Antithrombotiques: Classification et Risques

Ce document fournit un résumé structuré et concis des unités d'enseignement 2.11 S3, couvrant la pharmacologie et la thérapeutique des dérivés nitrés, antiarythmiques, toniques cardiaques, antibiotiques, psychotropes et antithrombotiques. Il est destiné à faciliter l'apprentissage et la révision rapide des concepts clés.

Pharmacologie et Thérapeutiques : Dérivés Nitrés, Antiarythmiques et Toniques Cardiaques

L'Angor

• Définition : Syndrome douloureux thoracique causé par une ischémie myocardique.

• Formes d'Angor :

  • Stable/d'effort : Crise à l'effort due à un besoin accru en O2, douleur rétrosternale, athérosclérose.

  • Instable : Occlusion partielle/complète d'une artère coronaire par un thrombus. Urgence médicale, risque d'IDM.

  • Prinzmetal/Spastique : Spasme de l'artère coronaire, crises au repos (souvent nocturnes).Favorisé par tabac, froid, drogues.

• But du traitement : Améliorer l'adéquation entre apports et besoins en O2 du myocarde.

• Types de traitement :

  • Dela crise : Dérivé nitré sublingual (ex: ISOCARD®, NATISPRAY®).

  • De fond : ß-bloquants ou inhibiteurs calciques (Vérapamil®/Diltiazem®) + aspirine (ou Clopidogrel)+ statine +/- dérivé nitré si symptômes. Règles hygiéno-diététiques. Coronarographie/revascularisation.

Dérivés Nitrés

• Mécanisme d'action : Libération de NO (puissant vasodilatateur). Diminue la consommation d'O2 myocardique et redistribue le débit coronaire.

• Voies d'administration : IV, Sublinguale, Transdermique.

• Modalités d'action :

  • Rapide (IV, sublinguale) : Traitement de la crise (1-3 min de 1/2 vie).

  • Lente/prolongée (transdermique) : Traitement de fond.

• Formes galéniques :

  • Spray : Natispray®, Isocard®.

  • Patchs : Discotrine®, Trinipatch®, Nitriderm®.

  • Ampoule : Nitronal®, Isosorbide®.

• Indications :

  • Curatif crise d'angor : Voie sublinguale et injectable.

  • Traitement de fond angor stable : Voie transdermique (associé aux ß-bloquants ou inhibiteurs calciques).

  • Préventif court terme : Voie sublinguale.

  • Adjuvant ICC : Associé aux IEC.

• Effets indésirables : Flush, céphalées, asthénie, hypotension orthostatique, vertiges, troubles digestifs.

• Contre-indications :

  • Absolues : Allergie, état de choc, hypotension sévère, association avec inhibiteurs de phosphodiesterase de type V (Sildénafil)-> risque d'hypotension sévère.

  • Relatives : Cardiomyopathie obstructive, hypertension intracrânienne, allaitement.

• Surveillance infirmière : Administration sublinguale des sprays. Surveillance FC, PA, PVC (si IV). Soulagement de la crise, hypotension, nausées, brady/tachycardie. Retirer patch 8h/j et changer site (tachyphylaxie).

• Conseils au patient : Alcool déconseillé (potentialisation hypoT°). Toujours avoir spray sur soi. Prise en position assise. Attention conduite (vertiges). Informer médecin si EI intenses/persistants. Ne pas arrêter brutalement un traitement prolongé.

Agents Inotropes et Tonicardiaques

• Indication :États de choc et insuffisance cardiaque.

• Classes :

  1. Digitaliques.

  2. Sympathomimétiques.

  3. Inhibiteurs de Phosphodiestérases.

Digitaliques

• Mécanisme d'action : Marge thérapeutique étroite (surveillance bio et clinique). Loi des 3R : Ralentit, Régularise, Renforce.

• Indications : Troublesdu rythme supra-ventriculaire (FA, flutter). Moins de 1^ère intention pour l'ICC.

• Effets indésirables : Rares si concentrations adéquates.

  • Surdosage : (digoxinémie ng/mL) -> troubles digestifs (1ers signes), cardiaques, visuels, neurologiques.

• Antidote surdosage : Fragments d'anticorps antidigoxine (DIGIFAB®).

Sympathomimétiques

• Indications : Traitement des états de choc (cardiogénique, toxi-infectieux, anaphylactique...), syndromes de bas débit, arrêt cardiaque.

• Molécules : Adrénaline, Noradrénaline, Dopamine,Dobutamine, Isoprénaline.

• Effets indésirables : Nausées, vomissements, tachycardie, HTA, palpitations, anxiété, dyspnée.

• Surveillance : ECG régulier.

• Contre-indications : Aucune CI absolue en urgence.

Antiarythmiques

• Définition : Substance supprimant ou prévenant les arythmies.

• Classes :

  Classe	Molécules	Effets Indésirables (EI)	Indications	Contre-indications (CI)
  Ia	Hydroquinidine (Sérécor®)	Intolérance digestive, cardiotoxicité (torsade de pointe), diplopie, hypersensibilité, surdosage (agitation, troubles neuro-sensoriels, respiratoires).	Traitement/prévention des récidives des troubles du rythme ventriculaires.	BAV non appareillé, IDM, IC, médicaments pro-torsadogènes.
  Ib	Lidocaïne (Xylocard®)	Allergie.	Traitement/prévention des récidives des troubles du rythmeventriculaire menaçant le pronostic vital (phase aiguë IDM).	Épilepsie non contrôlée, troubles de conduction, hypersensibilité.
  Ic	Flécaïnide (Flécaïne®)	Vertiges, troubles visuels, nausées, céphalées, poussée d'IC sévère.	Traitement/prévention des récidives des troubles du rythme ventriculaires et des tachycardies supraventriculaires.	BAV 2/3, IDM, IC, médicaments pro-torsadogènes.
  II	Bêta-bloquants	Asthénie, céphalées, vertiges, troubles digestifs, bradycardie, hypotension orthostatique.	(Non précisé ici, mais généralement tachycardies, HTA, angor).	Allergie, asthme, BPCO, bradycardie sévère.
  III	Amiodarone (Cordarone®)	Photosensibilisation, hyperthyroïdie.	Prévention des récidives de FA, troubles du rythme ventriculaire, tachycardies supraventriculaires.	Allergie, troubles de la conduction.
  III	Sotalol (Sotalex®)	Mêmes EI que les ß-bloquants.	Prévention des récidives des tachycardies ventriculaires menaçant le pronostic vital.	Nombreuses CI.
  IV	Vérapamil (Isoptine®)	Constipation, hypotension, bradycardie, œdème.	(Non précisé ici, mais généralement tachycardies supraventriculaires, angor).	Hypotension artérielle, BAV.
  IV	Diltiazem (Tildiem®)	BAV, bouffées vasomotrices, céphalées, vertiges, constipation, hyperglycémies, OMI, érythèmes cutanés.	(Non précisé ici, mais généralement tachycardies supraventriculaires, angor).	Bradycardie sévère, hypotension artérielle.

Pharmacologieet Thérapeutiques : Les Antibiotiques

• Concepts clés :

  • Isolement d'une bactérie n'implique pas toujours infection.

  • Bactérie pathogène : Cause une maladie.

  • Pathogène opportuniste : Inoffensive si hôte sain, pathogène si défenses affaiblies (ex: Listeria, Pseudomonas).

  • Pathogène stricte : Toujours pathogène (ex: Mycobacterium tuberculosis, Vibrio cholerae).

• Classification bactérienne :

  • Morphologie : Cocci, bacille, spiralée.

  • Coloration de GRAM : GRAM + (violette) ou GRAM – (rose).

  • Caractères culturaux : Aérobie ouanaérobie (important pour choix traitement).

  • Mode d'association : Isolées, amas, chaînette.

• Voies de transmission :

  • Directe : Contact (IST, plaie), gouttelettes (méningocoque), materno-fœtale (streptocoque), morsures.

  • Indirecte : Surfaces contaminées, eau, air, mains, vecteurs (puces, tiques).

• Antibiotique (ATB) : Substancequi inhibe spécifiquement la vitalité des bactéries.

• Indications ATB :

  • Spectre : Peut être large ou étroit.

  • Utilisation : Externe ou interne.

  • Vitesse d'action : Plus lente.

  • Exemples : Pénicillines, céphalosporines, tétracyclines.

• Mécanismes d'action : Agissent à différents niveaux de la cellule bactérienne (paroi, membrane, génome...).

  • Mycoplasmes sont résistants aux ß-lactamines (pas de paroi).

  • Glycopeptides sont inefficaces sur GRAM- (membrane externe impénétrable).

  • Synergie ß-lactamines/aminosides sur streptocoques et entérocoques.

• Conditions d'efficacité d'un ATB :

  • Foyer anatomique (ischémie, enkystement peuvent entraver la diffusion).

  • Diffusion dans les tissus.

  • Voie d'administration (certains non résorbés par voie orale, ex: aminosides).

  • Concentration > CMI, posologie suffisante, répartition des administrations.

  • Action sur la cible (spectre, absence de résistance).

• Intérêts del'association d'ATB : Élargir le spectre, accélérer la bactéricidie, prévenir les résistances.

• Effets :

  • Bactériostatique : Empêche la multiplication (Macrolides, Tétracyclines, Tigécycline).

  • Bactéricide : Tue les bactéries (ß-lactamines, Amonosides, FQ, Glycopeptides).

• Spectre d'activité : Ensemble des espèces bactériennes sensibles.

  • Étroit (Fucidine), moyen (Oracilline), large (Fluoroquinolones), très large (ATB hospitaliers).

• Objectifs ATB :

  • Curatif (antibiothérapie) : Disparition des signes infectieux.

  • Préventif (antibioprophylaxie) : Prévention du risque infectieux.

• Types d'antibiothérapie :

  • Empirique/Probabiliste : Avant résultats bactériologiques,basée sur recommandations, spectre le plus étroit possible.

  • Documentée : Foyer, germe (identification + antibiogramme), terrain (âge, immunodéprimé, allergie, IR, IH).

• Conseils de prescription ATB :

  • Privilégier la voie orale.

  • Évaluer efficacité à 48-72h.

  • Choisir ATB à spectre étroit.

  • Durée de traitement la plus courte possible (évite résistances).

  • Pas d'urgence si absence de signes de gravité ou terrain à risque.

  • Ne pas hésiter à réévaluer à 48h en cas de doute.

  • Attention : certaines infections bactériennes nécessitent une chirurgie (ex: drainage d'abcès).

• Critères de choix du bon ATB :

  1. Bactériologiques : Identification du germe et sensibilité.

  2. Pharmacocinétiques : Bonne diffusion, forme active au site.

  3. Individuels :Terrain (âge, grossesse, IR, IH...).

  4. Risques : EI, écologie, coût.

• Voies d'administration et d'élimination :

  • Administration : Orale (comprimés, gélules), injectable (IV, IM), locale (pommades).

  • Élimination : Urinaire et biliaire.

Classes d'Antibiotiques

ß-Lactamines

• Mécanisme : Bactéricide temps dépendant, inhibent la synthèse de la paroi bactérienne.

• Diffusion : Tous tissus sauf os, prostate, LCR, œil.

• Synergie : Avec aminosides.

• Caractéristiques : Très utilisées, bonne tolérance, large spectre. Demi-vie courte (sauf Ceftriaxone, Ertapénème).

• Indications : Nombreuses infections sévères ou non.

• Effets indésirables : Réactions allergiques, troubles digestifs.Rarement : néphrotoxicité, neutropénie.

• Classification : Pénames, Monobactames, Carbapénèmes, Céphalosporines.

Pénicillines

• Classification :

  • G et V : Gram +, Tréponème.

  • M : Staphylocoques résistants à Pénicilline G.

  • A : Bacilles Gram -.

• Voies : Per os, IV.

• Indications : Nombreuses infections.

• Effets indésirables : Mêmes que ß-lactamines.

Carbapénèmes (Ertapénème, Imipénème)

• Caractéristiques : Molécules de réserve ("dernier recours"), très large spectre.

• Indications : Infections nosocomiales/sévères.

• Effets indésirables : Communs à tous les ATB.

Monobactames (Aztréonam)

• Indications : Infections sévères à bacilles Gram - (urinaires, pulmonaires).

• Effets indésirables : Néphrotoxicité, anémie hémolytique, neutropénie (plus rares).

Céphalosporines

• Exemples : Céfalexine (C1G), Céfoxitine (C2G), Céfotaxime/Ceftriaxone (C3G), Céfépime (C4G).

• Indications : Varient selon les générations (ORL, urinaires, pulmonaires, chirurgicales, méningites, septicémies). C4G si résistance aux C3G.

• Effets indésirables : Candidoses, risques rares d'hépatotoxicité etde néphrotoxicité.

Glycopeptides (Vancomycine, Teicoplanin)

• Caractéristiques : Action uniquement sur Gram +. Bactéricide lente. Non absorbé per os.

• Spectre : Streptocoque, pneumocoque, entérocoque, Clostridium difficile.

• Élimination : Rénale.

• EI Vancomycine : Intolérance veineuse (phlébite), érythrodermie, veinotoxicité, ototoxicité et néphrotoxicité (dose-dépendantes).

Aminosides

• Caractéristiques : Bactéricide, concentration dépendante. En association. Dose unique journalière. Traitement infections sévères. Court (<6j).

• Toxicité: Rénale et cochléo-vestibulaire.

• EI :

  • Ototoxicité : Souvent irréversible (acouphènes, vertiges, hypoacousie).

  • Néphrotoxicité : Souvent réversible. Facteurs favorisants: âge, IR, surdosage, autres néphrotoxiques.

• Contre-indications : IR, hypoacousie, myasthénie.

Tétracyclines (Doxycycline, Lymécycline)

• Caractéristiques : Bactériostatique.

• Spectre : Large (bactéries intracellulaires, spirochètes, zoonoses).

• Indications : Maladie de Lyme, IST,Brucellose, Acné.

• EI : Œsophagites, hypoplasie de l'émail des dents, photosensibilité cutanée, leucopénie, néphro/hépatotoxicité. Prendre avec un grand verre d'eau en position assise/debout.

• Contre-indications : IH, IR, exposition UV, enfants < 8 ans, femme enceinte.

Macrolides (Azithromycine, Spiramycine)

• Indications : Infections ORL/pulmonaires non sévères. Alternative aux pénicillines. Infections génitales, H. Pylori.

• EI : Troubles digestifs, réactions cutanées, hépatite, inhibition enzymatique, allongement de l'espace QT.

• Contre-indications : Allongement de l'espace QT.

Synergistines (Pristinamycine)

• EI : Troubles digestifs.

• Indications : Érysipèle, pneumopathie du jeuneambulatoire.

Fluoroquinolones (Ciprofloxacine, Lévofloxacine)

• Mécanisme : Bactéricides (inhibent synthèse acides nucléiques).

• Caractéristique : Grande biodisponibilité orale, excellentediffusion, large spectre. Effets post-ATB prolongés.

• EI :

  • Tendinopathies : Éviter corticoïdes, prudence (âgés, IR, transplantés, sport intense).

  • Troubles cardiovasculaires : Rythme, anévrisme/dissection aortique, insuffisance valvulaire.

  • Photosensibilité : Éviter exposition soleil/UV.

  • Neuropathies périphériques : Atteinte sensitivo-motrice.

  • Troubles neuropsychiatriques : Confusion, dépression, vertiges.

• Recommandations : Ne pas prescrire pour :

  • Infections non sévères/spontanément résolutives.

  • Infections non bactériennes.

  • Cystites non compliquées, exacerbation BPCO, rhino-sinusite, otite (sauf si autres ATB inappropriés).

  • Prévention diarrhée du voyageur ou infections urinaires récidivantes.

  • Patients ayant eu des EI gravesaux FQ.

Sulfamides (Sulfadiazine, Bactrim®)

• Caractéristiques : Bactériostatique, bonne biodisponibilité.

• Spectre : Large.

• Indications : Pneumocystose, toxoplasmose, infections urinaires documentées.

• EI : Hypersensibilité, troubles hématologiques, anorexie, IR, troubles digestifs.

• Contre-indications : IH, affection hématologique, association au MTX.

Nitro-imidazoles (Métronidazole, Ornidazole)

• Indications : Infections à germes anaérobies, protozoaires (Amibiase, Trichomonase).

• EI : Goût métallique, glossite, stomatite, neutropénie, céphalées, effet antabuse avec l'alcool.

Antibiotiques - Aspects Spécifiques

• Grossesse :

  • Pas de CI : ß-lactamines, MLS, Fosfomycine.

  • CI 1er trimestre : Rifampicine, Métronidazole, Cotrimoxazole.

  • CI sauf indication majeure : Glycopeptides, Aminosides.

  • CI : Tétracyclines, Fluoroquinolones.

• AVK et ATB : Surveillance INR précoce. Certains ATB augmentent l'activité des AVK.

• Précautions avant administration :

  • Prélèvements bactériologiques : AVANT l'antibiothérapie (délai 24-48h).

  • Allergies : Vérifier dans le dossier patient.

• Rôle IDE :

  • Vérification PM : Doses (selon pathologie, patient, poids), durée, voie (dilution si perfusion).

• Évaluation efficacité :

  • Clinique : Température, état général, absence signes locaux, cicatrisation.

  • Biologique : Prélèvements bactériologiques réguliers (ECBU, hémoculture), antibiogramme (résultats au médecin pour réévaluer).

• EI communs à tous les ATB :

  • Réactions allergiques : Prurit, urticaire, œdème, choc anaphylactique (détresse respiratoire, hypoPA).

  • Troubles digestifs : Nausées, vomissements, diarrhée (fréquente, bénigne, rarement colite pseudomembraneuse).

  • Candidoses : Candida albicans devient pathogène (muguet, candidose vaginale).

  • Hyperthermie : Libération de toxines bactériennes (bactéricides).

  • Rares : Neutropénie, anémie hémolytique, thrombopénie, hépatite.

• Éducation thérapeutique patient :

  • Respect durée, doses, horaires, modalités.

  • Prévenir médecin si EI.

  • Ne pas interrompre même si symptômes disparus.

  • Pas d'automédication avec anciens ATB.

• Antibiorésistance :

  • Origine naturelle : Concerne toutes les bactéries d'une même espèce.

  • Origine acquise : Mutation génétique, acquisition dematériel génétique.

• Recommandations pour éviter l'antibiorésistance :

  • Éviter amoxicilline-acide clavulanique en 1ère intention.

  • Modérer prescription de céphalosporines (risque EBLSE).

  • Ne pas prescrire FQ si autres ATB possibles. Éviter réitération FQ sur 6 mois (urinaire) ou 3 mois (respiratoire).

• Impact vaccination sur antibiorésistance :

  • Direct : Réduit l'infection = moins d'ATB = moins d'ATB résistants.

  • Indirect : Couverture vaccinale élevée = moindre transmission = moins d'infection = moindre consommation d'ATB.

• Principes généraux ATB :

  • Lavage des mains réduit transmission.

  • Toute fièvre n'est pas infectieuse.

  • La plupart des infections sont virales.

  • Pas d'ATB pour fièvre isolée.

  • ATB n'a pas effet immédiat sur fièvre/douleur.

  • ATB peut avoir EI (toxicité, allergie). Vraies allergies rares.

  • ATB impacte l'écologie des flores commensales.

  • Informer le patient del'évolution naturelle de sa maladie.

Pharmacologie et Thérapeutiques : Les Psychotropes

Psychotropes : Généralités

• Mode d'action : Substances agissant sur le SNC, modifiant perceptions, humeur, conscience.Réponse thérapeutique aux maladies psychiques. Modifient le psychisme par propriétés sédatives, stimulantes ou régulatrices.

• Grandes entités et classes associées :

  • Psycholeptiques : Ralentissent SNC (hypnotiques, anxiolytiques,neuroleptiques).

  • Psychoanaleptiques : Accélèrent SNC (antidépresseurs, psychostimulants).

  • Psycho-isoleptiques : Régulent SNC (thermorégulateurs).

• 5 grandes classes médicamenteuses et troubles associés :

  • Neuroleptiques/Antipsychotiques : Troubles psychotiques (schizophrénie, psychoses).

  • Antidépresseurs : Dépression, troubles anxieux chroniques, TOC.

  • Régulateurs de l'humeur/Normothymiques : Troubles bipolaires.

  • Tranquillisants/Anxiolytiques : Anxiété, angoisse.

  • Somnifères/Hypnotiques: Troubles du sommeil.

• Troubles mentaux et traitements associés :

  • Dépression : Antidépresseur.

  • Troubles affectifs bipolaires : Régulateur de l'humeur, Normothymiques, Neuroleptique.

  • Schizophrénie et autres psychoses : Neuroleptique.

Antidépresseurs

• Neuromédiateurs ciblés : Noradrénaline, Sérotonine.

• Familles : IRS/IRSNA, Antidépresseurs 1ère génération (imipraminiques, IMAO), Autres.

• Indications : Épisode Dépressif Caractérisé (EDC), troubles anxieux généralisés.

• Caractéristiques du traitement :

  • Durée : 6 à 8 mois (parfois plus).

  • Voie : Orale (courant), injectable (dépressions suicidaires).

  • Délai d'action : 2 à 4 semaines.

  • Durée : 6 mois (1er épisode), 12 mois (2nd), 24 mois + (au-delà).

• Molécules et mécanismes/EI :

  Famille	Exemple	Mécanisme d'action	Effets Indésirables (EI)
  Tricycliques (TCA)	Clomipramine	Blocage non sélectif transporteur sérotoninergique et noradrénergique.	Toxicité cardiaque, sécheresse buccale, constipation, rétention urinaire, hypotension, prise de poids.
  ISRS	Citalopram	Blocage sélectif transporteur sérotoninergique.	Nausées, somnolence, vertiges, perte de libido.
  IRSNa	Duloxétine	Blocage sélectif transporteur sérotoninergique et noradrénergique.	Troubles gastro-intestinaux, perte de libido, hypertension (à fortes doses).
  IMAO	Iproniazide	Inhibition de la Monoamine oxydase.	Hypotension orthostatique, HTA paroxystique, rétention urinaire, sédation, céphalée.

Régulateurs de l'humeur (Troubles bipolaires)

• Indications :

  • Mise en place progressive.

  • En cas de résistances, association possible.

  • Surveillance médicale et biologique (hépatique,taux sanguin) au début.

• Molécules :

  • Phase maniaque : Lithium (référence), Valproate, Carbamazepine, Valpromide, Antipsychotiques (Aripiprazole, Olanzapine, Risperidone, Quétiapine).

  • Phase dépressive : Lithium, Carbamazepine, Lamotrigine, Quétiapine.

• Lithium (Traitement de référence) - EI :

  • Marge thérapeutique étroite.

  • Neuro-psychiques : Somnolence, tremblements, hypotonie.

  • Thyroïdiens.

  • Métaboliques : Prise de poids, hypercalcémie, pancréatite.

  • Cutanés : Acné, chute de cheveux.

  • Digestifs : Nausées, douleurs abdominales.

  • Cardiaques.

  • Tératogènes.

  • Surdosage : Tremblements, asthénie, troubles digestifs, confusion mentale.

  • Surveillance étroite de la lithémie.

Neuroleptiques

• Classification :

  • Structure chimique, propriétés antipsychotiques (délire, hallucinations), durée d'action, présentation.

  • 2 générations : 1ère G (neuroleptiques), 2ème G (antipsychotiques).

• Indications :

  • Aigu : Bouffée délirante, épisode maniaque/dépressif délirant, agitation aiguë.

  • Long cours : Schizophrénie, psychoses chroniques.

  • Délai d'action : 2 à 6 semaines.

• Neuroleptiques 1èregénération (ex: Cyamémazine, Halopéridol) - Actions :

  • Anti-hallucinatoire, anti-délirante.

  • Sédative (calme angoisse, agitation).

  • Désinhibitrice (améliore contactavec réalité).

• Neuroleptiques 2nde génération (ex: Clozapine, Rispéridone) - Actions :

  • Aussi efficaces sur signes positifs (délire, hallucinations).

  • Plus efficaces sur signes négatifs (ralentissement...).

  • Améliorent la cognition (pensée, mémoire).

• Voies d'administration :

  • Orales (cp, sol buvable).

  • Injectables : À effet immédiat (urgence agitation), à effet prolongé (meilleure observance, prévient rechutes).

• Effets Indésirables (EI) :

  • Prise de poids (2nde G).

  • Neurologiques extrapyramidaux(1ère G) : Syndrome parkinsonien, dyskinésies (aiguës, tardives), syndrome hyperkinétique.

  • Syndrome malin (1ère et 2nde G) : Urgence vitale (hyperthermie, sueurs, polypnée,pâleur, troubles conscience, coma).

  • Cardio-vasculaires (2nde G) : Hypotension orthostatique, tachycardie.

  • Endocriniens (2nde G) : Hyperprolactinémie.

  • Anticholinergiques (1ère et2nde G) : Sécheresse buccale, troubles visuels/urinaires, glaucome, constipation.

  • Cutanés (allergies).

Anxiolytiques

• Indications : Anxiétéaiguë. Voie orale ou injectable (prémédication, urgence).

• Particularités : Bien tolérés. Prescription limitée à 12 semaines pour éviter dépendance. Arrêt progressif pour éviter rebond d'angoisse.

• Activités : Anxiolytique, sédative, amnésiante, myorelaxante, anticonvulsivante, hypnotique.

• Effets Indésirables (EI) :

  • Somnolence (début).

  • Hypotonie musculaire, perte de réflexes (prudence machines).

  • Perte de mémoire.

  • Risque d'accoutumance (nécessite augmentation des doses).

  • Risque de dépendance au long cours.

• Molécules (ex: Benzodiazépines) : Alprazolam (Xanax®), Diazépam (Valium®), Lorazépam (Temesta®), Oxazépam (Seresta®).

Pharmacologie et Thérapeutiques : Les Antithrombotiques

Hémostase

• Définition : Processus physiologique prévenant et arrêtant un saignement.

• 3 étapes :

  1. Hémostase Primaire (plaquettes).

  2. Coagulation (facteurs de coagulation).

  3. Fibrinolyse (dissolution du caillot).

Antithrombotiques : Classification et Risques

• Classification :

  • Antiagrégants plaquettaires (AAP) : Agissent sur les plaquettes (hémostase primaire).

  • Anticoagulants : Agissent sur la coagulation.

  • Thrombolytiques : Agissent sur la fibrinolyse (dissolution caillots).

• Principal risque : Risque hémorragique (2ème classe la plus impliquée dans effets indésirables conduisant à hospitalisation).

Exploration de la Coagulation

• Temps de Quick (TQ)/ Taux de Prothrombine (TP) : Temps de coagulation du plasma avec facteur tissulaire.

  • INR : Rapport TQ malade/TQ témoin. Test biologique de l'efficacité des AVK.

• Temps de Céphaline Activée (TCA) : Temps de coagulation après addition de céphaline. Détecte hémophilies, surveille héparine standard.

Antiagrégants Plaquétaires (AAP)

• Rôle : Empêchent les plaquettes de sefixer.

• Mode d'action : Retardée (nécessite dose de charge), prolongée (actifs 3-10j après arrêt).

• Molécules :

  • Acide acétylsalicylique (Aspirineprotect®, Kardégic®).

  • Clopidogrel (Plavix®).

  • Prasugrel (Efient®), Ticagrelor (Brilique®).

• Surveillance : Risque hémorragique. Aucun test biologique spécifique pour corréler ce risque.

• Éducation thérapeutique :

  • Informer tout professionnel de santé.

  • Observance, ne pas arrêter sans avis médical, pas d'automédication.

  • Surveillance signes d'hémorragie (hématurie, épistaxis, gingivorragies...).

• Contre-indications : Ulcère gastroduodénal évolutif, maladies hémorragiques, allergie, interactions avec AINS et anticoagulants.

• Effets indésirables : Bourdonnements d'oreille, baisse acuité auditive, céphalées, ulcère, hémorragie, syndrome hémorragique, retard d'hémostase, hypersensibilité, destruction plaquettes/GB.

Anticoagulants

• Classification :

  • Antivitamine K (AVK) : per os.

  • Anticoagulants Oraux Directs (AOD) : per os.

  • Héparines : HNF (IV), HBPM (SC).

Antivitamine K (AVK)

• Mode d'action : Bloquent vitamine K, inhibent synthèse des facteurs de coagulation (II, VII, IX, X) et inhibiteurs physiologiques (protéines C, S).

• Molécules et cinétique :

  • Acénocoumarol (Sintrom®) : Effet 36-72h, durée 4j.

  • Warfarine (Coumadine®) : Effet36-72h, durée 3-4j.

  • Fluindione (Previscan®) : Effet 36-72h, durée 2-4j.

• Indications : Cardiopathie emboligène(fibrillation auriculaire, prothèses valvulaires), complications thromboemboliques post-IDM, traitement/prévention thromboses veineuses profondes et embolie pulmonaire (en relais héparine).

• Posologie :

  • Pas de dose de charge. Individualisée.

  • Prise unique (le soir, pour ajuster posologie post-INR).

• Surveillance biologique : INR (cible 2-3).

  • Avant traitement, 2-3 joursaprès 1ère prise, puis toutes les 24h jusqu'à stabilisation.

  • 1X/semaine le 1er mois, puis 1X/mois.

  • À chaque changement de traitement.

• Contre-indications : Allergie, risque hémorragique (ulcère, geste invasif), injections IM/intra-artérielles, HTA maligne, IH/IR sévères, allaitement, grossesse.

• Effets secondaires :

  • Mineurs : Gingivorragies, épistaxis, hématomes, urines oranges, règles abondantes.

  • Inquiétants : Hématurie, rectorragie, méléna, hématémèse, hémoptysie.

  • Trompeurs : Fatigue, dyspnée, céphalées, malaise inexpliqué.

• Interactions : Alcool, aspirine (risque hémorragique majoré), miconazole (hémorragies graves), millepertuis (événement thrombotique).

• Antidote : Vitamine K (IV ou orale) + Concentrés de Complexes Prothrombiniques (CCP) en cas d'hémorragie grave, quelle que soit la valeur de l'INR.

• Recommandation prescription : Support unique, DCI, en nombre de comprimés, préciserprises alternées, faible dose chez l'âgé, respecter CI.

• Rôle IDE : Alerter si posologie ≥ 2 cp/jour ou administration > 1 fois/jour.

• Rôle IDE INR : Informer médecin de résultats non conformes, demander nouvellePM si modification posologie, vigilance fréquence INR. Savoir reconnaître symptômes surdosage (souvent asymptomatiques).

• Éducation thérapeutique : Raison du traitement, INR cible, équilibre du traitement, risques hémorragiques/thrombotiques, signes de surdosage.

Anticoagulants Oraux Directs (AOD)

• Avantages : Absorption/action rapides, 1/2 vie plus brève (intérêt pour chirurgie), pas interactions alimentaires, peu d'IM, pas de surveillance bio régulière.

• Inconvénients : Risqueerreurs médicamenteuses, absence d'antidote spécifique (sauf pour Pradaxa®).

• Contre-indications : IH sévère, prothèse valvulaire, valvulopathie native sévère, saignement évolutif, lésion à risque de saignement majeur, grossesse,allaitement, hypersensibilité.

Associations AVK / AOD / AAP

• HBPM + AVK : Possible (relais injectable par voie orale).

• HBPM + AOD : Non possible.

• AVK + AOD : Non possible (sauf relais AOD -> AVK).

• AAP + AVK : Possible (avis cardiologue).

• AAP + AOD : Possible (avis cardiologue).

• Éducation thérapeutique (tous anticoagulants) :Indication, posologie, EI potentiels. Pas d'automédication. Signes de saignement, informer le médecin.

Héparines

• Deux types : Héparine non fractionnée (HNF), Héparine de bas poids moléculaire (HBPM).

Héparine non fractionnée (HNF)

• Molécules : Héparine sodique (IV), Calciparine (SC).

• Posologie et surveillance :

  • Héparine sodique :Bolus IV puis perfusion IVSE selon posologie et surveillance TCA. 1er prélèvement 6h après début, puis toutes les 4-6h après modif PM.

  • Calciparine : Curatif (2-3 inj SC/j), préventif (2-3 inj SC/j). 1er prélèvement 4-6h après début (seulement curatif).

Héparine de bas poids moléculaire (HBPM)

• Posologie : Différente selon risque. Ex: Lovenox (préventif 4000 UI/j SC, curatif 100 UI/kg 2x/j SC).

Héparines : Généralités

• Particularités d'administration : Unités internationales(UI), jamais en milligrammes. Surveillance risque hémorragique et tolérance locale.

• Effets indésirables : Risque hémorragique, TIH (Thrombopénie induite par Héparine).

• Contre-indications :

  • HNF : Manifestations hémorragiques, anomalies coagulation, UGD actif, IH importante, AVC hémorragique, post-op chirurgie cérébrale/médullaire.

  • HBPM : Allergie, situation/risque hémorragique, antécédent thrombopénie, IR sévère.

• Antidote : Sulfate de protamine (PROTAMINE CHOAY®).

• Éducation thérapeutique : Intérêt contention élastique, importance surveillance biologique, éviter automédication (AINS, aspirine), informer médecin si saignement.

• Rôle IDE : Éduquer patient, connaître/surveiller signes cliniques (pâleur, vertiges, saignements...), bilans biologiques de contrôle. Dépister signes dethrombophlébite.