines (sauf CSG anti-SARM = ceftaroline, ceftobiprole).
- En France: 25% des souches hospitalières, < 5% des souches communautaires.
- Résistance FQ et aminosides associée +++.
Détection SARM:
- Antibiogramme (céfoxitine < 22 mm).
- Test immunochromatographique sur colonies.
- PCR sur colonies.

Aminosides

Gentamicine.
Phénotype sauvage sensible.
Résistance acquise par inactivation enzymatique → phénotype K, KT ou KTG (mécanisme en escalier).

Phénotype	Enzyme
Kanamycine (K)	Aminoside phosphotransferase 3' type III [APH(3')-III]
Kanamycine-tobramycine (KT)	Aminoside nucleotidyltransferase 4'-4'' type I [ANT(4')-(4'')-I]
Kanamycine-tobramycine-gentamicine (KTG)	Aminoside acétyltransferase 6'-phosphotransferase 2'' [AAC(6')-APH(2'')]

Glycopeptides

Phénotype sauvage: sensible.
Résistance acquise très rare +++.
Phénotype hGISA et GISA: augmentation de la synthèse du précurseur du peptidoglycane → épaississement de la paroi bactérienne.
Phénotype GRSA: gène vanA → synthèse du précurseur du peptidoglycane de faible affinité pour les glycopeptides.

Autres classes d'antibiotiques (phénotype sauvage: sensible)

Fluoroquinolones: résistance acquise → modification de la cible (gyrase et topo-isomérase) ou surexpression de systèmes d'efflux.
MLS (cible les ribosomes): résistance acquise par méthylation de l'ARNr 23S (gène erm) → MLSB. Surexpression de systèmes d'efflux.
Triméthoprime-sulfaméthoxazole, Tétracyclines.
Daptomycine, Linézolide: résistances exceptionnelles !
Rifampicine, Acide fusidique, Fosfomycine: JAMAIS en monothérapie (sélection mutants R). Sauf Acide fusidique en topique.
Molécule/voie d'administration/durée traitement: dépend de la nature et sévérité de l'infection.
SASM:
- Oxacilline, cloxacilline IV ou amox-acide clavulanique VO (sont actifs sur la paroi).
- Association possible à aminoside ou FQ si infection sévère.
SARM:
- Glycopeptide +/- aminoside (1ère intention).
- Linézolide ou autre molécule selon antibiogramme (2ème intention).
Cas particulier: choc toxique, pneumonie nécrosante:
- Ajout d'un ATB bloquant la synthèse toxinique: clindamycine IV (ou Linézolide ou rifampicine 2ème intention) (cible les ribosomes).
- On ne met pas qu'un antibiotique actif sur la paroi car sinon on libère des toxines: risque de choc toxique.

Prévention

Limiter le matériel étranger (cathéter, sonde...).
Retirer le matériel si suspicion d'infection, le remplacer si besoin.
Asepsie rigoureuse lors des pansements.
Prévention des infections associées aux soins (site opératoire, dispositifs invasifs...).

Prévention de l'Endocardite Infectieuse

Hygiène bucco-dentaire, cutanée (désinfection immédiate des plaies).
Exploration de toute fièvre d'origine inexpliquée.
Suivi cardiologique régulier.
Sevrage d'une toxicomanie IV.

Antibioprophylaxie

Uniquement pour patients à haut risque d'EI: antécédents d'EI, cardiopathies congénitales, porteurs de prothèse.
ET si procédure à haut risque: soins dentaires → Dose unique d'AMOXICILLINE (ou clindamycine si allergie) 1 à 2 heures avant le geste.

Prévention des Infections Communautaires

Prévention transmission intrafamiliale: ongles courts, bonne hygiène des mains, non-partage du linge, lavage à 60°C, limitation de la macération.
Décontamination nasale des porteurs: Mupirocine pommade nasale (furoncles récidivants).
Déclaration obligatoire des TIAC.

Prévention des Infections Nosocomiales

Hygiène des mains +++ (SHA).
Précautions complémentaires «contact» si porteur de SARM.
Bon usage des antibiotiques.
Antibioprophylaxie précédant chirurgie cardiaque/orthopédique si porteur S. aureus.

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Antibiotique	Dosage et voie	Classe (hôtes)	Commentaires
Endocardite communicative sur zone saine ou sur zone préhétique (2-12 mois post-thiogarate)
Amoxicilline	200 mg/kg/j, IV en 6 injections	IIa(C)	Patient avec endocardite à hémocultures négatives: avis infectiologue
(Cl)Oxacilline	3 mg/kg/j, IV, en 1 injection
Vancomycine	30-60 mg/kg/j, IV en perfusion continue (après dose de charge de 30 mg/kg)	IIb(C)	Si allergie aux pénicillines
Gentamicine	3 mg/kg/j, IV, en 1 injection
Endocardite externe sur zone préhétique (2-12 mois) ou dapoxiciline ou assoxide sur zone
Vancomycine	30 à 60 mg/kg/j, IV, en 2 injections ou en perfusion continue (après une dose de charge de 15 à 30 mg/kg)	(B)	Rifampicine: uniquement pour les valves prothétiques. Il est possible de démarrer la rifampicine sans délai.
Gentamicine	3 mg/kg/j, IV, en 1 injection	(B)	Pour les EI associés aux soins, si prévalence SARM >5%, certains experts recommandent cloxacilline + vancomycine jusqu'à antibiogramme.
Rifampicine	900 mg (<70 kg) ou 1200 mg (>70 kg), IV ou PO en 1 ou 2 injections ou prises	(B)

Antibiotique	Dosage et voie	Durée (semaine)	Commentaires
Souche relativement sensible aux pénicillines (CMI < 0,25 mg/L) Streptococcus oraux et groupe bovis
Traitement standard
Pénicilline G	24 millions U/j, IV, en 4-6 injections ou en continu	4	Durée de 6 semaines recommandée pour les endocardites sur valve prothétique.
Amoxicilline	200 mg/kg/j, IV en 4-6 injections	4
Ceftriaxone	2 g/j, IV en 1 injection	4
Associé à
Gentamicine	3 mg/kg/jour, IV en 1 injection	2
Allergie vraie à la pénicilline avec réaction anaphylactique ou allergie aux céphalosporines
Vancomycine	30 à 60 mg/kg/j, IV, en 2 injections ou en perfusion continue (après dose de charge de 15 à 30 mg/kg)	4	6 semaines pour les endocardites sur valve prothétique.
Associé à
Gentamicine	3 mg/kg/jour, IV en 1 injection	2
Souche sensible aux pénicillines (CMI < 0,125 mg/L) Streptococcus oraux et groupe bovis
Traitement standard: durée de 4 semaines
Pénicilline G	12-18 millions U/j, IV, en 4-6 injections ou en administration continue	4	Ce schéma de 4 semaines sans aminoside est préféré chez les patients > 65 ans et/ou avec insuffisance rénale ou atteinte du nerf vestibulo-cochléaire. Durée de 6 semaines pour les endocardites sur valve prothétique.
Amoxicilline ou Ceftriaxone	100-200 mg/kg/j, IV en 4-6 injections ou 2 g/j, IV en 1 injection	4
Traitement standard: durée de 2 semaines
Pénicilline G	12-18 millions U/j, IV, en 4-6 injections ou en administration continue	2	Recommandé seulement chez les patients avec endocardite sur valve native non compliquée avec fonction rénale normale.
Amoxicilline ou Ceftriaxone	100-200 mg/kg/j, IV en 4-6 injections ou 2 g/j, IV en une injection	2
Associé à
Gentamicine	3 mg/kg/jour, IV en 1 injection	2
Chez patient allergique aux bêta-lactamines
Vancomycine	30 à 60 mg/kg/j, IV, en 2 injections ou en perfusion continue (après une dose de charge de 15 à 30 mg/kg)	4	Durée de 6 semaines pour les endocardites sur valve prothétique.