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Analyse événements indésirables : méthodes et cadres

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Analyse des événements indésirables : déclaration, méthodes, et cadres d'application (CREX, RMM)

Voici un résumé sur la déclaration et l'analyse des événements indésirables, structuré comme une fiche de révision.

Déclaration et Analyse des Événements Indésirables (EI)

Ce document synthétise les procédures de déclaration et les méthodes d'analyse des événements indésirables (EI) en milieu de soins, en se concentrant sur les cadres d'application comme le CREX et la RMM.

1. Définitions et Déclaration

Définitions Clés

  • Événement Indésirable (EI) : Tout incident préjudiciable à un patient hospitalisé survenu lors de la réalisation d’un acte de prévention, d’une investigation ou d’un soin.

  • Événement Indésirable Grave (EIG) : Un EI dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, ou un allongement de l'hospitalisation. Inclut aussi les "Never events".

  • Fiche d'Événement Indésirable (FEI) : Le document utilisé en interne pour signaler tout EI, permettant de tracer et d'analyser l'incident.

Processus de Déclaration

  • Qui déclare ? Tout professionnel de santé (ou personnel administratif) constatant un EI.

  • Comment ?

    • Pour un EI : Remplir une FEI en interne.

    • Pour un EIG : Déclaration interne via la FEI ET déclaration externe obligatoire sur le portail national de signalement.

2. Méthodes d'Analyse des EI

Modèle Conceptuel : Le Modèle de REASON

Ce modèle (dit "du fromage suisse") permet de comprendre comment les erreurs surviennent en se concentrant sur le système plutôt que sur l'individu.

L'objectif est de passer d'une approche centrée sur l'individu (culture de la faute) à une approche systémique (culture de la sécurité).

  • Erreur patente (active) : L'action incorrecte réalisée par un soignant, c'est la partie visible de l'erreur. Ex: administrer le mauvais médicament.

  • Erreur latente : Les failles dormantes dans l'organisation ou le système qui créent les conditions de l'erreur patente. Ex: stockage de médicaments similaires côte à côte, fatigue du personnel due à un manque d'effectif.

  • Barrière de sécurité : Procédure ou dispositif mis en place pour empêcher une erreur d'atteindre le patient. Elles peuvent être matérielles (ex: détrompeurs) ou immatérielles (ex: double vérification).

Méthodes Opérationnelles : ALARM et ORION

Méthode

Objectif principal

ALARM

Analyser un EI a posteriori pour identifier les facteurs contributifs (les causes profondes) qui ont mené à l'erreur. C'est une méthode réactive.

ORION

Analyser les pratiques quotidiennes et les adaptations des équipes, même en l'absence d'EI. C'est une méthode proactive pour identifier les risques avant qu'un incident ne survienne.

3. Les 7 Facteurs Contributifs de la Méthode ALARM (HAS)

Lors de l'analyse d'un EI avec la méthode ALARM, on recherche les causes profondes en explorant 7 domaines.

  1. Facteurs liés au patient : État clinique complexe, troubles cognitifs, barrière de la langue, absence d'information.

  2. Facteurs liés aux tâches à accomplir : Procédure complexe ou inexistante, disponibilité et clarté des protocoles.

  3. Facteurs liés à l'individu (soignant) : Fatigue, stress, manque d'expérience ou de connaissance, charge mentale élevée.

  4. Facteurs liés à l'équipe : Mauvaise communication, supervision insuffisante, transmissions incomplètes, culture de sécurité faible.

  5. Facteurs liés à l'environnement de travail : Distractions, bruit, mauvais éclairage, matériel défectueux ou indisponible, agencement des locaux.

  6. Facteurs liés à l'organisation et au management : Charge de travail excessive, plannings inadaptés (ex: 3ème nuit consécutive), manque d'effectifs, formation insuffisante.

  7. Facteurs liés au contexte institutionnel : Politique de sécurité floue, budget limité, pressions externes.

4. Cadres d'Application : CREX vs. RMM

Le choix entre un Comité de Retour d'Expérience (CREX) et une Revue de Morbi-Mortalité (RMM) dépend principalement de la gravité de l'événement.

Critère

RMM (Revue de Morbi-Mortalité)

CREX (Comité de Retour d'EXpérience)

Niveau de gravité

Élevé (4-5) : EIG, décès, pronostic vital engagé.

Faible à modéré (1-3) : Incidents sans conséquence grave, "presque-accidents".

Type d'événement

Grave, rare, complexe.

Fréquent, modéré, répétitif.

Objectif principal

Comprendre les mécanismes profonds pour éviter toute récidive. Analyse approfondie et systémique.

Identifier rapidement les causes et mettre en œuvre des actions correctives locales et concrètes.

Méthode d'analyse

Souvent la méthode ALARM.

Analyse simplifiée, parfois inspirée d'ALARM, ou méthode ORION pour l'analyse proactive.

Résultat attendu

Un plan d'action structuré et validé par les instances de l'établissement.

Des actions correctives rapides appliquées directement dans le service.

Synthèse : Quelle méthode pour quelle situation ?

  • Situation: Un patient décède suite à une erreur médicamenteuse grave et rare.
    Réponse: RMM avec la méthode ALARM pour une analyse causale profonde.

  • Situation: Plusieurs retards de traitements et pansements non conformes, sans gravité, sont signalés dans un service.
    Réponse: CREX pour analyser ces incidents récurrents et trouver des solutions rapides.

  • Situation: Une équipe souhaite analyser ses pratiques quotidiennes pour améliorer son organisation, sans qu'un EI ne soit survenu.
    Réponse: CREX avec la méthode ORION pour une analyse proactive.

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