Analyse Méthodique d'un Électrocardiogramme (ECG)

L'électrocardiogramme (ECG) est un outil diagnostique fondamental qui enregistre l'activité électrique du cœur. Son analyse méthodique permet de déceler diverses pathologies cardiaques.

I. Physiologie Cardiaque et Conduction Électrique

Le cœur est un muscle autonome dont la contraction des quatre cavités est orchestrée par un tissu nodal spécialisé.

A. Composantes du Tissu Nodal

• Nœud sinusal: Considéré comme le *pacemaker* naturel du cœur. Il génère les impulsions électriques et adapte la fréquence cardiaque (FC) aux besoins de l'organisme. Par exemple, la FC ralentit la nuit et s'accélère au réveil. Ce nœud est autonome, nécessitant uniquement de l'oxygène pour fonctionner.

• Nœud atrio-ventriculaire (NAV):

  1. Ralentit le passage de l'influx électrique des oreillettes vers les ventricules, permettant aux oreillettes de se contracter et de finir le remplissage ventriculaire.

  2. Protège les ventricules en bloquant un maximum d'influx électriques excessifs provenant des oreillettes (ex: en cas de fibrillation atriale) pour maintenir une FC ventriculaire viable.

• Faisceau de His (tronc commun): Se divise en une branche gauche et une branche droite, conduisant l'influx vers les ventricules.

• Réseau de Purkinje: Au contact direct des cellules musculaires ventriculaires, il induit leur contraction.

B. Représentation Électrique des Événements Cardiaques

L'ECG visualise les différentes phases de l'activité électrique cardiaque:

• Onde P: Représente la contraction (dépolarisation) des deux oreillettes.

• Complexe QRS: Représente la contraction (dépolarisation) des deux ventricules.

• Segment ST: Correspond à la phase de repolarisation lente des ventricules, où les ventricules commencent à se relâcher.

• Onde T: Représente la repolarisation rapide des deux ventricules, indiquant leur relâchement complet.

C. Orientation des Dérivations

• En général, les dérivations aVR/aVL voient l'onde d'activation s'éloigner, résultant en des signaux négatifs.

• Les dérivations comme DII - aVF regardent plutôt l'activité cardiaque par le bas et affichent souvent des signaux positifs.

II. ECG Normal

Un ECG est considéré comme normal lorsqu'il respecte plusieurs critères spécifiques.

A. Rythme et Fréquence Cardiaque

• Le nœud sinusal délivre des impulsions régulières, assurant un rythme régulier.

• La fréquence cardiaque normale (FC) est comprise entre 60 et 100 battements par minute (bpm).

• Une tachycardie sinusale (FC > 100 bpm) n'est jamais pathologique intrinsèquement ; elle est une réponse physiologique à un autre événement. Il faut traiter la cause sous-jacente de la tachycardie.

B. Caractéristiques des Ondes et Intervalles

Chaque composante de l'ECG est évaluée selon des critères précis:

• Onde P:

  • Positive, en dôme et monophasique en DI et DII.

  • Négative en aVR et monophasique ou diphasique en V1.

  • Amplitude mm et durée ms en DII (temps maximal pour la contraction des deux oreillettes).

  L'onde P et le complexe QRS sont indissociables dans un rythme sinusal normal.

• Intervalle PR (ou PQ):

  • Mesuré du début de l'onde P au début du complexe QRS (onde R ou onde Q).

  • Doit être fixe, d'une durée entre 120 ms (moins de 3 petits carreaux) et 200 ms (moins de 5 petits carreaux).

• Complexe QRS:

  • Normal s'il est fin, indiquant que l'influx électrique a emprunté les voies de conduction normales.

  • Durée ms.

  • Absence d'onde Q pathologique ; une micro onde q peut exister en V5-V6, voire en dérivations frontales.

  Calcul de l'axe des QRS

  L'axe des QRS représente la direction principale de la contraction ventriculaire et fournit des informations sur d'éventuels troubles du rythme ou de la conduction.

• Segment ST:

  • Normalement isoélectrique au segment PR ou PQ. Il est important de considérer les variantes de la normale.

• Onde T:

  • La repolarisation ventriculaire rapide.

III. Anomalies de l'ECG

Certaines modifications de l'ECG signalent des problèmes cardiaques.

A. Troubles du Rythme et de la Conduction

• Rythme irrégulier: Indique toujours un problème.

• Onde P bloquée: Une onde P non suivie d'un QRS.

• Allongement de l'espace PR: Lorsque l'intervalle PR s'allonge progressivement ou soudainement, ce qui n'est pas normal (il doit être stable).

B. Altérations des Séquences Électriques

La relation entre l'activité électrique et mécanique est fondamentale:

1. Le nœud sinusal transmet l'influx électrique = contraction des oreillettes = Onde P.

2. Le nœud atrio-ventriculaire ralentit l'influx, qui passe ensuite rapidement dans le faisceau de His (le petit trait après l'onde P).

3. Une fois au contact des cellules musculaires = contraction des deux ventricules = Complexe QRS.

4. Relâchement des deux ventricules = Segment ST et onde T.

C. Troubles de la Conduction Infranodale (Blocs)

Ces troubles concernent un dysfonctionnement d'une partie du tissu nodal.

• Bloc sinusal-atrial (BSA) de 3^ème degré ou complet:

  • Trouble de la conduction au niveau du nœud sinusal, allant du blocage intermittent à l'absence totale d'activité (dysfonction ou paralysie sinusale).

  • Absence de délivrance d'influx par le nœud sinusal, entraînant l'absence de contraction des oreillettes.

  • Mise en place d'un rythme d'échappement:

    • Jonctionnel (QRS fins): FC entre 40 et 50 bpm.

    • Ventriculaire (QRS larges): FC inférieure à 40 bpm (conduction lente, QRS large).

  • Ces rythmes d'échappement ne s'adaptent pas à l'effort, nécessitant souvent la pose d'un *pacemaker*.

• Blocs atrio-ventriculaires (BAV) de 2^ème degré:

  • Le nœud atrio-ventriculaire ralentit l'influx nerveux jusqu'à un blocage complet, où une onde P n'est pas suivie d'un complexe QRS.

  • Considérés comme graves, car ils peuvent dégénérer vers des formes plus sévères.

  • Peuvent entraîner une bradycardie cause d'asthénie.

D. Blocs de Branche

• Intéressants pour différencier les blocs de branche (par exemple, droit ou gauche).

• Bloc de branche droit: Il n'y a jamais de sus-décalage du segment ST associé.

• Bloc de branche gauche:

  • Fréquent chez les personnes âgées, mais anormal chez un jeune (moins de 35 ans), où il peut indiquer un infarctus.

  • Les troubles de la repolarisation diffus (sous ou sus-décalage de ST, ondes T inversées) sont graves.

  • Le QRS a une forme "en M" (crocheté), bien visible à l'ECG.

  • Un bloc de branche (droit ou gauche) isolé ne se traite pas spécifiquement.

E. Anomalies du Segment ST et de l'Onde T

• Sous-décalage ST isolé: Peut indiquer un problème coronarien, mais pas nécessairement urgent.

• Sus-décalage ST: C'est une urgence médicale, potentiellement un infarctus du myocarde (IDM).

• Onde T inversée:

  • Normalement, les ondes T sont positives en V5/V6. Une inversion n'est pas normale et peut être un signe d'ischémie myocardique (entre autres causes).

  • Pour être significative d'un problème coronarien, les modifications des segments ST et T doivent concerner un territoire vasculaire spécifique (plusieurs dérivations adjacentes). Les modifications isolées ou non concordantes doivent faire vérifier le placement des électrodes ou suspecter d'autres étiologies. L'examen clinique est toujours essentiel.

IV. Arythmies Courantes

A. Fibrillation Atriale (FA)

• Caractérisée par un rythme irrégulier et l'absence d'ondes P claires, remplacées par de petites ondulations (*fibrillation*) entre les QRS.

• Risque majeur de formation de caillots sanguins (thrombus) menant à un accident vasculaire cérébral (AVC).

B. Extrasystoles Ventriculaires (ESV)

• Moins graves que d'autres arythmies, mais peuvent être désagréables en raison d'un "repos compensateur long" qui suit.

• Souvent isolées après un infarctus.

• La répétition des ESV augmente le risque d'évolution vers une tachycardie ventriculaire (TV).

• En cas de tachycardie ventriculaire soutenue ou de fibrillation ventriculaire (FV), le patient est inconscient (plus de systole, c'est-à-dire plus de fonction de pompe cardiaque) et nécessite un massage cardio-respiratoire et une défibrillation immédiats.

Un ECG est un outil puissant pour l'analyse de l'activité cardiaque, mais doit toujours être interprété dans le contexte clinique complet du patient.